Vitenskapen og dagspressen som virkelighetsprodusenter

Esta Zona de Sentido envolve a percepção do profissional sobre a atenção integral à saúde da criança relacionada ao seu campo de atuação, ao reconhecimento das necessidades de saúde da criança à sua frente, bem como as ações de saúde pertinentes ao seu saber e a exequibilidade das mesmas em seu local de trabalho. Encerra ainda a percepção do profissional sobre a confluência dos vários saberes de uma equipe multiprofissional em seu local de trabalho. Refere-se, portanto, ao aspecto da atenção integral focalizada, de acordo com a perspectiva de Cecílio (2009).

Na presente discussão, utilizaremos o termo integralidade na perspectiva dada por Mattos (2009) sobre os atributos das práticas dos profissionais de saúde e dos atributos da organização dos serviços, de maneira que o termo caracterize a atenção integral a ser dispensada à criança.

A narrativa abaixo expõe uma perspectiva sobre a atenção integral ainda centrada na visão de saúde proposta pela OMS (1946) e que, atualmente, vem sendo questionada por desconsiderar a subjetividade envolvida no processo saúde-doença (SEGRE; FERRAZ, 1997).

Bom, é atenção integral [...] lembra aquela concepção de saúde [...] que é o conceito que envolve é... Aspectos biopsicossociais. Tem aspectos biológicos, físicos, orgânicos. Psíquicos que envolvem também a relação com a família, na criança a família é muito presente, muito importante, né. E o social que envolve aspectos escolares, relacionamento fora do âmbito familiar. Então a saúde seria um equilíbrio, né, desses três fatores de forma que a criança se desenvolva de maneira favorável. (E4)

Muito embora alguns profissionais discorram sobre o aspecto amplo do conceito de saúde, na prática, acabam por fixar-se em suas áreas de atuação e nos conceitos mais

próximos do tradicional modelo sanitário médico-curativista. Na narrativa abaixo, verificamos que embora a pediatra reconheça, mesmo que de forma superficial, o que deveria contemplar uma atenção sob os moldes da integralidade, acaba por assumir uma postura de resignação, exercendo a sua prática médica ainda dentro de um perfil de assistência à doença e não propriamente à criança, caracterizando, portanto, uma atenção voltada para os eventos agudos. Eu acho que uma consulta que você tem que orientar a mãe como um todo em relação àquela criança, teria que ter no mínimo uma hora e a rede pública dispõem de 15 minutos para cada criança. Então é impossível. Tenho dificuldade, evito até, eu prefiro trabalhar em urgência do que conviver com essa realidade triste, que poderia ser mudada. (E1)

Percebemos, também, que, na perspectiva da profissional, o fato de trabalhar em “urgência” a exime da responsabilidade de dispensar à criança e sua família uma atenção centrada no cuidado integral, dando a entender que o mesmo só seria possível de ser disponibilizado em caso de atendimento ambulatorial, onde a criança é vista ao longo do seu crescimento e desenvolvimento. Tal prática espelha o modelo fragmentador e biologicista, centrado na consulta médica e voltado para as enfermidades, com a intermediação crescente de tecnologias que ainda vigora em muitos serviços de saúde (VILELA; MENDES, 2003).

Dessa forma, percebemos que a dimensão propriamente cuidadora parece estar anulada em detrimento da dimensão profissional (práticas técnicas). A primeira dimensão diz respeito a um modelo usuário-centrado, em um compromisso radical com a defesa da vida individual e coletiva, evidenciando um posicionamento ético de inclusão cidadã e de ganhos de autonomia, o segundo, privilegia a doença (MERHY, 2007).

Contudo, percebemos a aspiração de alguns por uma transformação no modelo de gestão do departamento médico, no intuito de contemplar a criança com uma atenção nos moldes da integralidade. Entretanto, vários foram os fatores citados para a não implantação desse modelo de atenção. Eis alguns trechos das entrevistas que corroboraram com nossas afirmações:

Mas falta aquela outra parte de qualidade de vida, que falta estabelecer diretrizes para... Talvez... É porque aqui o programa é para o servidor. O departamento médico atende o servidor. A família não é muito contemplada. (E3)

[...] um consultório que não tem o formato infantil... [...] Um pouco desfavorável sim, você pensar que você está atendendo crianças... (E5)

Eu acho que seria estabelecer protocolos de atendimento diferenciado... [...] Então, essa questão do nosso sistema aqui, do prontuário eletrônico, a gente poderia ter um protocolo de avaliação especifico: Criança, adolescente... (E3)

A primeira fala da nutricionista reflete a visão de uma medicina voltada para as ações que resultem na melhora da qualidade de vida do servidor do órgão onde a pesquisa foi realizada, sem, contudo, contemplar os familiares do mesmo, e, no caso do presente estudo, a criança que é atendida no departamento médico do referido órgão. A profissional refere-se ao Programa de Qualidade de Vida do Departamento Médico, cujo objetivo é a saúde integral do servidor, com vistas à diminuição do absenteísmo do mesmo em decorrência de enfermidades e, em consequência, promover uma melhor produtividade do servidor. O fato de se excluir a criança de tais ações demonstra que a mesma não é contemplada de maneira a receber uma atenção integral nas ações de saúde do órgão. O reflexo desse fato pode ser conferido na inadequação dos consultórios para o público infantil, conforme atestou a fonoaudióloga entrevistada, e, também, no protocolo de atendimento, via prontuário eletrônico, cujos moldes encontram-se aliados ao do atendimento ao adulto, de acordo com a segunda narrativa da nutricionista, e que se espelha em todos os demais setores de assistência à criança.

O trecho a seguir, oriundo de dados colhidos em material contido na intranet do órgão onde a pesquisa foi realizada, demonstra o eixo de atenção na qual o Departamento Médico tem operado:

[...] o Departamento Médico, em acordo com o Planejamento Estratégico [...], tem priorizado as áreas de Emergência, Prevenção, Saúde Laboral e Perícia.

Vale ressaltar que tais áreas não contemplam a criança, mas tão somente o servidor e seus dependentes adultos, corroborando com a percepção da profissional entrevistada sobre a inadequação do serviço à prática da atenção integral à saúde da criança na questão pertinente às práticas de prevenção de agravos à saúde e de favorecimento de atenção em uma perspectiva de linha de cuidado. A narrativa abaixo expõe a questão:

Tem programas ali de gestantes. Quando ela teve o bebê, pronto... O bebê já não é contemplado. A partir do aleitamento materno, então aí já conversei até com a enfermeira: Ah! Por que a gente não faz o programa também de aleitamento materno?

Estimulando o aleitamento, com a pega correta. Um seguimento. “– Ah, porque não é

prática, porque aqui a ideia é atender o servidor”. Então a criança nasceu, pronto! Já não é mais responsabilidade do departamento. (E3)

A narrativa da nutricionista nos revela a sua percepção sobre a necessidade de a criança ser vista levando-se em conta o seu desenvolvimento, não devendo ser negligenciados os momentos de maior vulnerabilidade, no caso, os primeiros dois anos de vida.

seis meses a dois anos. Aí as crianças começam a vir aqui a partir dos dois anos, começam a ter algum problema, às vezes tem intolerância à lactose, começa a apresentar excesso de peso. Ela já chega aqui com problema, se tivesse um programa anterior, já facilitaria. (E3)

Diante do exposto, observamos que embora a profissional tenha ciência da necessidade de saúde das crianças durante o seu crescimento e desenvolvimento, a sua prática é restrita devido às limitações impostas pela forma de gestão do serviço no departamento médico, que não favorece a prática de uma atenção integral à saúde da criança.

Portanto, a percepção dos profissionais entrevistados é de que não existe um ambiente institucional favorável a mudanças no plano micropolítico e que favoreça uma nova proposta de organização da assistência centrada no usuário, no caso, na criança. Todavia, para Franco (2007), a viabilidade de um novo modelo assistencial – usuário centrada – também pode ter início a partir das ações dos trabalhadores em seus microespaços de trabalho, mediante dispositivos que criam processos instituintes que se movimentam no sentido de mudança do estabelecimento.

A narrativa a seguir nos sugere que iniciativas pessoais podem resultar em ações que propiciam um cuidado integrado entre especialidades afins, e que resultam em benefícios para o usuário.

Você desenvolve ali uma amizade e tem uma cooperação. Então hoje em dia eu tenho

uma cooperação muito boa com a endocrinologia, que no caso é a clínica médica [...]

Mas falta ainda mais com as outras carreiras... (E3)

Porém, em alguns momentos, esta “cooperação” pode não existir, embora o profissional saiba da importância da mesma para que o cuidado seja implementado de forma a atender não apenas a demanda do paciente, mas suas reais necessidades de saúde. Neste caso, cremos que uma estrutura organizacional favorável ao encontro dos profissionais de áreas diversas poderia resultar em uma atenção mais próxima dos moldes da integralidade do cuidado. A narrativa abaixo ilustra a nossa assertiva:

Eu acho que só, talvez, a interação multiprofissional, por exemplo, às vezes estou aqui, estou atendendo a criança, aí eu preciso falar com o pediatra alguma coisa, aí não há horário no pediatra, não sei quem é... Não tenho uma abertura ainda com o profissional. O que eu acho que falta? Reuniões científicas que agora esta desenvolvendo. Que desenvolvem interação tanto com os colegas de trabalho... (E3)

Merhy (2007) afirma que o trabalho em saúde não pode ser globalmente capturado pela lógica do trabalho morto, expresso nos equipamentos e nos saberes tecnológicos estruturados, mas deve operar como tecnologias de relações, de encontro de subjetividades, como processos de intervenção em ato que comporta um grau de liberdade significativo na escolha e no modo de fazer essa produção.

Outro aspecto a ser ressaltado é o fato de a enfermagem do serviço fixar-se mais no papel administrativo e operacional das ações de saúde. Com isso, podemos perceber na fala da entrevistada que o seu foco de ação encontra-se centrado na visão curativa do processo saúde- doença, distanciando-se da assistência direta ao paciente, deixando, portanto, de ampliar o seu espaço de trabalho na área da saúde e de assumir um papel mais proativo no que se refere à identificação das necessidades de cuidado da população, bem como na promoção e proteção da saúde dos indivíduos em suas diferentes dimensões (BACKES et al., 2012).

A seguinte narrativa levou-nos à hipótese acima relatada:

[...] é, em termos de material, equipamentos, medicação... [...] . Você dá toda uma estrutura de atendimento, de medicação, de exames... (E2)

Aí nesse caso de uma criança que a gente vê que exige um acompanhamento maior [...] medicações endovenosas, aí a gente faz. [...] O contato é mesmo com o caso mais grave... Que a criança está com uma hipertermia, precisa de medicação endovenosa. Então o cuidado da criança... Quando é só acompanhamento C.D., não, a gente realmente não tem, aqui [...] a gente não faz... (E2).

Segundo a enfermeira entrevistada, suas ações em saúde, na maior parte das vezes, encontram-se centradas na atuação junto aos técnicos de enfermagem, através de treinamento das equipes nos diversos postos de atendimento do Departamento Médico, além de supervisão das marcações de consultas e atuações em procedimentos administrativos, tais como confecção de escalas e solicitações de materiais mediante licitações. Referiu contato direto com o usuário mediante Programas de Prevenção realizados pelo Departamento Médico, tais como Controle de Hipertensão Arterial, Controle de Diabetes e Controle de Peso. Em nenhum desses programas a criança é assistida.

Nos documentos do órgão, as ações a serem efetivadas pela enfermagem também contemplam a participação do profissional na assistência direta ao paciente. Entretanto, constatamos que essas atuações da enfermagem restringem-se à participação em programas de prevenção e orientação ao público adulto, e, também na confecção de curativos e aplicação de medicamentos, cujo público, em sua maior parte, é adulto.

Esse modelo de organização do trabalho da enfermagem expressa ação em saúde centrada na tarefa em detrimento do paciente, característico do modelo biomédico.

Em relação às orientações dadas aos pacientes e familiares, percebemos que ainda existe um padrão voltado para uma atenção que desconsidera a autonomia do usuário e não procura contextualizá-las a sua própria cultura e subjetividade. Através da fala da enfermeira, observamos que a continuidade do tratamento depende tão somente da „obediência‟ da criança ou do familiar às orientações dadas, ficando a responsabilidade da „cura‟ sobre os mesmos. A narrativa abaixo atesta a nossa hipótese:

É... Eu acho que o que prejudica a atenção é a questão da continuidade, é você orientar o pai, a criança, e depois isso não é seguido [...] Eu acho que isso é o que atrapalha, principalmente. Você dá toda uma estrutura de atendimento, de medicação, de exames, e a continuidade do tratamento não é feita em casa, ou da prevenção, dos cuidados que você orienta. (E2).

Em vista disso, percebe-se que o consumo às tecnologias de saúde ainda encontra-se no esquema de „hierarquia‟ centrado no profissional de saúde, distanciando-se da ótica da integralidade proposta por Cecílio (2009). Igualmente, demonstra a relação assimétrica ainda existente entre o usuário e o técnico em saúde.

Na narrativa a seguir percebemos que é lançada sobre o paciente a responsabilidade total sobre a adesão ao tratamento proposto. No campo da saúde, adesão corresponde à maneira como o indivíduo vivencia e enfrenta o adoecimento. Segundo Silveira e Ribeiro (2004), coloca-se o foco no paciente ao pensar-se em adesão, ou seja, no uso que faz dos medicamentos prescritos, no seguimento das orientações e restrições indicadas, nas modificações que necessita fazer no estilo de vida para equilibrar sua saúde. Este pensamento é resultado de um modelo de atenção que privilegia a doença e não o doente com suas características, seu estilo e seu contexto de vida e o significado que a doença tem para ele. Para as autoras, adesão ao tratamento inclui fatores terapêuticos e educativos relacionados aos pacientes e, também, fatores relacionados ao(s) profissional (is), comportando ações de saúde centradas na pessoa e não exclusivamente nos procedimentos. Além disso, devem-se considerar também os fatores ligados à instituição de saúde, cuja finalidade é promover e estimular ações que contribuam para que os indivíduos envolvidos possam caminhar em direção à eficácia e à qualidade do tratamento.

Outra narrativa que demonstra a hipótese acima relatada é a da fonoaudióloga, que, diante de um encaminhamento da família da criança à terapia familiar, parece não investigar que outros fatores poderiam estar servindo de barreiras para a adesão ao tratamento proposto por parte da família. Lança-se, portanto, sobre a família toda a responsabilidade de adesão, desconsiderando a devida relevância que, neste processo, tem suas relações com a pessoa assistida e com a instituição à qual está vinculada para tratar-se (SILVEIRA; RIBEIRO, 2004).

Quando essa criança chegou a primeira coisa que eu fiz foi encaminhar para psicopedagoga e para terapia de família. Essa família, nesse aspecto vai gerar uma... Uma instabilidade com essa família. Essa família até hoje não foi. A própria família com todas as condições para ir. (E5)

Além disso, em relação às necessidades de saúde, de acordo com Cecílio (2009), o usuário também deve exercer sua autonomia de decisão sobre quais tecnologias de saúde deseja consumir.

Contudo, a mesma narrativa evidencia a percepção da profissional sobre a necessidade de um olhar mais ampliado sobre a criança e seu contexto social, bem como sobre a necessidade de um cuidado sob a ótica multiprofissional ou de trabalho em equipe. Neste contexto de atendimento, verifica-se que as necessidades da criança vão além das demandas trazidas e que a profissional demonstrou atentar-se para as mesmas, apesar de saber que a resolubilidade das mesmas envolveria outras áreas de saber fronteiriças à sua. Igualmente, outras narrativas surgiram nessa direção.

Eu sou fonoaudióloga, eu preciso de outros profissionais para esse atendimento. (E5). Equipe no sentido de que às vezes é necessário encaminhar para um exame, por exemplo, radiológico, então você vai ter que estar conversando com aquele radiologista, porque às vezes ele não entende aquela especialidade da pediatria, então você tem que estar entrando em contato com outras especialidades às vezes para resolver o problema, ou encaminhando, se for o caso. (Enfermeira)

Por isso que um profissional só, não dá conta, porque abrange muitos aspectos... (E2)

A atenção integral à saúde da criança envolve o cuidado multiprofissional. Todavia, este trabalho pode ser realizado por equipes do tipo agrupamento ou por equipes integradas, de acordo com Marina Peduzzi (1998). Na equipe do tipo agrupamento ocorre apenas a justaposição das ações e o agrupamento de profissionais. Na equipe integração, os profissionais buscam a articulação das ações e a interação comunicativa.

Para Peduzzi (1998), o trabalho em equipe emerge como trabalho coletivo que se configura na relação recíproca entre as intervenções técnicas e a interação dos agentes e configura-se como possibilidade de recomposição dos trabalhos especializados.

Através das narrativas observamos que o trabalho em equipe praticado pelos profissionais entrevistados encontra-se nos moldes de um agrupamento, distante do modelo integrado, onde há a troca de saberes em prol de uma melhor assistência à saúde da criança.

Em um momento de conversação com a psiquiatra, a mesma relatou ter tido uma experiência insatisfatória com outro profissional do serviço que a procurou para falar sobre um paciente que atendiam conjuntamente. Para a mesma tal encontro teve a intenção de passar à mesma a mensagem de que estaria prescrevendo muitos medicamentos ao paciente, o que para ela não era um questionamento pertinente. Pelo visto, tal situação serviu de barreiras para posteriores aproximações, pois a mesma afirmou não ter tido encontros posteriores com o mesmo profissional. Tal atitude corrobora com a assertiva de Merhy e Franco (2003) sobre as tensões existentes entre os profissionais de diferentes áreas de saber, havendo sempre a necessidade de pactos e acordos para que o cuidado se encaminhe para a integralidade das ações.

A emergência desta Zona de Sentido, após várias leituras das entrevistas e verificação das conversações efetuadas com os profissionais, e análise dos documentos relacionados às atribuições dos profissionais de cada especialidade, demonstrou, na verdade, o quanto o serviço entrevistado ainda se encontra voltado para a prática de atenção centrada na ação curativa e individualista. Verificamos que ainda há a valorização da doença, do procedimento e da assistência individual, sendo a atenção à saúde da criança ainda espelhada em uma visão biomédica do processo saúde-doença.

Contudo, percebemos que alguns profissionais reconhecem a necessidade de uma ampliação da visão sobre o cuidado, reconhecendo a importância de outras áreas de conhecimentos na implementação de ações voltadas para uma atenção nos moldes da integralidade. Portanto, percebemos que iniciativas incipientes estão sendo realizadas no intuito de modificar o cenário de „desintegração‟ entre os profissionais do serviço, como, por exemplo, as reuniões científicas, que surgem como prováveis espaços de trocas entre os diversos profissionais do Departamento Médico. Além disso, iniciativas pessoais de aproximação entre as diversas especialidades foram evidenciadas.

ativo e gestor de sua própria cultura (CORSARO, 2011; QVORTRUP, 2007). A mesma sempre é vista e percebida através de terceiros que lhe dão voz, como pais, familiares e professores. Entretanto, cada vez mais a criança vem sendo considerada como protagonista, devendo, portanto, ser considerada como tal também pelos profissionais de saúde, ao considerarem os aspectos psicossociais relacionados ao processo saúde-doença.