O BSERVASJON

A mudança legislativa trouxe também implicações na forma como os profissionais de Saúde Mental atuavam com os pacientes. Quando se fala numa instituição de saúde, imagina-

se um lugar com trabalhadores comprometidos com o bem-estar e que tem a saúde como foco. Contudo, o histórico apresentado revela que nem sempre foi assim, pois os estabelecimentos de saúde são organizações nas quais existem relações e jogos de poder, processos culturais e burocráticos que influenciam a prática clínica. Dessa forma, na história da Saúde Mental, existiram instituições que se dispunham a cuidar do outro, mas o intuito real não era com a saúde integral, felicidade e bem-estar das pessoas (Merhy, 2007a). Exemplo de instituições que funcionaram nessa lógica perversa foram os manicômios e os hospitais psiquiátricos, que, durante muito tempo, no Brasil, produziram sofrimento e cronificação do adoecimento metal.

A sociedade, ao longo da história, viu o manicômio como única alternativa para lidar com pessoas com as quais não conseguia integrar. Essa instituição representava, no imaginário popular, a possibilidade de correção e reversão de patologia incontrolável. Assim, formava-se um pacto social no qual cabia à equipe internar o paciente, retirando-o de seu território e livrando a cidade de sua presença indesejável. Ao cidadão “de bem” e “saudável” cabia manter-se afastado dessa intervenção, sem questionar os métodos aplicados e dando liberdade ao profissional e a instituição para dispor da vida do paciente e decidir da forma como lhes convinha. Esse tipo de atuação promovia e mantinha a ideologia manicomial (Oliveira & Dorneles, 2005). Importante destacar que, nessas instituições segregadoras, estavam não só o paciente com transtorno mental, mas também o paciente com transtornos decorrentes do uso de álcool e outras drogas.

Foucault (1997) discorreu sobre essas relações ao falar sobre poder. Para ele, poder deveria ser analisado como algo que funciona em cadeia e se exerce em rede. Ou seja, os indivíduos exercem o poder e sofrem sua ação, de forma contínua e mútua. O autor fala em práticas ou relações de poder que geram saberes, discursos, verdades e se perpetuam dentro da sociedade. O poder, ao contrário do imaginário popular, não é algo que está em um lugar físico ou em uma única pessoa, da qual é possível tomá-lo. Nos manicômios era possível visualizar a utilização negativa do poder quando ele atingia o corpo do paciente, sua realidade concreta e objetiva. Para isso eram utilizados alguns procedimentos, como, controle dos comportamentos, hábitos, discursos, vida e subjetividade dos indivíduos internados. A disciplina era rígida e se caracterizava por meio da organização do espaço, controle do tempo, vigilância constante e registro contínuo no prontuário, dos detalhes e acontecimentos, que posteriormente poderiam ser usados contra o próprio paciente. Esse autor afirma ainda que, apesar de na contemporaneidade não existir mais o suplício, todas as formas de punição que envolvem a privação de liberdade acabam tendo outras punições referentes ao corpo, como,

por exemplo, redução alimentar, privação sexual e o controle contínuo dos desejos (Foucault, 1987).

Nessa perspectiva, o indivíduo não é consultado ou participa da construção da verdade que se estabelece sobre ele, ao contrário, tal verdade é ditada pelo poder médico, pelos profissionais que são detentores de um suposto saber científico. A verdade é feita por meio de julgamentos, classificações e medições (Foucault, 1997). Essa visão distorcida e preconceituosa interferiu na percepção dos valores dos usuários como pessoas e os reduziu a uma só condição: a de usuários de drogas, retirando sua condição humana, histórica, social e subjetiva. Assim, o lugar social ocupado pelos usuários foi sendo internalizado tanto por eles quanto pelos profissionais de saúde, tornando muito difícil a relação terapêutica (Andrade & Ronzani, 2014). Constituiu-se então poder e violência que ultrapassou o concreto, sendo simbólica, subjetiva e cruel, à medida que passou a ser uma verdade estabelecida, influenciando a cultura de toda uma sociedade.

Assim como ocorreu na Europa, no Brasil, o lugar de construção da maior parte dos hospícios já demostravam a exclusão, inclusive territorial. Eles eram distantes do principal núcleo urbano da cidade. Percebia-se, na arquitetura e localização, a função de exclusão de indivíduos “não adaptáveis” ou “resistentes à ordem social” (Yasui, 2006).

Por meio de toda essa construção simbólica, a sociedade produziu estigmas ao reduzir esses indivíduos a uma pessoa sem valor social e diminuída, sendo seu problema considerado defeito, fraqueza, desvantagem. Dessa forma, o pensamento da época pregava que esses indivíduos estigmatizados não eram completamente humanos. Por isso, ocorriam vários tipos de discriminações, e construía-se uma ideologia para explicar a inferioridade (Goffman, 2001).

Para fazer uma analogia com os profissionais de Saúde Mental inseridos nessa lógica perversa, pode-se recorrer ao exemplo da burocracia nazista que afirma que seus bárbaros efeitos mortais não podem ser explicados em razão da maldade dos trabalhadores ou de seus líderes. Ao contrário, eles eram inclusive disciplinados e exemplares. O grande problema ocorreu porque não houve conexão entre o pensar e o agir, ou entre atos e consequências (Rauter, 2005). Não aconteceu reflexão sobre a prática, fato que infelizmente é uma das características de muitos CAPS no momento atual (Campos et al., 2009; Emerich, 2012; Pande & Amarante, 2011; Silva & Costa, 2008).

Sem ter em mente esse jogo de poder, os trabalhadores de Saúde Mental podem se constituir em instrumentos de dominação (I Conferência Nacional de Saúde, 1987). Da mesma forma, Rauter (2005) afirma que, ao conversar com trabalhadores da Saúde Mental,

percebem-se excelentes intensões e ideias. Poucos admitem a lógica manicomial, asilar, com a tortura e a violação de direitos. Contudo, essas ideias e boas intenções não alteram os efeitos nocivos do trabalho alienante. Nessa perspectiva, Schopke (2004) afirma que a atividade mais fecunda do trabalhador está paralisada, sua natureza reprimida, assim como seu poder de criar, pensar e produzir sua própria diferença.

Para tentar reverter esse quadro violador dos direitos básicos dos pacientes da Saúde Mental, a Lei n. 10.216/2001 permitiu rever o desenho do modelo de atenção à Saúde Mental no Brasil (Fonseca, 2007). Por meio dessa proposta, objetivou-se criar um novo contexto que permitisse a existência de trabalhadores de Saúde Mental, que tivessem mais êxito por meio de suas intervenções e assim possibilitassem maior qualidade de vida e cidadania aos usuários de álcool e outras drogas (Merhy, 2007b). Os profissionais poderiam reconhecer a função de dominação e ter postura crítica quanto a isso, redefinindo o seu papel, reorientando a sua prática e configurando a sua identidade profissional. A proposta consistia no fato de que o trabalhador se desenvolvesse para que fosse capaz de combater a violência nas instituições e unir esforços com a sociedade civil para uma libertação institucional (I Conferência Nacional de Saúde, 1987).

Essa proposta supõe o desenvolvimento do paciente na direção da promoção da sua saúde e cidadania. O trabalhador passou a ser responsável, a comprometer-se e a desenvolver trabalhos organizados por projetos que olhassem para a singularidade do indivíduo. Contudo, para que essa nova proposta se efetive, e que se cumpra a legislação, há necessidade de que os profissionais entendam os processos, as bases teóricas que fundamentam o trabalho da Reforma Psiquiátrica. Somente com base nesse entendimento conseguirão apoiar o avanço da reforma (Oliveira & Dorneles, 2005).

Diante disso, é necessário ressaltar que desinstitucionalizar é muito mais que fechar as portas do manicômio. Significa reconstruir a instituição psiquiátrica desenvolvida ao longo do tempo e que deixou legado em múltiplas dimensões como, na relação terapêutica, concepções, práticas de tratamento, ação e ideologia política. O primeiro passo para isso consiste em não perseguir a normalidade, a cura e sim trabalhar com o outro, levando em conta sua singularidade. A forma como as pessoas são tratadas também muda radicalmente, pois se amplia a complexidade do fenômeno (Rotelli, Leonardis, & Mauri, 2001).

Para que ocorra verdadeiramente a desconstrução dos manicômios, é necessário mudar totalmente a forma de tratar o usuário, eliminando formas coercitivas de atuar, como a contenção, as tutelas jurídicas e o estatuto de periculosidade. Ao mesmo tempo é necessário produzir relações, espaços de diálogo e investir em dispositivos democráticos, que

reestabeleçam a relação do indivíduo com o próprio corpo, reconstrua o direito e a capacidade de uso dos objetos pessoais, o direito e a capacidade de palavra (Rotelli et al., 2001).

Mas, para falar de atuação libertadora, há de se falar em prática, ou seja, é preciso compreender como os CAPS, dispositivos previstos na nova regulamentação pela Portaria GM/MS n. 336/2002, estão funcionando atualmente, como estão os profissionais que se dedicam a essa área e quais os maiores desafios para serem superados nessa nova proposta. Tentando responder essas e outras questões, alguns autores têm desenvolvido pesquisas em várias partes do país. Em pesquisa realizada em 2006-2007, para avaliar os modelos assistenciais, de gestão e de formação de trabalhadores de uma rede de centros de atenção psicossocial, na cidade de Campinas (SP), os participantes destacaram, como fontes de sofrimento, entre vários itens, as carências sociais dos usuários, grande demanda, dificuldades de diálogo com a rede básica, falta de discriminação entre os espaços abertos aos usuários e aqueles privativos aos trabalhadores e dificuldades de relacionamento na equipe em relação à hierarquia institucional (Campos et al., 2009). Os autores também elencam algumas recomendações para a reformulação das políticas públicas da área, como, por exemplo, expandir os cursos de especialização, formação continuada dos profissionais dos CAPS, possibilitar supervisões clínico-institucionais, promover estímulos e reforços à gestão democrática.

Em outro estudo realizado com profissionais dos CAPS de Goiânia/GO, os pesquisadores identificaram poucas ações de cuidado no ambiente de trabalho com relação aos trabalhadores. Eles perceberam ainda, por meio das verbalizações dos participantes, indicadores de sofrimentos psíquicos, envolvendo as relações entre profissional-usuário, profissional-profissional e profissional-instituição, e a relação profissional-usuário surge como catalizadora de fortes sentimentos (Silva & Costa, 2008). Outro achado da pesquisa foi que a baixa-remuneração, a dupla jornada de trabalho e a falta de reconhecimento produzem insatisfações e desmotivações ligadas ao exercício profissional, gerando sofrimentos ao lidar com o trabalho. Por esses motivos, os autores acreditam que há necessidade de investimentos e ações voltadas para o cuidado com a Saúde Mental desses profissionais, que integrem uma política pública voltada ao servidor da saúde, além da valorização profissional.

Ainda sobre o sofrimento psíquico, outro estudo de Campos e Baccari (2011) também destacou que um grande desencadeante de sofrimento é a desvalorização do trabalho. Os autores endossaram dificuldade de cooperação com familiares de usuários, a fraca interligação do CAPS com a rede de saúde e excesso de carga horária. Nessa pesquisa chamou a atenção o

fato de que a desvalorização do trabalho pelos colegas da equipe, decorrente da ausência de reconhecimento de sua competência, foi o principal desencadeante de sofrimento.

A respeito da reversão do modelo manicomial, uma pesquisa realizada no Rio de Janeiro demonstrou, pela fala dos entrevistados, a produção da nova cronicidade (Pande & Amarante, 2011). Muitos relatos dos entrevistados apontaram avanços quanto ao serviço oferecido no CAPS em comparação com o hospital psiquiátrico. Todavia, este estudo chama a atenção para o fato de que, apesar do ideal da reforma psiquiátrica, o serviço demonstrou características de institucionalização, mesmo em serviços territoriais, que objetivam substituir o hospital psiquiátrico. Pode ser citado como exemplo, o fato dos pacientes não receberem alta do serviço, com a ideia de que precisarão ser atendidos o resto de suas vidas no CAPS; a noção de dependência apareceu em vários momentos, assim como indícios de relações pautadas em diferenças hierárquicas. Uma entrevistada deixa claro essa ideia ao questionar se os CAPS não estão se constituindo em um hospício de porta aberta.

O fato de os pacientes não estarem privados de sua liberdade dentro dos CAPS e de estarem em seu próprio território já o torna substancialmente diferente dos antigos manicômios. Contudo, fica nítido, pelas pesquisas apresentadas, que estão surgindo novas questões e novas formas de risco e aprisionamento que devem ser cuidadosamente analisados. Emerich (2012) exemplifica esse fato ao citar que o controle no CAPS pode ocorrer por meio da medicação, quando ela não é discutida nem negociada com o usuário, pode tornar-se um meio coercitivo de vigilância e controle. As visitas domiciliares também podem tornar-se formas de monitoramento; a “permanência-dia” no CAPS pode limitar o direito de ir e vir dos pacientes, quando não trabalhada a dimensão do território. Para esse autor, a mentalidade manicomial, que despreza a singularidade do sujeito e a capacidade de protagonismo e de construções pactuadas, pode permanecer mesmo em uma instituição aberta, que se propõe a ser substitutiva.

Segundo Oliveira e Dorneles (2005), é preciso mexer nas caixas de ferramentas e de instrumentais e cuidar para que cada profissional não se torne novo cronificador de vidas, novo assistencialista ou instrumento da medicalização e do falso cuidado desses sujeitos. É preciso ainda ter cuidado para não dificultar ainda mais a possibilidade e a capacidade do próprio sujeito de fazer suas escolhas, retroalimentando suas dificuldades, fazendo surgir mais um risco despontencializador.

Apesar de toda mudança preconizada pelo novo modelo, ainda tem-se muito que evoluir, pois se percebe, em muitas unidades de saúde, que as relações entre usuários e trabalhadores se dão em processos preenchidos pela “voz” do trabalhador e pela “mudez” do

usuário. Assim, o processo de relação trabalhador-usuário vai definindo uma micropolítica que é fortemente instituída por um poder e um agir castrador (Merhy, 2007a).

Para Fonseca (2007), apesar da proposta dos CAPS se constituir, ideologicamente, como um local antimanicomial, muitos estão, do ponto de vista terapêutico, no limite das possibilidades de suas equipes, que atendem, além do número de pacientes/dia previsto na portaria GM/MS n. 336/02. Esse fator, ao longo do tempo, pode comprometer a qualidade do trabalho terapêutico na perspectiva da reabilitação psicossocial, correndo-se o risco de reduzir os CAPS a um modelo do que foram os antigos ambulatórios de Saúde Mental nas décadas de 1970/1980.

Especificamente sobre o CAPS AD II, foco deste estudo, a portaria dispõe que a equipe mínima consiste em um médico psiquiatra, um enfermeiro com formação em Saúde Mental, quatro profissionais de nível superior e seis profissionais de nível médio, para o atendimento de 30 pacientes por turno, tendo como limite máximo 45 pacientes/dia. Fonseca (2007) afirma que esse limite foi ultrapassado na amostra de sua pesquisa, trazendo consequências negativas para os profissionais e para os pacientes.

Nesse contexto de tratamento o usuário coloca-se como alguém que busca intervenção que lhe permita recuperar ou melhorar sua qualidade de vida. Apostando nesse processo, confia sua vida para ser trabalhada como potência para gerar mais vida (Merhy, 2007a). Nessa visão, pode-se apropriar do conceito de Espinosa quando este afirma que são os encontros que determinam a existência. Todo encontro resulta do poder de afetar e de ser afetado por outros seres. Alguns encontros produzem aumento de potência dos corpos, enquanto outros produzem diminuição (Schopke, 2004; Yasui, 2006).

Ao mesmo tempo em que os bons encontros produzem vida e felicidade, os maus encontros produzem adoecimento psíquico, sendo como a ingestão de veneno, eles diminuem a potência de existir, agir e pensar. Quando os profissionais sentem-se esgotados em sua capacidade de intervir e criar, percebe-se a diminuição da potência. Começam a oferecer receitas prontas, verdadeiros cardápios de serviços e a burocratizar o serviço. Fazer isso consiste em eliminar a interessante possibilidade e multiplicidade dos CAPS (Merhy, 2007b; Yasui, 2006).

Todo bom encontro, por meio das relações, aumenta a potência e os agenciamentos, o poder de agir. Espinosa propõe ainda uma ética da alegria (Schopke, 2004). Nesse sentido, o ato de cuidar constitui uma busca em produzir bons encontros regidos pela alegria, beleza e poesia. A alegria produz os bons encontros, que gera potencialidade e vida (Yasui, 2006).

Para produzir bons encontros e evitar que os CAPS se tornem os novos cronificadores na área da Saúde Mental, alguns instrumentos são utilizados. Um deles constitui a aposta no trabalho interdisciplinar. A interdisciplinaridade garante expansão cada vez maior dos territórios profissionais e uma fusão dos saberes, necessário para atuar em área complexa e heterogênea (Næss et al., 2014; Oliveira & Dorneles, 2005). Todavia, esse fato causa desconforto em disciplinas que tradicionalmente eram “superiores” e tinham o “comando” na área da saúde e tende ao conflito quando é apresentada uma obrigatoriedade de atuação conjunta. Para atuar com essa visão, os profissionais da equipe não podem ver a interdisciplinaridade como ameaça ao seu papel profissional. É preciso ainda tomar cuidado para que o paciente não seja utilizado como objeto e arma na luta pelo poder interdisciplinar (Oliveira & Dorneles, 2005).

Para que essas ações interdisciplinares se tornem efetivas, há a necessidade de estratégias definidas e planos bem executados. É necessário também que haja harmonização da convivência entre os profissionais da equipe para que o relacionamento não seja impositivo, mas compreendido e desejado pelos profissionais das diferentes áreas. Esse movimento favorece a desconstrução de barreiras funcionais entre diversas áreas de atuação e torna cada vez mais indefinidos os limites de atuação profissional (Oliveira & Dorneles, 2005).

Assim, de acordo com esse conceito, desde o início, é fundamental a reflexão sobre as diversas funções e tarefas de cada membro dentro da equipe, impedindo que haja processos de integração em que os limites e extensões de cada função deixam de ser respeitados. O processo de produção pelos profissionais diferenciados encontra algumas dificuldades que devem ser enfrentadas com cuidado, sob o risco de produzir fragmentação tão grande que se desarticule o projeto, a equipe e a relação com os beneficiários (Milanese, 2012).

Outras dificuldades observadas e que precisam ser superadas são a tendência dos profissionais formados em encontrar dificuldades para aceitar tarefas não inscritas no seu modelo profissional e funções não correspondentes a seu status (Milanese, 2012).

Avaliando toda a trajetória de exclusão que ocorria nos manicômios até hoje, com a Reforma Psiquiátrica, percebe-se que o mais difícil não consiste em derrubar os muros do manicômio e sim dissolver a lógica manicomial presente na mentalidade de cada profissional, lógica que pode se reproduzir inclusive nos CAPS.

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