Vurdering av behovet for tilsyn

Dette er en ubalanse i gjeldende regelverk som går på tvers av intensjonene i samhandlingsreformen,  jf. St.meld. nr. 47 (2009‐2010). Stortinget har ved behandling av meldingen i Innst. 212 S (2009‐2010)  på side 27 påpekt at det er behov for en gjennomgang av regelverket med utgangspunkt i at erfaring  fra tilsynssaker har vist at det er vanskelig å stille krav til forebygging. I forslaget til ny folkehelselov  følges dette opp blant annet ved tydeligere krav til kommunenes oversikter over helseutfordringene,  at det er fastsatt mål for å møte disse utfordringene, og at det er iverksatt nødvendige tiltak for å nå  målene, lovforslaget §§ 5 og 6.  

I følge retningslinjene for statlig regelverk rettet mot kommunesektoren må tungtveiende nasjonale  hensyn foreligge dersom staten skal styre kommunesektoren gjennom regler. Statlig styring skal  blant annet ta utgangspunkt i følgende hensyn:  

 Rettssikkerhet, herunder sikring av minoriteters rettigheter 

 Samordnet og omstillingsorientert forvaltning 

 Liv, helse og sikkerhet   

Stortinget har lagt til grunn at en vurdering av innføring av statlig tilsyn skal bygge på en risiko‐ og  sårbarhetsanalyse, og at valg av tilsyn som virkemiddel skal kunne forsvares gjennom en kost‐ og  nytteanalyse jf. Ot.prp. nr. 97 (2005–2006) og Innst. O. nr. 19 (2006–2007). En sårbarhetsanalyse kan  defineres som en systematisk gjennomgang av et system i den hensikt å beregne systemets evne til å  motstå trusler og overleve uønskede hendelser, ved å identifisere trusler, klargjøre risiko og evaluere  evne til å stabilisere systemet. Risiko defineres her som uttrykk for fare for tap av viktige verdier som  følge av en uønsket hendelse. I forhold til tilsyn med kommuner og fylkeskommuner er temaet for  analysen risikoen og konsekvensen for lovbrudd.  

Risikoen for manglende lovoppfyllelse  

Det er flere forhold som medfører en risiko for at kommunene ikke følger opp kravene i loven. Dette  er omtalt under kapittel 5.5. utfordringer i folkehelsearbeidet, men vesentlige punkter er gjentatt  her.  

Når det gjelder folkehelse er det lite samsvar mellom hvem som sitter med de viktigste virkemidlene i  folkehelsearbeidet, dvs. kommunene, og hvem som høster gevinstene ved forebygging. I forhold til  økonomi har kommunen mindre gevinst en det som er optimalt ved å prioritere forebygging innenfor  egne økonomiske rammer. Det er snarere folketrygden og spesialisthelsetjenesten som tjener på  kommunens forebyggende initiativ.  

For enkelte områder innen folkehelsearbeid er de økonomiske insitamentene til å ivareta 

kommunenes lovpålagt oppgaver på kort sikt negativ. Dette dreier seg om kommunenes ansvar med  å godkjenne og føre tilsyn med virksomheter som kommunen selv eier eller driver slik som miljøet i  barnehager og skoler. Kommunens tilsyn med kommunale virksomheter har blitt omtalt som ”bukk ‐  havresekk problematikk”. For enkelte kommuner hvor godkjenning av skoler medfører investeringer i  opprusting av skoler mv. vil krav til godkjenning fremstå som kostnad. En kartlegging i 2007 viste at  kun 50 % av skolene var godkjente etter forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler mv  9 år etter at de skulle vært godkjent. Etter denne kartleggingen gikk det brev til samtlige kommuner  hvor det blant annet ble varslet en ny kartlegging. En tilsvarende kartlegging i 2009 viste at 68 % av  skolene var godkjente. Kartleggingen i 2007 samt varsel om ny kartlegging har nok vært medvirkende  til at flere ble godkjente i løpet av denne tidsperioden. Dette viser behovet for nasjonal oppfølging av  kommunens ansvar med tilsyn og godkjenning. Men det anses ikke som hensiktsmessig på sikt å  basere oppfølging av kommunens ansvar på denne type kartlegging. En slik kartlegging har også  svakheter i forhold til en systemrevisjon at den ikke siker lite om kvaliteten i godkjenningen, jf. at  miljøet i skoler faktisk oppfyller kravene.  

Forholdet mellom tiltak og effekt når det gjelder folkehelsearbeid er for mange områder ikke målbart  i korte tidsløp. For eksempel vil det å legge til rette for sunne levevaner blant barn og unge ha en  positiv helseeffekt gjennom hele livet, også i forhold til funksjonsevnen som gammel. Dette gir  utfordringer i forhold til de offentlige budsjettsystemenes innretning. Tiltak med god 

samfunnsmessig effekt vil i et kortsiktig perspektiv framstå som kostnader, og det vil først være i et  langsiktig tidsperspektiv at den positive kost‐nytte‐effekten framstår. 

Forholdet mellom effekt og tiltak er vanskeligere å dokumentere innen forebygging, ikke 

nødvendigvis fordi det har liten effekt, men fordi årsakssammenhengene mellom tiltak og effekt er  mer sammensatte. På nasjonalt nivå har vi god dokumentasjon om nyttige tiltak som vitenskapelig  har vist effekt, som vi dermed vet er nyttige å gjennomføre, selv om dette vanskeligere lar seg  dokumentere i den enkelte kommune.  

Det er en politisk utfordring å kunne prioritere tiltak som ikke klart viser sin effekt i valgperioden og  for eksempel fra media med sterkt individfokus når det gjelder behov for kurative tjenester. I  folkehelsearbeid kan i liten grad peke på hvilke enkeltindivider som blir spart for problemer i  fremtiden. En riktig prioritering må være å balansere mellom innsats som reduserer behovet for  framtiden og det å dekke umiddelbare behov. I det politiske presset som oppstår knyttet til de ulike  interessene, vil det være vanskelig å prioritere forebygging.   

Det er dokumentert at innen folkehelsearbeid er sammensatte tiltak nødvendig for å få god effekt. 

Dette kan for eksempel innebære en kombinasjon av nasjonale kampanjer og lokale 

oppfølgingstilbud, jf. for eksempel nasjonal påvirkning til å slutte å røyke som følges opp av lokale  tilbud om røykesluttkurs. Dette kan også dreie seg om koordinerte tiltak mellom sektorer. I dag er  det lite som binder nasjonale folkehelsetiltak med kommunale tiltak. Kommune og stat operer  uavhengig av hverandre.  

Konsekvenser av manglende lovoppfyllelse 

En av begrunnelsene for folkehelsearbeid og helsefremmende/forebyggende arbeid er å spare  enkeltmennesker fra sykdom og lidelse og å spare samfunnet for kostnader på sikt. Stortinget sier i  Innst. 212 S (2009‐2010) på side 27  

”Komiteen deler fullt ut regjeringens ønske om å styrke det forebyggende helsearbeidet. Dette er en viktig del av begrunnelsen for en samhandlingsreform som gir kommunene et større ansvar.

Investering i forebyggende helsearbeid og tidlig intervenering vil over tid gi sparte helsekostnader, men det er likevel ikke slik at effekten kan hentes ut gjennom årlige budsjetter”.

Det antas at en bedre balanse mellom behandling og forebygging, over tid vil føre til en reduksjon i  kostbar behandling som overstiger utgiftene til forebygging. I tillegg til de økonomiske gevinstene  dette medfører, vil det være vesentlige menneskelige og velferdsmessige gevinster ved en lavere  dødelighet og en mer funksjons‐ og arbeidsdyktig befolkning. Mange forebyggingstiltak kan 

forebygge svært alvorlige sykdommer og unngå tap av mange leveår med god helse. Tilsvarende vil  manglende oppfølging av helseutfordringene i kommunene medføre tap av mange leveår med god  helse. Forsvarlig smittevernarbeid, beredskapsarbeid og arbeid med miljørettet helsevern vil ha  direkte betydning for i forhold liv, helse og sikkerhet. Forsvarlig hensyntaken til folkehelse i 

planlegging vil kunne ha betydning også i forhold til folks rettssikkerhet og minoriteters rettigheter.  

Videre skal kommunene etter lovforslagets kapittel 3 fortsatt føre tilsyn med virksomheter som  omfattes av miljørettet helsevern, for eksempel barnehager og skoler m.v. Dette innebærer at  kommunen godkjenner og fører tilsyn med sin egen virksomhet. Manglende oppfyllelse av krav til 

miljørettet helsevern i skoler og barnehager kan medføre at barn har et arbeidsmiljø som er  helseskadelig, for eksempel dårlig inneklima som følge av mugg, radon mv. Som nevnt over viste en  kartlegging foretatt 2010 at kun 68 % av skolene er godkjente, 11 år etter at de skulle vært 

godkjente. Dette har også betydning i forhold til rettsikkerhet, blant annet at barn med astma eller  allergi ikke får det læringsmiljøet de etter regleverket har krav på, og vil ha vanskeligere med å følge  undervisningen. Det vises også til redegjørelse under kapittel 14 om miljørettet helsevern.  

Med bakgrunn i de risiko‐ og sårbarhetsvurderinger om omtalt som over samt de konkretiseringer av  folkehelsearbeidet som lovutkastet representerer mener departementet at det fortsatt bør føres  tilsyn med kommunenes folkehelsearbeid.