Nødvendigheten av innvandringsbegrensning og siviliseringsprosesser

Em virtude de o modelo de atenção à saúde vigente encontrar-se vinculado às ações curativas, centrado no cuidado médico e estruturado com ações e serviços de saúde dimensionados a partir da oferta, o mesmo tem se mostrado insuficiente para dar conta dos desafios sanitários atuais e, insustentável para os enfrentamentos futuros, possui capacidade reduzida de prover integralidade da atenção à saúde (BRASIL, 2010a).

De acordo com Mendes (2011), os sistemas de atenção à saúde podem apresentar-se de maneira fragmentada ou integrada. O sistema fragmentado tende a se voltar para a atenção principal às condições e aos eventos agudos, sendo hegemônicos e incapazes de prestar uma atenção contínua à população em decorrência de se organizarem através de um conjunto de pontos de atenção à saúde, isolados e incomunicados uns dos outros, onde a atenção primária não se comunica fluidamente com a atenção secundária à saúde e, os dois níveis de atenção também não se articulam com a atenção terciária à saúde, nem com os sistemas de apoio, e nem com os sistemas logísticos. O sistema integrado de atenção à saúde ou Rede de Atenção à Saúde, por sua vez, é organizado através de um conjunto coordenado de pontos de atenção à saúde, prestando uma assistência contínua e integral a uma população definida.

As práticas em saúde, constituídas na perspectiva da fragmentação, centram-se em um conjunto de técnicas e procedimentos ou na medicalização da doença. Há ainda, todo um investimento no uso de tecnologias cada vez mais avançadas para a realização de exames e intervenções clínicas. Contudo, sabemos que as competências e as habilidades técnico- científicas são importantes, mas também é importante estar preparado e disponível para o diálogo com interesses de natureza estética, emocional e moral que caracterizam a assistência sob a perspectiva da atenção integral (BRASIL, 2005).

Mendes (2011) afirma ainda que o sistema de atenção fragmentado de atenção à saúde encontra-se voltado para as condições agudas e para os eventos agudos das condições crônicas, alicerçando-se em uma estrutura hierárquica, definida por níveis de complexidades crescentes, e com relações de ordem e graus de importância entre os diferentes níveis. Para o autor, ocorre um conceito distorcido de complexidade, uma vez que o mesmo leva a uma banalização da atenção primária à saúde e a uma sobrevalorização, material ou simbólica, das práticas que exigem maior densidade tecnológica, exercitadas nos níveis secundário e terciário de atenção à saúde.

pressupõem políticas casadas de desenvolvimento social e econômico, como também da articulação com outras redes que interagem com o setor saúde e que lhe dão suporte, como o educacional, a de ciência e tecnologia, a de transportes e de infraestrutura, entre outras, pressupondo conexões e comunicações.

As Redes de Atenção à Saúde (RASs) tiveram origem nas experiências de sistemas integrados de saúde dos Estados Unidos, no início dos anos 90. Em seguida, as propostas avançaram para os sistemas públicos da Europa Ocidental, Canadá e alguns países em desenvolvimento, com as devidas adaptações às especificações locais. O modelo de organização em redes mantém relação intrínseca entre os princípios de universalidade, equidade e integralidade e a estratégia de regionalização e hierarquização (MENDES, 2011;

KUSCHNIR; CHORNY, 2010).

Contudo, o Relatório Dawson, publicado em 1920 por solicitação do governo inglês, já continha proposta de RASs através de alguns pontos essenciais: a integração da medicina preventiva e curativa, o papel central do médico generalista, a porta de entrada na Atenção Primária à Saúde (APS), a atenção secundária prestada em unidades ambulatoriais e a atenção terciária nos hospitais, além disso, propôs a organização em redes no intuito de garantir acesso com equidade a toda uma população. Para tal proposta, introduziu o conceito de territorialização e apontou a necessidade de articulação entre saúde pública e atenção individual. Além disso, formulou o conceito de níveis de atenção, porta de entrada, vínculo, referência e coordenação pela atenção primária. O documento considerou ainda, os mecanismos de integração, como sistemas de informação e de transportes (MENDES, 2011;

KUSCHNIR; CHORNY, 2010).

Apesar de ter sido engavetado, por questões diversas, as propostas de RASs pelo Relatório Dawson ressurgiram nas últimas duas décadas e têm sido introduzidas crescentemente, embora na América Latina elas ainda se encontrem incipientes. Contudo, no Brasil o tema tem sido tratado com uma evolução progressiva (MENDES, 2011).

De acordo com Mendes (2011), as RASs podem ser definidas como organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculadas entre si por uma missão única, objetivos comuns e por uma ação cooperativa e independente. Elas devem ofertar uma atenção contínua e integral à determinada população, intercambiando constantemente seus recursos, além de serem estabelecidas sem hierarquia entre os pontos de atenção à saúde – níveis primário, secundário e terciário -, com intervenções promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas.

Equipamentos de diferentes densidades tecnológicas compõem as RASs, e são distribuídos espacialmente de forma adequada, além de serem estruturados com base nos seguintes fundamentos: economia de escala, disponibilidade de recursos, qualidade e acesso; integração horizontal e vertical; processos de substituição; territórios sanitários; e níveis de atenção (MENDES, 2011).

A busca de escala é uma condição imprescindível para um sistema de atenção à saúde eficiente. À medida que aumenta o volume das atividades e os custos fixos se distribuem por um número maior dessas atividades, os custos médios de longo prazo diminuem. O mais comum nos serviços de saúde é que os custos fixos sejam altos relativamente aos custos variáveis de produção, daí as economias de escala são mais prováveis de ocorrer (MENDES, 2011).

O grau de escassez dos recursos é outro fator importante para o desenvolvimento das RASs. Devem-se concentrar os recursos muito escassos – humanos ou físicos -, e desconcentrar os menos escassos de maneira a responder às necessidades de saúde individuais em âmbitos local e regional (MENDES, 2011).

A qualidade de um serviço de saúde encontra-se relacionada à observação de critérios pré-estabelecidos e ao nível de atendimento das necessidades das pessoas, além do grau de segurança para os usuários e profissionais de saúde (MENDES, 2011).

Quanto ao acesso, Travassos e Martins (2004) relatam sobre a multiplicidade de sentidos dados ao termo. Para as autoras, trata-se de um conceito complexo e que é muitas vezes empregado de forma imprecisa e pouco clara na sua relação com o uso de serviços de saúde, além de sofrer modificações de acordo com os autores, ao longo do tempo e do contexto. A terminologia empregada também é variável. Os sentidos vão desde caráter ou qualidade do que é acessível, ao ato de ingressar, entrar ou ambos os termos para indicar o grau de facilidade com que as pessoas obtêm cuidados de saúde.

Os conceitos de integração horizontal e vertical, observados na construção de RASs, vêm da teoria econômica e estão associados a concepções referentes às cadeias produtivas, onde a integração horizontal se dá entre unidades produtivas iguais e a integração vertical, ao contrário, entre unidades produtivas diferentes. Os dois conceitos são aplicados no desenvolvimento das redes de atenção à saúde (MENDES, 2011).

Os processos de substituição caracterizam-se pelo reagrupamento contínuo de recursos entre e dentro dos serviços de saúde para explorar soluções melhores e de menores custos.

Portanto, em função das demandas e das necessidades da população e dos recursos disponíveis, os processos de substituição são importantes para que se possa alcançar o objetivo das RASs, ou seja, prestar a atenção certa, no lugar certo, com o custo certo e no tempo certo (MENDES, 2011).

Uma característica essencial das RASs é a atenção à saúde baseada na população. As RASs nos sistemas públicos exigem a construção social de territórios/população, que deve ser totalmente conhecida e registrada em sistemas de informação potentes. Denominados territórios sanitários, a população total de responsabilidade de uma RASs deve ser segmentada, subdividida em subpopulações por fatores de risco e estratificada por riscos em relação às condições de saúde estabelecidas (MENDES, 2011).

Para estabelecer o foco gerencial de governança das RASs e para o uso racional dos recursos, os níveis de atenção à saúde tornam-se fundamentais. Eles são estruturados por arranjos produtivos conformados segundo as densidades tecnológicas singulares, onde a APS apresenta o de menor densidade, a atenção secundária à saúde a intermediária e a atenção terciária à saúde o de maior densidade tecnológica (MENDES, 2011).

Contudo, para que tais fundamentos sejam alcançados torna-se indispensável desenvolver mecanismos de cooperação e coordenação próprios de uma gestão eficiente e responsável dos recursos coletivos, caracterizada por uma política social adequada.

A política social - políticas que os governos desenvolvem voltadas para o bem- estar e proteção social - abrange não apenas os meios pelos quais se promove o bem-estar em cada sociedade como também os determinantes do desenvolvimento social - as condições sociais nas quais as pessoas vivem e trabalham. Por isso, ao cumprir o seu papel de proteção às coletividades, por meio de ações técnicas, estratégias políticas e organizacionais, a política social apresenta uma dinâmica multifacetada que inclui ações intervencionistas que agem diretamente sobre a realidade social, abarcando as áreas de saúde, previdência e assistência social, além da educação e habitação (FLEURY; OUVERNEY, 2008).

Segundo Fleury e Ouverney (2008, p. 39), considerar a política de saúde como uma política social significa admitir a saúde como um dos direitos inerentes à condição de cidadania - compreendida como a dimensão pública dos indivíduos, que, de maneira integrada e cooperativa, atuam na comunidade política, garantindo os mesmos direitos e deveres a todos. Para os autores, os rumos e o formato das políticas de saúde estão sujeitos a variados determinantes e interesses, muitas vezes contraditórios, envolvendo “[...] diversos aspectos

políticos, sociais, econômicos, institucionais, estratégicos, ideológicos, técnicos, culturais, dentre outros, tornando-se muito difícil isolar a participação de cada um deles em um momento definido”.

Os sistemas de proteção social são dinâmicos e interagem com as transformações sociais, econômicas, políticas, dentre outras, e exigem constantes processos de mobilização e reestruturação, mormente na esfera da saúde, incluindo a ação concreta de atores, grupos sociais e organizações na construção de relações, processos e instituições e o conhecimento do processo histórico de sua formação. Portanto, além dos processos políticos, os processos históricos e culturais estruturam as ações e os serviços no campo da saúde (FLEURY; OUVERNEY, 2008; MATTA; MOROSINI, 2009).

O setor saúde tem como característica a complexidade e a intersetorialidade, uma vez que as relações entre o campo da saúde e os demais da vida social, econômica e política tornam-se cada vez mais numerosas e complexas. Diante de tal quadro, os Estados passaram a participar do controle dos diversos mecanismos que afetam a saúde e o bem-estar das populações e comprometem o desenvolvimento das nações, estabelecendo estruturas orgânicas públicas e privadas de atenção à saúde – os sistemas de saúde -, que, através de relações políticas, econômicas e institucionais são responsáveis pela condução dos processos referentes à saúde de determinada população (LOBATO; GIOVANELLA, 2008).

Para Paim (2008), um sistema de serviços de saúde envolve tanto componentes quanto funções principais. Isto implica a presença de „conteúdo‟, ou práticas de saúde, e „contingente‟, ou seja, infraestrutura, organização, gestão e financiamento. A dimensão técnica ou tecnológica das práticas de saúde encontra-se relacionada ao desenvolvimento histórico das políticas e organização das ações em saúde, que, por sua vez, ditam os traços principais do modelo de atenção correspondente.

Modelo de atenção, por sua vez, é uma dada forma de combinar técnicas e tecnologias para resolver problemas e atender necessidades de saúde individuais e coletivas (PAIM, 2003).

Para Merhy (2007), os modelos de atenção à saúde estão relacionados a distintos modos de exercícios dos atos de cuidar, que contam com uma multiplicidade de maneiras de ação ou práticas técnicas cuidadoras, socialmente determinadas, que podem ou não serem curadoras ou promotoras da saúde. O autor relata que a produção de cuidado poderá alcançar o objetivo de cura e de saúde, e que, qualquer que seja o modelo de atenção predominante,

tensões básicas e próprias dos atos produtivos em saúde estão sempre presentes, podendo produzir modelos ineficientes e ineficazes.

Nessa direção, no Brasil, foi editada a Portaria N° 4.279, de 30 de dezembro de 2010, estabelecendo as diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do SUS, com o objetivo de assegurar ao usuário o conjunto de ações e serviços com efetividade e eficiência. A medida visa a superar a fragmentação da atenção e da gestão nas Regiões de Saúde e aperfeiçoar o funcionamento político-institucional do SUS, além de produzir impactos positivos nos indicadores de saúde da população (BRASIL, 2010a).

Buscando garantir a integralidade do cuidado, a RAS atua como organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão. E, diante dos desafios do cenário socioeconômico, demográfico, epidemiológico e sanitário atuais, a sua organização apresenta- se como um mecanismo de superação da fragmentação sistêmica, através da APS, que atua como coordenadora do cuidado e ordenadora da rede, possibilitando, ainda, a construção de vínculos de solidariedade e cooperação voltados para a garantia de direitos constitucionais de cidadania, pois está comprometido com a garantia de acesso equânime ao conjunto de ações e serviços de saúde (BRASIL, 2010a).

Sabemos que o cuidado, de uma maneira geral, é necessariamente multidisciplinar, dependendo da conjugação do trabalho de vários profissionais. Portanto, o cuidado recebido pelo paciente é resultado de um somatório de um grande número de cuidados parciais que vão se complementando entre os vários cuidadores, ou profissionais distintos, e, também, em vários locais (CECÍLIO; MERHY, 2003).

A linha de produção de cuidado envolve um trabalho integrado e não partilhado, reunindo na cadeia produtiva do cuidado um saber-fazer cada vez mais múltiplo, tornando-se imperativo identificar os diversos atores que controlam os recursos das linhas de cuidado propostas para serem implantadas. Além disso, organizam-se mediante grande capacidade de interlocução, negociação, associação fina da técnica e política e implicação de todos os atores dos diversos níveis assistenciais em um grande acordo assistencial (FRANCO; MAGALHÃES JÚNIOR, 2007).

O desenvolvimento dos conhecimentos e práticas de saúde sofre influências dos modelos dominantes ao longo da história e dos sucessivos modelos de civilização. Portanto, pode-se dizer que a compreensão do processo saúde-doença e subsequentes intervenções

sobre ele contou com a interveniência de várias classes de fatores determinantes: físicos ou metafísicos, naturais ou sociais, individuais ou coletivos. Por isso, com o advento da modernidade, com seus avanços epistemológicos na desnaturalização do mundo, as políticas públicas – as ações coercitivas e regulatórias do Estado sobre a sociedade – vieram à tona, visando ao bem comum, e „modelaram‟ as atuais práticas de saúde (CARVALHO; BUSS, 2008).

Segundo Mattos (2009), atualmente os paradigmas que envolvem os sistemas de saúde têm relação com a necessidade de atendimento de cada indivíduo de modo integral, considerando a sua complexidade. Trata-se de uma visão holística e integradora da atenção à saúde da pessoa que envolve a articulação de fazeres e saberes diversos. Para ele, apesar de a integralidade e o atendimento integral serem utilizados como sinônimos, o primeiro não se trata apenas de uma diretriz do Sistema Único de Saúde, mas engloba em si um conjunto de valores – como uma “bandeira de luta” ou a parte de uma “imagem objetivo”, as quais estão ligadas a muitas das aspirações desejáveis no contexto das práticas em um sistema de saúde.

Mattos (2009) afirma ainda que a integralidade, na perspectiva de uma “imagem objetivo”, não é utópica, uma vez que os atores que a sustentam creem na viabilidade de tal configuração em um horizonte temporal definido. Entretanto, o autor reconhece que são vários os contextos em que essa discussão emerge e vários os sentidos atribuídos ao termo integralidade. Sendo assim, sugere que seja utilizado o significado pleno em aberto, sujeito aos sentidos dados pelos diversos atores no palco de luta de projetos específicos distintos.

Portanto, refletindo sobre os sentidos da integralidade, Mattos (2009) debruça-se sobre três grandes conjuntos de sentidos, que implicam uma recusa ao reducionismo e à objetivação dos sujeitos, e incidem sobre diferentes pontos: atributos das práticas dos profissionais de saúde, atributos da organização dos serviços e os relacionados às respostas governamentais aos problemas de saúde.

A integralidade incidente sobre as práticas de cuidado e prestação de serviços de Saúde estaria relacionada a não reduzir o usuário aos aparelhos e sistemas do corpo e a criar espaços de encontro, onde o usuário possa ser ouvido em todas as suas demandas. Nesse sentido, a produção do cuidado de saúde requer tecnologias de diferentes naturezas, tais como: equipamentos e registros materiais disponíveis, conhecimentos de que cada trabalhador é portador (núcleos de saberes e de práticas) e o recurso as redes de apoio social para a ajuda pontual ou para a ampliação da autonomia das pessoas e coletividades (BRASIL, 2005).

Conill (2004) afirma que a integralidade – seja como diretriz, ideal ou objetivo -, não pode ser deixada de lado ao se avaliar a qualidade do cuidado, dos serviços e dos sistemas de saúde. E, ao avaliar a implantação do Programa Saúde da Família (PSF) em Florianópolis – Brasil, no período 1994-2000, ele selecionou variáveis da estrutura e do processo de atenção e considerou a integralidade:

Como um conjunto amplo de ações, um acompanhamento ampliado e diferenciado dos indivíduos, não apenas consulta [...] composto por quatro dimensões, correspondendo a campos distintos de intervenção: (1) primazia das ações de promoção e prevenção (campo da política de prioridades); (2) garantia de atenção nos três níveis de complexidade da assistência médica (campo da organização da atenção); (3) articulação das ações de promoção, prevenção e recuperação (campo da gestão); (4) abordagem integral do indivíduo (campo do cuidado individual). (CONILL, 2004, p. 1419-1420). Mattos (2009, p. 54) afirma que a “[...] abertura dos médicos para outras necessidades que não as diretamente ligadas à doença presente ou que pode vir a se apresentar – como a simples necessidade da conversa – também ilustra a integralidade”. Contudo, ressalta que a defesa da integralidade não desconsidera a importância do conhecimento sobre as doenças no exercício da prática médica, mas alerta sobre a necessidade do uso prudente desse conhecimento, que deve ser guiado por uma visão abrangente dos sujeitos tratados.

Em relação às necessidades de saúde, sob a ótica da integralidade, Cecílio (2009) afirma que adota uma taxonomia organizada em quatro grandes conjuntos:

1. “Boas condições de vida”, ou seja, a maneira como se vive se “traduz” em diferentes necessidades de saúde;

2. Ter acesso e se poder consumir toda tecnologia de saúde capaz de melhorar e prolongar a vida, onde a “hierarquia” de importância de consumo das mesmas é estabelecida tanto pelos técnicos do setor saúde quanto pelas pessoas (usuários);

3. Vínculo enquanto referência e relação de confiança, algo como o rosto do sistema de saúde para o usuário, um encontro de subjetividades, com estabelecimento de uma relação contínua no tempo, pessoal e intransferível, além de calorosa;

4. Construção da autonomia de cada pessoa no seu modo de levar a vida.

Para Cecílio (2009), não há integralidade e equidade possível sem a garantia da universalidade do acesso, pois, como objetivos da atenção em saúde, esses dois conceitos vão além do acesso a determinados serviços, incluindo o campo da(s) micropolítica(s) de saúde e

de suas articulações, fluxos e circuitos, que, por sua vez, configuram a “macro” política de saúde, o “sistema de saúde”. E ainda, para o autor há a necessidade de visualização do “micro” no “macro” e o “macro” no “micro”, o que implica repensar aspectos importantes da organização do processo de trabalho, gestão, planejamento e construção de novos saberes e