Min erfaring fra å jobbe på et distriktspsykiatrisk senter og i akuttpsykiatrien i Oslo er at det er et relativt beskjedent fokus på diagnoser. Diagnosene var der, men jeg var
overrasket over hvor lite diskursen rundt tiltak var relatert til diagnose. Selv om det var utstrakt bruk av medisinering, var det alltid snakk om hva pasienten responderte på. Dette kunne dreie seg om helt ulike regimer på pasienter med den samme diagnosen, etter en slags prøve- og feilelogikk. I praksis lå mye av fokuset på hvordan det mennesket faktisk ble opplevd, for eksempel om han var utagerende, engstelig eller innesluttet.. Det var også spørsmål om hvordan pasienten definerte seg selv med hensyn til sosialt nettverk, dagligdagse gjøremål, personlig økonomi osv. Det er selvfølgelig problematiske aspekter også her i forhold til en objektivering, men det er likevel en implisitt bevissthet rundt de problematiske aspektene ved medisinsk kategorisering. Dette første virkelige møtet med psykiatrien som sykepleier overasket meg på dette punktet, kanskje på bakgrunn av mine sosiologiske forutantagelser. Selv om jeg erfarte mange elementer som kan
problematiseres sosiologisk, noe som kunne vært en oppgave i seg selv, så er det
interessant at det tilsynelatende ikke eksisterte noen direkte kobling mellom diagnose og praksis.
Ekeland (2004) refererer til en undersøkelse av Kendell (1971) om sjansene for å få diagnosen schizofreni i USA og Europa. Diagnosen ble brukt så forskjellig i USA og i
England at hvis sjansen for å få diagnosen i England var 2 % var den tilsvarende i USA 69 %.
Ekeland skriver at dette har en sammenheng med at symptomer som i psykiatrien utløser en diagnose vil høre til subjektontologien, som ikke har noen klare grenser til et normativt felt.
Skillet mellom sykt og friskt kan ikke valideres i en objektontologi. Det er derfor konsensus i psykiatrilauget at disse grensene skal avgjøres gjennom avstemning i komiteer. Antallet ICD- kategorier basert på evidensbaserte diagnoser i psykiatrien øker likevel dramatisk
(international code of diagnosis s 16). Dette kan, som Ekeland påpeker, komme av at folk har mer problemer, eller av at psykiatriprofesjonen har okkupert mer av folks problemer og ikledd dem sin egen (biomedisinske-)diskurs, og legitimerer denne okkupasjonen gjennom vitenskapeliggjøringen som ligger i evidensbasert medisin (Ekeland 2004).
At antallet diagnoser i psykiatrien stiger kan også skyldes at profesjonen tar på alvor at forskning viser at verktøyene de allerede har, ikke alltid samsvarer med virkeligheten. En strategi basert på den kliniske logikken vil naturlig ta utgangspunkt i å standardisere mer
presist, og da er evidensbasering som vitenskapliggjøring den eneste vei til kvalitetsikring i henhold til en medisinsk logikk. Det blir som Goffmann påpekte at det hører med til
profesjonenes natur at de til en viss grad baserer seg på bedrag, og at dette fungerer best når det også er snakk om et selvbedrag, selvtilliten må være i overkant om man skal få gjort jobben sin (Goffman 1959, i Ekeland 2004). Et poeng med dette er at troen på den objektive sannhet i psykiatrien, i henhold til Goffmann, kan sies å springe ut av et ubevisst forsøk på å bevare et ”selvbedrag”. Dette er det selvsagt ikke mulig å si noe konkret om, og det må nødvendigvis også knyttes til befolkningens forventninger om at profesjonen har adekvate løsninger på psykiske problemer, eller mest sannsynligvis en vekselvirkning mellom generelle forventninger i befolkningen og profesjonens søken etter den målbare sannhet.
Legeforeningens argumentasjon om stykkprisfinansieringssystemet som kvalitetssikring for pasienten kan også være drevet av et krav om at legene skal ha svarene og verktøyene for å kunne hjelpe den psykisk syke. Selvbedraget som Goffmann skisserer kan slik være like viktig for både hjelpere og klienter. Systemet kan frigjøre legen fra ansvar, der behandlingen ikke samsvarer med forventningene. Legen kan ikke lastes om hun har opptrådt på systemets premisser, og pasienten får informasjon om at dette er den beste behandlingen som
vitenskapen kan tilby i forhold til pasientens psykiske problem.
I en artikkel i Tidsskrift for Den Norske lægeforening problematiserer forsker Oddvar Kaarbø ved Helseøkonomisk institutt ved Universitetet i Bergen aspekter ved å innføre stykkprisfinansiering i psykiatrien. Han skisserer en løsning: ”En forutsetning for et godt pasientklassifiseringssystem i psykiatrien vil være mer informasjon om pasientene og forholdene rundt den enkeltes innleggelse. Slik informasjon har til nå gjerne forblitt i journalene” (Kaarbø i Tidsskrift for norsk lægeforening nr.18 2004:24). Han viser til forskning fra USA (Lave 2003) og Canada (Cromvell 2001) som viser at psykiatriske diagnoser kun fanger opp ca 2,5 % av kostnadsvariasjonene mellom psykiatriske pasienter.
Dette er interessant i forhold til Sykepleierforbundets og Legeforeningens tro på at standardisering av den psykisk syke er mulig, og at dette knyttet til
stykkprisfinansieringssystemet skal sette fokus på den psykisk syke og føre til
kostnadseffektivitet. Det er som jeg har vist liten grunn til å tro at
stykkprisfinansieringssystemet i somatikken har satt pasienten i fokus eller at systemet har virket begrensende på utgiftene (s. 65), men det finnes heller ikke noen målbar evidens for det motsatte. Kaarbø ønsker tilgang til journalene for å finne bedre standarder for produksjonen. Om han skal finne sammenlignbare kategorier i journalene er avhengig av at helsepersonell referer til den autentiske sannhet med et objektivt likt utgangspunkt.
Sosiologen Stephen Pfohl (1994) referer til en studie av psykologen David Rosenham (1974) der åtte friske (pseudo-pasienter) ble plassert i ulike psykiatriske
utredningsinstitusjoner. Får å få adgang ble det oppgitt et spesielt symptom på
schizofreni, at pasientene hørte stemmer. Pseudo-pasientene var instruert til å oppføre seg mest mulig normalt. Pseudo-pasientene var en variert gruppe, og blant dem var det tre psykologer, en barnelege og en psykiater, men det forskjellige helsepersonalets reaksjoner overfor dem hadde slående likhetstrekk. På tross av at pasientene prøvde å oppføre seg så normalt som mulig, forble de innlagt i gjennomsnittlig 19 dager. Det viste seg at alt de gjorde, selv om de prøvde å oppføre seg normalt, ble sykeliggjort slik at det passet til den mistenkte diagnosen. Dette gjaldt både sykepleierapporter og medisinske journaler. Alle bortsett fra en fikk diagnosen schizofreni. Dette er en gammel studie, men den viser hvor kompleks den sosiale virkeligheten på feltet er. Selv om evidensbaserte systemer og stykkprisfinansiering kan strukturere feltet for helsearbeideren, så hjelper det lite for pasienten hvis sannheten i helsearbeidernes verktøy ikke samsvarer med
pasientens problem. Kaarbø ønsker tilgang til journalene for å bedre kunne skape presise standarder. Det er lite trolig at dette vil ha noe for seg på et aggregert nivå, når man vet at premissene for en slik kategorisering uansett vil slite med de samme problemer som evidensbasert psykiatri, og uten å være i nærheten av å inneha den samme legitimiteten som denne.
Et paradoks med standardiseringer knyttet opp mot effektivitet i psykiatrien er at medisinering som oftest vil være det mest kostnadseffektive for institusjonen. Å svelge en tablett eller få en sprøyte er rimelig sikkert mer kostnadsbesparende enn samtaleterapi.
Ekeland (2003) frykter at stykkprisfinansiering kan føre til en større grad av
løsningsregimer fra legemiddelindustrien (s.55). Jeg deler den bekymringen, og har ofte
lurt på hva man medisinerer. I kostnadseffektivitetens ærend kan det dreie seg om å sedere (bedøve) symptomer mer med tanke på omgivelsene, enn pasienten. Å bedøve symptomer vil som regel være teknisk sett det mest effektive for institusjonen, men at symptomene ikke er synlige betyr ikke nødvendigvis at pasienten har det bra. Jeg har ingen forutsetninger for å mene at medisinering ikke er en viktig del av behandlingen av den psykisk syke, men er skeptisk til om ikke produksjonsstandarder i psykiatrien vil kunne medføre større bruk av raske løsninger i form av medisinering som ikke er forankret i den psykisk sykes behov. Hvis systemet medfører at det blir viktigere å identifisere problemer og begrunne dette på systemets premisser enn å finne den psykisk syke der dette mennesket er, kan det medføre en større grad av medikalisering ved at flere får psykiatriske diagnoser, uten at det nødvendigvis er noe samsvar mellom det
medisinske løsningsregimet og den sykes problem. De såkalte ”tunge” psykiatriske pasientene kan fort bli nedprioritert ettersom de er vanskeligere å ”helberede” enn de som har vesentlig enklere plager. Dermed blir det vanskelig å tjene penger på de såkalte tunge psykiatriske pasientene. Det er vanskelig å spå om fremtiden, men det er belegg for å være kritisk til stykkprisfinansiering av psykiske lidelser.