Evidensbasert foreldretrening
- Hvilke faktorer modererer effekten av evidensbasert foreldretrening?
Camilla Iselin Dystland
Masteroppgave i pedagogisk-psykologisk rådgivning
UNIVERSITETET I OSLO
Det utdanningsvitenskapelige fakultet Institutt for pedagogikk
Vår 2017
II
III
© Camilla Iselin Dystland 2017
Evidensbasert foreldretrening – Hvilke faktorer modererer effekten av evidensbasert foreldretrening?
Camilla Iselin Dystland http://www.duo.uio.no/
Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo
IV
Sammendrag av masteroppgaven i pedagogikk
TITTEL:
Evidensbasert foreldretrening – Hvilke faktorer modererer effekten av evidensbasert foreldretrening?
AV:
Camilla Iselin Dystland
EKSAMEN:
Masteroppgave i pedagogikk Studieretning: pedagogisk-psykologisk rådgivning
SEMESTER:
Vår 2017
STIKKORD:
Atferdsproblemer Atferdsforstyrrelser
Evidensbasert foreldretrening
Parent Management Training- Oregon Model Moderatorer
V
Sammendrag
Oppgavens tema er evidensbasert foreldretrening for familier som har barn med atferdsproblemer. Formålet er å undersøke hvilke faktorer som modererer effekten av evidensbasert foreldretrening. Ved å kjenne til disse faktorene kan man tilrettelegge
intervensjonen, øke effektiviteten og identifisere hvilke familier som kan få størst utbytte av intervensjonen. Problemstillingen er følgende: Hvilke faktorer modererer effekten av
evidensbasert foreldretrening og hvilke implikasjoner har dette for praksis?
For å besvare problemstillingen har jeg valgt å legge vekt på «Parent Management Training – Oregon-model» PMTO. Og foretatt en gjennomgang av relevante empiriske studier. Ved å se nærmere på forskning knyttet til PMTO kunne jeg belyse i hvilken grad ulike faktorer knyttet til barnet, familien og miljøet modererer effekten av evidensbasert foreldretrening. Sentrale faktorer knyttet til familien er sosioøkonomisk status og foreldrenes psykiske plager. Disse faktorene ser ut til å moderere effekten av evidensbasert foreldretrening. Sentrale faktorer knyttet til barnet er problembelastning ved behandlingsstart, kombinasjonen ADHD og atferdsvansker, og barnas CU-trekk. Disse faktorene kan moderere effekten av PMTO.
Barnets kjønn og alder ser imidlertid ikke ut til å moderere effekten av foreldretrening. For etniske minoriteter er foreldretrening med kulturell tilpasning bedre egnet for å redusere problematferd hos barna, og PMTO er effektiv i å redusere og forebygge problematferd i hjemmet hos Somaliske og Pakistanske immigranter i Norge. Forskning knyttet til mødrenes psykiske plager tyder imidlertid på at funn ikke nødvendigvis kan generaliseres fra en kultur til en annen.
Gruppebasert PMTO og foreldreveiledning (BPT) kan være effektive intervensjoner for å nå ut til flere barn i målgruppen. Noen familier vil ha utbytte av disse intervensjonene, og bør dermed få tilbud om slike former for behandling. Faktorer hos barnet, i familien og miljøet ser imidlertid ut til å moderere effekten av gruppebasert PMTO og BPT, og under noen
betingelser ser det ut til å være mest gunstig med det omfattende individuelle
foreldretreningsformatet PMTO. PMTO er imidlertid ikke optimalt for alle familier, og ved noen betingelser kan en videreutvikling av PMTO være nødvendig for at familiene skal få best mulig utbytte av foreldretreningen. Forskning tyder også på at PMTO har beskjeden effekt på lærervurdering av eksternalisert atferd og sosial kompetanse. Dermed er det viktig med videre forskning og utviklingsarbeid.
VI
VII
Forord
Denne masteroppgaven har fått navnet Evidensbasert foreldretrening – Hvilke faktorer modererer effekten av evidensbasert foreldretrening? Oppgaven er skrevet som avsluttende arbeid ved institutt for pedagogikk, studieretning pedagogisk-rådgivning ved Universitetet i Oslo.
Arbeidet med masteroppgaven har vært en spennende, lærerik og utfordrende prosess. Jeg har fått mulighet til å fordype meg i et tema som jeg synes er veldig interessant, og jeg har lært mye om atferdsproblemer, evidensbaserte intervensjoner og foreldretrening.
Jeg vil først og fremst rette en takk til min veileder, Gunnar Bjørnebekk, for gode innspill, konstruktive tilbakemeldinger og råd angående forskningslitteratur. Jeg vil også takke min veileder og NUBU for å ha fått mulighet til å delta på seminar med Marion Forgatch under arbeidet med oppgaven.
Takk til mamma og pappa som har stilt opp og støttet meg gjennom hele studiet. Sist ønsker jeg å takke resten av familien, venner og Thomas som alltid stiller opp når jeg trenger det.
Tusen takk!
Blindern, mai 2017 Camilla Iselin Dystland
VIII
IX
Innholdsfortegnelse
1 Introduksjon ... 1
1.1 Innledning ... 1
1.2 Problemstilling ... 2
1.3 Oppgavens inndeling ... 3
2 Metode ... 5
2.1 Litteratur i oppgaven ... 5
3 Sentrale begreper ... 7
3.1 Evidensbaserte behandlingsprogrammer ... 7
3.2 Moderatorer ... 8
3.3 Atferdsproblemer ... 9
3.4 Atferdsforstyrrelse ... 11
3.5 Utviklingsmønstre av atferdsproblemer ... 11
3.6 Komorbiditet ... 14
3.7 Kjønnsforskjeller ... 14
3.8 Risikofaktorer og beskyttende faktorer ... 15
3.8.1 Risikofaktorer ... 16
3.8.2 Beskyttende faktorer ... 18
4 «Parent Management Training- Oregon Model» PMTO ... 20
4.1 Teoretisk grunnlag ... 20
4.1.1 Sosial interaksjon læringsmodellen (SIL-modellen) ... 20
4.1.2 Tvingende samhandling ... 21
4.2 PMTO som behandlingsmetode ... 23
4.3 Virkningen av PMTO i Norge ... 25
4.3.1 Implikasjoner for praksis ... 28
5 Gruppebasert PMTO og foreldreveiledning (BPT) ... 30
5.1 Gruppebasert PMTO ... 30
5.1.1 Virkningen av gruppebasert PMTO ... 31
5.1.2 Implikasjoner for praksis ... 32
5.2 Foreldreveiledning («Brief Parent Training»; BPT) ... 33
5.2.1 Virkningen av BPT i Norge ... 34
5.2.2 Implikasjoner for praksis ... 36
X
6 Langtidseffekter av foreldretrening ... 37
6.1 Implikasjoner for praksis ... 39
7 Faktorer ved familie og miljø som kan påvirke effekten av foreldretrening ... 40
7.1 Sosioøkonomisk status ... 40
7.2 Foreldrenes psykiske plager ... 44
7.2.1 Depresjon hos foreldrene ... 45
7.2.2 Foreldres antisosiale karakteristika ... 48
7.3 Jevnaldrenes påvirkning ... 49
7.4 Oppsummering og implikasjoner for praksis ... 51
8 Faktorer hos barnet som kan påvirke effekten av foreldretrening ... 54
8.1 Barnas kjønn ... 54
8.2 Barnas alder ... 57
8.3 Problembelastning ved behandlingsstart ... 58
8.4 ADHD-komorbiditet ... 60
8.5 Barnas CU-trekk ... 62
8.6 Oppsummering og implikasjoner for praksis ... 65
9 PMTO gitt til etniske minoriteter ... 69
9.1 Kulturelle tilpasninger ... 71
9.2 Mødres psykiske plager ... 72
9.3 Oppsummering og implikasjoner for praksis ... 73
10 Oppsummering ... 75
10.1 Forslag til videre forskning og utviklingsarbeid ... 78
Litteraturliste ... 80
1
1 Introduksjon
1.1 Innledning
Alvorlige atferdsvansker er ofte stabile over tid, og uten passende hjelp kan 50-75 % av barn som har alvorlige atferdsvansker fortsette å ha problemer som ungdommer (Nixon, 2002, referert i Kjøbli, Drugli, Fossum & Askeland, 2012, s.145). I barndommen kan
atferdsproblemer skape betraktelig påkjenning for barn, familier og skoler. Barn med atferdsforstyrrelser vil med stor sannsynlighet ha behov for en klinisk intervensjon, og er i stor risiko for å utvikle dårlig helse og sosial mistilpasning som voksne hvis de ikke mottar virksomme tiltak (Moffitt & Scott, 2008). Foreldretrening kan være effektivt i forbindelse med forebygging og behandling av atferdsproblemer (Ogden, 2009). Og foreldretiltak rettet mot barn med atferdsvansker har blitt etablert og evaluert med positive resultater i Norge (Hagen, Ogden & Bjørnebekk, 2011; Kjøbli m.fl., 2012; Ogden & Hagen, 2008).
For at barn skal få passende hjelp gjennom evidensbasert foreldretrening, vil det være nyttig å først finne ut om den er virksom («hva som virker») og deretter finne ut hvem den er virksom for («for hvilke grupper»). Flere studier har vist at endring i foreldrepraksis medierer
påvirkningen foreldretrening har på barnas atferd (Ogden & Hagen, 2008; Bjørknes, Kjøbli, Manger & Jakobsen, 2012). Det vil si at foreldretrening påvirker endring i foreldrepraksis som så påvirker effekten foreldretrening har på barnas atferd. Det er imidlertid også viktig å identifisere moderatorer for å kunne tilrettelegge intervensjonen, øke effektiviteten, og identifisere hvilke familier som kan få størst utbytte av intervensjonen. Moderatorer er variabler som spesifiserer hvem en behandling er effektiv for og består av forhold som allerede er tilstede og påvirker behandlingen. Moderatorer påvirkes altså ikke av tiltaket, men er med på å forklare effekten av tiltaket, slik som kjønn og alder (Jakobsen & Solholm, 2014).
Barn som utvikler atferdsproblemer tidlig i livet har økt risiko for å ha vedvarende problemer inn i ungdomsårene og voksen alder. Denne risikoen involverer antisosiale utfall som voksen (Moffitt & Scott, 2008). Dermed er det viktig å gi barna passende hjelp for atferdsproblemer.
For å nå ut til flere barn i målgruppen vil det også være nyttig å se på effekten av mindre omfattende tiltak, som kort foreldretrening og gruppebaserte tiltak.
2
1.2 Problemstilling
Oppgavens tema er evidensbasert foreldretrening for familier som har barn med atferdsproblemer. Oppgavens problemstilling er:
Hvilke faktorer modererer effekten av evidensbasert foreldretrening, og hvilke implikasjoner har dette for praksis?
Implementering av evidensbaserte behandlinger er anbefalt for å overføre kunnskap fra forskning til klinisk praksis, og for å forbedre kvaliteten på tilbudet (Solholm, Ogden &
Jakobsen, 2014). For å svare på problemstillingen har jeg valgt å legge vekt på «Parent Management Training – Oregon-model» (PMTO) som evidensbasert foreldretrening. PMTO er en behandlingsmetode for barn med atferdsproblemer, som tar sikte på å redusere barnas problematferd gjennom å utvikle og styrke foreldrenes oppdragelsesferdigheter (Kjøbli, Hukkelberg & Ogden, 2013).
Det vil være hensiktsmessig å se på faktorer som modererer effekten av evidensbasert foreldretrening for å se hvilke familier som kan antas å profitere på å motta dette tiltaket og hvilke familier som eventuelt burde bli tilbudt annet tiltak eller et tilpasset tiltak. En
moderator vil i denne sammenhengen forstås som en faktor som påvirker relasjonen mellom foreldretrening og effekten av treningen. Faktorer som modererer effekten av foreldretrening kan gi en indikasjon på hvilke familier foreldretrening vil være nyttig for, og hvilke familier en muligens bør tilby andre alternativer som er bedre egnet for deres situasjon. Det kan også gi indikasjoner på hvordan en kan tilpasse foreldretrening til familier som ikke får det ønskede utbyttet, og vil være nyttig for å kunne hjelpe barn med atferdsvansker og deres foreldre på best mulig måte. Det kan være flere ting som har innflytelse på om et program virker, og jeg vil belyse hvilke faktorer i familien og miljøet, og faktorer hos barnet som har en slik innflytelse på foreldretrening. Videre vil jeg drøfte hvilke implikasjoner dette har for praksis.
For å nå ut til flere barn i målgruppen vil jeg også å se på virkningen av foreldretrening i grupper og hvilke familier dette eventuelt egner seg for. Ved bruk av gruppeintervensjoner benyttes tiden til rådgiveren effektivt, og flere kan motta foreldretrening samtidig. Deltakerne kan også lære ved å observere andre gruppemedlemmer, få tilbakemeldinger fra andre og ved å gi andre tilbakemeldinger (Gelso, Williams & Fretz, 2014). Gruppeintervensjoner kan også
3 være hensiktsmessig for å skape et samhold og fellesskap som kan øke
mestringsmotivasjonen (Vogt, 2016). For å nå ut til flere barn i målgruppen kan også
korttidsintervensjoner være et alternativ. Korttidsintervensjoner koster mindre og krever færre ressurser enn fullskala behandlinger (Kjøbli & Bjørnebekk, 2013). Dermed kan flere familier motta behandling og flere barn i målgruppen kan få tilbud om intervensjon.
Det ville også vært interessant å se på implementeringskvaliteten av PMTO i Norge og faktorer ved behandling som kan moderere effekten av PMTO. Hukkelberg og Ogden (2013) har blant annet funnet at behandlingsintegritet predikerer reduksjon i foreldrerapportert eksternalisert atferd og arbeidsallianse er relatert til mindre endring i problematferd. Jeg vil imidlertid ikke fokusere på faktorer ved behandlingen i denne oppgaven, men legger vekt på faktorer ved barnet, foreldre og miljøet. Jeg vil fokusere på barn i aldersgruppen fire til tolv år, da dette er målgruppen for PMTO intervensjonen, og vil dermed ikke gå utover denne aldersgruppen. Videre vil jeg legge størst vekt på nordisk forskning innenfor temaet.
1.3 Oppgavens inndeling
Oppgaven begynner med en introduksjon av tema og presentasjon av problemstilling samt gangen i oppgaven. Kapittel to omhandler den metodologiske tilnærmingen og kildesøket brukt i arbeid med denne oppgaven. Kapittel tre er en presentasjon av begreper som er sentrale i oppgaven. Dette er begreper som evidensbasert behandling, moderatorer, atferdsproblemer og atferdsforstyrrelser, utviklingsmønstrene til atferdsproblemer, komorbiditet, risikofaktorer og beskyttende faktorer knyttet til atferdsproblemer.
I kapittel fire presenteres det teoretiske grunnlaget for PMTO og hva PMTO som
behandlingsmetode består av. Funnene fra den første norske effektivitetsstudien av PMTO og dens oppfølgingsstudie blir presentert og diskutert.
Kapittel fem omhandler gruppebasert PMTO og «foreldreveiledning» (BPT) som alternativer til individuell PMTO. Gruppebasert PMTO presenteres før jeg går igjennom sentrale
empiriske undersøkelser knyttet til gruppebasert PMTO og drøfter av hvilke implikasjoner tildeling til gruppebasert foreldretrening kan ha for praksis. Deretter er det en presentasjon av
«foreldreveiledning» (BPT), et kortvarig foreldretreningsprogram som kan være et mindre
4
omfattende alternativ til individuell PMTO. Jeg vil fokusere spesielt på resultatene fra de norske effektstudiene og hvilke implikasjoner de har for praksis.
Kapittel seks omhandler langtidseffekter av foreldretrening. Et premiss for foreldretrening er at endringen av foreldrepraksis vil føre til endring i barnas problematferd som vedvarer over tid. Det vil være en sammenligning av langtidseffekter ved det omfattende
foreldretreningsformatet PMTO og korttidsformatet BPT.
Kapittel sju er en gjennomgang av sentrale empiriske undersøkelser knyttet til faktorer i familien og miljøet som kan påvirke effekten av evidensbasert foreldretrening. Faktorer i familien og miljøet jeg vil se på er sosioøkonomisk status, foreldrenes psykiske plager og påvirkning fra jevnaldrende. Det vil være en drøfting av hvilke implikasjoner funnene fra disse studiene kan ha for praksis, og hvilke faktorer som modererer effekten av evidensbasert foreldretrening.
Kapittel åtte er en gjennomgang av sentrale empiriske undersøkelser knyttet til faktorer hos barnet som kan påvirke effekten av evidensbasert foreldretrening. Faktorer hos barnet jeg vil legge vekt på er barnets kjønn, barnets alder, problembelastning ved behandlingsstart, ADHD-komorbiditet og CU-trekk. Det vil være en drøfting av implikasjoner disse faktorene kan ha for praksis, og hvilke faktorer som modererer effekten av evidensbasert
foreldretrening.
Kapittel ni omhandler PMTO gitt til etniske minoriteter. Det vil være en gjennomgang av sentrale empiriske undersøkelser knyttet til PMTO gitt til etniske minoriteter. Og en drøfting av hvilke faktorer som kan moderere effekten av evidensbasert foreldretrening gitt til etniske minoriteter, som kulturell tilpasning og mødres psykiske plager.
Kapittel ti er avslutningen på oppgaven, hvor hovedfunn skal oppsummeres og konklusjon i forhold til problemstillingen skal trekkes. Avslutningsvis vil jeg presentere forslag til videre forskning- og utviklingsarbeid.
5
2 Metode
I dette kapittelet skal jeg presentere oppgavens valg av metode. I samfunnsvitenskapen er metode en fremgangsmåte for å skaffe seg informasjon om den sosiale virkeligheten.
Forskning tar sikte på å belyse forskningsproblemer. Forskningsproblemet danner en rød tråd ved at delene av prosessen vil være styrt og tilpasset forskningsproblemet. Dermed spiller forskningsproblemet en dominerende rolle i forskningsprosessen og valg og presisering av forskningsproblemet er essensielt (Lund, 2015). Jeg vil belyse problemstillingen i denne oppgaven ved hjelp av en tradisjonell litteraturstudie.
Hensikten til en tradisjonell litteraturstudie er å få en bred forståelse og oversikt over litteratur på feltet (Jesson, Matheson & Lacey, 2011). Jeg vil dermed benytte litteratur som allerede eksisterer for å oppsummere kunnskap og skape en oversikt over forskning knyttet til faktorer som kan moderere effekten av evidensbasert foreldretrening, i dette tilfellet PMTO. En slik oppsummering kan lede til ny kunnskap og gi ny innsikt på temaet. Analyser og sammendrag i denne oppgaven vil være diskursive og bestå av sammenligninger og drøftinger, i tråd med hva som forventes av tradisjonelle litteraturstudier (Jesson m.fl., 2011).
2.1 Litteratur i oppgaven
Etter en gjennomgang av forskning som omhandler PMTO, har jeg valgt å legge vekt på studier som ser på variabler hos barn, foreldre, familie og miljø som kan påvirke resultatet av foreldretrening. På grunn av oppgavens omfang har jeg valgt å ekskludere studier som
fokuserer på fosterfamilier. Videre har nordiske studier fått mest oppmerksomhet i oppgaven.
Et litteratursøk ble gjennomført av fagfellevurderte tidsskrift og artikler fra 2012 til februar 2017 på PsycINFO og ERIC ved å bruke følgende nøkkelord: «parent management training»
eller «PMTO» i kombinasjon med «conduct disorder», «conduct problems», «behavior problems», og «disruptive behavior». I tillegg ble referanselister fra empiriske studier gjennomgått for annen relevant informasjon. Jeg har søkt på forskningsartikler på nettsidene til nasjonalt utviklingssenter for barn og unge (NUBU, 2017), og gjennomgått vurderinger av
6
PMTO (Fossum, 2011; Blueprints, 2017). I tillegg er det brukt relevante bøker på feltet som tar for seg atferdsvansker, problematferd, PMTO og det teoretiske grunnlaget for PMTO.
Referanselister fra bøkene ble også gjennomgått for innhenting av relevant informasjon.
7
3 Sentrale begreper
I dette kapittelet vil jeg diskutere sentrale begreper i oppgaven. PMTO er en evidensbasert foreldretrening, og jeg vil se på hva evidensbaserte behandlingsprogrammer innebærer.
Videre vil jeg definere moderatorer, da dette er sentralt for problemstillingen. Målgruppen for bruk av PMTO er barn med atferdsproblemer, og jeg vil se på hva atferdsproblemer innebærer og forskjellen mellom begrepene atferdsproblemer (eng. conduct problems) og
atferdsforstyrrelser (eng. conduct disorders). Dette skillet er viktig i forbindelse med
forskningen knyttet til PMTO da begge begreper blir benyttet og har ulik betydning. Jeg vil også se på ulike utviklingsbaner av atferdsproblemer, og komorbide tilstander knyttet til dem.
Komorbide tilstander kan påvirke utfallet til en intervensjon og kunnskap om dette er dermed hensiktsmessig. Videre vil jeg se på risikofaktorer og beskyttende faktorer, dette kan være nyttig for å se hva som er årsaken til utviklingen av atferdsproblemer samt hva som kan bremse en slik utvikling.
3.1 Evidensbaserte behandlingsprogrammer
Evidensbaserte behandlingsprogrammer (eng. Evidence-supported-treatment, EST) kan beskrives som «… en definert behandling som har vist seg virksom (eller effektiv) for bestemte målgrupper gjennom kontrollert evalueringsforskning» (Ogden, 2010, s.41). Det dreier seg altså om at behandling eller tiltak skal bygge på forskning og evalueres gjennom kontrollerte evalueringsstudier for at et behandlingsprogram kan defineres som evidensbasert (Ogden, 2010).
Det er utarbeidet standarder for evidens for hvilket innhold behandlingen skal ha og hvilke krav som stilles til forskningen som behandlingen bygger på. Kriterier for evidensbaserte programmer er blant annet utarbeidet av den amerikanske psykologforeningen (APA) og
«Society for Prevention Research» (SPR) (Ogden, 2010). APA-kriteriene for «veletablerte behandlinger» dreier seg blant annet om at de skal være testet med minst to eksperimenter med gruppedesign. Eksperimentene skal vise effekt i form av bedre resultater enn annen behandling eller ekvivalens i forhold til allerede etablerte behandlinger med adekvate
8
utvalgsstørrelser. Programmene kan eventuelt testes i en serie eksperimenter med enkeltkasusdesign som viser effekt sammenlignet med andre former for behandling.
Kjennetegnene til utvalgene i studiene skal spesifiseres og eksperimentene skal gjennomføres med bruk av behandlingsmanualer eller klare beskrivelser av behandlingen. Når det er
dokumentert behandlingseffekt i minst to studier som er gjennomført av uavhengige
forskerteam kan behandlingen beskrives som virkningsfull (Chambless m.fl., 1998, referert i Ogden, 2010).
De fleste forebyggende eller tiltaksrettede evidensbaserte programmene i Norge har blitt oversatt og implementert basert på internasjonal forskning, og blitt evaluert i Norge i ettertid.
Dette gjelder også for PMTO som er oversatt og implementert basert på forskning fra USA.
Forskning på evidensbasert behandling har lenge vært opptatt av programeffekter som hovedeffekter, men har også rettet oppmerksomheten mot forhold som modererer
behandlingsresultater og mot mediatorer eller endringsmekanismer (Ogden, 2010). I denne oppgaven fokuseres det på forhold som modererer behandlingsresultater, og jeg vil i neste avsnitt presentere moderatorer.
3.2 Moderatorer
En moderator er en variabel som påvirker styrken og/eller retningen på relasjonen mellom uavhengig variabel (foreldretrening) og avhengig variabel (effekten av foreldretreningen) (Ogden, 2010). Dersom det er en moderatoreffekt er ikke forholdet mellom uavhengig og avhengig variabel konsistent, men variere for ulike nivåer eller verdier av en tredje variabel (Howitt & Cramer, 2014). For eksempel kan relasjonen mellom foreldretrening og effekten av foreldretrening bli moderert av en tredje variabel slik som kjønn, da vil relasjonen mellom foreldretrening og effekten av foreldretrening være forskjellige for gutter og jenter, altså vil gutter og jenter vil ha ulikt effekt av foreldretreningen.
Moderatorer kan være kjennetegn ved barn, foreldre, terapeut og kontekst som påvirker forholdet mellom foreldretrening og effekten av foreldretrening. I behandling av
atferdsproblemer kan moderatorer for eksempel være kjønn, komorbide tilstander, sosioøkonomisk status og etnisitet. Variablene er vanligvis målt før intervensjonen og er uavhengig av de eksperimentelle betingelsene (Ogden, 2010). En moderator kan ikke påvirkes
9 av uavhengig variabel, foreldretrening kan for eksempel ikke påvirke barnets kjønn, men barnets kjønn er med på å forklare effekten av tiltaket (Howitt & Cramer, 2014).
Moderatoranalyser kan vise at program med positive hovedeffekter kan være lite virksomt for noen undergrupper. Slike analyser kan altså bidra til å identifisere undergrupper som har ulikt utbytte av en intervensjon, og forhold som modererer effekten av en intervensjon kan øke forståelsen av «for hvem» og «under hvilke betingelser» behandlingen er mest virksom (Ogden, 2010).
3.3 Atferdsproblemer
Atferdsproblemer kan komme til uttrykk på mange måter og går over et vidt spekter fra relativt mild utagerende atferd til alvorlig antisosial atferd (Askeland, Solholm & Apeland, 2014). Atferdsproblemer handler om i hvilken grad atferden bryter med regler, normer og forventninger i oppvekstmiljøet og samfunnet. Det handler også om i hvilken grad atferden avviker fra aldersadekvat atferd slik at den forstyrrer eller hemmer barnets læring og utvikling, forstyrrer eller skaper problemer for andre og/eller forstyrrer og hemmer positiv sosial samhandling (Nordahl, Sørlie, Manger & Tveit, 2005).
Atferdsproblemer opprettholdes av en problematisk samhandling med omgivelsene. Barn kan være problematiske i noen situasjoner, men ikke i andre situasjoner, dette avhenger av hvor de er og hvem de er sammen med. Atferdsproblemer ser derfor i noen sammenhenger ut til å være tett knyttet til samhandlingsproblemer. I noen tilfeller kan atferdsproblemene også være en reaksjon på urimelige miljøbetingelser. De sosiale omgivelsene kan støtte opp om
problematisk atferd gjennom utilsiktet bekreftelse, negative forventninger og ved foreldrenes oppdragelse (Ogden, 2016).
Det kan være vanskelig å skille mellom normal og unormal problematferd, og dette skillet er avhengig av tidsbestemte og situasjonsbestemte normer og verdier (Ogden, 2016). Det avhenger også av hva som anses for normal atferd på ulike alderstrinn (Nordahl m.fl., 2005).
Mange begreper har blitt brukt for å beskrive utagerende problematferd blant barn og unge.
Eksempler er eksternalisering, utagering, tilpasningsvansker, atferdsvansker, sosiale og emosjonelle problemer og psykososiale problemer (Ogden, 2016). Det finnes ikke en allment
10
akseptert definisjon eller et absolutt skille mellom normalatferd og avvikende atferd (Nordahl m.fl., 2005). De mest synlige kjennetegnene til atferdsproblemer er utagering, trass og opposisjonell atferd, aggresjon og ulike former for antisosial atferd. Det er også en økt risiko for interpersonlige problemer, sosial utstøting, psykiske lidelser og andre tilleggsproblemer hos barn med atferdsproblemer (Solholm, 2014).
Den vanligste måten å differensiere mellom ulike former for problematferd er å skille mellom eksternalisert (utagerende) og internalisert (innagerende) atferd (Nordahl m.fl., 2005).
Eksternaliserende atferd er en betegnelse på atferd som er rettet utover mot andre. Eksempler kan være atferd som impulsivitet, aggresjon, uro og normovertredelser. Internaliserende atferd på den andre siden, er rettet innover mot personen selv. Eksempler kan være atferd som somatisering, depresjon, tilbaketrekning og engstelse (Solholm, 2014). Det har vært størst fokus på eksternaliserte atferdsproblemer, de utagerende barna provoserer og utfordrer i størst grad, og konsekvensene i et livsperspektiv er ofte mer dramatiske. Selv om det er betydelig overlapping mellom eksternalisert og internalisert problematferd (Nordahl m.fl., 2005), og samme person kan ha både eksternaliserte og internaliserte vansker (Solholm, 2014), vil jeg fokusere på forebygging av eksternalisert problematferd, da dette har vært gjenstand for forskning i størst grad.
En kan videre skille mellom en medisinsk og klinisk tilnærming, og en utviklingspsykologisk tilnærming til atferdsproblemer. Den medisinske og kliniske tilnærmingen til
atferdsproblemer er en kategorisk tilnærming, og viser til diagnoser som atferdsforstyrrelse (eng. conduct disorder), opposisjonell trasslidelse (eng. oppositional defiant disorder) og ADHD (Ogden, 2016). Atferdsproblemer er i denne tilnærmingen en underkategori av psykiske problemer. Den utviklingspsykologiske tilnærmingen til atferdsproblemer er en dimensjonal tilnærming og bruker begreper som eksternaliserende eller antisosial atferd for å beskrive problematferden som noe en kan ha mye eller lite av. I dette perspektivet har også beskrivelser av barn og unges ressurser i større grad blitt trukket inn. Innenfor begge
tilnærmingene trekkes et skille mellom atferdsproblemer som forekommer tidlig i barns liv og de som utvikler seg i ungdomsårene (Ogden, 2016). Dette vil jeg komme tilbake til når jeg ser på utviklingsmønstre av atferdsproblemer.
Det er viktig å skille mellom begrepene atferdsproblemer (eng. conduct problems) og
atferdsforstyrrelse (eng. conduct disorder). Atferdsproblemer referer ikke til en diagnose, men omfatter ulike former for atferd som bryter med normer og regler, samt forventninger i
11 oppvekstmiljøet og samfunnet (Nordahl m.fl., 2005). Atferdsforstyrrelse på den andre siden referer til en diagnose som krever diagnostisering av kvalifisert fagpersonell (Ogden, 2009).
3.4 Atferdsforstyrrelse
Alvorlige atferdsproblemer er et uttrykk for store avvik fra aksepterte regler og normer for atferd og for alvorlig krenkelse av andres rettigheter. Slike problemer omtales ofte som atferdsforstyrrelse (eng. conduct disorder) eller som antisosial atferd. Atferdsforstyrrelse er ifølge «International Classification of Diseases» (ICD-10) en psykiatrisk diagnose som beskriver et gjentagende og vedvarende mønster av aggressiv eller utfordrende atferd. Det dreier seg om klare brudd på sosiale forventninger i forhold til alderen (Ogden, 2009).
Eksempler på atferd som kan utløse diagnosen ifølge ICD-10-manualen inkluderer betydelig grad av slåssing eller tyrannisering, dyreplageri eller grusomheter overfor andre mennesker, alvorlig ødeleggelsestrang, ildspåsettelse, stjeling, gjentatt lyving, skulking fra skole eller rømming fra hjemmet, uvanlig hyppige og alvorlige raserianfall, utfordrende og provoserende atferd og vedvarende alvorlig ulydighet (Carr, 2016, s.323). En formell diagnose skal stilles av kvalifisert fagpersonell som psykolog, lege eller psykiater, og diagnosen anbefales ikke brukt med mindre atferden har vart i minst 6 måneder (Ogden, 2009).
3.5 Utviklingsmønstre av atferdsproblemer
Forskning antyder at det finnes flere ulike utviklingsbaner for atferdsvansker, men det er særlig to utviklingsbaner som har vært gjenstand for forskning, nemlig de som starter tidlig og de som starter sent (Solholm, 2014). Moffitt (1993) bruker begrepene «life-course-persistent antisocial behavior» for de som starter tidlig, og «adolescent-limited antisocial behavior» for de som starter sent, og argumenterer for at disse gruppene er forskjellig i etiologi,
utviklingsbane, prognose og klassifikasjon av atferd.
De som har et tidligstart-mønster har fått mest oppmerksomhet. Disse barna debuterer ofte med atferdsvansker i førskolealder eller tidlig skolealder, og problemene vedvarer gjennom barndom, ungdom og i noen tilfeller inn i voksen alder (Solholm, 2014). Tidligstart-gruppen
12
er kjennetegnet av kontinuitet, og manifestasjonen av antisosial atferd endres ettersom de blir eldre, og når nye sosiale muligheter ved forskjellige perioder i utviklingen oppstår (Moffitt, 1993). Tidligstart-mønster er karakterisert ved at de går fra mindre alvorlige til mer alvorlige symptomer, og det kan se ut til at senere atferdsvansker kommer i tillegg til tidligere
atferdsvansker fremfor å erstatte dem. Videre opptrer atferdsvanskene i flere situasjoner og sprer seg fra familien til barnehagen, skolen og nærmiljøet. Disse barna har den mest negative prognosen, og risikoen for å fortsette den negative utviklingen kan være stor for de som debuterer tidlig med alvorlige atferdsvansker (Solholm, 2014). Tidligstart-mønster av atferdsproblemer er en sterkere prediktor for vedvarende vansker gjennom barndommen, og kriminalitet vedvarer mer sannsynlig videre inn i voksenlivet hos disse barna (Moffitt &
Scott, 2008). Rus- og alkoholavhengighet, utilfredsstillende arbeidsforhold, ubetalt gjeld, hjemløshet, fyllekjøring, voldelige overfall, flere og ustabile relasjoner, forsømming av barn, forlate barn, misbruk av barn, og psykiatrisk sykdom er hyppig rapportert for de som
fortsetter den antisosiale utviklingen etter de har fylt 25 år (Moffitt, 1993).
Tidlig utvikling av atferdsproblemer har opprinnelse i nevropsykologiskeforstyrrelser som er kombinert med ytre risikofaktorer og miljø som ikke ivaretar sårbarhet (Moffitt, 1993).
Moffitt (1993) vektlegger den konstante prosessen av gjensidig interaksjon mellom personlige egenskaper og miljømessige reaksjoner til dem. Den opprinnelige egenskapen utvikles til å bli fast, og utvikler flere nye atferdsmessige komponenter på grunn av miljømessige reaksjoner.
Gjennom denne prosessen kan relativt små variasjoner i nevropsykologisk helse bli endret til en antisosial livstil. Under ugunstige omstendigheter med mangelfull oppdragelse kan
vanskelig atferd gradvis utvikles til atferdsproblemer og manglende prososiale ferdigheter. Og en antisosial personlighet blir gradvis konstruert. Når disse antisosiale disposisjonene trenger inn i flere domener av livet, reduserer dette sannsynligheten for endring (Moffitt, 1993).
Dermed er den sterkeste prediktoren for vedvarende antisosial atferd forventet å være
individuelle trekk og trekk ved familien. Disse trekkene inkluderer helse, kjønn, temperament, kognitive evner, skolemestring, personlighetstrekk, psykiske vansker, tilknytningsbånd i familien, oppdragelsespraksis, avvik hos foreldre og søsken, og sosioøkonomisk status (Moffitt, 1993).
De som har et senstart-mønster debuterer i ungdomsalderen, og fremviser vanligvis mindre alvorlige atferdsvansker enn barna med et tidligstart-mønster (Solholm, 2014). Utviklingen til de som har et senstart-mønster kjennetegnes av diskontinuitet. De har ikke en tidligere
13 historie av antisosial atferd (ut fra definisjon av senstarter), og deres antisosiale atferd
predikerer ikke antisosial atferd i voksenalder. Senstartere kan ha sporadiske, kriminalitetsfrie perioder, og mangler konsistent antisosial atferd på tvers av situasjoner. Dette kan tyde på at atferden kan kontrolleres av forsterkningsbetingelser. Senstartere vil også sannsynligvis benytte antisosial atferd i situasjoner hvor de forventer utbytte av denne atferden, men kan også benytte prososial atferd når det er antatt å lønne seg. De regulerer altså selv de
antisosiale responsene og bruker antisosial atferd bare i situasjoner hvor de antar at det lønner seg (Moffitt, 1993).
De som følger senstart-mønster er unge med et lavt nivå av individuelle eller miljømessige risikofaktorer, og deres motivasjon for å utføre kriminalitet oppstår først i ungdomsårene. En økende verdsettelse av ønskede voksenprivilegier blir møtt med en bevissthet om at
privilegiene er lite tilgjengelige. Dette omtaler Moffitt (1993) som «modenhetsgapet» som betegner et gap mellom biologisk alder og sosial alder. Etter å ha observert antisosiale jevnaldrende som har effektive løsninger på dette dilemmaet, etterligner de unge den
kriminelle løsningen. Dette opprettholdes til voksenlivet hvor det oppstår et skifte i valens av konsekvensene av kriminaliteten. Kriminalitet og normovertredende atferd fører ofte ikke lengre til økt status og de negative konsekvensene blir større. Når disse ungdommene blir voksene, og avstår fra kriminalitet, begynner de igjen å bruke de prososiale ferdighetene som de har tilegnet seg tidligere i livet. Individuelle forskjeller spiller liten rolle i prediksjon av korttidskriminalitet hos ungdom. Den sterkeste prediktoren er derimot kriminelle
jevnaldrende holdninger til voksenlivet og autonomi, kulturell og historisk kontekst, og alder (Moffitt, 1993).
Halvparten av tidlig-starter barna utvikler imidlertid ikke antisosial personlighetsforstyrrelse.
Det finnes i denne sammenheng også en tredje utviklingsbane. Den består av barn som starter tidlig med atferdsproblemer i barndommen, men som ikke har kontinuitet. Denne gruppen omtaler Moffitt og Scott (2008) som «childhood-limited», eller barndomsbegrensede atferdsproblemer. Noen studier definerer denne gruppen som en stor gruppe barn som har mild problematferd. Disse studiene viser at så lenge den milde problematferden ikke vedvarer, har disse barna en god prognose. I kontrast til dette definerer også noen studier denne gruppen som en smalere gruppe som viser ekstreme antisosiale atferdsproblemer gjennom
barndommen. Disse studiene viser at denne antisosiale atferden kan utvikles til depresjon, angst, sosial isolasjon og lavt betalte jobber som voksen (Moffitt & Scott, 2008). Da denne
14
atferden kan utvikles til senere mistilpasning som voksne hevder Moffitt & Scott (2008) at det vil være nødvendig å gi alle barn med atferdsforstyrrelser effektive tiltak.
3.6 Komorbiditet
«Komorbide tilstander er tilstander som diagnostiseres i tillegg til den opprinnelige
diagnosen» (Solholm, 2014, s.28). Barn med komorbide tilstander har altså flere diagnoser.
Mer enn 90 % av individene som har atferdsvansker eller antisosial personlighetsforstyrrelse møter også diagnostiske kriterier for andre forstyrrelser (Moffitt & Scott, 2008). Barn med atferdsproblemer har en økt risiko for andre atferdsvansker og tilpasningsvansker som ADHD (DSM-5) eller hyperkinesti (ICD-10), internaliserende forstyrrelser som angst og depresjon, rusmisbruk og underyting i skolen. ADHD eller hyperkinetisk forstyrrelse er den tilstanden som oftest assosieres med atferdsvansker, og ADHD eller hyperkinesti i tillegg til
atferdsproblemer gir en dårligere prognose enn en av vanskene alene (Solholm, 2014).
Internaliserende vansker forekommer også hyppig hos barn med atferdsproblemer. Den komorbide forekomsten av atferdsforstyrrelse og depresjon er 16.9 %, og den komorbide forekomsten av atferdsforstyrrelse og angst er 14.8 % (Carr, 2016, s.321). En bør altså utrede og ta hensyn til om barnet har komorbide tilstander når en skal velge tiltak for barn med atferdsproblemer. Jeg vil se nærmere på kombinasjonen ADHD og atferdsproblemer når jeg ser på faktorer ved barnet som kan påvirke effekten av foreldretrening.
3.7 Kjønnsforskjeller
Det fremgår på tvers av land og ulike studier at atferdsproblemer forekommer hyppigere hos gutter enn hos jenter (Nordahl m.fl., 2005). Atferdsforstyrrelser (CD) er mer prevalent hos gutter enn hos jenter, og forholdstallene varierer fra 2:1 til 4:1 (Carr, 2016, s.321). Kjønn er den best dokumenterte risikofaktoren for utvikling av atferdsproblemer (Solholm, 2014).
Gutter tenderer mer mot konfronterende og utagerende atferd, mens jenter generelt er mindre konfronterende og viser oftere internaliserte atferdsproblemer (Nordahl m.fl., 2005). Alvorlig antisosial atferd som vold, kriminalitet, aggresjon, oppmerksomhetssvikt og hyperaktivitet er
15 gjennomgående vanligere blant gutter enn blant jenter. Gutter diagnostiseres også omtrent fire ganger oftere med ADHD-problemer enn jenter, slik er også tilfellet med diagnosene alvorlig atferdsforstyrrelse (CD) og «Oppositional defiant disorder» (ODD) (Nordahl m.fl., 2005).
Solholm (2014) hevder at forekomsten av ODD er noenlunde likt fordelt blant gutter og jenter, men at det er tre til fem ganger så mange gutter som jenter som blir diagnostisert med atferdsforstyrrelser (CD). Det har i senere tid blitt hevdet at atferdsproblemer blant jenter i vestlige land har en økende tendens. Spesielt ved alvorlige atferdsproblemer ser det ut til at kjønnsforskjellene jevnes noe ut over tid (Nordahl m.fl., 2005).
Det er også konstatert klare kjønnsforskjeller i gutter og jenters utviklingsmønstre av alvorlige atferdsproblemer. Moffitt og Caspi (2001) fant at forholdstallene mellom gutter og jenter var 10:1 for tidligstart-mønster, og langt flere gutter enn jenter følger et tidligstart-mønster.
Videre fant de at forholdstallene mellom gutter og jenter var 1.5:1 for senstart-mønster, som er minimal forskjell. Kjøbli & Ogden (2009) trekker frem at antisosial utvikling blant jenter kan se ut til å være vanskeligere å predikere da det er lav prevalens av tidligstart antisosial atferd og lovovertredelse hos jenter. Og selv om utviklingsbanene til gutter og jenter ser ut til å være like, har utviklingsbanene til eksternaliserende atferd blitt funnet å være forskjellig til en viss grad. Gutter er oftere involvert i aggressive og konfliktfylte episoder enn jenter. Og jenter reduserer med større sannsynlighet deres opposisjonelle og aggressive atferd i løpet av barndommen (Kjøbli & Ogden, 2009).
Nordahl m.fl. (2005) hevder at kjønnsforskjellen i forekomst av atferdsforstyrrelser også kan reflektere en kjønnsskjevhet i måten å definere atferdsforstyrrelse på, og at jenters
antisosialitet ikke blir like godt reflektert som gutters. Solholm (2014) drøfter at
kjønnsforskjellene kan komme av en hyppigere forekomst av fysisk aggresjon hos gutter, og at det har vært mer fokus på dette i diagnosesystemene.
3.8 Risikofaktorer og beskyttende faktorer
Risiko- og beskyttende faktorer kan gjennom å gi oss indikasjoner på hva som er årsaken til at barn utvikler atferdsproblemer hjelpe oss med å finne tiltak som kan være med på å bremse en slik utvikling (Nordahl m.fl., 2005). Med risikofaktorer menes påvirkninger som øker
sannsynligheten for utvikling av atferdsproblemer. Her vil det fokuseres på risikofaktorer og
16
beskyttende faktorer hos individet og i miljøet, da dette er mest relevant for foreldretrening.
Nordahl m.fl. (2005) definerer en risikofaktor som en faktor hos individet eller i
oppvekstmiljøet som assosieres med økt sannsynlighet for negativ psykososial utvikling i fremtiden, slik som atferdsproblemer. Risikofaktorer forekommer før barnet har utviklet atferdsproblemer. Eksponering for risikofaktorer fører imidlertid ikke alltid til skjevutvikling, da det varierer hvor robuste eller sårbare barna i utgangspunktet er. Det er også viktig å ta hensyn til barnets alder og utviklingsstadium for å forstå risikofaktorer (Nordahl m.fl., 2005).
3.8.1 Risikofaktorer
Individuelle risikofaktorer som har vist seg å ha en betydning for utvikling av alvorlige atferdsproblemer er knyttet til graviditet, fødsel, barns helse og intellektuell utvikling.
Risikofaktorer som er knyttet til graviditet og fødsel er for tidlig fødsel, lav fødselsvekt og fødselsskader. Videre kan vansker knyttet til barns nevropsykologiske funksjonsnivå, og særlig eksekutive funksjoner, se ut til å ha en betydning. Vanskelig temperament er en risikofaktor for utvikling av alvorlige atferdsproblemer (Ogden, 2016). Temperament er et vedvarende mønster av emosjoner og emosjonsregulering, og dreier seg om individuelle forskjeller i hvordan barn forholder seg til personer og gjenstander. Barn med vanskelig temperament karakteriseres ved at de har uregelmessige mønstre for mating og søvn, de trekker seg ofte tilbake fra nye objekter eller personer, de har vansker med å tilpasse seg nye situasjoner, de reagerer på forskjellige situasjoner med sterk intensitet og er ofte urolige (Smith & Ulvund, 1999). Videre er aggressiv atferd i tidlig alder, usikker tilknytning, manglende selvregulering, funksjonshemming eller kronisk sykdom, lav sosial kompetanse, sviktende sosial informasjonsbearbeiding, svikt i kognitiv utvikling og impulsivitet viktige indikatorer for utvikling av alvorlige atferdsproblemer (Ogden, 2016, s.49). Individuelle risikofaktorer påvirker utvikling av atferdsproblemer i større grad hos barn med tidlig-start og vedvarende atferdsmønster enn på atferdsproblemer som avgrenser seg til ungdomsalderen (Nordahl m.fl., 2005).
Nordahl m.fl. (2005) hevder at det å være gutt i seg selv ser ut til å være en risikofaktor, og at omfanget av problematferd har en sammenheng med barnets kjønn. Dermed er det interessant å se på om atferdsproblemer hos gutter og jenter predikeres av de samme risikofaktorene.
Moffitt og Caspi (2001) fant at gutter og jenter i tidligstart gruppen var like hverandre på de fleste risikofaktorer. De eneste forskjellene som ble funnet var at jenter i tidligstartgruppen
17 hadde mødre som ga dem god oppdragelse som observatører vurderte til å være
gjennomsnittlig. Mødre til jentene i tidligstart gruppen rapporterte også færre psykiske problemer og skilte seg ikke fra de andre mødrene med hensyn til om de var aleneforeldre.
Både jenter og gutter i tidligstartgruppen hadde større risiko enn senstartere. Videre fant de at mødre til jenter i senstartergruppen var yngre første gang de fikk barn.
Et stort antall miljømessige risikofaktorer har vist seg å kunne fremme utviklingen av
alvorlige atferdsproblemer, og det ser ut til at foreldre- og familiepåvirkninger er de viktigste.
Familien kan fungere som et filter for andre miljøpåvirkninger, og på så måte bidra til å forsterke eller redusere effekten av andre påvirkninger. Familiekjennetegn en har funnet er risikofaktorer for utvikling av alvorlige atferdsproblemer i familien er det å være
eneforsørger, unge foreldre, ha kort tid mellom barnefødsler, samlivsbrudd, mange
familieoverganger og det å vokse opp i store familier. Risikofaktoren som har størst betydning er manglende omsorg og oppdragelsesferdigheter (Ogden, 2016).
Mangelfulle foreldreferdigheter er påvist å være moderat til sterkt relatert til atferdsproblemer (Nordahl m.fl., 2005). Foreldreferdigheter som er risikofaktorer for å utvikle atferdsproblemer er manglende tilsyn, grensesetting og engasjement i barnet. Videre er hyppige og eskalerende foreldre-barn-konflikter, strenge oppdragelsesmetoder ut fra hva som er normalt, avvisning og mishandling risikofaktorer for utvikling av alvorlige atferdsproblemer. Risikofaktorer hos foreldre som er knyttet til utvikling av atferdsproblemer er antisosiale holdninger og verdier.
Aksept av antisosial atferd, og antisosiale foreldre (f.eks. foreldre med rusmisbruk og kriminalitet) er også risikofaktorer knyttet til utvikling av atferdsproblemer. I tillegg er psykiske problemer hos foreldre og foreldrekonflikter risikofaktorer for utvikling av atferdsproblemer (Ogden, 2016).
Barn med omfattende atferdsproblemer har ofte dårligere relasjoner med jevnaldrende enn andre, og knytter seg lett til jevnaldrende med tilsvarende problemer. De opplever ofte avvisning fra prososiale jevnaldrende, og blir ekskludert fra lek og samhandling. Avvisning fra prososiale jevnaldrende er en sterk prediktor for tilknytning til avvikende jevnaldrende, rusmisbruk og kriminalitet. Og positiv respons på antisosial atferd fra andre avvikende
jevnaldrende kan bidra til eskalering av et antisosialt utviklingsmønster (Nordahl m.fl., 2005).
18
3.8.2 Beskyttende faktorer
Beskyttende faktorer dreier seg om kjennetegn ved barn, ungdom og miljø som motvirker eller nøytraliserer effekten av risikofaktorene. Nordahl m.fl. (2005) definerer beskyttende faktorer som en faktor hos individidet eller i oppvekstmiljøet som kan assosieres med redusert sannsynlighet for negativ psykososial utvikling hos barn som er i risiko. Beskyttende faktorer kan ha forebyggende innvirkning og kompensere for negative påvirkninger fra risikofaktorer (Nordahl m.fl., 2005).
Blant individuelle kjennetegn som virker beskyttende, framheves intelligens over
gjennomsnittet, sosial kompetanse og en trygg tilknytning til mor eller far. Videre ser det ut til at barn og unge som har gode kognitive ferdigheter, som presterer på skolen og legger planer for framtiden, klarer seg bra. Av individuelle psykologiske kjennetegn framheves lett
temperament, indre kontrollplassering, samt gode problemløsnings- og mestringsferdigheter (Ogden, 2016). Barn med lett temperament kjennetegnes med at de har regelmessige mønstre for mating og søvn, de er ofte villige til å nærme seg nye personer og objekter, har lett for å tilpasse seg endringer i miljøet, reagerer vanligvis på forskjellige situasjoner med lav eller moderat intensitet, og de er ofte i godt humør (Smith & Ulvund, 1999). Det er enighet om at de samme beskyttende faktorene har effekt på tvers av etnisitet, sosial klasse og geografiske grenser (Nordahl m.fl., 2005). Masten m.fl. (2004) referert i Nordahl m.fl. (2005) fant at barna som klarte seg bra var flinke til å planlegge, hadde høy motivasjon, var selvstendige og hadde en eller flere voksne utenfor familien som støtte dem.
Beskyttende faktorer i familien er knyttet til støttende og omsorgsfulle foreldre med gode tilknytningsrelasjoner, god oppdragelseskompetanse, inkludert godt tilsyn og gode familierelasjoner. Videre er positiv kommunikasjon, effektiv grensesetting og gode problemløsningsferdigheter faktorer som virker beskyttende i familien (Ogden, 2016).
Familien kan redusere andre miljøpåvirkninger. Vitaro, Brendgen og Tremblay (2000) fant blant annet at tilknytning til foreldre modererte sammenhengen mellom en bestevenns normovertredende atferd og senere normovertredende atferd hos gutter. De fant også at gutters problematferd gjennom barndommen og holdninger til normovertredende atferd modererte sammenhengen mellom bestevennens normovertredende atferd og senere normovertredende atferd hos guttene. Tilknytning til foreldrene reduserte påvirkning fra avvikende jevnaldrende. Ytre kontroll som tilsyn kan forebygge assosiasjonen med avvikende jevnaldrende, men når denne assosiasjonen er etablert er det bare tilknytningsbånd med
19 foreldrene som kan stoppe tenåringene mot påvirkningen fra avvikende jevnaldrende (Vitaro m.fl., 2000). Funnene tyder altså på at tilknytning til foreldrene er en viktig beskyttende faktor i familien.
Det kan også tenkes at prososiale jevnaldrende kan fungere som en beskyttende faktor for atferdsproblemer. Sameroff, Peck og Eccels (2004) referert i Nordahl m.fl. (2005) fant at positive kameratrelasjoner ikke har noen effekt på atferdsproblemer i de tidlige
ungdomsårene, men ved overgang til voksen alder reduserer de sannsynligheten for antisosial atferd. Positive kamerater er viktige fordi de tilbyr alternativer til antisosial atferd og utvikling (Nordahl m.fl., 2005). Dermed kan positive kameratrelasjoner fungere som en beskyttende faktor ved overgangen til voksen alder.
20
4 «Parent Management Training- Oregon Model» PMTO
Jeg har valgt å legge vekt på «Parent Management Training- Oregon Model» PMTO som evidensbasert foreldretrening i denne oppgaven. I dette kapittelet vil jeg gjøre rede for det teoretiske grunnlaget for PMTO og hva PMTO som behandlingsmetode består av. Videre vil den første norske effektivitetsstudien av PMTO gjennomgås (Ogden & Hagen, 2008) og dens oppfølgingsstudie (Hagen, Ogden & Bjørnebekk, 2011). Deretter vil implikasjoner disse studiene kan ha for praksis bli sett nærmere på.
4.1 Teoretisk grunnlag
4.1.1 Sosial interaksjon læringsmodellen (SIL-modellen)
SIL-modellen er utviklet av Patterson, og ligger til grunn for forståelsen av atferdsvansker og utformingen av PMTO. Det er en empirisk basert modell som fokuserer på hvordan negative samhandlingsmønstre oppstår og opprettholdes i familien. Videre ser modellen på hva som skal til for å redusere eller stoppe samhandlingsmønstre som kan føre til alvorlige
atferdsvansker hos barn (Askeland, 2014).
I følge Forgatch (2002), referert i Solholm, Askeland, Christiansen og Duckert (2005) representerer SIL-modellen en sammensmeltning av sosial læring og sosial interaksjon teori.
Det sosiale interaksjonsperspektivet beskriver samhandling på et mikrososialt nivå, som dreier seg om samhandling mellom familiemedlemmer og jevnaldrende. Hos barn med atferdsproblemer er en spesielt opptatt av interaksjonen mellom foreldre og barn. Det sosiale læringsperspektivet dreier seg om hvordan atferdsmønstrene etableres og opprettholdes. Dette gjenspeiler seg i en makromodell om positive foreldreferdigheter. Grunnantakelsen er at positive foreldreferdigheter kan kontrollere forsterkningsbetingelsene, og dermed kontrollere barnets atferd (Solholm m.fl., 2005).
21 Patterson har lagt betydelig vekt på den mikrososiale delen, altså hva som skjer i samspillet i familien mellom foreldre og barn, og mellom søsken og jevnaldrende i sin teori om utvikling og opprettholdelse av atferdsvansker. Hypotesen er at barns antisosiale utvikling har bakgrunn i et spesielt samhandlingsmønster mellom foreldre og barn over tid, hvor begge forsøker å tvinge sin vilje gjennom som svar på den andres handlinger. Når dette samhandlingsmønsteret gjentar seg over lengre tid, har barnet en økt risiko for å starte en antisosial utvikling
(Askeland, 2014).
4.1.2 Tvingende samhandling
For å beskrive samspillet på det mikrososiale nivået, altså hendelser som foregår innenfor familien og i samspillet mellom barna og deres venner, benytter Patterson begrepet
«coercion» eller «coercive events» (Solholm m.fl., 2005). Askeland (2014) oversetter
«coercion» med «tvingende samhandling». Tvingende samhandling består av gjensidig press og tvang. Denne samhandlingen oppstår når en person i et par bruker ubehagelige stimuli som er betinget av atferden til den andre (Askeland, 2014). Patterson (2015) beskriver «coercion»
som en prosess hvor aversive hendelser er brukt for å kontrollere atferden til en annen person.
For at denne prosessen skal ha virkning må en sosial handling bestå av to karakteristika, nemlig at en handling er erfart av andre som aversiv, og at handlingen er brukt betinget (Patterson, 2015).
Gjennom tvingende samhandling lærer barnet at press og tvang er den atferden som lønner seg, og at ønsket prososial atferd ikke gir tilsvarende resultat på kort sikt. Foreldre, på den andre siden, lærer det motsatte, nemlig å trekke seg unna for å unngå konflikter eller ubehag i samspillet med barnet. Når barn eller foreldre i familier med atferdsvansker henvender seg til hverandre, gjøres dette på en måte som setter i gang en negativ kjedereaksjon. Når disse negative samhandlingsmønstrene får utvikle seg over tid, vil de bli automatiserte. Det gjør det vanskelig for familiemedlemmene å komme ut av et slikt samhandlingsmønster og det kan over tid bli fastlåst (Askeland, 2014).
Et eksempel på et tvingende samhandlingsmønster er en mor som kjefter på sønnen for ikke å ha gjort leksene sine. Sønnen reagerer på mors kjeft med å skrike. Dette er en negativ
gjensidig samhandling initiert av moren. Guttens skriking fungerer videre som en straff på morens kjefting, og moren stopper å kjefte, og viker unna kravene. Når moren viker unna kravene stopper gutten å skrike. I dette eksempelet blir både moren og gutten påvirket. Gutten
22
forsterker moren negativt og hun vil sannsynligvis ikke kjefte i fremtiden. På kort sikt er effekten å stoppe det negative samspillet, mor stopper å kjefte og gutten stopper å skrike. Men på lang sikt vil det være en økning i manglende lekselesing, og en økning i barnets
problematferd når det stilles krav. I tillegg lærer moren å trekke seg unna (Patterson, 2015).
Tidlig tvingende samhandling i familien leder til vekst i barnas opposisjonelle atferd, som videre kan føre til at barnet ikke er atferdsmessig klar til å begynne på skolen. Det kan videre utløse tidlig negativ påvirkning fra avvikende jevnaldrende. Foreldretrening kan redusere den tvingende samhandlingen i familien, gjennom å øke positiv interaksjon med foreldrene og redusere involvering fra avvikende jevnaldrende. Foreldretrening leder også til mindre antisosial atferd i oppveksten. Foreldrene lærer seg å gi klare beskjeder i nøytral affekt, og følge opp med positiv forsterkning når barna samarbeider eller små negative konsekvenser når de ikke samarbeider. Den tvingende samhandlingen er altså styrt av både positive og negative forsterkningsmodeller og ikke av kognitive prosesser (Patterson, 2015). En forsterker kan defineres som enhver konsekvens som forsterker en atferd, og innebærer at atferden øker i hyppighet eller varighet. Ved positiv forsterkning forsterkes atferd ved å gi en ønsket stimulus etter atferden. Ved negativ forsterkning fjernes ubehagelige stimulus, og kan innebære at man unngår er ubehagelig situasjon (Woolfolk, 2010).
Patterson (2015) deler utviklingen av antisosial atferd inn i stadier. Det første stadiet
begynner tidlig i barndommen. I løpet av de første årene av barnets utvikling kan det være en økning av åpne og konfronterende former for antisosial atferd, slik som raseriutbrudd og slåing, og aggresjon kan bli støttet av negative forsterkninger i familien. Det andre stadiet begynner fra barna begynner på skolen til senere i ungdomsårene. Utfallet av treningen i det første stadiet predikerer utvikling av en ny form for aggresjon, nemlig en skjult form for aggresjon. I det andre stadiet oppnår barna positiv forsterkning på skjult negativ atferd fra sine jevnaldrende. Eksempler på slik skjult negativ atferd er lyving, stjeling, sette fyr på ting, bruk av rusmidler og vandalisme. Positive forsterkninger som jevnaldrende kan gi er verbal anerkjennelse, latter og nikking. På det tredje stadiet bidrar både familien og jevnaldrende til tvingende samhandling, og forsterkning av avvikende atferd skjer gjennom både negative og positive forsterkninger. Det er økende trening gjennom assosiasjon med avvikende
jevnaldrende (Patterson, 2015).
Forming av antisosial atferd involverer forskjellige forsterkere på de ulike stadiene. På det første stadiet oppnår barnet negativ forsterkninger fra familiemedlemmer på åpne former for
23 antisosial atferd. På det andre stadiet oppnår de positiv forsterkning på skjult negativ atferd fra sine jevnaldrende. Det tredje stadiet er mer komplekst ved at det involverer bidrag fra både familien og jevnaldergruppen, og både positive og negative forsterkningsbetingelser former atferden (Patterson, 2015). Tvingende samhandling blir altså forsterket hjemme av
familiemedlemmer (på mikronivå) og atferden blir fulgt av endringer i måten personer på skolen reagerer på barnet (på makronivå) (Patterson, 2015).
4.2 PMTO som behandlingsmetode
PMTO er et foreldretreningsprogram som er utviklet i USA for foreldre som har barn fra fire til tolv år med milde til mer alvorlige atferdsproblemer. Det har blitt vurdert som et av de mest effektive behandlingsprogrammene for barn med atferdsvansker (Askeland m.fl., 2014).
Det har også blitt tilpasset et vidt spekter av kontekster og populasjoner i forskjellige land (USA, Canada, Norge, Island, Danmark, Nederland, Mexico, Uganda), og består av
forebyggende tiltak rettet mot familier i risiko eller som behandling rettet mot familier hvor barnet allerede har utviklet alvorlig problematferd (Forgatch & Kjøbli, 2016).
Hensikten med PMTO er å endre fastlåste interaksjonsmønstre, lære strategier for å redusere problematisk atferd, og styrke foreldrenes oppdragelsesferdigheter. Det tas sikte på å lære foreldre spesifikke fremgangsmåter for interaksjon med barnet. Slik interaksjon bygger på å kommunisere klare forventninger om positiv atferd til barna, identifisere barnets positive og negative atferd, identifisere forløperne til problematferd, gi positive konsekvenser for prososial atferd og bruke moderate negative konsekvenser (Vogt, 2016). Det overordnede målet med PMTO er å styrke foreldrenes bruk av positive foreldreferdigheter og redusere deres tro på tvingende tilnærminger i møte med barnet. Innarbeidede reaksjonsmønstre og samværsformer skal avlæres og nye innlæres. Gjennom en grunnleggende endring i foreldres måte å møte barnet sitt på er målet at barnets prososiale ferdigheter utvikles, og problematferd gradvis avtar. Målet er å påvirke det gjensidige samspillet slik at det skaper større mulighet for et positivt samspill (Apeland & Askeland, 2014).
Positive foreldreferdigheter i PMTO er definert gjennom fem hovedkomponenter, nemlig oppmuntring, grensesetting, tilsyn, problemløsning og positiv involvering. Oppmuntring dreier seg om å oppmuntre gradvis tilnærming til et mål og bruk av ros og belønning for å
24
trene inn ny prososial atferd. Foreldrene trenes i å være mer positivt innstilt til barnet og velge bekreftende reaksjonsformer. Grensesetting består av milde negative sanksjoner som kan benyttes for å motvirke avvikende atferd. Foreldrene trenes i konsekvent og forutsigbar bruk av konsekvenser, og målet er å lære barnet å ta valg og ansvar for sine handlinger. Tilsyn innebærer at foreldre følger opp barnets aktiviteter, venner og atferd i og utenfor hjemmet. Og at foreldrene sørger for trygg voksenoppfølging når de ikke er til stede. Problemløsning handler om å sette mål og sammen utvikle strategier for å oppnå målene. Positiv involvering består av ulike måter foreldre kan vise barnet omtanke, interesse og kjærlighet på (Apeland &
Askeland, 2014).
I tillegg til hovedkomponentene finnes det flere komponenter som bidrar til å støtte opp om foreldrenes forståelse og anvendelse av hovedkomponentene. Disse komponentene er integrert i behandlingsprogrammet og PMTO håndbøkene, men er i mindre grad beskrevet i forskningslitteraturen (Apeland & Askeland, 2014). De støttende ferdighetene inkluderer å gi klare direktiver, identifisere og regulere emosjoner og kommunikasjonsferdigheter (Dishion, Forgatch, Chamberlain & Pelham III, 2016). Da komponentene i mindre grad er beskrevet i forskningslitteraturen vil jeg ikke beskrive de nærmere her.
PMTO-behandlingen gir foreldrene mulighet til å lære å praktisere ferdighetene de trenger å øve på gjennom rollespill og øvelser. Videre får de hjemmeoppgaver der de skal prøve ut nye ferdigheter i praksis. Hjemmeoppgavene gjennomgås slik at eventuelle problemer kan løses før nye ferdigheter øves inn og prøves ut. PMTO forutsetter derfor at foreldrene har tillit til terapeuten og at terapeuten lykkes med å etablere og opprettholde et godt samarbeidsforhold (Ogden, 2016).
Antakelsen bak PMTO er at løsningen på barnets problematferd ligger i endringsarbeid rettet mot barnets nærmeste sosiale omgivelser, og først og fremst foreldre og andre viktige
omsorgspersoner. For å lykkes med en endringsprosess hos barn med atferdsproblemer må måten de nærmeste sosiale omgivelsene møter barnet på endres. Barn med alvorlige
atferdsproblemer må selv se og erfare hva som er bra for dem, og hva som kan føre til at de kan komme ut av et uforutsigbart samspill med sine omsorgspersoner (Askeland, 2014).
Begge foresatte må ta en aktiv del i behandlingen. Behandlingstilnærmingen baserer seg på at foreldrene engasjeres og motiveres til å gjenopprette foreldreautoriteten gjennom å delta aktivt i en personlig endring i møte med barnet. Foreldrene trenger trening i å sette regler for
25 hva de anser som passende atferd for barnet, samtidig som de trenger å tydeliggjøre rollene i familien. Foreldre trenger også trening i å øke sin positive involvering og redusere de
negative responsene (Askeland, 2014).
4.3 Virkningen av PMTO i Norge
I Norge er PMTO implementert i alle landets fylker og i over 100 kommuner (Bjørnebekk, Ogden & Kjøbli, 2016). Ogden og Hagen (2008) gjennomførte en randomisert-kontrollert studie med et pre-posttest design for å evaluere effektiviteten av PMTO i en landsomfattende studie av norske familier. Dette var den første effektivitetsstudien av PMTO utenfor USA.
Effektivitetsstudier med randomiserte gruppedesign innebærer at deltakergruppen er mer heterogen og at intervensjonen evalueres i ordinære kliniske settinger, altså under betingelser som tilsvarer de som tiltaket praktiseres i (Ogden, 2010). I studien deltok 112 barn, 90 gutter og 22 jenter, fra 4 til 12år med atferdsproblemer. Median årlig familieinntekt var 350,000 NOK (SD = 23,9011) som representerer en middels til lav inntekt. 45 (43.3 %) av foreldrene i studien var gift eller samboer med den andre biologiske forelderen, 42 (40.4 %) var
aleneforeldre, og 17 (16.3 %) var gift eller samboer med en annen voksen. Informasjon manglet for åtte familier på sivilstatus.
Randomiseringsprosedyren resulterte i at 59 familier fikk PMTO behandling og 53 familier fikk ordinære behandlingstiltak. Ingen barn ble ekskludert på bakgrunn av
ekskluderingskriteriene, og inntaket av barna var basert på klinisk bedømmelse. PMTO ble gjennomført i henhold til PMTO manualer, hvor foreldrene var det primære
intervensjonsmålet, og familiene ble behandlet individuelt. I sammenligningsgruppen fikk familiene et behandlingsalternativ som tilsvarte ordinær behandling. PMTO-familiene fikk i gjennomsnitt 28 behandlingstimer og kontrollfamiliene 20 timer. Denne forskjellen i antall timer hadde ingen signifikant effekt på utfallet av behandlingen (Ogden & Hagen, 2008).
Ogden og Hagen (2008) undersøkte effekten av PMTO på barns eksternaliserte atferd, barns sosiale kompetanse, foreldreferdigheter, og behandlingstilfredshet. Videre undersøkte de effektene av PMTO behandling som var antatt å predikere endring i foreldreferdigheter, som i sin tur ble forventet å predikere endring i barnas atferd. Resultatene viste at barna i PMTO gruppen viste færre foreldrerapporterte eksternaliserte problemer og større lærerrapportert
26
sosial kompetanse enn barn i sammenligningsgruppen. Videre viste resultatene at foreldre i PMTO gruppen hadde bedre ferdigheter i hovedkomponenten grensesetting etter behandling.
Analyser tyder på at grensesetting predikerer færre barneinitierte negative
samhandlingskjeder, færre eksternaliserende problemer i hjemmet og mer positiv endring av samarbeidsferdigheter. Grensesetting ser dermed ut til å være viktig for å redusere
atferdsproblemer hos barn.
Samarbeidsferdigheter var det eneste utfallet som ble funnet å ha signifikant indirekte effekt av behandlingsbetingelse, via grensesetting (Ogden og Hagen, 2008). Samarbeidsferdigheter ble målt med et spørreskjema «koders inntrykk skala» hvor koderne gir en global vurdering av foreldrenes oppdragelsesferdigheter i strukturerte samspillsituasjoner (Ogden, 2010).
Ogden og Hagen (2008) bruker begrepet «compliance», jeg har valgt å oversette dette med
«samarbeidsferdigheter», men begrepet ligger også nært lydighet eller det å høre etter. Da
«lydighet» kan være et negativt ladet ord, har jeg valgt å benytte «samarbeidsferdigheter».
NUBU (2016) har også oversatt begrepet «compliance» med samarbeidsferdigheter. Ogden (2010) oversetter imidlertid begrepet med lydighet.
PMTO gruppen var også signifikant mer fornøyd med behandlingen enn foreldre i
sammenligningsgruppen, men det var ingen signifikant forskjell i terapeutscore mellom de to betingelsene på rapportert tilfredshet med behandling (Ogden & Hagen, 2008).
Ogden og Hagen (2008) fant videre resultater som indikerer at PMTO er mest effektivt for barn under åtte år. De yngste barna forbedret både total problemscore og score på
eksternaliserte problemer rapportert av lærer etter endt behandling mer, sammenlignet med de yngre barna i sammenligningsgruppen. Disse gruppeforskjellene så ikke ut til å finne sted for de eldre barna. Det oppstod også en signifikant interaksjonseffekt mellom kjønn og
behandling på foreldrerapportert sosial kompetanse. Dette indikerer at PMTO intervensjonen hadde forskjellig effekt på jenters og gutters endring av sosial kompetanse, hvor jentene endret den mest positivt. Men de enkle effektene var ikke signifikante (Ogden & Hagen, 2008). Antallet jenter i studien var begrenset (n = 22), og dette resulterte i mindre robuste estimater av interaksjonseffekten mellom kjønn og behandling. Utvalgsstørrelsen var altså ikke stor nok til å vise statistisk signifikans for interaksjonseffekten mellom kjønn og behandling (Howitt & Cramer, 2014).
