Overordnet struktur og prinsipper for ny lovregulering

Høringsnotatets del III inneholder en beskrivelse og konsekvensvurdering av departementets forslag  til ny folkehelselov. Selve lovforslaget som er å finne i høringsnotatets del IV er bygget opp slik at  man har et kapittel som retter seg mot hvert av forvaltningsnivåene, i tillegg til kapittelet om  miljørettet helsevern som retter seg mot aktiviteter, eiendommer eller virksomheter. 

Kapittelinndelingen i høringsnotatet er mer tematisk innrettet, siden flere forvaltningsnivåer kan ha  ansvar for å utføre samme type oppgave. For eksempel er det å ha oversikt over helsetilstand og  påvirkningsfaktorer foreslått som en oppgave for både kommune, fylkeskommune og statlige  helsemyndigheter. Dette temaet er da behandlet samlet i høringsnotatets kapittel 12.  

8 Overordnet struktur og prinsipper for ny lovregulering  

8.1 Generelt om dagens lovstruktur og beskrivelse av lover som regulerer eller har betydning for  folkehelsearbeidet  

Sunnhetsloven av 1860 var som vist til i kapittel 4 og 5 den første folkehelseloven. Loven favnet  gjennom sin generelle ordlyd vidt:  

”Sundhedscommisionene på Landet skulle have Deres Oppmerksomhed henvendt paa hva der kan tjene til Sundhedstilstandens fremme og Fjernelse af de Omstendigheter, som især befordre Udvikling av Sygelighet og Udbredelse av Sygdom”.

Senere fikk man som nevnt i kapittel 5 spesiallover som avløste sunnhetsloven bit for bit, dermed ble  lovgivningen mer hensiktmessig og presis i forhold til de ulike temaene disse lovene omfattet. 

Samtidig forsvant imidlertid også den helhetlige tilnærmingen bit for bit.  

I kapittel 10 er det gitt en kort redegjørelse for annet lovverk som er relevant innenfor 

folkehelsearbeidet og hvordan de virker opp mot hverandre. Som en ser av denne omtalen finnes det  i dag en lang rekke lover innen ulike forvaltningsnivåer og sektorer som har bestemmelser av til dels  stor betydning for folkehelsearbeidet. Ingen av dem har imidlertid et helhetlig perspektiv på 

folkehelsearbeidet slik det etter hvert har utviklet seg, jf. kapittel 5 om folkehelsepolitikken med  forbindelseslinjer på tvers av samfunnssektorer og på tvers av forvaltningsnivåer. På de ulike  forvaltningsnivåene er det imidlertid enkelte tilløp til et mer helhetlig grep, for eksempel i 

kommunehelsetjenesteloven § 1‐2 til 1‐4 om at kommunen skal fremme helse og forebygge sykdom  og kapittel 4a om miljørettet helsevern. Kapitlet om miljørettet helsevern kan nok av mange ha blitt  oppfattet mer snevert enn det opprinnelig var tenkt, slik at fokus i for stor grad har vært rettet mot  de direkte skadelige forholdene i miljøet som støy og luftforurensing.²³ I lov om fylkeskommuners  oppgaver i folkehelsearbeidet er helhetsperspektivet særlig synlig gjennom § 3 som blant annet sier  at fylkeskommunen skal ”fremme folkehelse (…) innen de oppgaver fylkeskommunen er tillagt”.   

23 Det vises til nærmere redegjørelse i høringsnotatet kapittel 11.1. 

For øvrig består helselovgivningen av en rekke særlover uten at vi kan si at noen av dem 

representerer en folkehelselov slik sunnhetsloven var det. Smittevernloven, tobakkskadeloven og  alkoholloven er eksempler på slike lover.  

Utenfor helselovgivningen finnes en rekke lover av betydning for folkehelsearbeidet. Dette gjelder  fremfor alt plan‐ og bygningsloven som er kommunesektorens viktigste verktøy i 

samfunnsutviklingen. Eksempler på andre lover utenfor helsesektoren med stor betydning for folks  helse er opplæringsloven, forurensingsloven og vegtrafikkloven. Om disse og andre lovers betydning  for folkehelsearbeidet i dag, se nærmere omtale i kapittel 10. 

Kort oppsummert kan en si at ingen lov i dagens lovgivningsstruktur i særlig utstrekning legger til  rette for et systematisk og helhetlig folkehelsearbeid, selv om mange enkeltelementer er på plass  også i lovgivningen.  

8.2 Om lovstruktur for ny lovgivning 

I dagens folkehelsearbeid er det viktige aktører på alle forvaltningsnivåer. Folkehelse utvikles og  vedlikeholdes i lokalsamfunn der folk bor og lever sine liv. Kommunene er derfor den viktigste  aktøren, både gjennom kommunale helsetjenester som helsestasjons‐ og skolehelsetjeneste,  miljørettet helsevern, smittevern og gjennom andre sektorer enn helsesektoren, for eksempel som  planmyndighet og samfunnsutvikler samt tjenester innen barnehage, skole, m.v. En ny lov må bidra  til å styrke kommunenes vilje, evne og kapasitet til å håndtere de ulike utfordringene 

folkehelsearbeidet står overfor.  

Fylkeskommunene fikk gjennom lov om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet, som trådte  i kraft 1. januar 2010, lovforankret sin rolle i folkehelsearbeidet. En viktig oppgave for 

fylkeskommunen er å understøtte kommunenes arbeid, i tillegg til å fremme helse i egen virksomhet. 

Fylkeskommunen er også gjennom sitt ansvar for tannhelsetjenesten en viktig aktør i  folkehelsearbeidet. 

Helsedirektoratet ilagt myndighet og oppgaver på folkehelseområdet blant annet knyttet til  tobakkskadeloven, alkoholloven og smittevernloven. Helsedirektoratet er fagmyndighet og  iverksettingsorgan for statlig folkehelsepolitikk. Fylkesmennene har også spilt en sentral rolle som  veileder for kommunesektoren. Nasjonalt folkehelseinstitutt er en nasjonal kompetanseinstitusjon  innen blant annet smittevern, miljømedisin, psykisk helse, og helseovervåking. Folkehelseinstituttet  har et omfattende veiledningsansvar overfor ulike aktører i stat og kommune, og overfor 

befolkningen generelt.   

Departementet foreslår at en ny folkehelselov skal regulere kommuner og fylkeskommuners  oppgaver i folkehelsearbeidet. I tillegg foreslås det at statlige helsemyndigheters rolle i å støtte opp  under kommunesektorens folkehelsearbeid lovfestes. 

Som vist i kapittel 5 er en viktig side av folkehelsearbeidet at mange sektorer arbeider med oppgaver  som har innvirkning på folkehelsen. I tråd med denne erkjennelsen, foreslår departementet at loven  skal omfatte alle sektorers arbeid med folkehelse, slik det allerede er innført for fylkeskommunens  vedkommende. Den blir på et vis å oppfatte som en ”folkehelseparaply” i forhold til andre sektorers  arbeid. En slik struktur bidrar til at arbeid med folkehelse løftes inn i de oppgaver og virkemidler 

kommuner og fylkeskommuner allerede har. Dette er også i tråd med intensjonene bak ny planlov,  gjennomføringen av forvaltningsreformen og samhandlingsreformen.  

I tidligere lovgivning var ansvaret for det vi i dag kaller folkehelsearbeid i stor grad knyttet til en  enhet innenfor helsetjenesten, jf sunnhetskommisjonene (senere helserådene) og 

distriktslegen/helserådets ordfører. Etter kommuneloven av 1992 er det prinsipielle utgangspunktet  er at kommunene selv organiserer sine tjenester ut fra lokale forhold og behov. Erfaring viser at  politisk forankring er av sentral betydning for å lykkes i folkehelsearbeidet. Dette har nettopp med  det forholdet å gjøre at så mange sektorer er involvert i arbeidet. Et vellykket folkehelsearbeid er  derfor avhengig av en koordinert innsats på tvers av sektorer og denne innsatsen kan bare bli  enhetlig og koordinert dersom det står en overordnet politisk føring bak.  

Departementet tar sikte på å følge opp disse overordnede føringene for lovstruktur i forslaget til ny  folkehelselov. Det vises til nærmere drøftelse spesielt i kapitlene 11 til 13. 

8.3 Rammer for ny lovgivning  

8.3.1 Retningslinjer for statlig regelverk rettet mot kommunesektoren 

Ved utforming av en ny folkehelselov må det tas hensyn til de rammer som er gitt for lovgivning  rettet mot kommunesektoren. Regjeringen har gjennom sine ”Retningslinjer for fremtidig statlig  regelverk rettet mot kommunesektoren” gitt føringer for regelverksutformingen der kommuner og  fylkeskommuner er pliktsubjekter. Videre har Kommunal‐ og regionaldepartementet (KRD) gitt ut  veilederen Statlig styring av kommunesektoren (H‐2186).   

Retningslinjer for statlig regelverk rettet mot kommunesektoren fokuserer i hovedsak på styring av  kommunesektoren gjennom regler og skisserer hvilke hensyn som kan tilsi at kommunesektoren  styres av staten gjennom regler. KRDs veileder viser til at dersom kommunesektoren skal pålegges  nye oppgaver eller plikter, kreves hjemmel i lov fastsatt av Stortinget. Som hovedregel bør tildeling  av oppgaver og regulering av kommunenes og fylkeskommunenes virksomhet skje i lovs form. 

Mindre presiseringer kan skje i forskrift.  

Lovfesting, øremerkede tilskudd, plankrav, tilsyn og rapportering må være begrunnet med 

overordnede nasjonale hensyn. Det er et forvaltningspolitisk mål at regelverk og rapportering skal  være minst mulig ressurskrevende å etterleve. Ved forslag om tiltak som medfører ny lovgivning eller  endringer i eksisterende lovgivning, bør det ikke gis regler om for eksempel bestemte organer, intern  delegasjon, ledelse, faglige kompetansekrav og bemanningsnormer. 

Kommuneloven bygger blant annet på at ansvar/oppgaver legges til kommunestyret/fylkestinget. 

Disse organene har stor frihet til å bestemme den organisatoriske og administrative oppbygningen av  kommunens forvaltning. Lover og forskrifter og delegasjonsvedtak skal derfor utformes slik at 

”kommunen”, eventuelt ”kommunestyret selv” får ansvaret. Kommunestyret kan selv opprette faste  utvalg m.v. innenfor rammene av kommuneloven. I hver kommune skal det ansettes en 

administrasjonssjef som øverste leder for den samlede kommunale administrasjon. Etter 

kommuneloven § 23 skal delegasjon til kommuneadministrasjonen gå til administrasjonssjefen, som  kan delegere videre internt i administrasjonen.  

Retningslinjene for særlovgivning rettet mot kommunesektoren bygger på en forståelse av at staten  bør gi kommunene reell myndighet og handlingsrom slik at de kan finne kostnadseffektive og gode  løsninger tilpasset lokale forhold. Det må foretas en avveining mellom de nasjonale hensyn som kan  begrunne statlig styring og de hensynene som begrunner lokal handlefrihet. Blant de typer regler  som krever spesiell vurdering og begrunnelse er:  

 faglige kompetansekrav, lederkrav og bemanningsnormer 

 regler om kommunale handlingsplaner på enkelte områder 

 særskilte saksbehandlingsregler 

 individuelle rettigheter hvor kommunen er pliktsubjekt 

8.3.2 Nærmere om forslaget til ny folkehelselov  

I forslaget til ny folkehelselov er det lagt vekt på å finne en balanse mellom prinsippene om å sikre  kommunen handlingsrom og behovet for å konkretisere folkehelseoppgavene i loven slik at disse blir  prioritert. 

Det er flere mekanismer som gjør det viktig å ha en tydelig lovfesting av folkehelsearbeid og 

helsetjenestens helsefremmende og forebyggende arbeid. De forebyggende tjenestene blir i praksis  ikke etterspurt, eller blir etterspurt av dem som trenger det minst. Folkehelseoppgavene er som  regel befolkningsrettede og grupperettede oppgaver som ikke er direkte knyttet til individuelle  rettigheter. Det er vanskeligere å sette krav til resultat ved denne type tjenester med utgangspunkt i  forsvarlighet, slik man gjør det for kurative tjenester.  

Å unnlate å arbeide forebyggende gir, i alle fall på kort sikt, en mindre direkte målbar konsekvens for  kommunen enn å unnlate å tilby kurative tjenester. Det at folkehelseoppgavene er befolknings‐ og  grupperettede og er av svært ulik karakter, innebærer at det er vanskeligere å føre tilsyn med slike  tjenester enn kurative tjenester. Tilsyn vil dermed også lett føre til en prioritering av kurative  tjenester fremfor forebyggende tjenester.  

Videre er det slik at i prioriteringsdiskusjoner vil det være et stort press knyttet til å yte ulike kurative  tjenester og pleie og omsorgstjenester. Dette skyldes blant annet at bak ulike sykdomsgrupper står  det interesseforeninger og definerte individers mer eller mindre umiddelbare behov. En 

pressgruppestyrt helsetjeneste vil bidra til å øke sosiale helseforskjeller, fordi det er de ressurssterke  som etterspør tjenester. Dette behovet for tjenester er ubegrenset, og vil aldri fullt ut bli mettet. 

Folkehelsearbeid og forebyggende tjenester er dels rettet mot personer som ikke etterspør dette  selv, og man kan i liten grad peke på hvilke enkeltindivider som blir spart for problemer i fremtiden.  

Videre vil effekten av folkehelsetiltak ofte ligge langt frem i tid. Forholdet mellom tiltak og effekt når  det gjelder folkehelsearbeid og forebyggende helsetjenester er ikke målbart i korte tidsløp. For  eksempel vil det å legge til rette for sunne levevaner blant barn og unge ha en positiv helseeffekt  gjennom hele livet, også i forhold til funksjonsevnen som gammel. Dette gir utfordringer i forhold til  de offentlige budsjettsystemenes innretning. Tiltak med god samfunnsmessig effekt vil i et kortsiktig  perspektiv framstå som kostnader, og det vil først være i et langsiktig tidsperspektiv at den positive  kost‐nytte‐effekten framstår.  

Når det gjelder folkehelsearbeid er også forholdet mellom effekt og tiltak vanskeligere å 

dokumentere. Det er ikke nødvendigvis fordi det har liten effekt, men fordi årsakssammenhengene  mellom tiltak og effekt er mer sammensatte. På nasjonalt nivå har vi god dokumentasjon om nyttige  tiltak som vitenskapelig har vist effekt, som vi dermed vet er nyttige å gjennomføre, selv om dette  vanskeligere lar seg dokumentere i den enkelte kommune.  

Stortinget har i Innst. 212 S lagt til grunn at  

”det trengs en økt innsats på bred front for bedre folkehelse (…) En stor del av folkehelsearbeidet må skje lokalt og der de kommunale helsetjenestene blir involvert på ulik måte.” (kapittel 3.4)

Videre viser komiteen til at forebyggende helsearbeid og folkehelsearbeid ikke er tilstrekkelig  forpliktende i sentrale deler av lovverket.  

”Regjeringen angir videre at selv om kommunehelsetjenesteloven i utgangspunktet er en god lov for helsefremmende og helseforebyggende arbeid, så viser erfaring bl.a. fra tilsyn at det er vanskelig å stille krav til forebygging. Komiteen er enig i at det er behov for en gjennomgang av kommunenes folkehelseansvar.”

Departementet legger til grunn at det er viktig at folkehelseoppgavene fremkommer tilstrekkelig  tydelig i loven for å kunne motvirke de forholdene som er nevnt ovenfor. Det vises videre til  redegjørelsen for motivene for kommunehelsetjenesteloven, og analysen av hvorfor loven ikke har  virket etter sin intensjon i kapittel 11 til 13.