Social capital and formation of ties

Tomando por referência os teóricos citados até o momento a partir de suas análises sobre normalidade e anormalidade, e mais detidamente o pensamento de Canguilhem, podemos observar uma crítica acentuada em relação à tradição positivista de forte influência no campo da medicina, que historicamente – usando aqui emprestado um termo de Franco Basaglia – colocou o sujeito entre parênteses.

Conceber o sujeito fora dos parênteses e, em seu lugar, colocar a doença revela-se uma nova forma de pensar as políticas e práticas em saúde como um todo, retirando a doença do foco exclusivo de atenção e trabalho, passando a considerar também a pessoa.

Cabe lembrar que, na perspectiva de Franco Basaglia, esse modo de pensar e agir estão para além de uma intervenção puramente técnica: ao contrário, ela diz respeito a um modelo de intervenção que está estreitamente relacionada à noção de reprodução social do sujeito. Portanto, essa ampliação no modo de conceber a relação sujeito/doença remete a uma fecunda discussão teórica muito em voga na contemporaneidade: trata-se do conceito de clínica ampliada. Este se refere a um conceito inovador com forte tendência em instituir um novo modelo de atenção nos

diversos serviços públicos de saúde e por vezes nos serviços abertos de saúde mental, a exemplo dos CAPS.

A partir de 2003/2004, torna-se possível encontrar o termo clínica ampliada nas cartilhas elaboradas pelo Ministério da Saúde, numa busca de disseminar essa reformulação e ampliação dos saberes e práticas referentes à clínica.

A clínica, numa perspectiva de expansão de saberes e práticas, passa a ser denominada de clínica ampliada, que comporta uma tecnologia pensada sob o manto da humanização no tocante à assistência no campo da saúde.

A clínica ampliada é, pois, um método para cogestão de coletivos, proposta por Gastão Wagner de Sousa Campos, médico e professor do departamento de medicina preventiva e social da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).

A proposta de Campos (2007b) de promoção da cogestão visa à coprodução de um sujeito dialeticamente constituído pela dinâmica das forças internas e externas. Dito de outro modo, é a transformação da clínica clássica hegemônica, centrada predominantemente na doença, para um modelo de atenção que permite a compreensão de outros aspectos importantes da vida do sujeito, indo além do enfoque mecanicista e biologista.

Campos (2007b), em seu trabalho intitulado Clínica do sujeito: por uma clínica reformulada e ampliada, toma como referência o legado de Franco Basaglia, teórico com o qual já mantivemos diálogo em outra seção deste estudo, cuja concepção sobre o transtorno mental não está focada em evoluções, diagnósticos/ prognósticos, mas sim na construção de novas possibilidades de vida e subjetividade dos sujeitos acometidos por algum transtorno mental.

A concepção de saúde em geral, para o autor supracitado, significa intervenções técnicas diretamente relacionadas à noção de “reprodução social” do sujeito, e o observador deve considerá-lo em sua experiência.

Vale destacar que reprodução social, nessa perspectiva, diz respeito à questão da cidadania ativa e do protagonismo da pessoa com transtorno mental, isto é, perceber essa pessoa como alguém que tem direitos e que necessita de uma preparação com o objetivo de ter tais direitos assegurados. Dessa forma, constitui- se um ambiente fecundo para criação de diversas ações que envolvem política, promoção e atenção à saúde. Em síntese, trata-se da reformulação da clínica

tradicional, havendo um deslocamento da ênfase centrada exclusivamente na doença para centrar agora no “sujeito concreto”.

Cabe lembrar que, ao longo deste estudo, foi mencionada, por meio das contribuições de Foucault – tomando por referência suas análises sobre O nascimento da clínica e A história da loucura –, a maneira com que historicamente o sujeito era obscurecido e submetido aos ditames da psiquiatria.

Havia, portanto, uma centralidade do foco científico apenas no corpo adoecido, grande valorização e preocupação em classificar, organizar e ordenar as “doenças mentais” em classes, gênero e espécies. A reformulação da clínica seria, pois, um contraponto à noção de clínica tradicional descrita nos estudos de Foucault. Basaglia, em suas investigações sobre a reformulação da assistência em saúde mental, refere que a psiquiatria pôs o sujeito entre parênteses, tendo como finalidade se apropriar da doença como fenômeno natural. Segundo Amarante (1996), quando Basaglia propôs uma inversão dessa relação doença/sujeito, colocando agora a doença entre parênteses, havia nessa lógica a pretensão de tornar possível tratar com o sujeito, e não apenas com a doença.

Ainda conforme as análises de Amarante (1996) acerca dessa nova invenção prático-teórica, que põe a doença entre parênteses e que envolve um processo de desconstrução de saberes e práticas da psiquiatria, sustenta-se que não se trata de negar o transtorno mental, a existência da dor e do sofrimento: esses elementos são significativamente considerados. Entretanto, admite a recusa em aceitar a completa capacidade do saber psiquiátrico no que se refere a compreender e explicar o fenômeno da loucura reduzido ao conceito de doença. Nas palavras de Amarante,

Se a doença é colocada entre parênteses, o olhar deixa de ser exclusivamente técnico, exclusivamente clínico. Então, é o doente, é a pessoa o objeto de trabalho, e não a doença. Desse modo, a ênfase não é colocada no processo de “cura”, mas no processo de “invenção de saúde” e de “reprodução social do paciente”. (AMARANTE, 1996, p. 104)

Campos (2007b) e Amarante (1996) discutem teoricamente essa reformulação criativa no trato da pessoa em sofrimento mental e ambos concordam que essa concepção sempre esteve presente na obra de Basaglia, quando este analisava a situação sujeito/doença considerando o contexto estrutural e conjuntural sem, contudo, deixar de perceber as possibilidades de criação do novo.

As ideias de Basaglia são aprofundadas por Campos (2007b), que percebe haver uma necessidade de ir para além dessa clínica que toma e valoriza o sujeito concreto (clínica do sujeito) acometido por alguma doença. Ele propõe, então, a ampliação da clínica em geral, não se reduzindo ao contexto dos manicômios. O entendimento de clínica do sujeito pensado por Campos refere-se a

[...] uma clínica centrada nos sujeitos, nas pessoas reais, em sua existência concreta, também inclusive considerando a doença como parte dessas existências. No entanto, a medicina não somente trabalha como uma ontologização das enfermidades – as doenças são o verdadeiro objeto de trabalho da clínica –, como acaba por tomar as pessoas por suas doenças. Seria como se a doença ocupasse toda a personalidade, todo o corpo, todo o Ser do doente. (CAMPOS, 2007b, p. 56)

Campos (2007b), ao estudar as variações das clínicas, refere existir muitas clínicas e haver entre elas uma “contiguidade”, permeada, contudo, por muitas diferenciações. Nesse sentido, propõe uma classificação que considera importante a partir de três tipos específicos, tais sejam: a clínica oficial (clínica clínica), a clínica degradada e a clínica ampliada (clínica do sujeito).

Dentro de uma preocupação mais reducionista, voltada para os aspectos biológicos, ou seja, a doença, encontra-se a clínica oficial ou a também conhecida clínica clínica. As características em relação aos saberes e práticas nesse modelo de clínica são assinaladas por enfoques mecânicos e unilaterais. Nessa perspectiva, as dimensões subjetivas e sociais do sujeito são obscurecidas e, quando se considera esse sujeito, na maioria das vezes isso ocorre de forma fragmentada, sem que haja uma responsabilização pela pessoa na sua integralidade. (CAMPOS, 2007b)

Noutra obra de Campos, publicada em 1992 e intitulada Reforma da reforma: repensando a saúde, o autor menciona que nesse tipo de assistência há uma tendência de o sujeito ser tratado como uma espécie de “objeto inerte passivo”. Aqui o autor faz uma analogia entre esse “sujeito inerte passivo” e um “ser incapacitado” de expressar qualquer reação, seja ela boa ou ruim, em relação às ações daquele agente responsável pela “cura”.

Nessa direção, se estabelece a relação profissional/doente, que é concebida como uma espécie de troca entre um “sujeito potente”, aquele que geralmente cura (o médico), e um objeto hipoteticamente dócil, que deve se pronunciar apenas

quando for solicitado a prestar algum tipo de informação para elaborações de seu diagnóstico. Um objeto do qual se espera, além da docilidade, uma voluntária servidão. (CAMPOS, 1992)

Convém ressaltar que o autor acima chama atenção para um dos elementos reveladores dessa relação de servidão contido na própria denominação atribuída ao “doente”: paciente. O termo paciente remete a noções de paciência, pessoa que espera com calma, que persevera com ânimo sereno, virtude de suportar o sofrimento sem queixa.

O modelo de clínica tradicional ainda hegemônico em muitos países, entre eles o Brasil, vem sendo amplamente criticado, havendo sinalizações no sentido de que as instituições formadoras dos cursos de medicina reavaliem seu modus operandi. (CAMPOS, 2007b)

Esse distanciamento reducionista em relação ao indivíduo por parte da medicina implica no que Campos (2007) considera como consequências negativas caracterizadas por abordagens exageradas na concepção de cura, o que, segundo ele, com frequência se confunde com eliminação de sintomas e simultaneamente deixa à margem as possibilidades de promoção e prevenção da saúde.

Nessa direção, torna-se pertinente assinalar, com base nas discussões feitas até aqui por Campos, sobre clínica oficial, que se trata de uma realidade muito presente no cotidiano dos serviços públicos de saúde em geral na sociedade brasileira, onde há uma tendência absolutamente reconhecida de abordagens superficiais, intervencionistas, hospitalocêntricas e mecânicas (consultas frias e impessoais, em que o profissional nem ao menos dirige o olhar à pessoa que ali está diante dele), com utilização excessiva de recursos medicamentosos, muitas vezes reconhecidamente como desnecessários.

Em se tratando da saúde mental, esse panorama acima descrito retrata com certa propriedade a forma como os serviços ambulatoriais tradicionais de psiquiatria vêm tratando historicamente as pessoas que a eles recorrem. Trata-se, pois, do crescente número de pessoas que desenvolveram tolerância, síndrome de abstinência e dependência devido ao uso inapropriado de benzodiazepínicos22.

22 _{Os benzodiazepínicos são drogas que foram criadas em meados da década de 1950 e}

comercializadas na década seguinte. Elas funcionam como ansiolíticos, anticonvulsivantes, sedativos e hipnóticos. Dentro de poucos anos após a sua criação, essas substâncias tornaram-se um dos medicamentos mais consumidos no mundo.

Importante frisar que esse tipo de medicação é bastante tolerado e amplamente popularizado atualmente. Desde o início de sua adoção, teve boa aceitação por parte da clínica e, por sua vez, tornou-se um dos objetos de desejo de significativa parcela da população.

O excesso de prescrições desse tipo de psicotrópico, muitas vezes feitas de forma inadequada e pouco responsável por parte de alguns profissionais impulsionados pela dificuldade de realizar uma boa escuta, resulta na medicalização de situações que são da própria condição humana. Percebem esse tipo de medicação como uma espécie de panaceia e, como consequência, registram-se os alarmantes números de dependentes de benzodiazepínicos espalhados por todas as esferas da rede de atenção à saúde.

Essas formas de abordagens centradas na doença e muitas vezes desconectadas das múltiplas dimensões do sujeito na sua singularidade perdem a possibilidade de operacionalização das ações de saúde de uma forma qualitativa, que impliquem resoluções coletivas.

Nessa direção, concordamos com Campos (2007b) quando afirma que posturas dessa natureza implicam uma antidialética da medicina positivista, que enfatiza a doença e desconsidera toda responsabilidade pela história dos sujeitos concretos.

Em síntese, a clínica oficial tipificada por Campos, apesar dos avanços na direção contrária e das diversas críticas que vêm se construindo a seu respeito ao longo dos anos, ainda é hegemônica, sobretudo no contexto da sociedade brasileira, cuja cultura apresenta uma tendência que coloca a medicina numa condição mitológica.

Disso resulta uma espécie de ambiguidade na relação existente entre a clínica oficial e a população, pois essa população que muitas vezes reclama o distanciamento e a falta de vinculação é a mesma população que demanda e aprova essa clínica. O autor diz também que a medicina, mesmo diante de relações paradoxais com a sociedade, nunca deixou de exercer seu poder sobre a maioria das pessoas, mas sublinha que

Percebe-se no dia a dia grau cada vez maior de alienação de seus agentes em relação aos sujeitos concretos dependentes de seus cuidados. Alienação, afastamento, desinteresse, fixação em procedimentos técnicos padronizados, dificuldade para escutar

queixas, impossibilidade de comunicar qualquer coisa além da sequência automática de procedimentos e, no entanto, grande capacidade de influenciar o imaginário social. [...] Talvez pela função social de adversário da morte e do sofrimento, talvez pela capacidade de resolver uma série de problemas de saúde e aliviar muitos sofrimentos que a Clínica, mesmo quando degradada, ainda conserve, por tudo isso, a Clinica segue sendo uma instituição importante e influente. (CAMPOS, 2007b, p. 63)

O outro modelo enfatizado por Campos refere-se à clínica degradada. Esse modelo apresenta baixa potencialidade no que se refere à resolutividade dos problemas de saúde. A degradação aqui é entendida como uma espécie de combinação entre uma politica inadequada de saúde com o modo alienado de agir dos profissionais de saúde. Isso ocorre em função dos impactos exercidos pelos contextos sociais de uma determinada realidade que privilegia as questões de ordem econômica em detrimento dos problemas de saúde.

Campos (2007b) ressalta ainda que a clínica oficial vem sendo bastante criticada em função desse modelo acima citado. As degradações são, assim, a consequência dos interesses econômicos e/ou políticos e corporativos, que se estabelecem a cargo das politicas públicas de saúde deficitárias. O autor explica essa afirmação mencionando a confusão que pode ser gerada quando, por exemplo, uma empresa médica resolve limitar as ações dos médicos, impondo restrições em seus procedimentos, resultando em baixa eficácia dos casos, culminando em uma crítica (culpabilização) que acaba recaindo sobre a clínica oficial. Para muitos teóricos, essa crítica deveria estar centrada verdadeiramente na clínica degradada. Afirma-se que, no momento em que a racionalidade clínica é atravessada por algum tipo de racionalidade estratégica, ocorre uma degradação consubstanciada na impossibilidade de resolução de problemas de saúde.

Com base nessa argumentação, sustenta que, resguardada a devida noção da impossibilidade de se desenvolver uma forma pura para o exercício da clínica e considerando também as especificidades do real vivido, as organizações de saúde podem criar espaços “mais ou menos protegidos de todas as determinações”, possibilitando a prevalência dos interesses das pessoas que demandam os serviços de saúde.

Dentro de uma percepção mais voltada para a compreensão da pessoa na sua singularidade e integralidade, Campos (2007b) defende a noção de clínica

ampliada ou clínica do sujeito. Essa concepção de clínica abrange a doença, o sujeito e o contexto no qual ele está inserido.

Nessa direção, concordamos com a visão do autor acima no tocante ao fato de haver a impossibilidade de se desconsiderar a doença. Entendemos que ela existe, sim, pois negá-la implicaria assumir que não se trataria de clínica e sim de sociologia ou filosofia existencial, como bem diz o autor.

De acordo ainda com autor acima, todo saber traz em si uma tendência que implica causar uma ontologia do seu objeto – no caso, a ontologia das doenças no âmbito da clínica. Nas palavras do autor,

Todo saber tende a produzir uma certa ontologia do seu objeto, tende a transformar o objeto de análise em um Ser com vida própria. [...] Toda padronização, toda programação e todo planejamento implicam em supor um mundo de regularidades. Um mundo em que as doenças seriam a mesma em cada uma de suas múltiplas manifestações, um mundo em que estas variações jamais destruiriam a identidade da doença, ou do problema institucional ou social enfrentado por essas formas de práxis. (CAMPOS, 2007b, p. 65)

Nesse sentido, concordamos com Cunha (2010) quando diz que o saber/ontologia cria um ambiente fértil de possibilidades para um entendimento mais amplo da biomedicina. Dito de outra forma, o limite não se refere apenas à biomedicina, mas a todos os saberes implicados no processo saúde/doença, bem como de desenvolver a capacidade crítica no que se refere à questão da classificação sem, contudo, desconsiderá-la. Isso implica, como bem diz Campos, o reconhecer de forma explícita os limites de qualquer saber estruturado, o que levaria todo especialista a reconsiderar “sempre” seus saberes diante de qualquer caso concreto.

Para Campos (2007b), não se constitui uma tarefa tão fácil a de conhecer os aspectos genéricos dos processos saúde/doença, embora estes sejam extremamente importantes e necessários nesse campo.

Tomando por base o raciocínio do teórico acima, cabe salientar que entendemos ser imprescindível não esquecer as bases de formação das diversas áreas do conhecimento. Assim, para que haja uma leitura ampliada do real vivido referente ao processo saúde/doença ou qualquer processo que seja, o olhar do técnico tem de estar treinado para isso. Para o alcance desse fim, importa pensar na

reformulação e no modus operandi das grades curriculares dos equipamentos formadores universitários.

Campos (2010), ao constatar as dificuldades encontradas pelos profissionais de saúde em relação ao ato de perceber o processo saúde-doença numa perspectiva que possa compreender o real, partindo do geral para o particular, diz de forma enfática que é exatamente por essa razão que se faz necessário aprender com a variação, pois é muito importante saber escutar o sujeito e perscrutar o caso singular, decidir ponderando, ouvindo outros profissionais, expondo incertezas e compartilhando dúvidas.

Nesse sentido, são pertinentes as colocações expressas na entrevista abaixo:

[...] O usuário deixa de ser sujeito passivo para uma passagem para um sujeito ativo, participante. [...] É um desafio colocá-lo como sujeito participante na construção dessa terapêutica, ele não tem que estar aceitando os pacotes que são elaborados pelos técnicos. E esse é um poder versus saber que os profissionais precisam estar tocando, trazendo o usuário para discussão, ouvindo o que ele quer e precisa, [...] os projetos são elaborados à luz do que o profissional vê, mas é ele [sujeito] quem mais detém esse conhecimento. Então, que isso seja também pauta de proposta de trabalho, de tratamento. [Ent. 05]

Do exposto até o momento sobre a clínica ampliada, percebe-se que ela resguarda em sua definição uma importância significativa ao ato da escuta, da observação a cada caso em particular, bem como ao movimento de tomada de decisão, que deve ser algo ponderado, de forma individual e também coletiva com a equipe, num momento de exposição e partilha das incertezas.

Campos (2007b) adverte que a “arrogância” contida no conhecimento absoluto de um “sábio” (lugar estratégico do saber médico) acerca da história de um Ser inexistente23 _{está mais propício a diminuir sobremaneira as possibilidades de}

ajuda de um determinado caso. E acrescenta a necessidade de pôr sentido nas ações do tratar em saúde, pois elas (ações) se ampliam na medida em que se resolve trabalhar em equipe numa perspectiva de comunicação entre os saberes. Nisso consiste a clínica do sujeito ou clínica ampliada.

A entrevista abaixo nos convida a refletir essa questão, em articulação com as afirmações feitas por Campos:

23 _{O termo Ser inexistente está presente no trabalho de Campos (2007b) usado para se referir à}

Hoje você não tem mais a supremacia do médico. Vejo até esse profissional com uma certa crise social, o papel social da profissão médica, que era suprema, e que hoje, você já vislumbra esse profissional circulando com os outros saberes, procurando seu espaço. A grande representação desse movimento de transformação é esse olhar integral. [...] Você não trata mais só a doença, trata a pessoa dentro de seu contexto de vida, dentro dos seus limites, mas também dentro das suas grandes possibilidades. A partir daí já é