Hvilke legemidler kan vi forvente

Kunnskapsnivået innen både medisin og tekno-logi er i rivende utvikling. Det er flere typer kunn-skap og teknologier som kan gi nye muligheter for utvikling av legemidler. De viktigste er gene-tisk kunnskap og mulighetene for genomsekven-sering, økt medisinsk forståelse gjennom moleky-lærbiologisk og genetisk forskning, samt ulike teknologier som nanoteknologi, billedteknologi og radiologi.

Metodikken med systematisk testing av kjente stoffer i biologiske testmodeller var forsknings-strategien som skaffet oss mange av de kjemiske legemidlene på 80- og 90-tallet. De siste 10-årenes utvikling av genteknologi og molekylærmedisin innebærer at legemiddelutvikling i dag i større grad tar utgangspunkt i sykdommenes moleky-lære årsak.

Biologiske legemidler

Nye behandlingsformer kan omfatte målrettede molekyler som kan regulere eller angripe meka-nismer som er årsak til sykdommen, uten å for-styrre normal funksjon av cellen eller organet.

Biologiske legemidler kan derfor ofte ha mindre alvorlige bivirkninger enn tradisjonell systemisk behandling.

Monoklonale antistoff er den største gruppen av nye biologiske legemidler. De gjenkjenner spe-sifikke strukturer på celler eller proteiner, og kan for eksempel stimulere immunsystemet til å angripe disse strukturene. I tillegg kan de hemme eller blokkere uønskede molekylære prosesser.

Monoklonale antistoff rettet mot immunsystemets reguleringsmekanismer kan gjøre behandling med andre legemidler mer effektiv og blir derfor ofte brukt i kombinasjon med annen behandling.

Kombinasjonsbehandling hvor immunsystemet aktiveres mot mål på kreftceller i forbindelse med stråleterapi eller kirurgisk inngrep, er et felt som er i sterk utvikling.

30 år etter at de første monoklonale antistoff ble produsert, har de utviklet seg til å bli et viktig terapeutisk verktøy til bekjempelse av sykdom-mer der det tidligere ikke fantes adekvat behand-ling. Rekombinant DNA teknologi kan også bru-kes til å lage sammensatte proteiner som kan for-bedre de terapeutiske egenskapene til legemidlet.

For eksempel er det utviklet insulinpreparater mot diabetes som har lengre levetid i blodet, ved å fusjonere med bestandige proteiner.

Nanoteknologi

Nanoteknologi er fremvoksende, men foreløpig lite utnyttet. I medisin er hensikten gjerne å bruke nanoteknologi til å transportere legemidler i krop-pen til definerte organ, for diagnose og behand-ling. Nanoteknologi kan bidra til å øke løselighet av virkestoffet, redusere toksisitet og påvirke bio-distribusjon.

Det europeiske legemiddelbyrået har godkjent flere nanomedisinske produkt, der for eksempel virkestoff er kapslet i fettkuler i nanostørrelse eller der selve virkestoffet er laget i nanostørrelse.

Innen kreftbehandling fins det eksempler på tok-siske (giftighet) legemidler som er koblet til nano-partikler både for å oppnå målrettet levering og for å redusere legemidlets toksiske virkning.

Persontilpasset medisin

Persontilpasset medisin innebærer at behandlin-gen skreddersys den enkelte pasient i forebyg-ging, diagnostikk og behandling³.

Boks 3.5 Metoder for utvikling av legemidler

Det foregår forskning på nye metoder for å utvikle og teste legemidler, som for eksempel modellering og simuleringsmetoder (M&S).

Dette er avanserte matematiske og statistiske metoder, som kan brukes til å strukturere, analysere og simulere data – både farmakolo-giske, fysiologiske og patofysiologiske data.

Det europeiske legemiddelbyrået har opp-rettet en ny arbeidsgruppe (MSWG) som eva-luerer modellerings- og simuleringsmetodikk (M&S metodikk). Gruppens arbeid bidrar til å oppfylle EMAs ønske om sterkere integrasjon av modellerings- og simuleringsmetodikk både i utviklingen av legemidler og i myndig-hetenes regulatoriske evaluering av legemid-ler. EMA anser modellerings- og simule-ringsmetodikk som et viktig verktøy for å for-bedre effektiviteten av legemiddelutvikling, og for å støtte myndighetenes evaluering av legemidlene. Modellerings- og simule-ringsmetodikk kan bidra til å redusere usik-kerhet i vurderingen av sikusik-kerhet og effekt, gi bedre informasjon og i enkelte tilfeller bidra til å redusere behovet for kliniske studier.

2014–2015 Meld. St. 28 27

Legemiddelmeldingen

I persontilpasset medisin kobles sykdomshis-torie, kliniske funn, livsstilsfaktorer og miljøpå-virkning med analyser av pasientens arvemateri-ale (DNA) og eventuelle patogener som bakterier og virus. Arvematerialet er styrende for mange fysiologiske og patologiske prosesser. Den tekno-logiske utvikling de seneste årene gjør at det kan samles inn store mengder biologiske data, med et høyere presisjonsnivå enn tidligere. Sammen med bedre kunnskap om DNA, bedre muligheter for genomsekvensering og mer kunnskap om sam-menhengen mellom gener og sykdomsutvikling gir dette persontilpasset medisin et mer presist fundament.

Persontilpasset medisin inkluderer legemid-ler som er utviklet til å virke med størst mulig pre-sisjon. De siste ti årene har det vært en utvikling av nye, målrettede legemidler som enten blokke-rer defekter eller retter opp spesifikke feil på

molekylært nivå. Persontilpasset behandling er særlig aktuelt for pasienter med kreft, for pasien-ter med sjeldne arvelige sykdommer, og for pasi-enter med infeksjonssykdommer. I 2013 fikk 81 nye legemidler markedsføringstillatelse i Europa.

Av disse var det 16 legemidler til behandling av kreft, og de aller fleste av disse er såkalte målret-tede terapier hvor den diagnostiske prosessen og behandlingsvalget er basert på informasjon om biomarkører. Flere av de nye legemidlene lanse-res sammen med diagnostiske verktøy som foren-kler den diagnostiske prosessen og som er sen-trale for å finne frem til hvilke undergrupper av pasienter som vil ha nytte av målrettet behand-ling. Et eksempel på slik målrettet behandling er Herceptin, brukt i behandling av brystkreft.

Det tilbys stadig mer persontilpasset medi-sinsk behandling. Helse- og omsorgsdepartemen-tet har for 2015 gitt Helsedirektoraomsorgsdepartemen-tet i oppdrag å utarbeide en nasjonal strategi for persontilpasset medisin. Den nasjonale strategien skal blant annet basere seg på rapport fra nasjonal utredning om persontilpasset medisin i helsetjenesten, gjen-nomført av de regionale helseforetakene i 2014.

Persontilpasset medisin kan gi økt nytte for pasi-enten i form av raskere og mer presis diagnostikk og bedre muligheter for individuelt tilpasset behandling med bedre effekt og færre bivirknin-ger.

Avansert terapi

Avanserte terapiprodukter (ATMP) omfatter gen-terapi, celleterapi og vevsgen-terapi, og kan gi bane-brytende ny og effektiv behandling for en rekke sykdommer og skader slik som kreft, nevrolo-giske sykdommer og brannskader.

Genterapi innebærer overføring av nytt gene-tisk materiale til mennesker, for eksempel for å reparere eller kompensere for et defekt gen i en bestemt type celler. Celleterapi betyr at celler blir gitt til mennesker for å behandle sykdom ved hjelp av cellenes farmakologiske, immunologiske eller metabolske virkemekanismer. Vevsterapi er celler eller vev som blir gitt til mennesker for å reparere eller erstatte humant vev eller organ.

Gen-, celle- og vevsterapi regnes som legemid-ler og de må få markedsføringstillatelse før de kan tas i bruk. Kravet om markedsføringstillatelse begrunnes med behovet for å sikre god og trygg behandling samt fremme lik tilgang til disse behandlingsformene for alle pasienter i EØS-området. Det er imidlertid mulighet for fritak fra krav om sentral godkjenning for å sikre fleksibili-teten for enkelte sykehusmiljø som utvikler nye

3 Rapport fra nasjonal utredning av persontilpasset medisin i helsetjenesten (2014).

Boks 3.6 Eksempler på persontilpasset medisin

Alle trender tyder på fortsatt vekst i utvikling og bruk av persontilpasset behandling. Antal-let artikler som publiseres om studier som undersøker sammenhengen mellom genut-trykk og sykdom øker hvert år. DNA-sekven-sering og karakteriDNA-sekven-sering av det humane genomet har avslørt tusenvis av nye angreps-mål for legemidler.

Eksempler på persontilpassede terapier:

Dabrafenib (Tafinlar) til behandling av pasienter med en type hudkreft, kalt melanom med en BRAF V600E-mutasjon. Tafinlar angri-per proteiner produsert av det modifiserte BRAF-genet og reduserer eller stopper kreft-utviklingen.

Ataluren (Translarna) til behandling av Duchenne muskeldystrofi, en sjelden arvelig sykdom som bare rammer gutter. Pasienter med denne tilstanden har en mutasjon i genet som koder for proteinet dystrofin, og dystrofin i musklene hos disse pasientene fungerer der-med ikke normalt. Ataluren sørger for at appa-ratet i cellene som produserer protein ikke stop-per opp på grunn av mutasjonen, slik at cellene produserer normalt og funksjonelt dystofin.

behandlingsformer av mer eksperimentell karak-ter. Dette såkalte sykehusunntaket gjelder for pre-parat som ikke brukes rutinemessig. I Norge må slike unntak godkjennes av Legemiddelverket.

Siden forordningen for avanserte terapipro-dukter trådte i kraft i 2009 har det vært 14 søkna-der om markedsføringstillatelse. Fem former for avansert terapi har blitt godkjent. De kommende to årene er det forventet 14 nye søknader. Det er en omfattende forskningsaktivitet på området. I perioden 2004–2010 var det 318 kliniske utprøv-ninger for 250 ulike former for avansert terapi registrert. Celleterapi og vevsterapi utgjør den største andelen studier og kreft er den domine-rende indikasjonen som studeres. Akademia og små firma står bak de fleste studiene.

Avanserte terapiprodukt kan brukes til å behandle sykdommer som tidligere ikke hadde noen behandling. Et eksempel er genterapipro-duktet Glybera, som ble godkjent i 2012, der en kan kompensere for manglende evne til å produ-sere enzym som bryter ned fettstoff i blodet. Det

brukes da et virus som budbringer, for å få det funksjonelle genet inn i muskelceller slik at disse kan produsere enzymet. Til behandling av dårlig kne kan det dyrkes ny brusk basert på pasientens egne celler. Dette er eksempel på vevsterapi som allerede er godt etablert med to godkjente prepa-rat på markedet. Eksempel på celleterapi er immunceller som tas ut av kroppen og manipule-res, slik at de kjenner igjen kreftceller, og så set-tes inn igjen for å stimulere immunsystemet til å kjempe mot kreftcellene. Det er godkjent et pro-dukt av denne typen celleterapi (Provenge ble godkjent i 2013), og en rekke slike behandlings-former er under utvikling. Det første produktet basert på stamceller ble godkjent i 2014 (Holoclar), og er en behandling for øyeskader.

Flere slike produkt basert på stamceller er under utvikling. Mange av pasientene som får behand-ling med avansert terapi i Norge i dag inngår i kli-niske studier ved universitetssykehus eller blir behandlet under sykehusunntaket.

2014–2015 Meld. St. 28 29

Legemiddelmeldingen

4 Aktører i legemiddelmarkedet

Det er mange aktører i legemiddelmarkedet. De vik-tigste er pasientene, legemiddelindustrien, forskri-vere og annet helsepersonell, apotek og myndighe-tene. Dette kapittelet gir en kort oversikt over de viktigste aktørene og hvilke oppgaver de har i dag.

4.1 Pasienter og brukere

Regjeringen vil skape pasientens helsetjeneste, og legge til rette for at pasienter og brukere bedre kan mestre et liv med sykdom. Norge var tidlig ute med å lovfeste brukermedvirkning, og bruker-medvirkning er nå nedfelt i både pasient- og bru-kerrettighetsloven og i helse- og omsorgstjeneste-loven.

I pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 heter det at:

«Pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester.

Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige under-søkelses- og behandlingsmetoder. Medvirknin-gens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon.»

Brukermedvirkning skjer, både i møtet mellom helsepersonell og enkeltpasienter og på et mer overordnet nivå ved at pasientforeninger deltar i planprosesser, evaluering av tjenester, brukerråd, kvalitetsutvalg mv.

I Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primær-helsetjeneste – nærhet og helhet omtales bruker-medvirkning i kapittel 12, og det pekes på at det er et stort potensial for forbedring, særlig når det gjel-der å styrke brukernes kunnskap og å styrke kom-munikasjon mellom brukere og helsepersonell.

Likemannsarbeid og pårørende trekkes også fram.

Samtidig med at brukermedvirkning har blitt en rettighet har rollene til både pasienter, brukere og helsepersonell endret seg. For en generasjon eller to siden, fikk medisinstudentene høre at de ikke skulle informere pasientene fordi de skulle skåne dem for unødvendig engstelse og misforstå-elser. Dette var på mange måter en patriarkalsk

holdning. Legene mente at mesteparten av infor-masjonen var faglitteratur, som var skrevet på en måte som krevde medisinsk bakgrunn, og som de færreste av pasientene hadde forutsetninger for å kunne forstå. Det var derfor en stor risiko for at pasientene ville bli mer forvirret enn opplyst, av å få denne informasjonen.

Framveksten av informasjonssamfunnet og en høyt utdannet befolkning har ført til at det er umu-lig å unngå at innbyggerne får tak i informasjon om legemidler. I 1984 ble Felleskatalogen tillatt solgt til allmennheten. I dag har pasienter, bru-kere og helsepersonell tilgang til omfattende informasjon om legemidler gjennom internett.

Det kan imidlertid være vanskelig å sortere, tolke og utnytte informasjonen som er tilgjengelig.

For å skape pasientens helsetjeneste må det arbeides med kunnskapsformidling og informa-sjonssystemer som gjør innbyggerne i stand til å fatte gode beslutninger om egen helse.

Legemiddelbruk og utfordringene knyttet til uheldig legemiddelbruk tas opp i kapittel 5.3.

Videre er en rekke av virkemidlene som foreslås i kapittel 7, rettet inn mot å gi pasienter bedre muligheter for brukerinnflytelse samt følge opp behandlingen og mestre livet med sykdom.