Instans Gulating lagmannsrett - Dom
Dato 2016-02-18
Publisert LG-2015-78588
Stikkord Erstatning. Personskade. Årsakssammenheng. Bilansvarsloven.
Sammendrag Spørsmål om årsakssammenheng mellom blodpropp i hjernen og er biluhell 15 dager tidligere. Tingretten frifant under tvil forikringsselskapet. Lagmannsretten fant med dissens at årsakssammenheng forelå.
Saksgang Bergen tingrett TBERG-2014-86931 - Gulating lagmannsrett LG-2015-78588 (15-078588ASD-GULA/AVD1).
Parter A (advokat Therese Lohne Boehlke) mot Tryg Forsikring (advokat Anders Baardsen Wyller).
Forfatter Lagdommer Berit Moldskred Mo, lagdommer Guri Elisabeth Molven, sorenskrivar Gunnar Steintveit.
Saken gjelder spørsmål om det er årsakssammenheng mellom påkjørsel bakfra og et hjerneinfarkt som oppsto 15 dager senere.
A (A) var utsatt for en trafikkulykke 18. oktober 2008. Bilen han var fører av sto i ro ved et fotgjengerfelt, da den ble påkjørt bakfra. Det er enighet om at bilen A satt i ved sammenstøtet hadde en hastighetsendring mellom 7,0 og 11,4 km/t, og mest sannsynlig 9,2 km/t.
A oppsøkte Nordhordland legevakt etter ulykken. Det fremgår av journalutskriften bl.a.:
Han hadde ingen sikre fysiske symptomer like etter hendelsen, men om lag 1 time etter hendelsen merket han ømhet i nakke og hodepine.
FUNN: Ved undersøkelse angir han ømhet ved palp. langs cerv. columna bilat. Ingen dist. ømhet over columna. Også en ømhet i nedre del av th. Columna.
VURDERING: Ingen mistanke om skjelettskade. Tilrår bruk av nsaid. Pas tar kontakt med fastl. dr.
Tove Legernes ved beh. for videre oppf.
( ... )
DIAGNOSE: D: Undersøkelse etter trafikkulykke Dk: A99/c Bi: Nakke symptomer/plager Bk:
L01/c.
2. november 2008 ble A innlagt ved Nevrologisk avdeling ved X universitetssykehus med blant annet akutt tretthet, talevansker og forståelsesproblemer. Det ble funnet lette tegn til lammelse i høyre kroppshalvdel. Det fremgår av journal/epikrise 4. november 2008:
«Sykehistorie
Pasienten er tidligere stort sett frisk. Han har hatt en del plager med nakkesmerter, gikk til
kiropraktorbehandling for ca 1 år siden og sier det skal være påvist slitasjeforandringer i nedre del av cervikalcolumna. Ca 1 uke før innleggelse ble han påkjørt i bil bakfra, hadde en del nakkesmerter etter ulykken, ble undersøkt ved Legevakten uten at det ble gjort billeddiagnostikk. Det aktuelle er at pasienten mellom kl. 14 og 16.45 innleggelsesdagen utviklet nevrologiske symptomer i form av akutte talevansker og forvirring, følte seg kraftløs i armer og bein. Innlegges med spørsmål om hjerneslag.
Funn ved innkomst
Våken, forstår ikke spørsmål, samarbeider dårlig ved undersøkelse. Normale funn over hjerte, lunger og abdomen. Blodtrykk 157/91, puls 77, regelmessig. Afebril. Sinurytme på EKG. Normal AsO2. Ved nevrologisk undersøkelse er det komplett afasi, mulig lettgradig parese i høyre over- og underekstremitet. Normale reflekser og nedadvendte plantarreflekser bilateralt.
Supplerende undersøkelser
Blodprøver: Bilirubin 31-16. Homocystein 15,6-17,9. Ellers er blodprøver normale (elektrolytter, kreatinin, hematologisk status, leverprøver, infeksjonsprøver, trombofili-utredning med D-dimer, tropinin T og kolesterolverdier). Svar på protein C foreligger ikke ved utskrivelse.
CT cerebrum: Begynnende infarktforandringer i temporalt venstre side, ellers ingen patologiske forandringer.
MR cerebrum: Ferske infarktforandringer i venstre mediagebet, ingen blødning eller disseksjon.
MR hals med cervikalcolumna: Normale funn.
MR halsarterier: Normale funn.
Røntgen thorax: Normale funn, uforandret sammenlignet med undersøkelse fra 2003.
Doppler-undersøkelse: Upåfallende funn prekanielt, åpne vertebralisarterier uten tydelig asymmetri.
Ekko cor: Normale funn ved transthorakal ekko kardiografi. TØE var ikke mulig å gjennomføre pga dårlig samarbeid fra pasienten.
24 timers EKG: Sinusrytme under hele registreringen, ingen arytmier, normal undersøkelse.
Behandling/vurdering
39 år gammel mann innlagt med akutt afasi der MR viser et bakre venstre mediainfarkt. Han har blitt utredet med tanke på årsak til infarktet, men det er ikke funnet noen sikker årsak. Han hadde ved innleggelse en alvorlig bakre afasi og har fått intensiv trening med logoped. Han har gjort store fremskritt, og har nå relativt flytende tale, men viser fortsatt tydelig redusert språkforståelse. Man er usikker på om pasienten har forstått meningen med å resultater av utredning gjort under
oppholdet. Viser ellers til notater ved logoped. Han har fått vurdering ved ergoterapeut, det er ikke funnet andre sikre kognitive problemer ved testing, og han fungerer helt fint med hensyn til
praktiske gjøremål i avdelingen og ADL. Han har også fått vurdering av fysioterapeut pga mye nakkesmerter, utredning med MR har vært normal, og plagene oppfattes som muskulære. Det er startet medikamentell sekundær profylakse med Albyl-E og Persantin Retard. Han er sterkt oppfordret til å slutte å røyke og har nylig startet med Champix. Det ble gjort utredning med røntgen thorax da pasienten ble oppfattet å ha funksjonsdyspnoe. Bildet var helt normalt, det var ikke mistanke om lungeemboli eller infeksjon. Han har tidligere hatt plager med bronkittsymptomer i kaldt vær og har klinisk vært helt ubesværet respiratorisk i avd».
Tryg Forsikring har avvist at det er årsakssammenheng mellom trafikkulykken og hjerneslaget. På oppdrag fra forsikringsselskapet og fra As tidligere prosessfullmektig avga professor og overlege i nevrologi Lars
Thomassen en spesialisterklæring 14. januar 2013. Han vurderte det slik at det var årsakssammenheng mellom trafikkulykken og hjerneinfarktet og uttalte:
«Tolv døgn etter påkjørselen fikk A et hjerneinfarkt, forårsaket av en blodpropp med utgangspunkt i halvpulsårer eller hjertet. Både hjertet og halspulsårene ble funnet å være normale. A er røyker, ellers ble det ikke funnet noen risikofaktorer for åreforkalkning (aterosklerose) eller hjerneinfarkt.
Det forelå ingen radiologisk dokumenterbar opprivning av karveggen (disseksjon) som utgangspunkt for en blodpropp til hjernen. Det forelå imidlertid ingen fettavleiringer i karveggen (aterosclerose) som utgangspunkt for en blodpropp. En mulig årsak er at det har oppstått en diskret, men likevel signifikant skade/opprivning på pulsårens indre kledning (endotel), og at denne skaden har vært utgangspunkt for en blodpropp til hjernen. Jeg vurderer den siste årsakssammenhengen som sannsynlig. Disseksjon er den hyppigste årsaken til hjerneinfarkt hos unge. Jeg finner det ikke mer sannsynlig at en blodpropp skulle oppstå spontant og tilfeldig hos en ellers karfrisk person i en slik tidsmessig relasjon til ytre traume».
Forsikringsselskapet innhentet ytterligere en vurdering fra spesialist i nevrologi, overlege Christian G. Lund.
Lund avga sin erklæring 4. januar 2014. Fra hans erklæring gjengis:
«ASE ble rammet av hjerneslag (hjerneinfarkt) i en alder av 39 år, hvilket er uvanlig tidlig i livet.
Hjerneinfarktet ble forårsaket av en blodpropp i en «M2» gren i venstre hjernehalvdel. I de aller fleste tilfeller kommer slike blodpropper inn i hjernen med blodstrømmen enten fra en av
halspulsårene, fra aorta (hovedpulsåren) eller fra hjertet.
Den både nasjonalt og internasjonalt meget anvendte TOAST klassifikasjonen av hjerneslagsetiologi (årsaksforhold) har følgende inndeling:
1. Hjerteembolisme.
2. Storarterie arteriosklerose 3. Småarterie sykdom
4. Annen påvisbar årsak (inklusive disseksjon av halspulsårer) 5. Ikke-påvisbar årsak eller flere alternative forklaringsmodeller.
Under innleggelsen på X gjennomgikk ASE diverse tester for å kartlegge årsaksforholdene bak hjerneslaget. Tross en meget omfattende utredning ble det ikke funnet noen sikker forklaring, noe som er tilfelle i 30-40 % av alle førstegangs hjerneinfarkt hos personer under 50 år (referanse 1 og 2).
Hva angår punkt 1 (hjerteembolisme) så hadde ASE ingen kjent hjertefeil eller - sykdom. Det ble heller ikke påvist noe galt med hans hjerte. Den meste sensitive undersøkelsen («spiserørsultralyd av hjertet») for å se etter blodpropp i selve hjertet, mindre strukturelle defekter i hjertet eller
avleiringer i aorta, lot seg ikke gjennomføre. ASE hadde ikke noen funn forenelig med punkt 2 (storarterie arteriosklerose) eller punkt 3 (småarterie sykdom). Hva angår punkt 4 og muligheten for disseksjon (sprekkdannelse i pulsåreveggen) av en (venstre fremre) halsarterie så ble det ikke påvist noen anatomiske eller blodstrøm forandringer forenelig med dette verken med ultralyd eller MR angiografi. ASE's hjerneslag ble derfor rubrisert under punkt 5, det vil si hjerneslag uten påvist årsak».
Senere heter det bl.a:
«Traumer mot, eller vridning og strekk av, halsen er beskrevet å kunne medføre disseksjonssskade av en halspulsåre. Det vanligste symptomet på halsarterie disseksjon er ensidig hals- og hodesmerte, og ved affeksjon av den fremre halspulsåren ikke sjelden også Horners syndrom (samtidig hengende øvre øyelokk og liten pupille). Det er ikke angitt at ASE's nakkesmerter var ensidige og han hadde ikke Horners syndrom. Smertene ved disseksjon pleier dessuten å «klinge av» innen relativt kort tid (dager til noen uker).
Disseksjon av en halspulsåre kan gi blodproppdannelse på indre overflate i halspulsåren. Denne blodproppen kan så løsne, følge blodstrømmen til hjernen og forårsake et hjerneinfarkt. En kan ikke utelukke at en halskar disseksjon forårsaket av de fysiske kreftene rettet mot hals og nakke under kollisjonen er mekanismen bak ASE's hjerneinfarkt. Allikevel holder jeg dette som mindre
sannsynlig (godt under 50%), ikke minst gitt fraværet av faktorer som ensidig halssmerte, Horners syndrom, funn ved ultralyd og eller MR angiografi, det relativt lange tidsintervallet fra bilulykken til hjerneslaget, samt det faktum at nakkesmertene ikke gradvis forsvant etter hjerneslaget.
Det er selvsagt uvanlig at en bilulykke og et hjerneslag faller ganske så sammen i livet til en 39 år gammel mann. ASE hadde røyking som risikofaktor for hjerneslag ellers var han ved vanlig god helse. Etter min mening er det imidlertid klart mest sannsynlig (godt over 50%) at hans
hjerneinfarkt skyldes en liten blodpropp fra pulsårene, aorta eller hjertet, oppstått spontant og uavhengig av bilulykken».
Professor Thomassen avga deretter en tilleggserklæring 17. februar 2014. I erklæringen heter det bl.a:
«Overlege Lund påpeker at bildedannende undersøkelser av halspulsårene i form av ultralyd og MR angiografi, var normale. Dette er formelt korrekt. A ble syk 02.11.08. CT angiografi 02.11.08 kl.
13.36 omfattet ikke direkte undersøkelse av halspulsårene. MR med MR-angiografi (TOF) 03.11.08 kl. 15.44 omfattet heller ikke halspulsårene. MR av halspulsårene 04.11.08 kl. 12.49 viste normale forhold. Ultralydundersøkelse av halspulsårene viste også normale forhold. Samlet er det derfor ikke
funnet holdepunkter for noen større disseksjon eller skade på karveggen. Undersøkelsene har imidlertid ikke en oppløsning som ekskluderer mer diskret forandringer i karveggen. De normale bildene svekker derfor sannsynligheten for en årsakssammenheng, men de utelukker ikke at en årsakssammenheng kan være til stede. Jeg ser i overlege Lunds erklæring ikke nye momenter som gir grunn til å endre min oppfatning av en sannsynlig årsakssammenheng».
Partene kom ikke til enighet og A tok ut stevning i saken. For tingretten omfattet saken også erstatning for nakkesmerter. Tingretten oppnevnte avdelingssjef ved Nevrokirurgisk avdeling ved St Olavs Hospital, dr. med.
Geir Bråthen som sakkyndig. Han avga sin erklæring 19. januar 2015. Fra erklæringen gjengis:
«En disseksjon av halskar som årsak til hjerneslaget er så å si utelukket gjennom manglende
symptomer og funn. En midlertidig rift i en halspulsåre som følge av trafikkskaden, som i sin tur har ført til dannelse av en blodpropp som så har vandret til hjernen og medført slag, uten at det var påviselig skade i blodåreveggen ved undersøkelsene referert ovenfor, er en teoretisk mulighet som ikke helt kan avvises. Det foreligger imidlertid ingen symptomer eller funn som kan støtte en slik antagelse. En diskusjon av denne årsaksmekanismen blir derfor basert på spekulasjon. Den medisinske faglitteratur gjenspeiler på ingen måte at denne årsaksfaktoren skulle være hyppig forekommende. Jeg må konkludere med at sannsynligheten for dette er klart mindre enn 50 %.
Ingen andre årsaker til hjerneslaget kan potensielt tenkes å være relatert til trafikkhendelsen. Jeg konkluderer derfor at det ikke med mer enn 50 % sannsynlighet kan være årsakssammenheng mellom trafikkhendelsen og hjerneslaget som oppsto 15 dager senere».
Bergen tingrett avsa 17. mars 2015 dom med slik domsslutning:
«1. Tryg Forsikring er erstatningsansvarlig for de økonomiske følgene av nakkesmertene A ble påført som følge av trafikkulykken den 18. oktober 2008. For øvrig frifinnes Tryg Forsikring.
2. Ingen av partene tilkjennes sakskostnader.»
A har anket dommen. Anken gjelder tingrettens bevisbedømmelse. Tryg Forsikring påsto i sitt tilsvar anken forkastet. Under lagmannsrettens saksforberedelse ble Bråthen re-oppnevnt som sakkyndig. Ankeforhandling ble holdt i Gulating lagmannsrett 25. og 26. januar 2016. Det ble i all hovedsak ført de samme bevis som for tingretten, herunder hørte lagmannsretten den rettsoppnevnte sakkyndige Bråthen og det sakkyndige vitnet Lars Thomassen. I tillegg mottok lagmannsretten forklaring fra de sakkyndige vitnene Halvor Næss og Christian G.
Lund. Christian G. Lund har tidligere avgitt skriftlig erklæring i saken, som ble fremlagt for tingretten.
Professor Halvor Næss var nytt sakkyndig vitne for A. Næss er spesialist i indremedisin og i nevrologi. Han avga sin rapport 23. desember 2015, og uttalte blant annet følgende:
«I denne pasientens aldersgruppe er de to vanligste årsakene til hjerneslag på grunn av blodpropp enten hjertesykdom eller disseksjon, det vil si rift på innsiden av en pulsåre på halsen.
Undersøkelsene med tanke på at blodproppen kom fra hjertet var negativ. Bortsett fra den statistiske muligheten for at blodproppen kom fra hjertet er det ingenting i pasientens sykehistorie eller
undersøkelser som taler for at blodproppen kom fra hjertet. Disseksjon oppstår ofte etter en nakkeskade. Ved disseksjon skjer det en rift på innsiden av pulsåren. Ofte resulterer det i at blod strømmer inn i blodåreveggen. Da er det normalt vanligvis lett å se at det foreligger en disseksjon på undersøkelser, for eksempel MR-undersøkelser, men en rift kan også oppstå uten at det strømmer blod inn i pulsåreveggen. På riften kan det danne seg blodpropp og en slik blodpropp kan løsne og følger da blodstrømmen opp i hjernen og kan resultere i en hjerneskade dersom blodproppen ikke løser seg raskt opp. Det kan være umulig i ettertid ved hjelp av MR eller ultralyd å påvise en slik rift.
Ved hjerneslag på grunn av disseksjon rapporterer mange pasienter om smerter i hals eller nakke og Horner syndrom på grunn av disseksjon skyldes at blod strømmer inn i pulsåreveggen. Dette vet vi at ikke skjedde hos denne pasienten da MR og ultralyd av halspulsårer var normale. Vi kan derfor ikke regne med å finne slike symptomer hos denne pasienten. Likevel er rift en klar mulighet.
En disseksjon i form av rift er statistisk minst like sannsynlig som en blodpropp fra hjertet i denne aldersgruppen. Det som i tillegg taler for en disseksjon hos denne pasienten er at han var utsatt for en bilulykke 14 dager i forveien med en nakkeslengmekanisme. En del disseksjoner er spontane i betydning av at pasienter med disseksjon ikke kan vise til noen ytre skade, mens mange kan vise til ytre skade mot nakke eller hals og ofte er disse skadene relativt beskjedne. Jeg finner det derfor mulig at påkjørselen bakfra var kraftig nok til å kunne ha påført skadelidte en disseksjon, særlig hvis hodet befant seg i en noe forkjær stilling i sammenstøtsøyeblikket. Det er velkjent at en
disseksjon kan resultere i hjerneinfarkt flere uker etter at selve skaden oppsto. Mekanismen for dette er at en blodpropp har oppstått på riften og at denne blodproppen løsner senere. Fjorten dager er i denne sammenheng kort nok tid til at det kan ha oppstått en blodpropp på en rift i forbindelse med ulykken og så løsnet dagen han fikk hjerneinfarktet.
Hos ca 40% av unge pasienter (under 50 år) med akutt hjerneinfarkt finner vi ikke årsaken til blodproppen. Likevel tror vi at det er strukturelle forandringer i pulsåre eller hjerte som er årsaken også hos disse og at det dreier seg om de samme mulige årsaker som der hvor man påviser en årsak i pulsåre eller hjerte. Samlet sett ser jeg det derfor slik at rent statistisk på forhånd så står det mellom en blod propp fra hjertet eller disseksjon hos denne pasienten med nokså lik sannsynlighet for begge muligheter. Etter undersøkelsen er det ingen holdepunkter for hjertesykdom hos denne pasienten, men han var utsatt for en nakkeskade 14 dager før hjerneslaget. Samlet sett tipper dette derfor sannsynligheten over mot disseksjon. Det er ingen andre holdepunkter for andre mulige årsaker til for dette hjerneinfarktet. For eksempel dreier det seg ikke om småkarsykdom eller fettavleiring i halspulsårer eller årebetennelse (vaskulitt). Et moment som til en viss grad også peker i retning av disseksjon er at han ikke har hatt noe nytt hjerneinfarkt senere og at det heller ikke var
holdepunkter for at han har hatt hjerneinfarkt før den 02.11.08. Ved hjertesykdommer er det ikke uvanlig at man finner spor etter gamle hjerneinfarkt som ofte har vært klinisk stumme og at de får nye hjerneinfarkt i tiden etterpå. Etter disseksjon er prognosen med tanke på nye hjerneslag svært god da det er svært sjelden at pasienter som opplever hjerneslag på grunn av disseksjon får
tilbakefall. «
Næss har konkludert med at det er mer enn 50 % sannsynlighet for at As hjerneinfarkt skyldes en disseksjon oppstått som følge av bilulykken.
Ankende part har for lagmannsretten gjort gjeldende de samme anførsler som for tingretten. Det foreligger årsakssammenheng mellom skaden og hjerneinfarktet. Det følger av P-pilledom II [HR-1992-8-B] at det ikke er samme strenge beviskrav til årsakssammenheng i erstatningsretten som i naturvitenskapen. Det vises videre til Rt-2007-1370 (38) om bevisvurderingen. Her er det ingen funn som gir fasitsvar. Da må man vurdere
sannsynlig årsak. Konkret sitter man igjen med spørsmålet om embolien kom fra halspulsåren eller fra hjertet.
Den rettsoppnevnte sakkyndige sin tilnærming er basert på studier og statistikk. De sakkyndige Næss og Thommassen foretar en konkret vurdering som bygger på lang klinisk erfaring og allment akseptert viten. De konkluderer begge med årsakssammenheng, og ankende part mener deres vurderinger tilsier at det må konkluderes med at hjerneinfarktet skyldes disseksjon/rift på halspulsåren som følge av biluhellet.
Ankende parts påstand:
1. Tryg Forsikring er erstatningsansvarlig for de skader og det tap A er påført som følge av trafikkulykken den 18.10.08.
2. Tryg Forsikring dømmes til å betale As og det offentliges sakskostnader, for tingrett og for lagmannsrett.
Ankemotparten mener at det ikke er sannsynliggjort årsakssammenheng, og viser til Lund og til den
rettsoppnevnte sakkyndige. På tross av grundige undersøkelser og utredninger er det ikke gjort objektive funn som er forenlige med at ankende part har fått en disseksjon/rift i en åre på halsen, som igjen har ledet til
hjerneslaget. Dette utelukker ikke at det foreligger en disseksjon, men det gjør det mindre sannsynlig. Videre er det ikke hos ankende part påvist de symptomene, bl.a. hodepine og Horners syndrom, man vanligvis ser ved disseksjon. Det er derfor ikke sannsynliggjort faktisk eller rettslig årsakssammenheng mellom trafikkuhellet og hjerneslaget.
Ankemotpartens påstand:
1. Anken forkastes.
2. Tryg Forsikring tilkjennes sakens omkostninger for tingrett og lagmannsrett.
Lagmannsretten bemerker:
Tvisten er for lagmannsretten begrenset til hvorvidt hjerneinfarktet skyldes trafikkuhellet som skjedde 15 dager tidligere. Spørsmålet er nærmere bestemt om blodproppen som medførte hjerneinfarktet skyldes en disseksjon eller rift i halspulsåren som oppsto ved uhellet, eller en emboli fra hjertet som ikke har årsakssammenheng med
uhellet. De sakkyndige har i sine forklaringer for lagmannsretten opprettholdt det som fremgår av deres skriftlige erklæringer, og disse ble nærmere utdypet og begrunnet under ankeforhandlingen. Det gjelder også sakkyndig Næss, som er ny for lagmannsretten. Med unntak for sistnevntes erklæring, står saken i all hovedsak i samme stilling for lagmannsretten som for tingretten.
Lagmannsretten er enig i tingrettens redegjørelse for det rettslige utgangspunktet. Om dette har tingretten uttalt:
«Det avgjørende for å konstatere årsakssammenheng vil være om hendelsen 18 oktober 2008 var en nødvendig betingelse for utviklingen av saksøkers varige plager. Dersom det foreligger andre
årsaksfaktorer, må hendelsen 18 oktober 2008, i forhold til de øvrige årsaksfaktorene, fremstå som et så vesentlig element i årsaksbildet at det er rimelig å knytte ansvar til den. Spørsmålet må avgjøres ut fra hva som er mest sannsynlig. Skadelidte har bevisbyrden for at erstatningsvilkårene er oppfylt. Dersom det ene fremstår like sannsynlig som det andre, må en slik tvil gå ut over skadelidte, jf Rt 2001-320. Skadelidtes særlige sårbarhet skal det ses bort fra så lenge skadefølgen er påregnelig.
Ved nakkeslengskader foreligger det medisinskfaglig internasjonal enighet om at en kjede av betingelser må være tilstede for at skader og symptomer årsaksmessig skal kunne tilbakeføres til slik skade. Denne saken gjelder ikke en nakkeslengskade. Betingelsene kan derfor ikke uten videre overføres til denne saken,
Ved nakkeslengskader foreligger det medisinskfaglig internasjonal enighet om at en kjede av betingelser må være tilstede for at skader og symptomer årsaksmessig skal kunne tilbakeføres til slik skade. Denne saken gjelder ikke en nakkeslengskade. Betingelsene kan derfor ikke uten videre overføres til denne saken,