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Esta Zona de Sentido encerra as percepções dos profissionais entrevistados acerca das políticas públicas de saúde e, também, sobre as noções do processo saúde-doença sob a perspectiva da atenção integral relacionados aos determinantes sociais da saúde, e que demandam um esforço intersetorial ou articulação em rede, ou seja, que envolve uma atenção integral ampliada (CECÍLIO, 2009; SILVA et al., 2009).

Campos (2006) assinala a importância do reconhecimento das determinações do processo de saúde e doença, que vai além do adoecimento de causas biológicas, por parte dos profissionais de saúde. Para o autor não se pode excluir as dimensões do social e do subjetivo na história da doença, ou seja, é necessário o reconhecimento do peso que as condições de trabalho, de vida e de concepções culturais têm sobre saúde de cada paciente.

Podemos perceber na narrativa abaixo que a profissional compreende que a sua atuação não deve ficar limitada à queixa do paciente que se lhe apresenta, mas ir além, buscando alternativas no atendimento para que a adesão às suas indicações de modificações de hábitos alimentares e consequentemente melhora na qualidade de vida se estabeleça.

Quando vem uma criança obesa, ela nunca está com obesidade ou desnutrida sozinha, entendeu? Sempre tem algum familiar ou mais de um. Então eu sempre peço... Ah porque que não vem a família toda? A mesma coisa o adulto. Às vezes chega um adulto aqui: Ah... Mas eu tenho uma filha, um filho, de 04 anos e ele está com excesso de peso... Traz... Porque todo tratamento de excesso de peso é bom que seja feito em conjunto para melhorar adesão daquela casa ali, daquela região, normalmente é bom o conjunto. A gente ter um acesso muito maior, do que ali, só daquele paciente. (E3)

Este olhar ampliado favorece a prática da atenção integral, pois considera a criança como ser social, passível de sofrer influência do meio que a cerca e de também influenciá-lo (CORSARO, 2011).

Pensar o cuidado na perspectiva da atenção integral é transportá-lo para além das fronteiras da especialidade. É alçar voo em direção a outras searas. Dizemos isso não no

intuito de tornar o especialista um generalista, mas um profissional cônscio de suas limitações e necessitado do apoio de uma equipe para atuação junto ao pequeno paciente. Pois, é no trabalho multidisciplinar que ocorre a atenção integral à saúde da criança (MONTEIRO; FERRIANI, 2000; PEDUZZI, 2001; COSTA, 2004).

Cremos que esbarramos nas limitações inerentes aos serviços e não apenas nas concernentes ao profissional em si. Sabemos que exercer o cuidado sob o enfoque da atenção integral exige mais do profissional e do serviço em que o mesmo encontra-se inserido, requerendo uma mudança na postura de atenção ao usuário, bem como na gestão do trabalho em saúde em si. E, para atuar em consonância com os princípios e diretrizes do SUS, o profissional deve repensar a sua prática todo momento (NOVACZYK; GAÍVA, 2010; RIBEIRO et al., 2010).

Hoje, com a proposta da Atenção Integral à Saúde da Criança em linhas de cuidado, onde o trabalho em rede de atenção favorece a continuidade do cuidado nos três níveis de atenção, o profissional necessita estar alinhado a essa iniciativa para que a sua atuação profissional seja considerada adequada aos parâmetros da atenção integral (SOUSA, 2008; BRASIL, 2011). Contudo, percebemos que os profissionais, em seu campo de atuação, muitas vezes acabam por não ter contato com as diretrizes propostas pelos órgãos gestores, como podemos perceber nas seguintes narrativas após o questionamento sobre o conhecimento das diretrizes do Ministério da Saúde sobre a atenção integral à saúde da criança:

Pois é. Sinceramente não tenho nenhum conhecimento. Nunca fui atrás... (E5)

Não. Eu sei de alguns documentos do ECA, o Estatuto da Criança e Adolescente. (E3). [...] eu acredito que faz parte a parte de vacinas [...] a parte do CD (do crescimento e do desenvolvimento), que isso que é recomendado para ter. Mas assim, eu não sei os principais critérios estabelecidos. (E1)

Não, não conheço. (E4).

Apenas a enfermeira referiu conhecer as diretrizes propostas para a atenção integral à saúde da criança. Contudo, mais uma vez, percebemos que o enfoque dado foi o de um conhecimento técnico e voltado para a ação curativa.

Já. Eles têm alguma assistência com relação a doenças respiratórias, diarreicas, plano de imunização. (E2)

efetivação dos direitos da criança e do adolescente, mormente os relacionados ao acesso ao sistema de saúde (VERONESE, 1997). Prestar assistência integral à saúde da criança implica o reconhecimento da mesma como sujeito de direitos e a ratificação dos mesmos mediante práticas efetivas de cuidado integral, daí a necessidade do conhecimento dos instrumentos legais pertinentes a esta questão pelos profissionais de saúde.

Para Ceccim e Feuerwerker (2004), a área da saúde requer educação permanente e deve partir do pressuposto da aprendizagem significativa (que promove e produz sentido). Além disso, não pode ser atrelada a valores tradicionais, mas ao movimento de transformações na sociedade, resultando em uma sofisticada escuta aos valores em mutação, uma vez que o trabalho em saúde é um trabalho de escuta, em que a interação entre o profissional de saúde e o usuário é determinante da qualidade da resposta assistencial.

Por isso, atualmente, o profissional de saúde necessita de uma formação que o qualifique a exercer suas ações em saúde com habilidades técnicas e de interlocução, incorporando suas tarefas e aptidões aos propósitos do atual sistema de saúde, onde as necessidades de saúde da população são contempladas de forma a preservar a autonomia da mesma, valorizando o seu saber e incentivando-a ao controle e fiscalização do serviço de saúde (MACIEL, 2009; SANTOS; WESTPHAL, 1999).

Durante as entrevistas tornou-se patente que os profissionais reconhecem a necessidade de uma atenção à saúde que vá além da queixa da criança, nos moldes de uma atenção integral, como podemos perceber pelas seguintes falas:

Então essa saúde... Ele está bem no lar? Ele está bem na escola? Ele passa a metade do dia dele lá na escola? Ele está bem fisicamente, né? Fisiologicamente? E esse aspecto da fala, da comunicação, que, às vezes, está trocando um sonzinho, e a gente quer muito mais que... eu pelo menos, eu quero muito mais que aquilo sirva para ele se comunicar, se expressar, o que está acontecendo com ele. (E5)

Por isso que um profissional só, não dá conta, porque abrange muitos aspectos, psicológicos, da assistência social, que realmente um profissional só, não dá conta. (E2)

De maneira semelhante, verificamos que a pediatra vislumbra uma atenção que contemple a criança em seu ambiente de vida, contudo, a mesma reconhece que em sua formação, tal atenção não foi privilegiada.

O pediatra, que tivesse uma melhor formação em relação à educação escolar, como ele pode interferir nessa situação de dificuldade da criança. A gente tem pouco preparo nessa área... (E1).

A fala da pediatra reflete a situação da formação do profissional de saúde pelas universidades brasileiras, ainda carentes de currículos que privilegiem uma formação embasada nos princípios da integralidade do cuidado. Portanto, há a necessidade de promover mudanças na formação profissional de modo a aproximá-la dos conceitos e princípios que possibilitarão uma atenção integral e humanizada à criança (BRASIL, 2004b). Nesse sentido, os Programas de Residências Integradas em Saúde buscam formar trabalhadores de saúde críticos, que em seus espaços de atuação profissional, social e política, buscassem construir, coletivamente, soluções aos problemas que acometem tanto os usuários quanto os próprios trabalhadores da saúde (BRASIL, 2010b).

Para Vilela e Mendes (2003), a universidade sem responsabilidade com a comunidade é um erro. Portanto, as mesmas devem incluir em seus currículos o princípio da responsabilidade social em cada um de seus passos, como também os conceitos de equidade, acesso universal e qualidade do atendimento.

Na mesma direção, segundo Franco (2007), devem ocorrer mudanças nos serviços de saúde de maneira a contribuir para que uma rede de conversas opere no verdadeiro sentido da interação entre profissionais na resolução dos problemas de saúde. Isso possibilitaria a emergência de sujeitos individuais e coletivos, incorporados de valores que reconheçam direitos de cidadania em relação à assistência à saúde.

De acordo com Ceccim e Feuerwerker (2004, p. 43), “[...] a formação do profissional de saúde não pode tomar como referência apenas a busca eficiente de evidências ao diagnóstico, cuidado, tratamento, prognóstico, etiologia e profilaxia das doenças e agravos”. Para os autores, deve-se buscar desenvolver condições de atendimento das pessoas que levem ao redimensionamento da autonomia das mesmas, de maneira que exerçam influência nas políticas do cuidado.

Reconhecemos que a atenção integral à saúde da criança, nos diversos níveis de atenção, e, também, nos diversos serviços disponíveis, não apresenta uma uniformidade nos parâmetros de seguimento nas redes de cuidado e de proteção social, uma vez que requer o cuidado articulado com outras políticas sociais no território de abrangência. Com isso, as ações políticas que vêm sendo propostas nem sempre atingem os objetivos almejados (NOVACZYK; GAÍVA, 2010).

entrevistados carecem de uma educação permanente que os capacite ao trabalho de saúde sob o modelo do cuidado integral, uma vez que cientes das diretrizes propostas pelos órgãos gestores das políticas de saúde do Estado tornam-se aptos não apenas para efetivá-las como para sinalizarem quando as mesmas não estiverem sendo observadas pelos gestores de seu serviço de referência.

Na presente pesquisa, pudemos constatar que os profissionais reconhecem o estrangulamento que ocorre entre os níveis de atenção - primário, secundário e terciário (FRANCO; MAGALHÃES JUNIOR, 2007). Segundo a fonoaudióloga, há, constantemente, a necessidade de encaminhamento da criança ao otorrinolaringologista para complementação diagnóstica e seguimento do tratamento, entretanto, o fato de o Departamento Médico ter apenas um profissional desta área dificulta a assistência da criança em direção a uma linha de cuidado integral, mantendo, portanto, uma assistência fragmentada ao invés de uma assistência contínua e integral aos seus usuários.

[..] às vezes ele vai demorar muito para conseguir exame... (E5)

Em alguns casos, de acordo com a pediatra, é necessário o profissional que assiste a criança buscar, ele mesmo, o contato com colegas de outras áreas de especialização para que a criança possa „caminhar‟ na linha de cuidado.

[...] ligar para colega que vai poder facilitar um atendimento que a gente precisa para aquela criança, através da amizade. (E1)

Nas entrelinhas das falas dos profissionais é possível perceber que as necessidades de saúde das crianças, em algumas circunstâncias, são percebidas pelos profissionais que as assistem, contudo, os mesmos, em muitos casos, não sabem dar prosseguimento ao atendimento ou por não haver uma estrutura de atenção integral que possibilite o „caminhar‟ da criança em uma linha de atenção pré-estabelecida no serviço ou fora dele, em uma rede além dos muros do referido setor.

A psicologia infantil hoje a gente não tem. Como é que fica né? Precisaria da psiquiatria infantil, a psicologia infantil, a psicopedagoga, a terapia de família. Você lembra lá, é coerente com o que eu falei no começo, você vê ali, você olha aquela família, está com saúde na família? Está com saúde na escola? Então você vai buscar isso onde? Eu sou fonoaudióloga, eu preciso de outros profissionais para esse atendimento. (E5)

De maneira semelhante, pudemos perceber que a enfermeira também reconhece que existe uma atenção que ultrapassa os muros do sistema de saúde, contudo, assegura que tal

tipo de atenção não é acionado no serviço estudado, não fazendo, portanto, parte de sua prática de atenção.

Aqui nunca, pelo menos no tempo que eu estou, a gente não precisou em nenhum momento de acionar a parte voltada para assistência social que envolve. Aí, sim, envolve uma rede maior, né. Mas aqui, pelo menos nesse tempo que eu estou não. (E2)

A narrativa a seguir expõe o uso das redes sociais articuladas pela profissional no intuito de garantir uma atenção integral à criança. A mesma cita a família, a escola e outros profissionais que acompanham a criança como fontes de informação sobre a mesma. Isto nos permite observar que a criança aparentemente desapareceu na fala da profissional, passando a existir apenas através dos relatórios de outros que com ela interagem. Contudo, sabemos que a criança, na atualidade, é reconhecida como ser social e capaz de expressar suas demandas e necessidades, desde que encontre espaço adequado para tal manifestação (CORSARO, 2011; QVORTRUP, 2007).

Eu acho que inicialmente teria a parte da avaliação [...] geralmente eu trabalho com que os familiares trazem [...]. anamnese e, geralmente, o relato da escola também [...] Eu não costumo ir para escola, inicialmente eu peço um relatório da escola [...] Se a criança está fazendo algum acompanhamento psicológico, psicopedagógico, eu peço algum relatório também [...] E avalio a família também, a dinâmica familiar. É que na criança isso tem um peso muito grande. (E4)

A pediatra, ao ser indagada sobre quais redes sociais acionava, demonstrou em sua narrativa que se limitava em assistir a criança sob o prisma da patologia que a mesma apresentava, alicerçada em uma visão limitada sobre o processo de adoecimento e desconsiderando, por desconhecimento ou não, outras áreas que poderiam auxiliar na ampliação do cuidado prestado à criança. Vale ressaltar que no serviço médico onde a mesma é lotada há uma enfermeira que presta apoio à amamentação, desde que a mãe seja encaminhada pelo pediatra.

Como eu trabalho mais em pronto atendimento e emergência, esse apoio à gente não tem quase nenhum [...] Não convivo muito com isso não. Eu sei que existe aquela questão do hospital amigo da criança, que tem mais contato com a criança. Essa questão de amamentação, de apoio à amamentação, mas não convivo com essa realidade. (E1)

Apenas um dos profissionais entrevistados relatou outros setores envolvidos na integralidade da atenção à saúde, além da família e escola. A mesma é a que apresenta menos tempo de formada e fez mestrado em Saúde Pública, podendo sua fala refletir sua formação mais recente e possivelmente com um currículo mais próximo das diretrizes do SUS:

Integralidade de atenção é isso você atender em todas as frentes. Você tem a parte saúde, você tem parte profissional que tem as diretrizes do Ministério da Saúde [...] Parte operacional. Você tem a parte ambiental, que vai desde a ação governamental, saneamento. Questões ambientais, e a parte da educação, a escola... Então a educação alimentar, a disciplina é importante. Ter na escola para você entender o funcionamento, a Biologia. Economia, Agricultura... Tem algumas escolas que desenvolvem hortas, por exemplo, na escola. Então, é superinteressante, a criança já aprende a entender que

determinado alimento é importante, é bonito, é interessante... Como que ele é feito. (E3)

Observamos, então, que os profissionais, muito embora reconheçam outros setores que exercem influência sobre o processo saúde-doença, apresentam uma atuação profissional isolada e independente. Além disso, o trabalho em equipe é caracterizado pela coexistência de vários profissionais em um mesmo local de serviço, e que compartilham a mesma clientela, mas sem a interação necessária para garantir a integralidade da atenção.