I NTRODUCTION

O Estado do Ceará inicia o seu processo de reforma psiquiátrica de forma mais efetiva a partir da implantação do seu primeiro CAPS, em 1991, no município de Iguatu-CE. Cabe ressaltar que, além de ter sido o primeiro CAPS do estado, destaca-se também por ter sido o primeiro do Nordeste.

Sampaio e Barroso (2001) fazem um recorte temporal para situar historicamente as políticas de saúde mental no Ceará. Nesse sentido, referem que de 1886, ocasião de implantação do Asilo São Vicente de Paula, a 1979, período em que se iniciam as práticas do Plano Integrado de Saúde Mental (Pisam), o Ceará teve a consolidação das práticas hospitalares, uma vez que a assistência prestada era unicamente vinda dos hospitais psiquiátricos, de natureza asilar e tutelar.

Os autores seguem em suas análises demarcando que entre os anos de 1979 e 1991 ocorreram experiências estratégicas de racionalização clínica da máquina hospitalar, criação de uma embrionária rede de atenção ambulatorial em Fortaleza, bem como a capacitação de médicos geralistas nos municípios. Contudo, emerge

[...] uma decidida, ativa, agressiva batalha ideológica contra a produção de crônicos e excluídos, contra a promiscuidade entre violência autoritária, isolamento social, mortificação de identidades e miséria. O pano de fundo foi oferecido pela crise da capacidade de o poder público continuar financiando a expansão do modelo hospitalar privado, médico-biológico, na contramão de uma sensibilidade sociopolítica, nacional e estadual, vinculada a projetos democráticos de reforma do Estado e a projetos universais, equitativos, interdisciplinares, intersetoriais e éticos de reforma sanitária. (SAMPAIO; BARROSO, 2001, p. 169)

Para ampliar a elucidação em torno da realidade cearense, são válidas as contribuições de Rosa (2006), que, ao refletir sobre a participação dos estados da região Nordeste no âmbito da reforma psiquiátrica, descreve um pouco da história vivenciada no município de Iguatu-CE.

De acordo com a autora, o gestor local planejava instalar um hospital psiquiátrico no município acima citado. Foi a partir da sensibilização desse gestor que os planos foram redirecionados. Tal sensibilização só foi possível tendo em vista que o assessor contratado (um psiquiatra) trazia consigo o conhecimento de experiências inovadoras vivenciadas na região Sudeste, as quais se diferenciavam dos modelos tradicionais (segregadores e excludentes) para um modelo centrado na

assistência e na promoção da saúde mental numa perspectiva crítica, cidadã e humanizada.

O Ceará segue avançando no processo de mudanças, que ocorre de maneira independente do movimento brasileiro de reforma psiquiátrica. Como exemplo, menciona-se o fato de ser o segundo estado brasileiro a aprovar uma lei estadual inspirada no projeto de lei do deputado Paulo Delgado.

Assim sendo, em 1993, o Ceará conta com a lei estadual que estabelece a extinção progressiva de leitos em hospitais psiquiátricos e requerendo a criação de serviços substitutivos em saúde mental. Trata-se da Lei n. 12.151, popularmente chamada de “Lei Mário Mamede”, nome do cearense e deputado estadual autor do projeto apresentado à Assembleia Legislativa Estadual, dando origem à referida lei. Cabe enfatizar que a aprovação dela ocorreu nove anos antes da aprovação da Lei 10.216/01, em nível nacional.

Interessa acentuar o emblemático papel exercido pelo grupo de trabalhadores da saúde mental do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará, que, numa ação conjunta com Associação Cearense de Psiquiatria (Socep), iniciou o Movimento de Reforma Psiquiátrica no município de Fortaleza, conforme nos fala o entrevistado abaixo:

[...] E nesse meio período a gente já batalhava pela criação de modelos assistenciais extra-hospitalares no Ceará. A Sociedade Cearense de Psiquiatria fazia sua parte trazendo a discussão para os eventos que ela promovia sobre esse assunto, [...] a gente organizou na época uma mesa-redonda e o tema foi desospitalização. Já tinha a experiência de Santos com a desospitalização do Hospital Anchieta, e aí estávamos empolgados com essa história. Foi quando na época se conseguiu convencer o Mário Mamede de fazer uma lei para a saúde mental para o Estado do Ceará. Já tinha se conseguido abrir o primeiro CAPS do Ceará, que era o de Iguatu, que foi obra da Secretaria de Saúde do Estado, no período que Nilson Moura Fé já estava lá, e depois evoluímos para os CAPS de Quixadá, foi organizado e supervisionado pelo Jackson Sampaio, depois esse aqui e em seguida o CAPS de Canindé. [Ent. 01]

Segundo Sampaio e Santos (2010), a inauguração do CAPS de Iguatu em 1991 assinalou um novo período no estado do Ceará, dando início então à sucessão de outros dispositivos alternativos ao modelo tradicional vigente. Registra-se também nesse período a criação da lei municipal de saúde mental de Iguatu, de modo que em 1993 foi a vez dos municípios de Canindé e Quixadá, Cascavel (1995), Icó (1996) e Aracati (1997).

A rede de serviços substitutivos segue avançando, de modo que em 1998 é a vez de Fortaleza, inaugurando seu primeiro CAPS, situado na Secretaria Executiva Regional III (SER III). Na sequência, vem Sobral, Barbalha, Morada Nova e Itapipoca, no ano de 1999.

O ano 1999 marcou significativamente a história da saúde mental do Ceará em função da morte de Damião Ximenes Lopes, ocorrida nas dependências do hospital psiquiátrico Casa de Repouso Guararapes, no município de Sobral.

Damião Ximenes Lopes faleceu aos 30 anos de idade, vítima de tortura e maus tratos, após ter sido internado, no dia 1º de outubro de 1999, na instituição psiquiátrica Casa de Repouso Guararapes, localizada no município de Sobral, estado do Ceará.

De acordo com reportagem publicada na revista Instituto Humanitas Unisinos (2012), Damião Ximenes foi deixado por sua família na Casa de Repouso Guararapes num sábado à noite para estabilização de sua saúde mental. Para total surpresa de sua mãe, Albertina Ximenes, que foi visitar o filho na segunda-feira subsequente, Damião foi encontrado por ela em estado grave, completamente ensanguentado e com diversos hematomas pelo corpo. Na ocasião, foi informada por uma funcionária do setor de serviços gerais do hospital que Damião havia sido espancado por outros funcionários, cuja função recebia o nome de “monitores de pátio”. Perplexa com tal situação, ao sair do referido hospital no intuito de pedir ajuda, recebe a notícia de que seu filho faleceu.

Importante destacar que o laudo médico, realizado pelo próprio hospital, apontou como causa da morte parada cardíaca por razão indefinida, muito embora o corpo de Damião Ximenes revelasse sinais evidentes de tortura e maus tratos.

Ressalta-se que o caso teve repercussão nacional e mundial, tendo sido o Brasil processado e condenado na Corte Interamericana de Direitos Humanos da Organização dos Estados Americanos (OEA)15 por violar quatro dos artigos da convenção americana: direitos à vida, à integridade física, às garantias judiciais e à proteção judicial.

Esse episódio caracteriza em parte a realidade cruel e desumana a que são submetidas as pessoas dentro dos espaços manicomiais. Goffman (2005) inscreve ações dessa natureza dentro de um processo de mortificação e deterioração da

15 _{Informações colhidas no site da OEA, caso 12.237}

individualidade e da identidade do eu. Nesse caso, especificamente, amplia-se para morte física também.

Tendo em vista o acontecimento do vergonhoso e inconcebível caso Damião Ximenes, inicia-se em fevereiro do ano 2000 o processo de descredenciamento da Casa de Repouso Guararapes junto ao SUS e finalmente o seu fechamento em julho de 2001. A partir de então, um conjunto de ações são desenvolvidas no sentido de “reparar” a morte do usuário acima mencionado. Nesse sentido, implanta-se uma rede de saúde mental notável, de modo que o município tornou-se referência tanto em nível estadual como nacional, apresentando uma rede de assistência em saúde mental integralizada. Atualmente, Sobral conta um CAPS geral, um serviço residencial terapêutico16 (primeiro do Estado), um CAPS AD, enfermaria psiquiátrica em hospital geral e uma intensa interlocução com as equipes de saúde da família (apoio matricial17).

Dentro ainda desse contexto de ampliação dos serviços de base comunitária no Ceará, torna-se pertinente referir dados contidos em uma pesquisa coordenada pelo Centro de Treinamento e Desenvolvimento (Cetrede) em parceria com a Universidade Federal do Ceará (UFC) e a Universidade Estadual do Ceará (Uece), publicada em 2007, sobre a saúde do trabalhador em CAPS. Como parte desse estudo, os autores fazem um levantamento sobre a criação dos serviços abertos de saúde mental, em que é possível observar, a partir de seus achados, uma diversificação na implementação de serviços CAPS, especialmente a partir do ano 2000, como, por exemplo, o CAPS de Capistrano.

Ainda de acordo com a referida pesquisa, no ano seguinte (2001) registra-se a implantação dos CAPS de Quixeramobim, Crateús, Marco e Horizonte. Já em 2002, criam-se unidades em Crato, Tauá e Aquiraz, sendo inaugurada mais uma unidade em Sobral (CAPS AD).

16 _{O serviço residencial terapêutico (SRT)}

– residência terapêutica ou simplesmente "moradia" – são casas localizadas no espaço urbano, constituídas para responder às necessidades de moradia de pessoas com transtornos mentais graves, institucionalizadas ou não. O número de usuários pode variar desde um indivíduo até um pequeno grupo de no máximo oito pessoas, que deverão contar sempre com suporte profissional sensível às demandas e necessidades de cada um (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

17

Segundo Campos e Domitti, “apoio matricial e equipe de referência são, ao mesmo tempo, arranjos organizacionais e uma metodologia para gestão do trabalho em saúde, objetivando ampliar as possibilidades de realizar-se clínica ampliada e integração dialógica entre distintas especialidades e profissões” (CAMPOS; DOMITTI, 2007a, p. 400).

Na sequência, em 2003, é a vez dos municípios de Jardim, Caucaia, Maracanaú, Maranguape e Iguatu (CAPS AD). No ano de 2004, criam-se os CAPS AD em Caucaia, Juazeiro do Norte e Camocim. Posteriormente, em 2005, é a vez de Eusébio, Tamboril, Limoeiro do Norte, Farias Brito, Itarema, Amontada, Trairi, Ibiapina e Iguatu (CAPS infantil). Nesse mesmo ano, foi criado o serviço residencial terapêutico de Icó.

Outros 18 dispositivos em saúde mental são instituídos em 2006 nos municípios de Redenção, Maranguape (CAPS AD e CAPS infantil), Russas, Acopiara, Itaitinga, Senador Pompeu, Monsenhor Tabosa, Cruz, Santana do Acaraú, Paraipaba, Icó (CAPS AD), Cedro, Orós, Icapuí, Brejo Santo, Parambu, além de um serviço residencial terapêutico em Iguatu.

De acordo com dados do Núcleo de Atenção à Saúde Mental (Nusam) da Secretaria Estadual de Saúde do Ceará (2011), o estado conta atualmente com uma rede de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico, estando assim distribuídos: 100 CAPS, dos quais 16 implantados na capital, e cinco serviços residenciais terapêuticos (dois em Fortaleza e três no interior).

Cabe salientar que, até o momento de revisão dessa pesquisa, foram criados mais dois serviços substitutivos em Fortaleza que até então não havia sido referenciado pelo Nusam. São eles: o CAPS geral tipo III, ou 24 horas, e o CAPS tipo III para dependentes químicos.

Diante do exposto, observa-se a existência de um fenômeno que merece destaque. Refere-se à particularidade com que o processo de reforma psiquiátrica no Ceará foi se constituindo, a qual se inscreve num modelo de caráter endógeno, ou seja, o processo de implantação da rede de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico ocorreu a partir do interior do estado. A esse modelo de reforma que se origina a partir do interior, Rosa (2006) aponta alguns elementos que, segundo refere, são impulsionadores desse processo, tais como: a municipalização do SUS, a sensibilidade dos gestores em relação à reforma psiquiátrica e a ausência de hospitais psiquiátricos na região.

É necessário enfatizar que em Fortaleza, capital do estado, o processo de estruturação da rede de saúde mental teve início com a inauguração de seu primeiro CAPS, em 1998. Trata-se do CAPS geral SER III/ UFC, assim conhecido por sua especificidade de conveniado com a Universidade Federal do Ceará, que é fruto de uma intensa e persistente luta travada pelos trabalhadores do Hospital Universitário

Walter Cantídio (Hospital das Clínicas) que, engajados no movimento pela reforma psiquiátrica, deram os primeiros passos rumo à realização desse simbólico acontecimento na história da saúde mental de base democrática em Fortaleza.

A expansão da rede segue com a inauguração de mais dois CAPS, o da Regional IV e o da Regional VI, no ano de 2001. Em 2005, é a vez do CAPS da Regional V. Posteriormente, ocorre a institucionalização de mais unidades CAPS do tipo geral e a criação de centros de assistência a dependentes de substâncias psicoativas (CAPS AD) nas demais regionais da cidade, ou seja, regionais I e II.

De acordo com o Nusam (2012), existem apenas dois CAPS da modalidade infantil, os quais estão situados nas regionais III e IV e fazem a cobertura assistencial a crianças e adolescentes na grande Fortaleza, ficando, dessa forma, o CAPS da SER III responsável pelas regionais I, V e III, enquanto o CAPS da SER IV abrange a área sanitária das regionais II, IV e VI.

Em consonância ao exposto, observa-se a fala de um dos entrevistados:

Houve um salto muito grande, porque a gente tinha três CAPS, agora a gente tem CAPS geral em todas as regionais, embora insuficientes, processual, mas está muito lento. Deixa muito a desejar, principalmente na parte da psicopatologia infantil. Fortaleza só conta com dois CAPS infantis, isso é muito falho. [Entr. 08]

A partir de 2005, registra-se a estruturação de uma política de saúde mental na capital, que vai fazendo sucessivas aproximações aos postulados do movimento de reforma psiquiátrica. Importante lembrar que a realidade de Fortaleza reserva uma peculiaridade em relação ao interior do Estado, qual seja: uma capital que consolidou as práticas hospitalares, com toda a assistência oferecida unicamente por hospitais psiquiátricos de natureza eminentemente asilar, portanto, cercada de interesses contrários por parte dos proprietários de hospitais dessa natureza, resistentes a projetos de cunho democrático. Cabe dizer que os interesses da “indústria da loucura” nos dias atuais ainda se configuram como um dos obstáculos ao avanço da reforma psiquiátrica no município.

Torna-se interessante mencionar o sentido da expressão indústria da loucura, o qual é bastante empregado por estudiosos da saúde mental para se referir ao modelo asilar de tratamento, perpassado de violência e destituição dos direitos humanos que “ocorriam” dentro das instituições manicomiais. Amarante (2012), mencionando estudos de Gentile Melo, afirma que essa forma de conceber a loucura

no Brasil passou a ser identificado como a construção de uma indústria da loucura – dito de outra maneira, marca o período em que as pessoas eram internadas e tornavam-se “objeto” de lucro para os donos de hospitais psiquiátricos.

Acerca dessa questão, observa-se a declaração abaixo.

Existe uma cultura antiga, que ainda não foi superada, de internação prolongada. Essa cultura existe nos hospitais psiquiátricos, sobretudo nos privados, cultura de internação prolongada. Quando eu fui diretor do hospital, [...] nós tínhamos uma média de pouco tempo de duração da internação de 15 dias. Em um hospital psiquiátrico privado, a média é 45 dias. Por quê? Porque o Ministério permite que sejam 45 dias. Talvez, se permitisse 90, eram 90 dias. [...] Temos ainda a cultura de alguns psiquiatras antigos, não todos, de internação prolongada, é uma questão cultural, eles acreditam que a internação prolongada traz mais... Vai consolidar uma melhora a ponto de que ele vai demorar mais a recair, entendeu? É uma cultura. E que junto com essa cultura, também teria a necessidade de ganhar dinheiro dos hospitais particulares, que nem tão mais ganhando dinheiro, porque a diária hoje é uma miséria, realmente os hospitais psiquiátricos não estão ganhando dinheiro mais como ganhavam antigamente. Ganhavam, porque hoje não ganham mais dinheiro, não. A internação continua sendo necessária e no momento é insuficiente a quantidade de leitos pra internação, mas é por isso que eu estou dizendo que acho que ainda vivemos numa cultura de internação de longo prazo. [Ent. 01]

No que se refere à ampliação da rede de saúde mental de Fortaleza, percebe-se um salto considerável em termos quantitativos, passando de três unidades substitutivas em 2005 a 18 em 2012, estando assim distribuídos por modalidade: seis CAPS geral tipo II, seis CAPS AD e dois CAPSi (infantil), além de duas residências terapêuticas, sendo uma na Regional I, inaugurada em 2007, e a outra inaugurada em 2011, localizada na Regional V.

Em abril de 2012, foi criado o primeiro CAPS tipo III, serviço ambulatorial de cuidado contínuo, durante 24 horas diárias, disponibilizando inicialmente dez leitos para assistência às pessoas em sofrimento mental. De acordo com a imprensa local (jornal O Povo), em outubro desse mesmo ano é a vez da Regional I, inaugurando um CAPS 24 horas para acolhimento integral destinado às pessoas com dependência química. A instituição funciona nas dependências do CAPS AD, tendo funcionamento em regime de plantão e dispondo de 12 leitos.

O gráfico a seguir demonstra o incremento e a distribuição dos CAPS por modalidade na capital cearense.

Gráfico 1 _{– Incremento de CAPS por modalidade no município de Fortaleza-CE} Período: 1998 - 2012

Fonte: Autora.

Conforme dados do Ministério da Saúde (2010), o panorama geral referente à rede de serviços substitutivos instituída no estado do Ceará possui 100 CAPS em funcionamento, constituídos por modalidades e ordem crescente de porte: 44 CAPS I; 29 CAPS II; seis CAPS infantis; quatro CAPS tipo III ou 24 horas18; e 17 CAPS AD. Além desses serviços, o estado tem atualmente cinco serviços residenciais terapêuticos em funcionamento.

No que diz respeito aos serviços tradicionais, cabe salientar que, em Fortaleza, entre os anos de 2007 e 2011, foram fechados três hospitais psiquiátricos, todos da rede privada e conveniados ao SUS, havendo, portanto, uma redução de 283 leitos no total. Destaca-se que, no ano de 2011, outro hospital foi desativado. Seu fechamento se deu em função das precárias condições de infraestrutura e assistência prestada aos seus usuários. Trata-se da Clínica de Saúde Mental Dr. Suliano. O encerramento das atividades do referido hospital foi indicado pelo PNASH19/Psiquiatria, bem como por outras instituições locais incumbidas de realizar

18 _{Salienta-se que nesse quantitativo não estão incluídas duas unidades (CAPS 24 horas), pois foram} criados no ano de 2012, não sendo incluídos ainda nessa estatística.

19 _{O Programa Nacional do Sistema Hospitalar/ Psiquiatria (PNASH/Psiquiatria) foi instituído em 2002,}

por normatização do Ministério da Saúde. Trata-se de um instrumento de avaliação que permite aos gestores um diagnóstico da qualidade da assistência dos hospitais psiquiátricos conveniados e públicos existentes em sua rede de saúde. Simultaneamente, indica aos prestadores de serviços critérios para a assistência psiquiátrica hospitalar compatível com as normas do SUS e descredencia aqueles hospitais sem qualquer qualidade na assistência prestada a sua população adscrita. Em síntese, trata-se do primeiro processo avaliativo sistemático anual dos hospitais psiquiátricos do Brasil. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005)

as avaliações locais, tendo em vista que a referida instituição apresentava baixa qualidade na assistência prestada aos seus usuários.

De acordo com dados do Ministério da Saúde, com data de publicação em março de 2012, o Ceará está representado estatisticamente com o total de sete hospitais psiquiátricos.

Cabe destacar que essa configuração acima mencionada, em relação ao quantitativo de unidades hospitalares, sofreu modificações ainda no ano corrente, com o fechamento de mais dois hospitais psiquiátricos no município de Fortaleza. Trata-se do hospital privado Mira y Lopez, o qual era conveniado ao Sistema Único de Saúde, que teve suas atividades encerradas no mês de setembro de 2012. Na sequência, é a vez do Instituto de Psiquiatria do Ceará (IPC), que encerrou seu atendimento ambulatorial de emergência junto ao SUS.

Assim sendo, até o término da revisão dessa pesquisa, o Ceará conta com cinco hospitais psiquiátricos em funcionamento, sendo quatro na capital e um no município do Crato. Salienta-se que apenas um desses hospitais pertence à rede pública de saúde, que é hospital de saúde mental de Messejana (HSMM), cuja esfera administrativa pertence ao governo estadual.

Diante do exposto, torna-se necessário assinalar que implantar uma rede assistencial de saúde mental substitutiva ao modelo tradicional se configura em grande desafio que requer uma análise crítica de todo o processo. Assim sendo, os