Maycon Pelosato Duarte (DUARTE, M.P.): Discente do curso de Graduação em Fisioterapia da FAEMA.
Ana Claudia Petrini (PETRINI, A. C.): Mestre, professora e coordenadora do curso de Graduação em Fisioterapia da FAEMA. (O)
1. INTRODUÇÃO
O presente trabalho aborda a Toxina Botulínica do tipo A (TBA) como um método alternativo e combinado com outras técnicas de tratamento para a espasticidade muscular.
A espasticidade é definida como um aumento da tonicidade muscular, devido a uma disfunção do Sistema Nervoso Central (SNC), seja por lesão do trato piramidal ou por lesão do neurônio motor superior, é caracterizada pelo aumento da resistência ao movimento articular passivo velocidade dependente, sendo uma condição clínica secundária a vários tipos de comprometimento do SNC (SPÓSITO, 2000).
Assim, o paciente com espasticidade apresenta um quadro clínico que reflete diretamente na função motora, provocando quadros dolorosos, perda da amplitude de movimento, limitação do desempenho funcional, contraturas e desalinhamento articular, culminando em alterações posturais permanentes, que interferem nas atividades da vida diária e na qualidade de vida do indivíduo (SERRANO et al., 2014).
Segundo Smania et al., (2010) a espasticidade muscular é uma das sequelas mais comuns e incapacitantes que acometem doenças com características neurológicas, tais como: Acidente Vascular Encefálico (AVE), Encefalopatia Crônica da Infância, Esclerose Múltipla, Traumatismo Cranioencefálico (TCE) e Trauma Raquimedular (TRM).
Mediante o quadro clínico de indivíduos com espasticidade, diversas terapias são voltadas para minimizar seus efeitos funcionais ou buscar uma reversão de sua condição. Diante disso, a TBA é uma proteína produzida pelo Clostridium Botulinum que é uma bactéria anaeróbia, existem sete
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sorotipos distintos desta toxina (A, B, C, D, E, F e G) com alguns efeitos variáveis na fisiologia da junção neuromuscular, sendo que, destes, o tipo A é considerado o mais potente e, a vista disso, mais utilizada clinicamente (SPÓSITO, 2000; BAIOCATO et al., 2000).
A aplicação da TBA como tratamento trata-se de uma terapia medicamentosa alternativa com vantagens, que incluem o número reduzido de efeitos colaterais, bem como retrata efeitos com maior evidência na redução da espasticidade. Entretanto, de acordo com Baiocato et al., (2000), tais efeitos possuem ações de duração limitada que variam de seis semanas a seis meses.
A literatura científica disponibiliza, atualmente, evidências sobre a aplicação da TBA em pacientes portadores de diversas patologias neurológicas, nas quais, a espasticidade apresenta-se como principal sequela (TEDESCO, MARTINS e NICOLINI-PANISSON, 2014).
A busca pela evidência científica de estudos que elucidem a terapia através do uso da TBA para indivíduos com espascticidade muscular pode ser útil para profissionais que atuam com estes pacientes, sendo de suma importância ao fisioterapeuta, para fundamentar sua prática clínica.
2. OBJETIVOS
O objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão da literatura sobre a terapia através do uso da TBA na espasticidade muscular de indivíduos acometidos por distúrbios no SNC.
3. METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão da literatura através de um levantamento bibliográfico nas bases de dados SciElO, BIREME, PEDro e Google Acadêmico, utilizando-se as palavras-chave de acordo com os descritores em Ciências da Saúde (DeCS): espasticidade muscular e terapia, bem como, os seus respectivos descritores em inglês: muscle spasticity e therapy. Além dos descritores de acordo com as DeCS foi acrescentada a palavra chave toxina botulínica A (não inserida nas DeCS) e seu respectivo descritor em inglês:Botulinum Toxin Type A.
Como critério de inclusão deste estudo, utilizou-se: artigos publicados na íntegra e com acesso livre, artigos publicados em inglês e/ou português, revisões de literatura, relatos e/ou estudos de caso e ensaios clínicos randomizados, publicados nos últimos 15 anos (de 2000 a 2015).
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Os critérios de exclusão foram artigos: que não contemplassem tratamentos por meio da TBA; que não atendessem ao objetivo do trabalho; que não estivessem publicados no período estabelecido para a presente revisão; que não estivessem disponíveis para acesso na íntegra; estudos com experimento em animais e estudos publicados em outros idiomas, além do português e inglês.
Posteriormente, os artigos foram selecionados através da leitura de seus respectivos títulos e resumos e após a primeira triagem, os artigos selecionados foram lidos na íntegra e escolhidos para compor os resultados da pesquisa.
4. REVISÃO DE LITERATURA
De acordo com Spósito (2000) e Baiocato et al., (2000) a aplicação da toxina botulínica acontece de forma injetável, buscando atingir o ponto motor, em que, se observa maio rnúmero de unidades motoras para contração muscular; a dose total é geralmente distribuída em quatro pontos, para abranger maior número de placas mioneurais, sendo a referida aplicação realizada via eletroestimulação, de modo a localizar os pontos motores com precisão.
Os efeitos clínicos resultantes da aplicação da TBA geralmente começam a ser evidenciados no período de um a três dias após a aplicação, sendo que, os maiores efeitos são observados na segunda e quarta semana após o procedimento (BAIOCATO et al., 2000).
De acordo com Perão e Barbosa (2015), o espectro das indicações de tratamento pela TBA aumentou consideravelmente nos últimos anos, sendo incluso no tratamento de espasticidade, em programas de reabilitação, entre outros. Embora com diversas indicações para o uso da TBA existem algumas contraindicações (absolutas ou relativas), sendo contraindicada em músculos nos quais existam sinais de desnervação.
O uso da TBA tem sua maior indicação no relaxamento muscular localizado na musculatura distal, o que resulta na diminuição da dor de origem espástica, facilitando o trabalho fisioterapêutico e melhorando as expectativas quanto à recuperação motora dos pacientes (PONTES et al., 2000). Pressupostos indicam que os possíveis efeitos colaterais observados com o uso da TBA incluem reações locais cutâneas, dor nos pontos de aplicação, edema, infecção local, manifestação da fraqueza muscular( SPÓSITO, 2000; BAIOCATO et al., 2000).
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Ainda nesse contexto, um dos efeitos colaterais mais observados após a aplicação da TBA é a perda funcional, geralmente atribuída ao fato da toxina reduzir a espasticidade e, consequentemente, evidenciar a presença de fraqueza muscular, resultando no aumento da frequência de quedas, cansaço e marcha instável, em indivíduos que estão acostumados a deambular com músculos espásticos (KOMAN et al., 2000).
A redução do padrão espástico como resultado da aplicação de TBA, quando associada a um tratamento de reabilitação adequado, pode promover o desempenhofuncional do paciente (BHAKTA et al., 2000). O ganho funcional pode ser conseguido através de um trabalho de reeducação neuromuscular, buscando uma ação equilibrada da musculatura agonista e antagonista (SPÓSITO, 2000).
De acordo com Spósito (2000) um tempo mínimo de três meses é necessário para uma nova aplicação da TBA, para que o sistema imunológico "esqueça" a forma da molécula toxina e assim não complete a formação da molécula básica de anticorpo antitoxina, caso este intervalo entre as aplicações não seja respeitado, corre-se o risco de estar vacinando o paciente contra a própria ação do medicamento.
O uso da TBA no tratamento da espasticidade tem sido descrito em diferentes estudos por vários autores (KAJI et al., 2010; HOARE et al., 2013;SERRANO et al., 2014; TEDESCO, MARTINS e NICOLINI-PANISSON, 2014), embasado no contexto de que a TBA atua na junção neuromuscular de forma a bloquear aliberação do neurotransmissoracetilcolina em nívelpré- sináptico, provocando paresia muscular transitória.
Bhakta et al., (2000) salientam que a TBA pode ser aplicada em pacientes com AVE que possuem dificuldade em realizar atividades funcionais devido à espasticidade em membros superiores e inferiores. Ainda que, o tratamento seja bemtolerado, a aplicação da TBA pode evidenciar afraqueza muscular nestes pacientes, sendo necessárioavaliar o impacto potencial desta droga nas atividadesfuncionais antes da aplicação (BHAKTA et al., 2000; HOARE et al., 2013).
Em um estudo retrospectivo, descritivo e interferencial Serrano et al., (2014) avaliaram a eficácia e segurança da TBA em indivíduos com espasticidade em membro superior sequelar a lesão encefálica. Os voluntários foram tratados no período de três anos (2010-2012), diante disso, constataram que o tratamento da espasticidade de membro superior com TBA foi visivelmente bem tolerado e eficaz em termos de redução da hipertonia espástica e no atingimento dos objetivos individualizados.
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Quanto à aplicação nos membros inferiores, Ozcakir e Sivrioglu (2007) enfatizam que os estudos são relativamente insuficientes quando comparados aos estudos de membros superiores, com grandes tamanhos de amostras.
Kajiet al., (2010) analisaram o efeito da TBA em plantiflexores em mais de 100 pacientes com AVE, seus resultados mostraram uma grande diminuição da espasticidade quando comparado ao baseline e ao grupo controle, principalmente na quarta, sexta e oitava semana.
Recentemente, Hoare et al., (2013) avaliaram, por meio de um estudo randomizado, 34 crianças diagnosticadas com Encefalopatia Crônica o efeito da terapia combinada. No primeiro grupo (n. 17) as crianças receberam o tratamento por meio da aplicação da TBA aliado a terapia de movimento, no segundo grupo (n. 17) recebeu o tratamento por meio da aplicação da TBA acompanhada da terapia ocupacional bimanual. Após o período de três e seis meses, a reavaliação demonstrou que ambos os grupos obtiveram resultados positivos, sem diferenças estatísticas entre eles, elucidando os efeitos favoráveis da terapia combinada no ganho funcional das crianças.
Já Tedesco, Martins e Nicolini-Panisson (2014), realizaram um estudo de série de casos, com 33 pacientes diagnosticados com Encefalopatia Crônica GMFCS nível V. Os pacientes receberam 89 sessões de aplicação de TBA, em busca basicamente de efeitos adversos. Dentro dos resultados esperados, não foram observados efeitos adversos locais ou sistêmicos dentro de seguimento mínimo de um mês, os autores concluíram que a TBA pode ser usada no tratamento focal da espasticidade em pacientes com Encefalopatia Crônica GMFCS nível V, desde que se usem doses baixas e sem emprego de sedação ou anestesia.
Ressalta-se que, a aplicação da TBA associada às intervenções de fisioterapia e de terapia ocupacional, através deexercícios e estimulação elétrica, pode aumentar a efetividade da toxina, possibilitando efeitos terapêuticosantes não possíveis, mesmo em pacientes comespasticidade crônica (BHAKTA et al., 2000).
5. CONSIDERAÇÕES
Com base nos estudos encontrados observa-se que a terapia através do uso da TBA proporciona resultados positivos sob a espasticidade, principalmente no que se refere ao ganho funcional, em indivíduos com diferentes distúrbios do SNC. Todavia, os estudos encontrados sugerem que a
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aplicação dessa terapia seja seguida e/ou combinada com outras técnicas terapêuticas para melhores resultados.
Ressalta-se que, embora exista um arsenal de artigos científicos relacionados com a terapia através do uso da TBA, observa-se uma grande variedade no delineamento metodológico dos mesmos, o que de fato, pode interferir na interpretação pontual e fidedigna dos resultados.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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