Validity, reliability and reflexivity

Entrelaçando as questões que envolvem avaliação de políticas públicas, indicadores sociais e saúde mental, torna-se necessário salientar que existe, atualmente, no âmbito da saúde pública, um conjunto de estratégias fomentadas pelo Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (Dapes), órgão vinculado à Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), do Ministério da Saúde, que, entre outras atribuições, visa ao desenvolvimento de mecanismos de monitoramento e avaliação das ações realizadas nos serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS).

Nessa perspectiva, registra-se um movimento no âmbito das três esferas de governo no sentido de realizar avaliações sistemáticas das políticas de saúde e, entre elas, as de saúde mental, tendo em vista subsidiar a expansão do setor e simultaneamente gerar dados que venham a sustentar parâmetros institucionais, administrativos e epidemiológicos a partir da construção de indicadores de saúde mental.

Os indicadores de saúde mental, assim como as avaliações nesse campo, seguem uma tendência estabelecida na cultura da sociedade brasileira que se configura pela ausência de tradição na área de avaliação de políticas e programas sociais, conforme já discutido neste trabalho.

Cabe enfatizar que, apesar de a iniciativa do governo ser salutar, ela apresenta-se na contemporaneidade de forma embrionária e, em certa medida, com pouca credibilidade.

De acordo com a Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza (2008), esse tipo de avaliação, que inclui os serviços CAPS, deveriam se tornar instrumentos permanentes de acompanhamento, avaliação e atualização das informações, o que deveria acontecer a cada quatro anos, começando no ano de 2008.

As críticas levantadas pelos profissionais de saúde mental em relação ao referido processo avaliativo no âmbito dos CAPS sinalizaram algumas fragilidades desse processo, como instrumental extremamente longo e denso, perguntas de teor quantitativo e principalmente o fato de o referido instrumento ter sido mediado/facilitado por um representante do gestor municipal.

Obviamente, a presença de um representante do governo, juntamente com a presença do coordenador da equipe, dificultaria os profissionais a mostrarem suas verdadeiras opiniões, sentimentos e seu pensar crítico em meio a um ambiente carregado de tensão e incertezas.

Saraceno (2010), ao discorrer sobre avaliação de qualidade de serviço de saúde mental, chama atenção para o fato de que a reforma psiquiátrica possibilitou que os conceitos de avaliação e de qualidade ganhassem uma nova forma de pensar, considerando a cidadania da pessoa com transtorno mental e a valorização da vida desses sujeitos. O autor acrescenta ainda que pensar a avaliação no campo da saúde mental impõe admitir que ela reserva algumas especificidades que a diferencia de outras áreas da saúde e, dessa forma, tais especificidades devem ser consideradas.

Há certo consenso de opiniões entre os teóricos da literatura especializada de que os processos avaliativos no âmbito da saúde mental exigem a formulação de metodologias adequadas ao processo, tendo em vista tratar-se de um universo rico em subjetividade e principalmente pela necessidade imperiosa de verificar se os serviços substitutivos, a exemplo dos CAPS, estão em consonância com o processo de desinstitucionalização.

Isso posto, torna-se necessário ao processo de avaliação em saúde mental a criação de variáveis flexíveis, ou seja, aquelas que são de difícil mensuração, tendo em vista que passam por questões bastante subjetivas, tais como: satisfação ou insatisfação do trabalhador, motivação para o desenvolvimento do trabalho, identificação com a saúde mental, relações com a equipe, entre outros aspectos.

Como base no exposto, cabe dizer que isso não significa desconsiderar as variáveis mensuráveis do campo quantitativo: elas são também muito importantes ao

processo de conhecimento e avaliação, uma vez que a supressão de alguns elementos dessa ordem pode comprometer a qualidade dos serviços prestados aos usuários dessa política, tais como: número insuficiente de profissionais, ausência de capacitações em saúde mental, insuficiência de salas para realização das atividades, espaços físicos inadequados, carga horária, falta ou insuficiência de alimentação para os usuários, além de outros aspectos.

Saraceno (2010) recomenda como etapas essenciais da avaliação em saúde mental identificar problemas, definir critérios e padrão de qualidade e fazer análise fidedigna da realidade sob observação e, a partir dessas etapas, haver a construção de indicadores.

Nessa direção, tem-se uma abordagem norteada para a construção de indicadores de natureza qualitativa, com ênfase na subjetividade, ou seja, emoções, pensamentos e práticas desenvolvidas pelos atores sociais. Assim sendo, concordamos com Minayo (2009) quando discorre sobre indicadores qualitativos e afirma que esses fatores ora mencionados evidenciam a adoção ou a rejeição de certas atitudes, valores e estilos de comportamento.

A autora acima, em um de seus trabalhos sobre construção de indicadores sociais, o qual já foi referido algumas vezes nesta seção, demonstra especial admiração pela técnica de narrativa como recurso utilizado para construção de indicadores qualitativos. Acrescenta que, a partir das falas dos sujeitos, é possível extrair códigos e subcódigos que formam uma base capaz de transformá-los em indicadores.

Concordamos com alguns dos autores da literatura especializada quando se referem à construção de indicadores sociais no âmbito das abordagens qualitativas como sendo dispositivos que evidenciam aspectos subjetivos contidos nas falas e expressões dos sujeitos entrevistados – como bem diz Minayo, aqueles que “expressam voz, sentimentos, pensamentos e práticas diversas”.

Nessa direção, afirmamos que este estudo, o qual buscou apreender as representações sociais da política de saúde mental para os trabalhadores dos CAPS, está em consonância teoricamente com a lógica do pensamento acima descrito sobre a construção de indicadores sociais qualitativos. Isso porque buscamos nos aprofundar nos significados daquilo que foi comunicado para compreender os sentidos da realidade presente nas falas dos sujeitos entrevistados, simultaneamente procurando considerar os diversos aspectos aí implicados, tais

como: econômicos, políticos, culturais, de gênero, o contexto no qual os sujeitos investigados estavam inseridos, uma vez que esse conjunto de fatores faz parte de qualquer processo social.

Importante salientar que, nesse processo de apreensão da realidade em torno do objeto sob estudo, buscamos também captar o não dito, o que está nas entrelinhas, por concordamos com autores como Pierre Bourdieu (1997) quando assinalam que um pesquisador, durante a entrevista, precisa se manter em estado de alerta no sentido de não tornar a transcrição das informações coletadas num ato meramente mecânico. Isso significa ir mais além, devendo ser fidedigno aos gestos, aos risos, aos silêncios e às entonações de voz dos entrevistados, tendo em vista que esses elementos não passam pela gravação, mas são extremamente importantes no momento de análise do conteúdo, porque eles podem dizer muito sobre o entrevistado.

Foi nessa perspectiva de valorização e apreensão dos significados presentes nos conteúdos das falas dos sujeitos desse estudo e de atenta observação à realidade sob investigação que construímos os indicadores qualitativos em saúde mental a partir das informações obtidas na realidade dessa pesquisa avaliativa, os quais emergiram no decorrer das análises das informações e serão expostos em seção específica deste trabalho.