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A classe 3 foi responsável por 15,4% dos segmentos de texto, sendo a segunda classe menor representada no corpus textual. As palavras mais significativas dessa classe, segundo a Figura 17, foram “redução”, “dano”, “uso”, “usar” e “diminuir”. Também é possível perceber que a expressão “Redução de Danos” aparece somente na classe 3, estando ausentes em classes importantes como a 2 e a 6. Essas informações demonstram que a descrição dos trabalhos realizados nos CAPS AD II, de acordo com os entrevistados, está em desacordo com a visão de MacRae e Gorgulho (2003) que afirmam que a abordagem baseada na Redução de Danos deve ser centrada em trabalho comunitário. Fonsêca (2012), ao perceber um cenário parecido em suas pesquisas, afirma que, apesar do aparato legal e de políticas públicas a Redução de Danos, permanece desarticulada de outras instâncias.

Figura 17 – Gráfico das principais palavras da classe 3, que mostra a associação dessas palavras em todas as classes.

Fonte: Criado pela autora.

A primeira e a segunda palavra colocadas na lista (dano e redução), de acordo com o perfil de segmentos repetidos formam a expressão “Redução de Danos”.

Na Figura 18, é possível observar, por meio da nuvem de palavras, os termos mais utilizados na classe. A palavra “redução” e “danos” apresentadas maiores e ao centro da nuvem são as mais frequentes da classe.

Figura 18 – Nuvem de palavras da classe 3. Fonte: Criado pela autora.

Percebe-se nessa classe que os profissionais sabem muitas estratégias de Redução de Danos e o relato, descrito abaixo, exemplifica esse fato. Ele apresenta uma visão de redução de danos mais relacionada à técnica e não uma visão integradora, que busca respeitar as escolhas do sujeito, colocando-o como cidadão e corresponsável pelo tratamento. Júnior (2011) questiona esse tipo de saber, quando ele é limitado à função instrumentalizadora dessa estratégia e ainda afirma que esta constitui uma visão reducionista sobre o tema.

“Quando converso com um paciente sobre isso, por exemplo, no caso de um paciente alcoolista, falo assim ‘olha você pode, mesmo continuando com o uso da bebida, você tem que pensar em formas de você manter sua saúde’. De que forma? Por exemplo, o uso da bebida com alimentação, (...) se hidratar, tentar tomar menos doses (...)” (Profissional n. 11, comunicação pessoal, Nov. 2014).

No trecho abaixo, a profissional deixa claro que é necessário ultrapassar a Redução de Danos e alcançar a abstinência, caso contrário não houve sucesso no tratamento. Ao final, ela afirma ainda que a Redução de Danos não pode ser aplicada à maioria dos pacientes do CAPS AD II.

“Acho que a Redução de Danos é importante no começo, acho que ela é um passo no tratamento. Acho estranho quando, às vezes, define, ‘ah esse paciente é Redução de Danos’, porque a minha sensação é que se está dizendo assim, ‘não, ele não dá conta, esse daí é só isso daí mesmo. É o que a casa oferece, não tem jeito’. Acho que tem que trabalhar na perspectiva da Redução de Danos assim do jeito que eu trabalho. Você conseguir acolher o paciente, mesmo que ele esteja em uso, mesmo que ele te diga que quer continuar usando, mas sem perder muito a perspectiva de que você pode avançar. Porque acho que são poucos os pacientes que conseguem usar e ter uma vida produtiva e feliz e isso talvez seja ainda um pouco idealizada, pelo menos os nossos pacientes. Claro que tem gente que não chega aqui que consegue, mas os nossos pacientes não têm esse controle” (Profissional n. 12, comunicação pessoal, Nov. 2014).

Os trechos acima evidenciam o tipo de visão que esses profissionais têm da Redução de Danos. Muitos deles conhecem as estratégias preconizadas pelo Ministério da Saúde, contudo não conseguem ultrapassar a função instrumentalizadora e, em muitos casos, ainda compreendem a abstinência como a estratégia final. Esse fato faz com que desconsiderem o protagonismo dos usuários e o tratamento viola o respeito ao indivíduo e ao seu direito a decidir permanecer com o consumo de drogas, contrariando a proposta de diversos autores sobre o tema (Tarcísio Matos de Andrade, 2011; Davis & Rosenberg, 2013; Fonsêca, 2012). O Ministério da Saúde, pactuando com a visão da Reforma Psiquiátrica, também afirma que os serviços precisam compreender e trabalhar com a diversidade, as singularidades, as diferentes possibilidades e escolhas que são feitas pelos sujeitos. Dessa forma, não é o profissional, de forma autoritária, quem define a meta a ser alcançada no tratamento, ao contrário, por meio da corresponsabilidade e visando aumentar o grau de liberdade do usuário, a equipe de referência traça estratégias junto com o paciente, voltadas não para a abstinência como objetivo único, mas para a defesa e melhoria da qualidade de vida do sujeito (Brasil, 2003). Essa nova visão traz a possibilidade de o CAPS AD II ofertar cuidado a pessoas que não querem parar de usar drogas ou que querem diminuir o uso sem necessariamente parar de usar drogas (Passos & Souza, 2011).

O profissional n. 2 faz uma crítica a Redução de Danos, já o profissional n. 3 afirma que, apesar de terem restrições, os serviços atuam, de alguma forma, na perspectiva de Redução de Danos, como técnica, mas não como filosofia. Ambas as profissionais parecem não acreditar na filosofia da Redução de Danos.

“Redução de Danos para mim vem muito como uma palavra de troca, reduz que você vai melhorar (...) E isso é extremamente questionado (...) Eu converso com outras psiquiatras que atende em outros CAPS AD II, e a gente vê que é uma pedrinha no sapato” (Profissional nº 2, comunicação pessoal, Nov. 2014).

“Vixe, esse tema é muito polêmico, acho que eu não vou querer falar disso não. Ai, ai, já teve muitas discussões a respeito disso de Redução de Danos. (...). Acho que em alguma medida já fazemos Redução de Danos aqui. Por exemplo, não exigimos que ele esteja em abstinência para estar em tratamento. E vai manejando o que é possível ser manejado. Existem sim algumas regras, não vir sobre efeito, para o grupo. E a gente vai adequando. Não vou entrar naquela discussão de que se tem de manejo de droga, essas coisas não (...)” (Profissional n. 3, comunicação pessoal, Nov. 2014).

Com base nos relatos acima, percebe-se que os serviços, em alguma medida, já conhecem o que é Redução de Danos. Contudo, apesar de conhecerem, demonstram não acreditar nesse conceito e não conseguem incorporar a Redução de Danos como algo que vai dar certo. Para que o trabalho seja feito, com uma visão mais ampla e dentro de um cenário democrático e participativo é necessário que os profissionais conheçam verdadeiramente a realidade de cada usuário e deixem de lado discursos impositivos (Fonsêca, 2012; Rossi, 2006; Silveira, 2008). Esses autores afirmam ainda que, para que a atuação seja baseada nos princípios dos Direitos Humanos, é necessário compreender que, mesmo que se discorde ou se perceba riscos na conduta do outro, a sociedade legalmente optou pelo respeito à liberdade individual. Assim, é um desafio pensar em um tratamento que não imponha a visão de mundo e os valores dos profissionais, induzindo o indivíduo a realizar escolhas que não são suas, mas ao contrário levá-lo a refletir sobre sua escolha para que conheça bem as consequências e consiga tomar uma decisão consciente que será respeitada pela equipe.

Por meio dessa análise, percebe-se que o primeiro passo em relação à Redução de Danos já foi dado. Em comparação com épocas anteriores, nas quais o indivíduo usuário de álcool ou drogas era isolado do meio social e tido como louco ou bandido (Brasil, 2007; Bucher, 1992) , a Política Pública teve um avanço real em aceitar que o indivíduo pode estar em uso para iniciar o tratamento. De uma forma ou de outra, os serviços já aceitam trabalhar com algumas estratégias voltadas para essa finalidade, apesar de não assumirem ideologicamente. Contudo, essa visão precisa ser ampliada para que se implemente a “verdadeira” Política de Redução de Danos. Muitos profissionais entrevistados, apesar de saberem da Redução de Danos, ainda apresentam um pensamento proibicionista, nos moldes que apresentam (Bucher, 1992; Pinho, 2009).

Penso (2001) também apresenta essa preocupação em relação a serviços que operam por meio de uma ideologia disciplinar, buscando a adaptação dos indivíduos à ordem social. Assim, os serviços precisam, não só utilizar a Redução de Danos como um primeiro passo para a abstinência, mas acima de tudo respeitar o sujeito em sua singularidade e conseguir elaborar projetos terapêuticos que contemplem seus desejos e respeitem suas escolhas.

Não obstante, é necessário ressaltar que não só os profissionais agem de forma ambígua em relação à Política Pública, mas a própria legislação brasileira apresenta suas incoerências. Ao mesmo tempo em que a Redução de Danos fala sobre respeito à singularidade do indivíduo e às suas escolhas, inclusive a de usar drogas, a Lei n. 11.343/2006 prevê punições ao usuário de drogas, visto que o uso de drogas continua sendo considerado uma infração de acordo com a legislação vigente. Os dados indicam que o que ocorria no Século XX ainda acontece quando a saúde tutela o indivíduo, tratando-o como doente e fazendo a escolha final por ele e a justiça tratando-o como infrator. Assim, percebe-se que a reflexão de Passos e Souza (2011), quando analisam o início da Redução de Danos no Brasil, ainda é atual. Permanece o conflito entre as forças conservadoras, repressivas e totalitárias, que sustentavam uma política antidrogas e as forças progressistas e humanistas, que adotam a Redução de Danos como uma estratégia em prol da vida e da democracia. Apesar de isso não ser tão nítido como em 1989, quando se iniciou as estratégias de Redução de Danos, ainda é possível ver esse conflito entranhado no discurso dos profissionais e na legislação. Portanto, é urgente a necessidade de rever e atualizar as leis de acordo com o que propõe as Políticas Públicas, pois se torna mais difícil cobrar dos profissionais essa coerência quando o próprio Estado não apresenta essa característica.

Para confirmar a importância da Redução de Danos e de uma abordagem de cuidados continuados a usuários de álcool e outras drogas, retoma-se a pesquisa de Parthasarathy, Chi, Mertens e Weisner (2012) realizada na Califórnia. O estudo aborda a questão do custo financeiro e conclui que os pacientes que receberam os cuidados continuados em saúde mesmo estando em uso, tiveram custos em relação às intervenções de saúde mais baixos do que aqueles que receberam menos cuidados. Aqueles que não receberam cuidados continuados tiveram custos de internação significativamente maiores, pois chegavam aos serviços com mais problemas de saúde. Percebe-se, dessa forma, que a Redução de Danos pode diminuir o custo com a saúde pública à medida que são oferecidos cuidados para que esse indivíduo melhore sua qualidade de vida e não venha a ter outros agravos a sua saúde.

Outro fator muito importante da classe refere-se à disposição das outras palavras em relação à palavra “danos”, como demonstrado na Figura 19 e na Figura 20 a seguir.

Figura 19 – Diagrama de similitude da classe 3. Fonte: Criado pela autora.

Figura 20 – Grafo de similitude da classe 3. Fonte: Criado pela autora.

A palavra “danos” se liga fortemente à palavra “redução”, formando a expressão “Redução de Danos”. Próximo à palavra redução encontra-se os verbos “usar” e “parar” com o chi2 _{respectivamente de 105,16 e 53,48, já o verbo “continuar” e “querer” apresentam um}

chi2 baixo, de 45,15 e 7,51. Em outro ramo, encontra-se a palavra “uso” (chi2 110,72) muito ligada ao verbo “diminuir” (chi2 93,53”). A palavra “intersetorialidade” aparece de forma não significativa, com um chi2 de 26,75. Esses dados confirmam a discussão acima de que a Redução de Danos não contempla a intersetorialidade e ainda está muito ligada à visão de abstinência.