Barnas CU-trekk

Barn med «Callous-Unemotional» (CU) trekk er karakterisert ved manglende empati og skyld, kombinert med manglende eller overflatiske emosjoner, og ufølsomhet overfor andre.

Kombinasjonen av CU-trekk og atferdsproblemer utgjør en gruppe barn med større risiko for gjennomgripende og stabile mønstre av aggressiv, antisosial, eller normovertredende atferd (Bjørnebekk & Kjøbli, 2017). Barn med atferdsproblemer og CU-trekk er i større risiko for å utvikle sammensatte problemer (Kjøbli, Zachrisson & Bjørnebekk, 2016).

Kjøbli m.fl. (2016) undersøkte om foreldretrening i et korttidsformat (BPT), foreldretrening i et omfattende format (PMTO) eller sosial ferdighetstrening (ISST) ga positive effekter på CU-trekk i Norge. Videre undersøkte de om positive foreldreferdigheter og streng disiplin medierte endring av CU-trekk. Det vil si om intervensjonen påvirket foreldrenes positive foreldreferdigheter og streng disiplin som videre påvirket barnas CU-trekk. Studien var basert på data fra tre randomiserte effektivitetsforsøk, og 551 familier var inkludert i studien.

Familiene som var inkludert hadde barn mellom 3 og 12 år som var i risiko for å utvikle alvorlige atferdsproblemer eller atferdsproblemer som allerede var utviklet og tilstede i hjemmet, barnehagen, og/eller på skolen. De sammenlignet mål fra behandlingsstart, behandlingsslutt og oppfølging seks måneder etter intervensjonen.

Intervensjonene BPT, PMTO og ISST er manual og prinsippbaserte. BPT ble gitt individuelt og PMTO ble gitt i gruppe. ISST ble gitt individuelt, og er en intervensjon for barn i et tidlig stadium av atferdsproblemer eller som har utviklet atferdsproblemer. Målsetningen til ISST er å redusere forsterkning av antisosiale strategier og kontakt med avvikende jevnaldrende.

Videre er målsetningen å forsterke bruk av prososiale ferdigheter. I ISST lærer barna å stoppe, tenke og utvikle en sosial passende plan før de handler. Gjennom intervensjonen oppmuntres barn til å lære og å rollespille emosjonsregulering, problemløsning og sinnehåndtering (Kjøbli m.fl., 2016).

Både BPT og PMTO hadde positive effekter på endring av CU-trekk ved behandlingsslutt, ISST på den andre siden viste ikke signifikante positive effekter på CU-trekk. Dette viser at foreldretrening, uavhengig av hvor omfattende, gir større effekter enn ISST. Ved oppfølging var det bare PMTO som ga en signifikant effekt på CU-trekk. Dermed ser det ut til at det kun var omfattende foreldretrening som hadde langvarige effekter på barnas CU-trekk. Det oppstod en signifikant indirekte effekt på CU-trekk ved positive foreldreferdigheter, positive

63 foreldreferdigheter er dermed assosiert med positive utfall for barnas CU-trekk. Streng

disiplin ga imidlertid ingen signifikant effekt på CU-trekk (Kjøbli m.fl., 2016).

Foreldretreningsintervensjonene ga generelt større effektstørrelser enn ISST. De ikke-signifikante effektene av ISST tyder på at det ikke er tilstrekkelig med en intervensjon som kun fokuserer på barnas sosiale ferdigheter for å redusere CU-trekk. Det kan også tenkes at ISST mangler noen viktige komponenter for å redusere CU-trekk, som andre intervensjoner som fokuserer på barnas sosiale ferdigheter ville inneholdt (Kjøbli m.fl., 2016). Det ser altså ut til at gruppebasert PMTO kan redusere CU-trekk med langtidseffekt, og at det kreves et omfattende format av foreldretrening for å gi langvarige effekter på barns CU-trekk.

Bjørnebekk og Kjøbli (2017) gjennomførte en studie hvor de undersøkte om observert CU- atferd påvirket endring i eksternalisert problematferd, internaliserte problemer, hyperaktivitet, sosial kompetanse og behandlingstilfredshet når foreldrene mottok PMTO i Norge. Siktet til studien var å undersøke om utfall ved endt PMTO behandling ble predikert av CU-atferd ved behandlingsstart. I studien mottok 323 barn, 236 gutter, og deres familier. De ble

sammenlignet ved behandlingsstart og behandlingsslutt for å undersøke forskjeller i 14 behandlingsutfall (Bjørnebekk & Kjøbli, 2017).

Høy observert CU var relatert til lavere endring av eksternaliserte atferdsproblemer i PMTO behandlingen, dette gjaldt for både aggressiv og normovertredende atferd rapportert fra foreldre og lærere. Observert CU var imidlertid ikke relatert til behandlingsutfall for oppmerksomhetsproblemer på skolen. Observert CU predikerte dårligere utfall for internaliserte problemer rapportert av barna, i form av høyere scorer på depresjon og

ensomhet etter behandlingsslutt. Men var ikke relatert til behandlingsutfall på lærerrapportert angst og depresjon, og var bare marginalt signifikant relatert til foreldrerapportert angst og depresjon (Bjørnebekk & Kjøbli, 2017).

Observert CU predikerte dårligere utfall på sosiale ferdigheter rapportert fra lærer, men assosiasjonen mellom endring i foreldrerapportert sosial kompetanse og CU var ikke signifikant. Bjørnebekk og Kjøbli (2017) peker på at en forklaring på dette kan være at foreldretreningen påvirker nivåene av CU gruppenes sosiale kompetanse hjemme, men at bruken av sosiale ferdigheter bare generaliseres til skole for de med lavt nivå av CU.

64

Observert CU predikerte lavere score på terapeutenes inntrykk av suksess, men kun en marginalt signifikant sammenheng ble funnet mellom observert CU før behandlingsstart og foreldrenes vurdering av hvor suksessrik behandlingen hadde vært. Dermed var observert CU assosiert med både terapeutenes og foreldrenes persepsjon av suksess i behandling

(Bjørnebekk & Kjøbli, 2017). Det ble altså funnet at barn med atferdsproblemer og lave nivåer av observert CU viste mer positiv endring etter PMTO behandling. Dette var evident i foreldrerapporter, lærerrapporter, selvrapporter og rapporter fra terapeutene. Videre tyder resultatene på at barn med høye nivåer av observert CU kan ha behov for tilleggsbehandling, tilleggskomponenter i behandlingen, eller mer intense versjoner av foreldretrening

(Bjørnebekk & Kjøbli, 2017).

Kjøbli m.fl. (2016) fant at gruppebasert omfattende foreldretrening var intervensjonen som ga best effekt i å redusere barnas CU-trekk blant alternativene gruppebasert omfattende

foreldretrening (PMTO), individuell foreldreveiledning i et korttidsformat (BPT) og sosial ferdighetstrening (ISST). På bakgrunn av denne studien kan det se ut til at gruppebasert PMTO er et effektivt tiltak for å redusere barnas CU-trekk. PMTO viser også effekt seks måneder etter endt behandling, noe de andre intervensjonene ikke gjør. Dermed kan familier som har barn med CU-trekk få tilbud om den omfattende foreldretreningen PMTO.

Bjørnebekk og Kjøbli (2017) viser imidlertid at CU-trekk kan redusere sannsynligheten for fordelaktige utfall av individuell PMTO. Denne studien indikerer at høye nivåer av CU-trekk har en negativ innvirkning på foreldrerapportert og lærerrapporterte atferdsproblemer,

internaliserte problemer rapportert av barnet, sosiale ferdigheter rapportert av lærer, samt inntrykk av suksess rapportert av terapeuter og foreldre. På bakgrunn av dette hevder Bjørnebekk og Kjøbli (2017) at familier som har barn med høye nivåer av CU kan ha behov for tilleggsbehandling eller mer intensiv PMTO. Videre indikerer resultater relatert til internaliserte problemer og sosiale ferdigheter at det er behov for målrettede komponenter som forebygger symptomer og stressorer (Bjørnebekk & Kjøbli, 2017). Dermed kan det se ut til at PMTO alene ikke er tilstrekkelig for familier som har barn med høye nivåer av CU-trekk. Det kan dermed være hensiktsmessig å videreutvikle PMTO med hensyn til barn som har høye nivåer av CU-trekk.

65

8.6 Oppsummering og implikasjoner for praksis

Ogden og Hagen (2008) fant at PMTO hadde forskjellig effekt på jenters og gutters sosiale kompetanse, hvor jentene scoret høyere. Kjøbli og Ogden (2009) fant at jenter forbedret seg mer enn gutter på lærerrapporter eksternaliserende atferd og sosial kompetanse. Og det kan se ut til at effektene av PMTO er lettere å generalisere fra hjemmet til skolen hos jenter. Kjøbli og Ogden (2009) fant ingen kjønnsforskjeller i de foreldrerapporterte variablene. Videre ble det ikke funnet kjønnsforskjeller hos barn som reduserte eksternalisert eller internalisert atferd fra klinisk til ikke-klinisk nivå fra behandlingsstart til behandlingsslutt. PMTO ser altså ut til å være like effektivt for gutter og jenter. De få kjønnsforskjellene i resultatet av PMTO viser at jenter drar mer fordel av behandlingen enn gutter (Kjøbli & Ogden, 2009).

Disse funnene indikerer at PMTO også vil være effektivt for jenter. Og det kan se ut til at PMTO er fleksibel nok til å møte behovene til familien uavhengig av barnets kjønn. Funnene tyder på at jenter forbedrer seg mer på eksternaliserende atferd og sosial kompetanse, og det kan se ut til at jenter får større utbytte av PMTO. Dette kan imidlertid skyldes at jenter generelt viser raskere reduksjon av eksternalisert atferd i barndommen. Videre kan jenters forbedring i sosial kompetanse skyldes at jenter kan respondere bedre til positiv involvering, oppmuntring og ros enn gutter, noe som er sentrale elementer i PMTO, og kan være spesielt relatert til sosial kompetanse (Kjøbli og Ogden, 2009). PMTO kan altså være en

hensiktsmessig intervensjon for jenter, og de kan til og med få litt bedre utbytte enn gutter.

Ogden og Hagen (2008) fant antydninger til at barn under åtte år har størst utbytte av PMTO.

De yngste barna i PMTO gruppen scoret lavere på lærerrapporter ved behandlingsslutt enn de yngre barna i sammenligningsgruppen, disse forskjellene oppstod ikke for de eldre barna.

Denne studien indikerer at PMTO bør videreutvikles for å nå de eldre barna bedre. Lundahl m.fl. (2006) fant imidlertid ingen systematiske påvirkninger av barnas alder som påvirker utfallet. Dermed er det usikkert i hvor stor grad barnas alder påvirker utfallet av

foreldretrening.

Leijten m.fl. (2013) fant at problembelastning ved behandlingsstart predikerte effektstørrelser både umiddelbart etter behandlingen og ved oppfølging ett år senere. Familiene med lav sosioøkonomisk status fikk mindre ut av foreldretreningen umiddelbart etter behandlingsslutt når barna hadde lav problembelastning ved behandlingsstart. Ved oppfølging ett år etter behandlingsslutt fikk familier med lav sosioøkonomisk status mindre ut av foreldretreningen

66

uansett nivå av problembelastning ved behandlingsstart. Når problembelastning ved behandlingsstart var høy fikk begge grupper like stort utbytte av foreldretreningen ved behandlingsslutt. I samsvar med dette fant Hagen og Ogden (2017) at barn med større atferdsproblemer og sosiale vansker før PMTO viste større forbedring på lærerrapporter og foreldrerapporter. Denne studien indikerer at problembelastning kan påvirke effekten av behandlingen for familier uavhengig av sosioøkonomisk status. Lundahl m.fl. (2006) fant også at barn med høy problembelastning ved behandlingsstart endret seg mer enn barn med lav problembelastning ved behandlingsstart. Videre fant Kjøbli m.fl. (2014) at gruppen som mottok BPT gjorde det bedre når mødrenes nivå av depresjon og angst var lave og

atferdsproblemer var høye ved behandlingsstart. Og en kombinasjon av lave nivåer av depresjon og angst hos mor og høy problembelastning ved behandlingsstart viste bedre resultater for BPT gruppen. Dermed kan det se ut til at problembelastning ved

behandlingsstart også hadde en betydning for korttidsintervensjonen BPT i likhet med den omfattende intervensjonen PMTO.

Disse funnene indikerer at barnas problembelastning ved behandlingsstart kan påvirke utfallet av foreldretrening, og at barn med høy problembelastning ved behandlingsstart viser større forbedring. Det kan også se ut til at motivasjon til endring hos foreldre som har barn med lav problembelastning ved behandlingsstart kan være nyttig å arbeide videre med. Gruppebasert foreldretrening kan tenkes å være hensiktsmessig for disse familiene, da det kan gi mulighet for å øke motivasjonen. Rent spekulativt kan det også tenkes at barna som hadde lav

problembelastning ved behandlingsstart ikke hadde mulighet til å endre seg i like stor grad som barna med høy problembelastning ved behandlingsstart.

Bjørnebekk m.fl. (2015) fant ingen forskjell mellom barn som hadde ADHD i kombinasjon med atferdsproblemer og barn som ikke hadde ADHD når det gjaldt atferdsendringer rapportert av foreldre og lærere, utover at barn med ADHD scoret lavere på endring av foreldrerapportert sosial kompetanse etter PMTO. Funnene tyder på at PMTO fører til tilsvarende endringer hos barn med atferdsvansker og ADHD, som de med kun

atferdsvansker. Videre scorer fortsatt gruppen som har ADHD og atferdsproblemer høyere på oppmerksomhetsproblemer, og lavere på sosial kompetanse ved behandlingsslutt. Det bør derfor vurderes videre oppfølging av denne typen problematikk utover PMTO (Bjørnebekk m.fl., 2016).

67 Barna med atferdsproblemer og kombinasjonen ADHD og atferdsproblemer endret seg likt når de fulgte PMTO (Bjørnebekk m.fl., 2015). Det kan dermed se ut til at PMTO kan være en passende intervensjon for familier som har barn med kombinasjonen atferdsproblemer og ADHD. Disse funnene indikerer at sosial kompetanse er en dimensjon som bør arbeides grundigere med hos disse barna eller familiene. Det kan tenkes at det kan være nyttig å inkorporere moduler for familier som har barn med kombinasjonen ADHD og

atferdsproblemer som tar sikte på å øke barnas sosiale kompetanse. Videre var det

gruppeforskjeller i den kombinerte gruppen som indikerte at familienes inntekt og mødrenes depresjon eller angst predikerte mindre positive utfall for barnas atferdsproblemer

(Bjørnebekk m.fl., 2015). PMTO bør dermed modifiseres for å møte utfordringene til slike grupper. Bjørnebekk m.fl. (2015) trekker også fram at familier som sliter med sammensatte problemer kanskje ville respondere bedre hvis PMTO inkorporerer en multisystemisk og fleksibel tilnærming når det er nødvendig. Det kan muligens være nyttig å inkorporere moduler i PMTO som adresserer de kontekstuelle faktorene.

Kjøbli m.fl. (2016) fant at omfattende foreldretrening, i dette tilfellet gruppebasert PMTO, var intervensjonen som ga best effekt i å redusere barnas CU trekk, i forhold til

foreldreveiledning (BPT) og sosial ferdighetstrening (ISST). På bakgrunn av denne studien kan det se ut til at gruppebasert PMTO vil være effektiv i å redusere barnas CU-trekk. PMTO viser også effekt seks måneder etter endt behandling, noe de andre intervensjonene ikke gjør.

Bjørnebekk og Kjøbli (2017) viser imidlertid at CU-trekk kan redusere sannsynligheten for fordelaktige utfall av PMTO. I denne studien vises at høye nivåer av CU-trekk har en negativ innvirkning på foreldrerapporterte og lærerrapporterte atferdsproblemer, internaliserte

problemer rapportert av barnet, sosiale ferdigheter rapportert av lærer, samt terapeutenes og foreldrenes vurdering av hvor suksessrik behandlingen hadde vært. På bakgrunn av dette og resultatene fra andre studier på feltet hevder Bjørnebekk og Kjøbli (2017) at familier som har barn med høye nivåer av CU kan ha behov for tilleggsbehandling eller en mer intensiv utgave av PMTO. Videre indikerer resultater relatert til internaliserte problemer og sosiale

ferdigheter at det er behov for målrettede komponenter som forebygger symptomer og stressorer (Bjørnebekk & Kjøbli, 2017). Dermed kan det se ut til at PMTO alene ikke er tilstrekkelig for familier som har barn med høye nivåer av CU-trekk. Det kan dermed være hensiktsmessig å videreutvikle PMTO når den skal mottas av barn med høye nivåer av CU.

68

Funn viser altså at kjønn ikke modererer effekten av PMTO, da begge kjønn ser ut til å ha omtrent samme utbytte av behandlingen, med en marginal fordel til jentene. Hagen og Ogden (2008) fant at alder moderer effekten av PMTO, men da ikke dette er funnet i andre studier er det nødvendig med ytterligere forskning for å konkludere med at alder moderer effekten av PMTO. Problembelastning ved behandlingsstart kan moderere effekten av PMTO, da høy problembelastning ved behandlingsstart gir større utbytte av foreldretreningen sammenlignet med lav problembelastning ved behandlingsstart. Barn med kombinasjonen ADHD og atferdsproblemer endret seg like mye som barn med atferdsproblemer når de fulgte PMTO, men hadde fortsatt et høyere nivå av lærerrapporterte og foreldrerapporterte

oppmerksomhetsproblemer, og lavere sosial kompetanse ved behandlingsslutt. Barnas CU-trekk ser ut til å moderere effekten av PMTO. Barna med høye nivåer av CU kan dermed ha behov for tilleggsbehandlinger. Gruppebasert PMTO ser imidlertid ut til å være behandlingen som er best egnet for barna med høye nivåer av CU-trekk, sammenlignet med ISST og BPT.

69