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A classe 1, chamada de “Atividades em grupo” foi responsável por 18,2% dos segmentos de texto, e os dois principais substantivos dessa classe foram “grupo” (chi2 136,69) e “técnica” (chi2 36,18). Os dois principais verbos com relevância de significado foram “mudar” (chi2 47,57) e “gostar” (chi2 39,95). Contudo, quando comparada à palavra “grupo”, os verbos têm um ch2 baixo, o que demonstra que essa classe é estática, pois esses verbos não

tem representação significativa. Outros dados que corroboram essa análise referem-se à Figura 8 e à Figura 9 a seguir, no qual o verbo “mudar” aparece junto com o advérbio de negação “não” e distante da palavra “grupo”.

Em ambas as figuras, tem-se o diagrama de similitude da classe 1. Cada uma mostrada graficamente de forma a facilitar a visualização. Na Figura 8, percebe-se, por meio da espessura da linha que liga o advérbio de negação “não” à palavra “grupo”, que essas palavras estão fortemente relacionadas e, na Figura 9, o grafo da classe apresenta o tamanho do vértice proporcional à frequência da palavra na classe e o texto do vértice proporcional ao chi2 _da

palavra na classe.

Figura 8 – Diagrama de similitude da classe 1. Fonte: Criado pela autora.

Figura 9 – Grafo de similitude. Fonte: Criado pela autora.

O profissional n. 10 refere que os grupos mudam em virtude das peculiaridades do serviço e não por causa do plano terapêutico dos pacientes.

“Tenho um grupo de saúde, meu grupo começa, mas como é um grupo rápido, ele começa um pouquinho antes do grupo da psicoterapia, para poder pegar os outros pacientes. Ás vezes, por conta do calor, é muito cheio o da psicoterapia, aí mudou o horário, mas questão de horário. Mas, assim, os grupos não sofrem muita outra alteração” (Profissional n. 10, comunicação pessoal, Nov. 2014). Nesse trecho a profissional refere que os grupos mudam em razão de peculiaridades do serviço e não por causa do plano terapêutico dos pacientes. Essa situação nos leva a algumas hipóteses: (1) os grupos estão existindo com a função principal de preencher a grade de atividades; (2) os profissionais parecem não levar em conta as demandas apresentadas por cada usuário na hora de planejar os grupos; (3) os profissionais têm dificuldade de levar em

conta o conceito ampliado de saúde que vem sendo apresentado desde a VIII Conferência de Saúde (Brasil, 1986) e depois ratificado por meio do conceito de clínica ampliada, proposto pelo Ministério da Saúde (2007), que vê saúde como resultado de diversas condições históricas, culturais, econômicas e sociais, incluindo na temática “saúde” discussões sobre discriminação, estigma, pobreza, racismo ou violência.

Outro dado importante que corrobora essa discussão refere-se ao fato de que, dos 19 profissionais entrevistados, 12 não sabem o conceito de clínica ampliada. De acordo com a VIII Conferência de Saúde, esse conceito ampliado de saúde exige reforma profunda na forma como as pessoas atuam e concebem saúde. A legislação existente no país reconhece o ser humano holístico e que a intervenção necessita ser intersetorial, territorial e ampliada. Isso corrobora Sluzki (1997) em sua colocação de que as fronteiras significativas do indivíduo ultrapassam seu corpo e sua família, estendendo-se para as relações que o sujeito tem em diferentes momentos de sua vida. Essa rede pode ser promotora de saúde e qualidade de vida, ou de doença e mal-estar, dependendo de sua extensão, estrutura e capacidade de adaptação.

A Figura 10 revela a associação das principais palavras dessa classe com cada uma das outras cinco classes, mostrando relevância superior na classe 1.

Figura 10 - Gráfico das principais palavras da classe 1, que mostra a associação dessas palavras em todas as classes.

Fonte: Criado pela autora.

A palavra “grupo” foi a palavra com maior chi2 (136). O sentido dessa palavra na classe refere-se a atividades em grupo e como elas são desenvolvidas e inseridas nos planos terapêuticos. De acordo com a Figura 10, a palavra “grupo” só aparece na classe 1 e na classe 6, e, quando comparada nas duas classes, na classe 6 sua correlação ainda é baixa. O verbo

“mudar” também aparece nessas duas classes, contudo, na classe 6, é muito baixa a sua correlação.

Relato que ilustra o contexto no qual a palavra apareceu:

“(...) teve uma vez, uma paciente que chegou aqui, isso há um tempo, ela chegou e eu falei ‘você vai participar desse grupo’. Aí ela ‘ah, mas eu não posso participar dos outros?’ Aí eu falei ‘não’. Aí ela ‘nossa no CAPS AD II tal eu ia do jeito que eu quisesse’. E aí eu pensei ‘nossa, a sensação que vem é que aqui não é tão portas abertas assim’” (Profissional n. 18, comunicação pessoal, Nov. 2014).

O profissional n. 18 demonstra a dificuldade de sair de um modelo fechado de atendimento para um modelo aberto, democrático e participativo, demonstrando que a mudança de paradigma em Saúde Mental requer muito mais que colocar os pacientes em um ambiente aberto de tratamento, pois implica, como afirma Campos e Domitti (2007), olhar para o processo de saúde/doença/intervenção de modo complexo, holístico e dinâmico.

Nos relatos das entrevistas a palavra “técnica” citada nessa classe, refere-se aos profissionais e tem um chi2 36,18. Segue relato que ilustra o contexto no qual a palavra apareceu:

“(...) eu não era técnica de referência dele. Reacolhi e ele foi automaticamente para o meu caderno, porque tive esse contato com ele. E aí a pessoa que era técnica de referência estava na reunião e ela simplesmente não lembrava, simplesmente não lembrava que era ela” (Profissional n. 16, comunicação pessoal, Nov. 2014).

Justamente para evitar situações como a que foi descrita no trecho supracitado, Campos e Domitti (2007) discorrem sobre o risco da falta de compromisso com a abordagem integral e a fragmentação do cuidado. Discorrem sobre a importância de atuar de modo interdisciplinar e dialógico, com definição da responsabilidade e construção de vínculo verdadeiro. Isso significa que ao mesmo tempo em que um profissional ou equipe deve ser responsável pelo caso, deve conhecer, analisar e, quando possível, remover os obstáculos que impedem o alcance de resultados favoráveis e intersetoriais. Casos como esse, em que o paciente é “esquecido” pelo profissional de referência, podem comprometer a qualidade do serviço prestado.

Os dois principais verbos com relevância de significados dessa classe foram “mudar” (47,57 de chi2) e “gostar” (39,95 de chi2) referindo-se às preferências terapêuticas dos usuários do serviço. O verbo “mudar” está relacionado principalmente às mudanças que ocorrem nas atividades de grupo do paciente dentro do CAPS AD II.

Relatos que ilustram o contexto no qual o verbo “mudar” apareceu:

(Quando questionado sobre avaliação) “(...) marco e aviso ‘paciente tal vai procurar você para mudar o plano ou não, para você avaliar’. Eu nunca vi aqui. Mas eu acredito que seja. Que depois de um tempo,

acho que ele é avaliado. Mas assim, eu nunca vi não” (Profissional n. 15, comunicação pessoal, Nov. 2014).

(quando questionado sobre avaliação do plano terapêutico) “Acho que talvez exista nos grupos especificamente, não necessariamente como um Projeto Terapêutico Singular geral, mas pelo menos no que eu faço a gente costuma a cada seis meses pelo menos, ou menos, sentar e fazer uma avaliação com o grupo e pedir opinião, sempre pedimos, mas fazer realmente uma avaliação mais formal, do que eles estão achando, o que poderia mudar, o que eles gostaram, o que querem manter, o que não querem. Acredito que como um plano terapêutico total, não, tem não” (Profissional n. 7, comunicação pessoal, Nov. 2014).

Em vários relatos, como os ilustrados acima, os profissionais informam a falta de avaliações sistemáticas e objetivas. Nos CAPS AD II pesquisados, percebeu-se que não existem indicadores estabelecidos para avaliar o trabalho e que as equipes têm dificuldades com esse processo. Para Sanduvette (2007), discutir sobre a construção, a reconstrução e a avaliação de projetos terapêuticos consiste em questionar a identidade dos próprios CAPS AD II, no ambiente de transição em que se encontram nesse momento histórico da sua expansão. Assim, não existe outro meio para saber se o trabalho dosCAPS AD II está avançando ou se está cometendo os mesmos erros do passado, se não for por meio da avaliação do trabalho. Com uma visão similar, o Ministério da Saúde traz a importância da avaliação e reavaliação constante do processo, ressaltando que o monitoramento das ações e a reavaliação são tão importantes quanto o próprio diagnóstico. O monitoramento e a reavaliação requerem análise processual, ou seja, o acompanhamento das atividades desenvolvidas, de modo a promover informações que possam subsidiar o reordenamento de ações, quando for o caso (Ministério da Saúde, 1999, 2007).

Sobre o verbo “gostar” (chi2 de 39,95), as citações estão ligadas ao paciente estar ou não gostando do grupo, conforme os relatos abaixo:

“Então, daqueles que eu consigo prestar mais atenção, acompanhá-los mais próximo, mais perto, eu reviso com eles, faço alguns atendimentos individuais para saber. ‘Por que está gostando, por que não está gostando, o que podemos?’ (...) Um dos indicadores, como eu reviso com eles é, por exemplo, ‘está gostando, não está, não? Por quê? O que está acontecendo?’” (Profissional n. 18, comunicação pessoal, Nov. 2014).

“Por exemplo, ‘O que você gostaria de fazer?’ ‘Gostaria de ter melhor relação com a minha família, gostaria de voltar a trabalhar’, enfim, tudo isso não é abordado. Poderia ser abordado. Acho que para se fazer esse plano terapêutico dessa maneira, como deveria ser, demandaria mais do que um encontro” (Profissional n. 18, comunicação pessoal, Nov. 2014).

O profissional n. 18 afirma que sua avaliação é focada no fato de o paciente estar ou não gostando do atendimento, ele não cita outros indicadores ou mesmo faz menção às metas

estabelecidas no plano terapêutico. Afirma ainda que esse acompanhamento é feito somente com alguns pacientes.

Por meio da análise da fala do profissional n. 8, levanta-se a hipótese de que os planos terapêuticos não estão contemplando a reinserção social. Esse fato será corroborado na análise da classe 6. Mas pode-se adiantar que a referida classe demonstra que os planos terapêuticos funcionam como cronograma de atividades, e não tem levado em conta a singularidade de cada indivíduo. Assim, ao analisar as duas classes conjuntamente, percebe-se que não está havendo uma coprodução, na qual o sujeito participa do processo de construção de saúde em um processo de corresponsabilidade entre os atores envolvidos, contrariando o que afirma Campos et al. (2009). Para esse autor, seria necessário compreender e trabalhar com a diversidade e singularidade de cada sujeito.

Na classe 1, fica claro que a principal atividade desenvolvida dentro dos CAPS AD II pesquisados são os grupos. Contudo, os profissionais relatam dificuldade em avaliar os resultados dessas ações e de planejar os grupos de acordo com as demandas apresentadas. Em relação a esse fato, Sanicola (2008) apresenta preocupação, afirmando que muitas demandas coletivas que chegam ao serviço não são tratadas como tal, o que pode gerar a desresponsabilização do território e a dependência no usuário, tirando autonomia de ambos. Dessa forma, deixa-se de olhar, explorar e intervir na rede, de criar laços e corresponsabilização. Amarante (2013) pactua com essa visão ao afirmar que é no dia a dia do território que as relações saudáveis ou destrutivas se constroem. Intervir no território significa modificar o lugar social do usuário de álcool e drogas. Por meio do pensamento desses autores, percebe-se que somente trabalhar em grupo é insuficiente, principalmente quando esse trabalho não é avaliado ou quando a avaliação se restringe a verificar se o paciente gosta ou não da atividade. Seria necessário olhar o contexto no qual o paciente está inserido e a avaliação conseguir perceber se de fato ocorrem mudanças não só no paciente, mas também na comunidade em que está inserido.

Uma etapa fundamental do Projeto Terapêutico Singular e de todas as atividades que ocorrem no CAPS AD II, incluindo as atividades em grupo, é o planejamento e a avaliação. Para identificar as melhores práticas e tomar decisões acertadas é necessário que se tenha informações corretas e atualizadas constantemente, assim como estabelecer passos para isso, incluindo o envolvimento de múltiplas partes interessadas no processo (Ministério da Saúde, 1999; Rush, 2014).

Oliveira, Andrade e Goya (2012), em sua pesquisa, chegaram a conclusões semelhantes àquelas encontradas na classe 1, sobre a falta de planejamento de um plano

terapêutico focado na singularidade do indivíduo. Os autores afirmaram que os CAPS AD II são vistos pelos usuários como espaço de convivência, contudo também perceberam que as práticas manicomiais persistem nos serviços substitutivos. Ao final eles concluem que para se efetivar a clínica ampliada é necessário um trabalho com enfoque interdisciplinar e intersetorial, em todas as suas dimensões.

4.1.1 Nuvem de palavras da classe 1 − “Atividades em grupo”

A Figura 11 agrupou e organizou graficamente as palavras da classe 1 no formato de uma nuvem de palavras, e o tamanho dessas palavras na nuvem obedece à sua frequência na classe. Percebe-se assim que, corroborando as análises anteriores, a palavra “grupo” constitui a palavra de maior importância nessa classe, correlacionando-se ainda com as palavras “gostar”, “mudar” e “técnica”.

Figura 11 - Nuvem de palavras da classe 1. Fonte: Criado pela autora.