Departementets vurdering og forslag

Kommunens ansvar innen folkehelsearbeid må tilpasses og gjenspeile de utfordringene vi står  ovenfor som følge av endringer i helsetilstanden i befolkningen, kunnskap om og forståelse av  helseforhold og den demografiske utfordringen. Siden kommunehelsetjenesteloven kom i 1982, har  det skjedd en stor endring både i helsetilstand og i forståelsen av hva som påvirker vår helse. Som  det pekes på i Samhandlingsmeldingen og St.meld. nr. 20 (2006‐2007) om sosiale helseforskjeller, ser  vi nå en utvikling med økning av kroniske lidelser som blant annet skyldes livsstil. Videre har det vært  en utvikling i kunnskapen om og forståelsen for betydningen av sosiale påvirkningsfaktorer for helsen  og fordelingen av denne.   

Den andre hovedutfordringen vi står overfor, er endringer i befolkningssammensetningen, se kapittel  4.2. Den demografiske utfordringen gjør det mer nødvendig enn tidligere å ivareta og bedre 

befolkningens helsetilstand og funksjonsevne for å sikre samfunnets bærekraft. Dette er viktig blant  annet ved å sikre at de i arbeidsfør alder faktisk er arbeidsføre og at de eldre er funksjonsfriske lengst  mulig. 

Som en ser av omtalen av gjeldende rett, er allerede mange av elementene i et bredt 

folkehelsearbeid slik det er beskrevet i kapittel 4, omfattet av dagens lovgivning. Likevel fremstår  loven slik den tolkes i dag snevrere, spesielt vedrørende hva som er kommunens og kommunestyrets  ansvar.  

I lys av det som er sagt under omtalen av gjeldende rett om forholdet mellom 

kommunehelsetjenesteloven kapittel 1 og kapittel 4a, kan det se ut som om ansvaret for en  avgrenset del av folkehelsearbeidet (miljørettet helsevern) er lagt til kommunestyret, mens ansvar  for folkehelsearbeid i vid forstand ligger i helsetjenesten. Andre kommunale sektorers ansvar er ikke  nevnt. 

Som omtalt flere steder blant annet i høringsnotatets kapittel 4, krever folkehelsearbeid 

tverrsektoriell innsats. Helsehensyn bør ivaretas gjennom kommunens drift av egne virksomheter,  slik som skoler, barnehager, veg og annen samferdsel, som samfunnsplanlegger og planmyndighet  blant annet gjennom helse som planforutsetning og ved helsekonsekvensvurderinger mv. Ved at  helsehensyn blir ivaretatt gjennom ordinære prosesser oppnår en også at helsehensyn kan ivaretas  på en kostnadseffektiv måte.  

Det faktum at det brede folkehelsearbeidet ikke har vært tydelig forankret i kommunens  administrative og politiske ledelse kan nok ha vært medvirkende til at dagens 

kommunehelsetjenestelov ikke har fungert slik som forutsatt, jf. Ot.prp. nr. 40 (1986‐1987). Dette  forsterkes av praktisk erfaring: I perioden 1989‐1994 pågikk et statlig program, ”Samlet plan for  utviklingsprosjekter innen det sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid”. Programmet var  blant annet en del av implementeringen av lovendringen i 1988, hvor begrepet helserådstjenesten  ble endret til miljørettet helsevern og flyttet fra sunnhetsloven til kommunehelsetjenesteloven. 

Gjennom Samlet plan ble 140 mill. kroner fordelt på 353 prosjekter i 141 kommuner. Evalueringer²⁷  pekte på svakheter ved at prosjektene ble administrert av helsetjenesten mht. å få til tverrsektoriell  innsats og forankring av arbeidet i de ordinære plan‐ og styringssystemene. Helsetjenesten utformet  mål og tiltak, men disse ble i liten grad fulgt opp av andre sektorer som ”eide” virkemidlene, men  ikke ”eide” problemene.  

”Alle prosjektene var preget av samfunnsmessige problemstillinger, knyttet til nærmiljø eller miljøvern. De ble likevel håndtert som helseprosjekter, og som et ansvar for helsetjenesten”.

(Elisabeth Fosse, Implementering av helsefremmende og forebyggende arbeid. 2000) Fordi det i dagens bestemmelser er en uryddighet i forhold til hvor ansvaret for det brede 

folkehelsearbeidet i kommunene ligger, mener departementet det er behov for å klargjøre dette.  

Departementet foreslår på denne bakgrunn at kommunen gis et bredt ansvar for folkehelse, jf. 

forslag til § 4, første ledd, at kommunen skal fremme psykisk og somatisk helse, bidra til utjevning av  sosiale helseforskjeller og bidra til å sikre befolkningen mot faktorer som kan ha negativ innvirkning  på helsen. Dette vil være en videreføring av det ansvaret som kommunen har i dag, men med den  endring at ansvaret tydelig legges til kommunen (og ikke som i dag kommunen ved sin helsetjeneste),  samt at arbeidet med å utjevne sosiale helseforskjeller tydeliggjøres som en viktig del av 

folkehelsearbeidet.    

Med St.meld. nr. 16 (2002‐2003) fikk folkehelsepolitikken en dreining mot faktorer som påvirker  helsen (helsedeterminanter) i motsetning til tidligere meldinger hvor politikken har tatt 

utgangspunkt i bestemte sykdommer. Hver påvirkningsfaktor bidrar ofte til flere ulike  helseproblemer. Videre vil man når tiltak rettes mot kjente påvirkningsfaktorer, kunne måle  resultatene av tiltakene i form av redusert helserisiko lenge før de slår ut på reell sykdom og død i  befolkningen. Påvirkningsfaktorperspektivet viser videre at politiske valg på andre områder kan ha  stor betydning for befolkningens helse. Eksempler på slike helsedeterminanter kan være utdanning,  arbeid, inntekt, bo‐ og nærmiljø, sosial inkludering, tilgang til tjenester, samt tilgang til 

«friskfaktorer» som ren luft, natur‐ og rekreasjonsområder, gang‐ og sykkelveger, fravær av støy m.v. 

Departementet foreslår derfor i § 4 at kommunen skal fremme folkehelse innen alle de områder  kommunen er ansvar. Gjennom å pålegge kommunen som sådan ansvar for å ivareta 

folkehelsearbeidet, vil de virkemidlene som ligger i alle sektorer, kunne tas i bruk mer effektivt. Dette  innebærer at kommunens ansvar for å iverksette tiltak gjør bruk av de virkemidler kommunen har,  blant annet som samfunnsutvikler og lokal planmyndighet, gjennom myndighetsutøvelse etter annet  regelverk som for eksempel forurensningsloven, alkoholloven, innen forvaltning, drift og som eier av        

27 HEMIL‐senteret ved Universitetet i Bergen evaluerte Samlet plan, blant annet ble det foretatt en analyse av 

forebyggende helsearbeid som offentlig politikk, i tillegg til evaluering av enkelte ordninger. Det vises videre til  Rapport fra avslutningskonferanse Samlet plan (1989‐95) fra Statens helsetilsyn juni 1996 (IK‐2534) 

virksomheter og eiendom. Eksempler på hva dette kan innebære er nærmere omtalt i kapittel 13. 

Dersom kommunen tillegges flere eller sterkere virkemidler, øker også ansvaret for å ivareta  folkehelse.  

Et helhetlig kommuneperspektiv på folkehelsearbeidet vil innebære at den nye folkehelseloven i  større grad tilpasses kommuneloven og plan‐ og bygningsloven. Dette vil innebære en klargjøring av  kommunens, i motsetning til helsetjenestens, oppgaver og ansvar. Dette innebærer blant annet at  folkehelsearbeidet i større grad skal underlegges folkevalgt styring og inngå i kommunens ordinære  plan‐ og styringssystemer. Det følger også av ny plan‐ og bygningslov § 3‐1 første ledd bokstav f at  kommunenes planer og planlegging skal fremme befolkningens helse og motvirke sosiale 

helseforskjeller.  

Å gi kommunen og herved kommunens politiske og administrative ledelse et tydelig ansvar for  folkehelse er også i tråd med føringer gitt av Stortinget i innstilling til samhandlingsmeldingen, jf. 

Innst. 212 S (2009‐2010);  

”(…) kommunene gjennom lovverket må gis et tydelig ansvar som gjenspeiler

folkehelseperspektivet, forebygging og tidlig intervensjon. Det blir da kommunestyrets ansvar å bygge opp et apparat både administrativt og faglig tilpasset de lokale utfordringer. I en slik plan vil alle sektorenes helseansvar bli synliggjort sammen med samarbeid og arbeidsdeling som trengs i forhold til andre kommuner, helseforetak og frivillige organisasjoner”.

”Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet, mener dette ansvaret nødvendiggjør årlig behandling i kommunestyrene om lokale tiltak for bedre folkehelse.”

For å sikre politisk forankring av de prinsipielle og overordnede sidene av folkehelsearbeidet foreslås  det en ny bestemmelse i § 6 første ledd om at kommunen i forbindelse med kommunal planstrategi  skal ta stilling til helseutfordringene i kommunen. Helseutfordringene skal basere seg på en oversikt  over helsetilstanden i kommunen, jf. § 5 i lovforslaget og beskrives i kommunal planstrategi. På  bakgrunn av beskrivelsen av helseutfordringene skal kommunen fastsette mål og strategier for  folkehelsearbeidet.   

For å sikre at folkehelsearbeidet fremmes innen alle sektorer skal mål og strategier for  folkehelsearbeidet behandles politisk som ledd i de alminnelige planprosesser i kommunen. 

Folkehelsearbeidet skal forankres i planprosessene etter plan‐ og bygningsloven. Blant annet  innebærer dette at folkehelsetiltak beskrives i kommuneplanens handlingsdel, jf. plan‐ og  bygningsloven § 11‐1. Handlingsdelen angir hvordan kommuneplanen skal følges opp de fire  påfølgende år og revideres årlig, jf. over om årlig behandling av lokale tiltak for bedre folkehelse,  Innst. 212 S (2009‐2010).    

Se nærmere redegjørelse i kapittel 13 og lovforslaget § 6. Dette vil medvirke til at folkehelsearbeidet  planlegges på en forsvarlig måte og til at det er tilfredsstillende organisert og samordnet. Videre vil  det medvirke til at kommunestyret holder seg orientert om behovet for nye tiltak, sørger for at slike  spørsmål blir utredet mv. 

Folkehelsearbeidet har som formål å fremme folkehelse, bidra til å forebygge sykdom, skade og  lidelse og bidra til en jevnere sosial fordeling av faktorer som direkte eller indirekte påvirker helsen. 

Selv om ansvaret nå foreslås lagt til kommunen og ikke helsetjenesten, vil det være nødvendig med  en nær tilknytning til helsekompetansen som ligger i de kommunale helse‐ og omsorgstjenestene og  til det erfaringsgrunnlaget som disse tjenestene besitter. Departementet foreslår imidlertid ikke å  omtale helse‐ og omsorgstjenestene i lovteksten generelt. Når det gjelder samfunnsmedisinsk og  annen kompetanse som er nødvendig for å ivareta oppgavene, vises det til lovforslaget § 28 og  høringsnotatet kapittel 17.  

Etter kommunehelsetjenesteloven § 1‐4 andre ledd skal kommunehelsetjenesten medvirke til at  andre kommunale sektorer tar helsehensyn. Ved at ansvaret som sådan foreslås lagt til kommunen,  foreslås denne medvirkningsoppgaven overfor andre kommunale sektorer ikke videreført i 

lovforslaget. Det er kommunens ledelse som er ansvarlig for at helsehensyn blir ivaretatt, og i praksis  vil dette forutsette at det legges til rette for at den instans som ivaretar oppgavene etter 

folkehelseloven også medvirker til at andre deler av kommunen ivaretar innbyggernes helse. Helse‐ 

og omsorgstjenesten sitter med en spesiell kompetanse, blant annet om helsesituasjonen,  risikovurderinger, kunnskap om effektive tiltak mv. Blant annet er det viktig at helse‐ og  omsorgstjenesten eller personell med helsekompetanse deltar i planforum, bidrar til å legge  premisser i program for konsekvensvurderinger mv.  

Når det gjelder ansvar for å gi råd, samarbeide og medvirke til at andre (enn kommunen) ivaretar  helsemessige hensyn, slik som fylkeskommunene, fylkesmann, Statens vegvesen, NVE, frivillige  organisasjoner og næringsliv blir dette videreført, jf. § 4 tredje ledd. Den instans i kommunen som  har ivaretar folkehelseoppgavene, vil blant annet ut fra oversikten over helsetilstand og 

påvirkningsfaktorer ha kunnskap om utfordringsbildet og konsekvenser av ulike handlingsalternativer  som er nødvendige beslutningsgrunnlag for andre myndigheter.  

Kommunen må ha nødvendig folkehelsefaglig og epidemiologisk kompetanse til å ivareta sitt ansvar  innen folkehelse, herunder myndighet innen miljørettet helsevern.  

Regjeringen fremholder i St. meld 47 (2008‐2009) at:  

”samfunnsmedisinsk kompetanse kreves for at kommunene skal ivareta sentrale oppgaver innen smittevern, helseberedskap, miljørettet helsevern, lokal helseovervåkning, planlegging og koordinering av helsetjenestene.” (7.6.6.)