Del III – Forslag til ny lov om folkehelsearbeid
12 Oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer
12.1 Kommunen
12.1.1 Gjeldende rett
Kommunens helsetjeneste skal etter kommunehelsetjenesteloven § 1‐4 ”til enhver tid ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne. Helsetjenesten skal foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak i kommunen”. Oppgaven omfatter ifølge Ot.prp. nr.
40 (1986‐87) blant annet det å registrere risikofaktorer og årsakssammenhenger.
Kommunestyret skal videre etter § 4a‐2 ha tilsyn med faktorer i miljøet som til enhver tid direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen. Disse omfatter blant annet biologiske, kjemiske, fysiske og sosiale miljøfaktorer jf. § 4a‐1, første ledd. En bredere redegjørelse for kommunens ansvar og sammenhengen mellom oppgavene er gitt i kapittel 11.
Ot.prp. nr. 40 (1986‐87) gjør under kapittel 5.2 nærmere rede for motivene med oversiktsoppgaven.
Proposisjonen skisserer et system der datagrunnlag over helsetilstand og risikofaktorer gir grunnlag for en systematisering og ”kommunediagnose” som igjen gir grunnlaget for plan for forebyggende tiltak. ”Et godt datagrunnlag er av svært stor betydning for kvaliteten på de beslutninger som skal treffes også når det gjelder forebyggende tiltak”.
Oppgaven å ha oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer ble i 2003 konkretisert noe gjennom forskrift om miljørettet helsevern § 5. Oversikten skal i tilstrekkelig grad omfatte:
”a) vurdering av aktuelle faktorer i miljøet, som for eksempel forurensning, støy, sosiale miljøfaktorer, ulykkesrisiko mv., og årsakene til deres opptreden
b) vurdering av miljøfaktorenes helseeffekter på befolkningen
c) forslag til mulige helsefremmende, forebyggende eller avbøtende tiltak.”
Basert på denne oversikten samt på kommunens helsefaglige kompetanse skal tjenesten foreslå og iverksette tiltak, jf. helsetjenestens formål, samt medvirke til at helsemessig forhold blir ivaretatt av andre offentlige organer som har en virksomhet med betydning for folkehelsen. En slik medvirkning består av å gi råd og uttalelser, samt deltakelse i plan‐ og samarbeidsorganer. For eksempel kan dette i samfunns‐ og arealplanlegging omfatte sikring av drikkevannskilder, trygg skoleveg, hensiktsmessig lokalisering av barnehager og skoler, gode sosiale og miljømessige forhold ved etablering av nye boområder og lignende.
Videre har helsetjenesten en plikt til å gi informasjon til andre myndigheter som har ansvar for iverksetting av tiltak som kan virke inn på helsen jf. arbeidsmiljøloven, produktkontrolloven, forurensningsloven og genteknologiloven, dersom de blir kjent med forhold som er av helsemessig betydning.
Deler av dette ansvaret, som omfatter miljørettet helsevern, er presisert i forskrift om miljørettet helsevern § 5 andre ledd:
”Den instans i kommunen som får oppgaven etter første ledd, skal på bakgrunn av sin oversikt over helsetilstanden og de faktorer som kan virke inn på denne, foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak og gi råd og uttalelser om helsemessige forhold overfor både andre fagmyndigheter, som for eksempel plan- og bygningsmyndighetene og forurensnings- og produktkontrollmyndighetene, virksomheter og befolkningen for øvrig.”
Kommunens sosialtjeneste skal etter sosialtjenesteloven § 3‐1
”gjøre seg kjent med levekårene i kommunen, vie spesiell oppmerksomhet til trekk ved utviklingen som kan skape eller opprettholde sosiale problemer, og søke å finne tiltak som kan forebygge slike problemer.”
12.1.2 Departementets vurderinger og forslag
Departementet foreslår at kommunen i forslaget til ny folkehelselov § 5 får som oppgave å ha oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer. Innholdet i bestemmelsen er i hovedsak en videreføring av gjeldende rett i kommunehelsetjenesteloven §§ 1‐4 og 4a‐2.
Regjeringen har i St.meld. 47 (2008‐2009) Samhandlingsreformen understreket helseovervåkningens betydning for å få til et effektivt og målrettet folkehelsearbeid,.
”Oversikt over befolkningsutvikling, helsetilstand og påvirkningsfaktorer på utvikling av god, henholdsvis dårlig helse, er grunnleggende for å kunne prioritere og målrette tiltakene effektivt.”
(6.9.1)
”Kommunene bør organisatorisk ruste seg til å ivareta forebygging på systemnivå, herunder bygge opp systemer som gir oversikt over helsetilstanden og påvirkningsfaktorer for utviklingen av god og hhv. dårlig helse.” (7.6.1)
Betydningen av helseovervåkning er også understreket av Stortinget i Innst. 212 S (2009‐2010):
”De nye fremtidige oppgaver for kommunehelsetjenesten vil være administrasjons- og funksjonsoppgaver og kompetansekrevende faglige funksjoner. Komiteen er enig i at
helseovervåkning, folkehelsearbeid og arbeid med avtaler vil være sentralt blant administrasjons- og funksjonsoppgavene.”
Oversikt over befolkningsutvikling, helsetilstand og påvirkningsfaktorer er nødvendig for å synliggjøre utfordringene og for å kunne sammenlike mellom kommuner, regioner og befolkningsgrupper. En slik oversikt er en forutsetning for å måle utvikling over tid, fastsette mål for utvikling av målrettede tiltak og for å måle effekt av tiltak. Et kunnskapsbasert og effektivt folkehelsearbeid forutsetter gode systemer for å fremskaffe slike oversikter og evne og kapasitet til å vurdere og analysere disse.
Redegjørelsen under gjeldende rett viser at det ligger en intensjon i kommunehelsetjenesteloven om at kommunene skal arbeide kunnskapsbasert og systematisk for å forebygge sykdom og fremme helse med utgangspunkt i oversikten over helsetilstand og påvirkningsfaktorer. Erfaring, blant annet fra tilsyn, viser imidlertid at folkehelsearbeidet ofte ikke fungerer slik. I forbindelse med
spørreundersøkelsen til kommunene om miljørettet helsevern i 200829, ble kommunene spurt om
29 Evaluering av miljørettet helseverntjenesten i kommunene fra Helsedirektoratet (IS‐1633)
lokalt helsestatistisk arbeid er en del av miljørettet helsevern og om miljørettet helsevern deltar i arbeidet med utvikling av lokal helsestatistikk. Undersøkelsen viser at 68 % av kommunene anså oppgaven for å være en del av miljørettet helsevern, men det var bare i 29 % av kommunene at tjenesten deltok i slik arbeid.
I praksis har det vist seg vanskelig for kommunene å fremskaffe hensiktsmessige helseoversikter for å ivareta sitt folkehelseansvar. Departementet mener det er flere årsaker til at § 1‐4 ikke har fungert etter intensjonene. For det første har det ikke vært lagt til rette for nødvendig understøttelse og tilrettelegging fra fylkeskommuner og statlige helsemyndigheter. Videre er det ikke i regelverket gitt forpliktende krav og forventninger til kommunens oppfølging av den kunnskap om helsetilstand og påvirkningsfaktorer den får. I tillegg er ansvaret for å foreslå folkehelsetiltak, som svært ofte vil være sektorovergripende, lagt til én sektor ‐ til helsetjenesten i kommunen, jf. redegjørelsen i kapittel 11.
Helsetilsynet har forsøkt å føre tilsyn med bestemmelsen, men mener dette vanskelig lar seg gjøre.
Årsaken til dette er blant annet at verken kommunene eller tilsynsmyndighetene vet konkret hva som faktisk forventes av kommunen. Stortinget viser også til dette i Innst. 212 S (2009‐2010) på side 27 og legger til grunn at det er behov for en gjennomgang av regelverket.
Nærmere om innholdet i forslaget til ny folkehelselov § 5
For at oversikten skal få en best mulig funksjon mener departementet at det må gis en bestemmelse som omfatter hvilket grunnlag oversikten skal baseres på og hvilken form oversikten bør ha.
Innholdet i forventningen til kommunenes oversikter må videre ses i forhold til de forpliktelser som gis stat og fylkeskommune i å understøtte kommunens oppgaver.
Utarbeidelse av gode oversikter forutsetter at kommunene har faglig kompetanse til å ivareta oppgaven. Kommunene, spesielt de mindre, har vært lite rustet til å ivareta et slikt ansvar på egen hånd. Det har manglet systemer og tilrettelegging fra nasjonale og regionale myndigheter til å understøtte kommunene slik at de kan være i stand til å ivareta sitt ansvar.
Til forslaget § 5 første ledd bokstav a
Gjennom oppbygging av bedre nasjonale og regionale systemer og bedre kunnskap om forholdet mellom påvirkningsfaktorer og helseforhold, samt at fylkeskommunen nå har fått et lovfestet ansvar for å understøtte kommunen, er forholdene nå lagt bedre til rette for at kommunene kan få
nødvendig støtte til å ivareta sitt ansvar på en bedre og mer målrettet måte.
På nasjonalt nivå har man flere sentrale helseregistre som der man kan få statistiske opplysninger som kan gi kommunene en oversikt over hvilke helseutfordringer de står overfor. Norsk
pasientregister har for eksempel opplysninger om helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, herunder opplysninger om henvisninger, diagnose, behandling m.v. Norsk pasientregister har videre et eget datasett for ulykker og skader som har som formål å bidra til kunnskap som grunnlag for forebygging av ulykker og skader. For eksempel vil kommunen kunne få opplysninger om antall lårhalsbrudd.
Ideelt sett bør det tilstrebes å ha data som vil kunne gi kommunene mulighet til å få ut
sammenligningstall mellom kommuner, måle utvikling over tid, fastsette mål for utvikling av målrettede tiltak og måle effekt av tiltak. Krav og forventninger til kommunens oversikt vil ses i forhold til hva som tilbys til kommunene av styringsdata og støtte for øvrig.
Kommunens oversikt skal inneholde opplysninger gitt av sentrale helsemyndigheter og
fylkeskommunen i henhold til forslaget § 5 første ledd bokstav a. Fylkeskommunen og sentrale helsemyndigheter skal på sin side legge til rette for at kommunene har grunnleggende oversikt over de mest sentrale påvirkningsfaktorer og helsetilstand i befolkningen, jf forslaget § 21 og § 24.
Eksempler type opplysninger som kan inngå i opplysninger etter § 5 første ledd bokstav a kan være i) oversikt over dødelighet, ii) oversikt over de viktigste sykdomsgruppene som kan forebygges, som for eksempel antall lårhalsbrudd, barneulykker, type 2‐diabetes, barn og unge med psykiske problemer mv, iii) utviklingen i biologiske risikofaktorer som overvekt, iv) de mest sentrale livsstil‐ og
påvirkningsfaktorer som røyking, ernæring, fysisk aktivitet, alkoholvaner, rusmiddelmisbruk, miljø i skoler, risikoområder for ulykker, støyforhold, forurensningssituasjon mv. Oversikten må også omfatte v) grunnleggende bakenforliggende påvirkningsfaktorer som arbeidsledighet, bostedsløshet, frafall fra videregående skole, sosioøkonomiske data mv. God oversikt og forståelse av sosiale påvirkningsfaktorer er viktig i folkehelsearbeidet generelt og spesielt viktig for å møte utfordringer knyttet til sosiale helseforskjeller. Det vises blant annet til Stortingets merknader i Innst. 212 S (2009‐
2010):
”Komiteen mener det forebyggende arbeid i kommune skal tilpasses lokale forhold, men bygge på nasjonale veiledninger og målsettinger som blant annet skal vektlegge innsats for å redusere sosiale helseforskjeller” (4.4)
For å utløse lokal handling og at tiltak forholder seg til lokale utfordringer, mener departementet det er viktig at det foreligger lokale data. Selv om dataene bør tilstrebes å være lokale, bør det legges opp til at datasettet som kommunene skal ha oversikt over, har et kjernesett som er standardisert, dvs. som er felles for alle kommuner.
Et slikt felles datasett vil gjøre det mulig for kommuner å sammenligne seg med hverandre, samt måle utvikling over tid. At fylkeskommunen og Folkehelseinstituttet forpliktes til å gjøre denne type data tilgjengelig, vil være en sikkerhet og støtte for kommunene til at de faktisk får denne type data og i en form som er meningsfull for kommunene i arbeidet med å fremme folkehelse.
For en del av disse faktorene vil det ikke kunne fremskaffes data på kommunenivå. De aktuelle opplysningene vil være statistikk fra helseregistre og fra for eksempel Statistisk sentralbyrås registre.
Utlevering av statistikk fra helseregistrene er regulert i forskriftsverket til helseregisterloven. Ved publisering av statistikk på lokalt og regionalt nivå legges det her til grunn 4 eller 5 enheter, hvilket innebærer at det ikke oppgis enheter som svarer til færre enn 4 eller 5 personer. Det vil altså være en del tilfeller der små kommuner ikke vil kunne få data på kommunenivå. Der det er mulig, skal det tilstrebes å utvikle slike data. Data som er på et høyere geografisk nivå, skal da tilpasses og estimeres til kommunenivå, jf. innbyggertall og ev. andre variabler som gjør at estimatene blir mest mulig presise for den enkelte kommune. Ved eventuell bruk av data på et høyere nivå forutsetter man imidlertid at det ikke er geografisk variasjon i fordelingen på den enkelte variabelen man skal
estimere. Vi vet at det er geografiske variasjoner i helsetilstand og viktige påvirkningsfaktorer, hvilket vil være viktig å være oppmerksom på ved bruk av slike data.
Kommunene må for å kunne fastsette hensiktsmessige mål og tiltak, jf. forslag til § 6, vurdere, blant annet på bakgrunn av datasettet som er gjort tilgjengelig for kommunen, behovet for ytterligere kartlegginger, slik som mer detaljerte kartlegginger av omfang, geografisk fordeling, sosial fordeling mv enn det som kan leses ut fra felles datasettet. Dersom andel røykere blant ungdom er høyere i kommunen enn gjennomsnitt for fylket, kan det for eksempel være aktuelt å kartlegge nærmere om dette fordeler seg jevnt i kommunen, eller om det er bestemte områder eller skoler hvor det er spesielt høye verdier.
Til forslaget § 5 første ledd bokstav b og c
Videre bør den løpende erfaring og kunnskap både i helsesektoren samt andre deler av kommunen bidra til en helhetlig oversikt over utfordringer, jf. forslag til § 5 første ledd bokstav b. Kunnskap fra skolehelsetjenesten kan være nødvendig for å forstå særskilte utfordringer ved den enkelte skole, helsestasjonen kan identifisere spesielle utfordringer for eksempel knyttet til etniske minoriteter, mv. Tilsvarende er det viktig å bringe inn erfaringsbasert kunnskap fra pågående folkehelsearbeid, fra fastlegevirksomhet, mv.
Lokal informasjon om ulike forhold som faller under miljørettet helsevern, jf. bokstav c er relevant, som for eksempel informasjon om tilstanden på drikkevannsforsyningen i kommunen, støyforhold m.v. En lokal risikovurdering skal inngå som en del av en slik oversikt jf. blant annet forslag til § 5 første ledd bokstav c og § 5 andre ledd. Det kan være hensiktsmessig at risikovurderingen tar utgangspunkt i overordnet kunnskap om kommunen for så å fokusere og utrede nærmere spesielle områder. En lokal risikovurdering vil kunne omfatte konkrete oppgaver som blant annet å følge utviklingen av luftforurensning, kvalitet på drikkevann, omfanget av støyutsatte og antallet kjøletårn og luftskrubbere i kommunen.
Nærmere om formkrav og bruk av oversikten i kommunen ‐ § 5 andre ledd
Det er viktig at oversiktene er i en slik form at de er plan‐ og styringsrelevante, blant annet slik at oversikten kan legges til grunn ved kommunal planstrategi jf. lovforslaget § 6 første ledd. Dette innebærer blant annet at viktige utfordringer er identifisert, konsekvensene er vurdert og at årsaksforhold så langt som mulig er kartlagt. Dersom det i kommunen er overhyppighet av en bestemt skade, sykdom, eller risikoforhold mv. som for eksempel lårhalsbrudd eller overvekt, må en vurdere utviklingstrekk over tid, jf. også befolkningsutvikling og det må vurderes hva dette kan ha av konsekvenser. I konsekvensvurderingen kan/bør det inngå en beregning av hva helseutfordringene medfører av samfunnsøkonomiske kostnader over tid. Videre må det gjøres en vurdering av årsaksforhold, slik at tiltak kan målrettes mot disse årsakene, eller at det tas hensyn til disse forholdene ved iverksetting av annen kommunal eller fylkeskommunal politikk, for eksempel innen samferdsel eller skolesektoren. Dette er viktig for at tiltak med andre mål enn helse ikke forsterker utfordringen, men snarere bidrar til å nå lokale helsepolitiske mål. Evaluering har blant annet vist at folkehelserepresentanter har manglet grunnlag for å bidra i konsekvensvurderinger på en
hensiktsmessig måte:
”Folkehelsesystemet er i sporadisk, men usystematisk inngrep med KU- systemet.
Folkehelserepresentanter er av og til på ”KU-banen”, men spiller en passiv og lite konstruktiv rolle - og er sjeldent over midtstreken. Folkehelsesystemets representanter virker lite bevisste om hvordan de kan utøve sin rolle i systemet for å sikre størst mulig innflytelse.” 30
På bakgrunn av oversikten skal kommunen identifisere helseutfordringene i kommunen, konsekvenser og årsaksforhold. Helseutfordringene kan omfatte mange ulike nivåer, slik som overordnede utviklingstrekk i samfunnet. For eksempel kan frafall fra videregående skole være en indikator på fremtidige sosiale og helsemessige problemer. Oversikten kan også vise at enkelte deler av kommunen (bydeler mv.) har en lavere forventet levealder enn andre deler av kommunen, at kommunen har et stort potensial for å forebygge lårhalsbrudd mv. Kommunen skal særlig være oppmerksom på trekk ved utviklingen som kan skape eller opprettholde sosiale eller helsemessige problemer, herunder sosiale helseforskjeller.
Fylkeskommunen skal bistå kommunene i å gjøre slike vurderinger, samt bistå i gjennomføringen av kommunalspesifikke undersøkelser samt analyser og vurderinger, se under og § 21 i lovforslaget.
Oversikt – fra helsesektorens ansvar til kommunens ansvar
I kommunehelsetjenesteloven § 1‐4 er kravet om oversikt rettet mot helsetjenesten og ikke mot kommunen som sådan. I forslag til ny folkehelselov legges det opp til et klarere
samfunnsperspektiv/kommuneperspektiv. Dette er en oppfølging fra tidligere stortingsmeldinger om folkehelsepolitikken om behov for å legge til grunn et kommuneperspektiv i folkehelsearbeidet.
Dette innebærer en større vektlegging av folkehelse som et ansvar for kommunen og kommunens ledelse fremfor kun et sektoransvar. Meldingen viser til at plan‐ og bygningsloven og plansystemet etter loven er verktøy for å integrere folkehelse i ordinære plan‐ og beslutningsprosesser og i kommunens virksomhet. Dette er en viktig forutsetning for å kunne realisere et samlet kommuneperspektiv på folkehelsepolitikken.
På bakgrunn av dette foreslår departementet at kravet om oversikt skal endres fra et ansvar for kommunens helsetjeneste til ansvar for kommunen som sådan. Det at kommunen blir friere til å organisere arbeidet med oversikter gjør at kommunen, ev. et samarbeid mellom kommuner kan legge oppgaven med å koordinere dette til en analyseenhet mv. som ikke nødvendigvis er en del av helsetjenesten. Departementet vil understreke at det i mange kommuner kan være hensiktsmessig at koordineringsoppgaven og ev. analyseoppgaven legges til helsetjenesten, for eksempel knyttet til samfunnsmedisinsk og epidemiologisk kompetanse. Faglige hensyn kan tale for interkommunalt samarbeid om oversikt over helsetilstanden og mulige innvirkende faktorer. Hvis det for eksempel er etablert interkommunalt samarbeid om utøving av helsetjenester, slik som lokalmedisinske sentre, kan det være hensiktsmessig at man i samarbeid også utarbeider oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer i disse fagmiljøene. Gjennom kommunesamarbeid vil spesielt mindre kommuner kunne inneha bedre faglig kompetanse og et bedre statistisk grunnlag for å foreta analyser av lokale utfordringer. Etter kommunehelsetjenesteloven § 4a‐3 (og i forslaget til ny folkehelselov kapittel 3) er det vid adgang til delegasjon av myndighet til interkommunalt organ, dersom en slik oppgave knyttes til en enhet som har oppgaver innen miljørettet helsevern.
30 Strand, Arvid et. al. (2004), Helsespørsmål og konsekvensutredninger, NIBR.
Kommunen må sørge for nødvendig faglig kompetanse og en forsvarlig prosess for å utarbeide oversikt som nevnt. Helsefaglig kompetanse i kommunen bør ha en naturlig rolle i denne sammenheng. Regjeringen fremholder i St.meld. nr. 47 (2008‐2009) at
”samfunnsmedisinsk kompetanse kreves for at kommunene skal ivareta sentrale oppgaver innen smittevern, helseberedskap, miljørettet helsevern, lokal helseovervåkning, planlegging og koordinering av helsetjenestene”. (7.6.6)
Mange sektorer/tjenesteområder i kommunen vil måtte bidra til å utvikle en slik oversikt. Det gjelder blant annet sosialtjenesten, barnevernet og skolesektoren, teknisk sektor m.v., fordi disse sektorene forvalter sentrale påvirkningsfaktorer for helse. Kommunen som organisasjon må derfor samarbeide med tanke på en samlet oversikt og oppfølgningstiltak. Det er derfor viktig at arbeidet med
kommunale oversikter, som i arbeidet med folkehelse for øvrig, blir tilstrekkelig forankret i ledelsen i kommunen, da dette er en forutsetning for å sikre at alle relevante sektorer bidrar på en
hensiktsmessig måte.
Oversikten skal være en integrert del av kommunens overordnede planlegging og skal utformes på en slik måte at den kan brukes i kommunal planlegging og styring.
Departementet mener at oversikten ifølge forslaget § 5 må foreligge som et skriftlig dokument, og at den bør ligge til grunn for kommunal planstrategi som synliggjør og problematiserer
helseutfordringer i kommunen. Etter plan‐ og bygningsloven § 10‐1 skal kommunestyret minst én gang i hver valgperiode, og senest innen ett år etter konstituering, utarbeide og vedta en kommunal planstrategi. Planstrategien bør omfatte en drøfting av kommunens strategiske valg knyttet til samfunnsutvikling og en vurdering av kommunens planbehov i valgperioden.
Oversikten over helsetilstanden inkl. analyse vil være en nødvendig forutsetning for at kommunen fastsetter mål og strategier for folkehelsearbeidet, jf. forslag til § 6 andre ledd, samt legges til grunn i utvikling av en samlet kommuneplan som omfatter samfunnsdel med handlingsdel og arealdel, reguleringsplaner, kommunedelplaner mv. Oversikten skal også brukes som en del av styringen og prioriteringen for helse‐ og omsorgstjenestens arbeid, herunder planlegging og evaluering. Videre vil en løpende oppdatert oversikt være grunnlag for revidering av kommunens mål, strategier,
handlingsprogram mv.
Forskriftshjemmel
Departementet mener den nye folkehelseloven bør inneholde hjemmel for å gi forskrifter med nærmere bestemmelser om kommunens oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer.
Forskriftshjemmelen må ses i sammenheng med videreføring av forskriftshjemmelen i dagens folkehelselov for fylkeskommunene § 4 andre ledd og hjemmel for å gi nærmere forskrifter om statlige helsemyndigheters oppgave i å understøtte kommunene i deres arbeid. Omtalen over av innhold i oversiktene jf. lovforslaget § 5 første ledd bokstav a, gjør rede for eksempler på type opplysninger som det vil være aktuelt å forskriftsfeste. Det vises til lovforslaget §§ 5, 21 og 24.
Forskriftene vil kunne tenkes hjemlet også i ny helse‐ og omsorgslov og i smittevernloven, eventuelt også i plan‐ og bygningsloven og forurensningsloven. Det foreslås videre en bestemmelse i ny helse‐
og omsorgslov som pålegger kommunen å ha systemer for å samle nødvendig informasjon for