Del III Dagens ordning og
12.3 Regulering av pasienters filming,
12.3.4 Særlig om psykisk helsevern og
12.3.4.1 Psykisk helsevern
12.3.4.1.1 Hovedregel om samtykke og spesialregel om tvang
Psykisk helsevernloven regulerer spesialisthelse-tjenestens undersøkelse og behandling i det psy-kiske helsevernet, samt for forutgående undersø-kelse med sikte på etablering av tvungent psykisk helsevern.56 Kommunenes behandling av perso-ner med psykiske lidelser reguleres ikke av psy-kisk helsevernloven.
Psykisk helsevernloven er primært en tvangs-lov for psykisk helsevern. Det innebærer at pasi-ent- og brukerrettighetsloven, pasientjournallo-ven, og andre helselover kommer til anvendelse ved frivillig psykisk helsevern og når det gjelder andre rettigheter og plikter i psykisk helsevern.
Tvangsreglene i psykisk helsevernloven utfor-drer det prinsipielle utgangspunktet om personlig autonomi. Tvangsreglene kan oppfattes som en avveining fra lovgiver mellom ulike hensyn, for å finne balansen mellom respekten for pasientens ønsker, og behovet for å beskytte pasientenes interesser i omsorg for dem (paternalisme).57
Det følger av psykisk helsevernloven § 2-1 at psykisk helsevern ytes på bakgrunn av samtykke etter bestemmelsene i pasient- og brukerrettig-hetsloven, med mindre annet følger av psykisk helsevernloven. Hovedregelen om at helsehjelp gis på grunnlag av samtykke fra pasienten gjelder dermed for pasienter i det psykiske helsevernet på samme måte som for personer som mottar behandling for somatiske lidelser.58
For psykisk helsevern gjelder det imidlertid også at hvis vilkårene for tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern i psykisk helse-vernloven §§ 3-2 og 3-3 er oppfylt, så kan observa-sjon eller behandling gjennomføres uten pasien-tens samtykke.
Etter psykisk helsevernloven er det dermed to pasientkategorier, den første består av pasienter som mottar helsehjelp i kraft av sitt samtykke, og den andre av pasienter som er underlagt et tvangsvedtak. Det er strenge vilkår for tvungent psykisk helsevern, og et av dem er at pasienten mangler samtykkekompetanse. Manglende sam-tykkekompetanse er likevel ikke et nødvendig vil-kår hvis pasienten er en nærliggende og alvorlig
55 Universitetssykehuset i Nord-Norges retningslinjer om fotografering, film og lydopptak gir et godt eksempel på hvordan dette kan gjøres.
56 Psykisk helsevernloven §§ 1-1a.
57 Denne grensedragningen er nærmere beskrevet i Syse (2016a).
58 Warberg (2011), s. 229.
fare for seg selv eller andre. En kan ikke ta for gitt at en person som ikke har samtykkekompetanse slik det er forstått i psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 4, mangler samtykkekompetanse i alle andre henseender. Det er godt mulig at en pasient på tvang kan samtykke til publisering av fotografier av seg selv på sosiale medier, eller til å represen-tere seg selv i andre sammenhenger. Dette beror på en konkret vurdering av denne pasientens utfordringer, hva pasienten forstår om konsekven-sene av samtykket, etc. Samtykke er nærmere omtalt i utredningens kapittel 6.
Reglene om og muligheten for å regulere bruk av mobiltelefoner, eller anledningen til å filme, fotografere eller gjøre lydopptak, skiller seg noe fra hverandre for pasienter som mottar helsehjelp på grunnlag av samtykke og pasienter som er underlagt et tvangsvedtak etter psykisk helse-vernloven §§ 3-2 eller 3-3.
En mellomløsning mellom disse to alternati-vene er dessuten tatt inn i psykisk helsevernloven
§ 2-2. Hvis vilkårene for tvungent psykisk helse-vern ikke er oppfylt kan pasienter etter denne bestemmelsen samtykke til å underlegges reglene om tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern i psykisk helsevernloven § 3-5 i inntil tre uker fra innleggelse.59 I løpet av disse tre ukene kan pasienten holdes tilbake mot sin vilje, og hentes tilbake med unnvikelse, om nødvendig med tvang, jf. psykisk helsevernloven § 3-5 jf. § 2-2. Et slikt samtykke innebærer ikke at pasienten kan tvangsbehandles, eller at retten til å benytte telefon eller å ha forbindelse med omverden kan innskrenkes, jf. psykisk helsevernloven § 2-2 jf.
§§ 4-4 og 4-5 andre ledd.
12.3.4.1.2 Vern av den personlige integritet Psykisk helsevernloven kapittel 4 omhandler gjennomføring av psykisk helsevern. For å ivareta mennesker under psykisk helseverns personlige integritet, er det tatt inn egne regler om dette.
Disse reglene gjelder både for personer som mot-tar behandling på grunnlag av samtykke og på grunnlag av tvang.
Reglene om vern av den personlige integrite-ten står i psykisk helsevernloven § 4-2. Pasienintegrite-ten skal behandles med respekt for sin fysiske og psy-kiske integritet.60 Etter første ledd skal restriksjo-ner og tvang, i henhold til «det minste inngreps prinsipp», innskrenkes til det strengt nødvendige, og det skal så langt det er mulig tas hensyn til pasientens syn på slike tiltak. Det kan bare benyt-tes tiltak som gir en så gunstig virkning at den klart oppveier ulempene med tiltaket. Er mindre inngripende tiltak tilstrekkelig, skal disse benyt-tes. Forholdene skal legges til rette for at pasien-tene får anledning til å dyrke sine private interes-ser og hobbyer.
12.3.4.1.3 Pasientens rett til fri kommunikasjon – hovedregel og unntak
Psykisk helsevernloven § 4-5 gir regler om forbin-delse med omverdenen for den som har døgnopp-hold i helseinstitusjon. Døgnoppdøgnopp-hold på psykisk helseinstitusjon kan bygge både på samtykke og på tvang. Den som har døgnopphold i institusjon for psykisk helsevern, har rett til å motta besøk og benytte telefon, samt sende og motta brev og pak-ker, jf. psykisk helsevernloven § 4-5 første ledd.
Dette utgangspunktet gjelder både pasienter under frivillig opphold og pasienter underlagt tvang.61
Det kan vedtas innskrenkninger i denne retten for den som er under tvungent psykisk helsevern i form av døgnopphold i institusjon, jf. § 4-5 andre ledd. Det vil si at personer som er underlagt tvang etter vedtak kan fratas mulighet til å kommuni-sere med omverden. Det er strenge vilkår for begrensningene, det må være en fast tidsramme, og klare saksbehandlingsregler. Innskrenkninger kan bare foretas «i den utstrekning sterke behandlingsmessige eller sterke velferdsmessige hensyn eller sterke hensyn til nærstående person gjør dette nødvendig». Vedtaket må treffes av den faglig ansvarlige, vedtak skal nedtegnes uten ugrunnet opphold og det er klagerett til kontroll-kommisjonen, jf. § 4-5 femte ledd. Som en rettsik-kerhetsgaranti kan det etter psykisk helsevernlo-ven § 4-5 tredje ledd ikke vedtas begrensninger i adgangen til å kontakte en del instanser, som for eksempel kontrollkommisjonen, fylkesmannen og juridisk rådgiver, utover det som følger av «rime-lige begrensninger i husordensreglementet».62
59 Det hersker en viss uenighet om lovens formulering «fra etableringen av vernet» bør leses som «fra innleggelsen»
eller «fra inngåelsen av avtalen». Helsedirektoratet har lagt sistnevnte tolkning til grunn i sin tolkningsuttalelse av 22.
februar 2013 (Helsedirektoratet (2013b)). Her legges det andre alternativet til grunn, da det harmonerer bedre med bestemmelsens ordlyd og forhistorie. Hvilken forståelse av psykisk helsevernloven § 2-2 som velges får ingen betyd-ning for innholdet i helsehjelpen, som er det sentrale for denne utredningens formål.
60 Ot.prp. nr. 11 (1998–1999), pkt. 8.2.3.
61 Warberg (2011), s. 233.
62 Mer om interne husordensregler i psykisk helsevern nedenfor i punkt 12.3.4.1.4.
Mediene er ikke en av instansene som pasienter aldri kan nektes kontakt med. Det skal likevel mye til før en kan nekte kontakt med mediene begrunnet i sterke behandlingsmessige eller vel-ferdsmessige interesser. Sivilombudsmannen har uttalt seg om dette i en sak fra 2012. En mann som var dømt til tvungent psykisk helsevern ble nektet kontakt til mediene. Sivilombudsmannen fremhe-ver at de velferdsmessige eller behandlingsmes-sige hensynene en beskytter med å nekte medie-kontakt må være så tungtveiende at et absolutt forbud er strengt nødvendig. Det holder ikke at kontakt med mediene vil kunne være uheldig for behandlingen. Det fremgår av uttalelsen at denne type restriksjoner som ble gjort med henvisning til dagjeldende regler om tvunget psykisk helse-vern, skal holdes på et «absolutt minimum» og at de hensyn som taler for restriksjoner, skal være så sterke at «man nærmer seg området for nødret-ten».63
Helsedirektoratet har uttalt seg om psykisk helseverninstitusjoners adgang til å begrense bru-ken av mobiltelefon med kamera og lydopptaks-funksjon.64 Retten til å bruke telefon som følger av psykisk helsevernloven § 4-5 første ledd er etter direktoratets fortolkning først og fremst en rett til å bruke telefonen som kommunikasjonsmiddel. I henhold til Helsedirektoratets tolkning gir bestemmelsen verken en rett til å bruke egen tele-fon, eller en rett til å bruke andre funksjoner slik som kamera- og lydopptaksfunksjon. Direktoratet har vist til og bekreftet dets forståelse på dette punktet i senere uttalelser.65 Utvalget mener at den teknologiske virkeligheten og måten en i dag kommuniserer på har utviklet seg slik at det ikke lenger er mulig å skille kamerafunksjonen og kommunikasjonsfunksjonen til en mobiltelefon.
Derfor mener utvalget at Helsedirektoratets for-ståelse av psykisk helsevernloven § 4-5 første ledd ikke lenger bør legges til grunn.
Det er lagt til grunn både i rettslitteraturen66 og i Helsedirektoratets rundskriv67 at institusjo-nene i kraft av eierrådigheten kan sette husor-densregler som begrenser adgangen til å fotogra-fere og ellers gjøre opptak av medpasienter. Utval-get deler ikke denne oppfatningen. Dette omtales nærmere nedenfor i punkt 12.3.4.1.4.
I psykisk helsevernloven § 4A-6 er det tatt inn regler om forbindelse med omverdenen for pasi-enter som er i regionale sikkerhetsavdelinger.
Psykisk helsevernloven § 4A-13 har bestemmel-ser om forbindelse med omverdenen for pasienter som er i enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå.
For disse gruppene gjelder det en utvidet adgang til å begrense forbindelsen med omverden.
12.3.4.1.4 Adgangen til å fastsette husordensregler
Husordensregler som regulerer pasienters adgang til å fotografere, filme, gjøre lydopptak, eller bruke mobiltelefon eller annet elektronisk utstyr, innebærer et inngrep i deres privatliv og ytringsfrihet som krever hjemmel i lov.
Psykisk helsevernloven § 4-5 tredje ledd forut-setter at husordensregler kan gis. Samme bestem-melses syvende ledd gir en hjemmel til å gi for-skrift om husordensregler. Denne hjemmelen er imidlertid ikke brukt.
Helsedirektoratet legger til grunn at husor-densregler kan gis på psykisk helseverninstitusjo-ner, med hjemmel i eierrådigheten.68 At institusjo-nene har en slik adgang er også gjennomgående lagt til grunn i litteratur om temaet.
Helsedirektoratets skriver i rundskriv IS-1/
2017 Psykisk helsevernloven og psykisk helse-vernforskriften med kommentarer:
«I kraft av institusjonens eierråderett er det adgang til å fastsette interne regler for at insti-tusjonen skal fungere best mulig som sosialt fellesskap og for å legge til rette for et godt behandlingsmiljø.»69
Direktoratet presiserer:
«Husordensreglement kan sette viktige ram-mer rundt pasienters opphold på institusjon, og enkelte pasienter vil kunne oppleve slike regler som en stor inngripen. Hensynet til effektiv drift og et godt tilrettelagt behandlingsmiljø kan likevel gjøre nærmere regler i husordens-reglement nødvendig. Det er viktig at reglene ikke er strengere enn det som er absolutt nød-vendig.»70
Det følger videre av rundskrivet at det kan være nødvendig å regulere bruk av blant annet telefon i
63 Sivilombudsmannen (2012).
64 Helsedirektoratet (2013a).
65 Helsedirektoratet (2015b) og Helsedirektoratet (2017), kommentar til § 4-5 tredje ledd.
66 Syse (2016b), s. 187–189.
67 Helsedirektoratet (2017), s. 55.
68 Helsedirektoratet (2017), kommentar til § 4-2 syvende ledd.
69 Helsedirektoratet (2017), kommentar til § 4-2 syvende ledd.
70 Helsedirektoratet (2017), kommentar til § 4-2 syvende ledd.
forbindelse med faste måltider og nattero. Adgan-gen til å innta slike begrensninger i husordensre-gler er begrenset til de tilfellene der det vurderes som nødvendig av «driftsmessige hensyn eller av hensyn til medpasienter». Det fremgår av rund-skrivet at det skal mer til for å regulere aktivitet inne på de enkelte pasientrom enn aktivitet i felle-sarealene, da aktivitet på rommene i regelen ikke påvirker de andre beboerne. Som eksempel på aktiviteter Helsedirektoratet mener det er adgang til å regulere, skriver direktoratet:
«Det må for eksempel være adgang til å regu-lere at telefoner skal stå på «lydløs» om natten, og at man ikke skal benytte telefon i fellesarea-ler elfellesarea-ler til å ta bilder av andre pasienter elfellesarea-ler med motiver som kan identifisere disse. […]
Ved noen avdelinger må det også være anled-ning til å nedlegge et generelt forbud mot at det tas bilder eller videoopptak.»71
Rundskrivet presiserer også at tiltak som er like inngripende som tiltak regulert i lovens kapittel 4 (tvangshjemlene) ikke kan reguleres gjennom husordensreglene. En slik praksis kunne utvannet rettsikkerhetsgarantiene i loven. Om begrensnin-ger i kommunikasjon med omverden skriver direktoratet:
«Når det gjelder kommunikasjon er dette presi-sert i loven ved at det kun kan fastsettes «rime-lige begrensinger» (§ 4-5 tredje ledd med kom-mentarer). Dette betyr at det for eksempel ikke kan settes et generelt forbud mot bruk av mobiltelefon på en avdeling eller en generell regel om at ansatte skal være til stede ved besøk.»72
I direktoratets kommentar til psykisk helsevernlo-ven § 4-5 utdypes dette noe:
«Det er ikke anledning til å fastsette generelle regler om at det skal være personell tilstede når pasientene mottar besøk, eller at pasien-tene ikke skal ha anledning til å disponere egne mobiltelefoner. Dette er så inngripende tiltak at det kun kan iverksettes med hjemmel i lov (§ 4-5 annet ledd). Det kan imidlertid gis generelle bestemmelser i husordensreglementet om bruk av mobiltelefon og internett. Dette vil bare kunne omfatte mindre inngripende regler som for eksempel tidspunkt for når PC på et
fel-lesrom kan benyttes, eller at det ikke er adgang til å bruke telefon, nettbrett og lignende til å ta bilder av andre pasienter eller med motiver som kan identifisere disse. Etter direktoratets vurdering må mobiltelefon, iPad o.l. med kamerafunksjon kunne inndras dersom husor-densreglementet og hensynet til medpasien-ters personvern ikke respekteres. Dette forut-setter imidlertid at pasienten gis adgang til å kommunisere via fasttelefon, PC, eventuelt en utlånstelefon uten kamerafunksjon, slik at ret-ten til kommunikasjon ikke brytes.»73
Utvalget mener at eierrådigheten ikke gir tilstrek-kelig hjemmel for innskrenkninger av den typen Helsedirektoratet beskriver. Om eierrådighet som hjemmel for innskrenkninger, se kapittel 9.
Utvalget mener at enkelte begrensninger av den art direktoratet skisserer sannsynligvis kan hjemles i institusjonenes ansvar for forsvarlig drift, inkludert ivaretakelse av taushetsplikt, det helserettslige forsvarlighetskravet, retten til et for-svarlig arbeidsmiljø etc. Utvalget mener likevel at husordensregler bør bygge på et klarere hjem-melsgrunnlag, som kan sette rammer rundt hva som kan og hva som ikke kan reguleres gjennom husordensreglene. Utvalget oppfordrer departe-mentet til å gjøre bruk av forskriftshjemmelen i psykisk helsevernloven § 4-5 syvende ledd. Løs-ningen som allerede eksisterer for rusinstitusjo-ner kan her gjerne tjene som modell.
12.3.4.2 Rusinstitusjoner 12.3.4.2.1 Innledning
Opphold på rusinstitusjon kan bygge både på samtykke og på tvang. De fleste innleggelser på rusinstitusjon er frivillige.74 Vilkårene for institu-sjonsinnleggelse ved tvang finnes i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10.
Spesialisthelsetjenesteloven § 3-14 andre ledd gir hjemmel for forskrift om gjennomføringen av opphold ved institusjoner som tilbyr behandling for rusmiddelavhengighet, som blant annet kan inkludere regler om fastsettelse av husordensre-gler, og om beslag av pasientens egne elektro-niske kommunikasjonsmidler dersom kamera-eller lydopptaksfunksjon gjør beslag nødvendig av hensyn til andre pasienters eller ansattes person-vern. En slik forskrift er gitt i forskrift om rettig-heter og tvang i rusinstitusjoner.75
71 Helsedirektoratet (2017), kommentar til § 4-2 syvende ledd.
72 Helsedirektoratet (2017), kommentar til § 4-2 syvende ledd.
73 Helsedirektoratet (2017), kommentar til § 4-5 tredje ledd.
74 Prop. 40 L (2015–2016), pkt. 3.1.
12.3.4.2.2 Medvirkning og selvbestemmelse, tvang og restriksjoner
Det følger av forskriftens § 1 at forskriftens formål er å gi regler om gjennomføring av opphold i insti-tusjon for personer med rusmiddelproblemer, å avklare når det er adgang til å bruke tvang og å hindre at tvang brukes i større utstrekning enn nødvendig. Videre står det i § 3 at tvang og restriksjoner skal innskrenkes til det som er strengt nødvendig av hensyn til pasient og bruker selv, av hensyn til andre medpasienter og bru-kere, eller av hensyn til ansatte på institusjonen.
Så langt det er forenelig med formålet med oppholdet, institusjonens ansvar for å ivareta for-svarlig drift og hensynet til andre pasienter og brukere, skal institusjonen drives slik at pasient og brukers mulighet til å bestemme over seg selv blir ivaretatt, jf. § 3 andre ledd.
12.3.4.2.3 Forbindelse med omverden
Forskriftens § 7 regulerer pasient og brukers rett til forbindelse med omverden. Av første ledd føl-ger det at pasient og bruker har rett til å motta besøk, og å benytte elektroniske kommunika-sjonsmidler som telefon og PC. Institusjonens leder har imidlertid etter samme bestemmelses fjerde ledd rett til å treffe vedtak om beslag av pasient og brukers egne elektroniske kommuni-kasjonsmidler dersom kamera/lydopptaksfunk-sjonen gjør det nødvendig av hensyn til andre pasienters eller brukeres eller ansattes person-vern. Vedtaket kan ha varighet på inntil 14 dager, og personen skal gis tilgang til en annen telefon eller PC.
12.3.4.2.4 Adgangen til å fastsette husordensregler
Etter forskriftens § 4 skal alle institusjoner utar-beide husordensregler, som skal oversendes fyl-kesmannen for kontroll av samsvar med lover og forskrifter. Det skal tilrettelegges for brukermed-virkning i utarbeidelsen av husordensreglene, og de skal forelegges pasient og bruker ved ankomst.
Husordensreglene kan kun gjelde fastsetting av interne regler for at institusjonen skal fungere best mulig som et sosialt fellesskap. Dette kan
innebære regler om telefonbruk på fellesområder, nattero, tid for måltider, hvor og når besøk kan finne sted, og forbud mot alkohol og andre rus-midler.