Denise Sandrelly Cavalcanti de Lima; Maria Goretti Pessoa de Araújo Burgos; Silvia Gomes de Oliveira; E’lida de Andrade Barboza; Bruna Nolasco Siqueira Silva.
Programa de Residência em Nutrição do Hospital das Clínicas – Universidade Federal de Pernambuco – Recife – Pernambuco.
Av. Prof. Moraes Rego s/n – Cidade Universitária – CEP: 50670-901 – Recife - PE; e- mail: [email protected]
RESUMO
Objetivo: Descrever a evolução do estado nutricional e da albumina sérica de pacientes portadores de neoplasias do trato digestório durante o tratamento radio e quimioterápico. Métodos: Estudo prospectivo, onde participaram pacientes internados na Clínica de Cirurgia Digestiva do HC/UFPE durante o tratamento radio e quimioterápico para neoplasias do trato gastrointestinal. Foi avaliada a albumina sérica e os dados antropométricos de peso, IMC, circunferência do braço (CB), circunferência muscular do braço (CMB) e prega cutânea triciptal (PCT), no início e no final do tratamento. Resultados: A amostra foi constituída por 15 pacientes, com idade média foi de 57,1 ± 12,2 anos, sendo 40% idosos e a maioria do sexo feminino (66,7%). O IMC revelou que 20% e 26,7% estavam desnutridos no início e fim do tratamento, respectivamente. Houve uma redução significativa na média de todos os parâmetros avaliados entre o início e o fim do tratamento. No entanto, o diagnóstico nutricional dos pacientes não foi significativamente alterado entre o início e o fim do tratamento, segundo os diferentes parâmetros antropométricos, exceto para a circunferência do braço, que mostrou um aumento significativo no número de indivíduos desnutridos de 60,0% para 79,9% (p=0,014). Já em relação à hipoalbuminemia houve um aumento significativo de 20% para 60% (p=0,001). Conclusão: A terapêutica utilizada para o tratamento de tumores pode está associada à evolução negativa do estado nutricional e a hipoalbuminemia.
PALAVRAS-CHAVE
estado nutricional; neoplasia; quimioterapia; radioterapia; trato gastrointestinal. INTRODUÇÃO
Estudos têm relatado a alta prevalência da desnutrição entre portadores de neoplasia maligna. Até 80% das pessoas com câncer apresentam perda de peso em algum momento de sua doença.1,2 Segundo dados do Inquérito Brasileiro de Nutrição (IBRANUTRI), estudo multicêntrico nacional, realizado com pacientes internados em hospitais públicos de grandes cidades brasileiras, a desnutrição hospitalar foi maior em portadores de neoplasia maligna (66,9%) do que naqueles sem diagnóstico de câncer (40,7%).1
A radioterapia é uma modalidade clínica que lida com o uso das radiações ionizantes no tratamento de pacientes com neoplasia maligna3,4 e os agentes quimioterápicos agem sobre as células de divisão rápida, além das células malignas, causando grandes efeitos colaterais indesejáveis.5 Lin et al6 avaliando 99 pacientes em quimio/radioterapia por neoplasias avançadas de cabeça e pescoço observaram que 35% apresentaram perda de peso superior a 10% durante o tratamento. Perda acima de 20% do peso corporal total resulta em aumento considerável da toxicidade e mortalidade.7
Considerando os efeitos da terapêutica anti-tumoral sobre o estado nutricional dos pacientes, o presente estudo teve como objetivo descrever a evolução nutricional de pacientes portadores de neoplasias do trato digestório em tratamento simultâneo de radio e quimioterapia.
METODOLOGIA
Estudo prospectivo, onde se incluíram pacientes de ambos os sexos, com diagnóstico de neoplasia do trato digestório em radio e quimioterapia, com idade entre 20 e 80 anos e que permaneceram internados durante todo o período de tratamento na Clínica de Cirurgia Digestiva do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC/UFPE). Excluíram-se pacientes terminais, com diagnóstico de metástase e/ou aqueles que foram submetidos previamente à quimio e/ou radioterapia e/ou cirurgia para o tratamento do câncer.
Na antropometria foram utilizados o Índice de Massa Corporal (IMC), com adoção dos critérios de classificação da OMS8 e de Lipschitz9, para adultos (< 60anos) e idosos (≥ 60anos), respectivamente; Prega Cutânea Triciptal (PCT), Circunferência do Braço (CB) e Circunferência Muscular do Braço (CMB) pelos critérios de Blackburn & Thornton.10 Os pacientes foram pesados descalços, com vestimentas leves e sempre no mesmo horário, utilizando-se uma balança mecânica, com capacidade de 150 Kg e escala em divisões de 0,1 Kg. A estatura foi aferida com antropômetro de alumínio acoplado à balança. A PCT e a CB foram realizadas com paquímetro da marca Cescorf ® e fita métrica de fibra de vidro não extensível, em centímetros e com precisão em milímetros, através das técnicas de medição proposta por Lohman.11 A PCT foi o resultado da média de três aferições. Todas as medidas antropométricas descritas foram realizadas pelo próprio pesquisador, a fim de minimizar erros. Como parâmetro bioquímico foi avaliada a albumina sérica (Valor de Referência – VR: 3,5 a 5,2 g/dl) utilizada na rotina do HC/UFPE.
Os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido para a realização do estudo, que foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFPE, sob o nº 94671, de acordo com a Resolução Nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Para análise dos dados foram obtidas distribuições absolutas, percentuais, média, desvio padrão, coeficiente de variação, valor mínimo/máximo e foram utilizados os testes: Wilcoxon de postos sinalizados, Mc-Nemar, t-Student pareado e t-Student para duas amostras independentes (técnicas de estatística inferencial). Ressalta-se que a verificação da hipótese de igualdade de variâncias foi realizada através do teste F de Levene. O nível de significância utilizado nos testes estatísticos foi de 5,0%. Os dados foram analisados pelo software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 13.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dos 15 pacientes avaliados, 10 (66,7%) eram do sexo feminino e a idade média foi de 57,1 ± 12,2 anos (46-79), sendo 6 idosos (> 60 anos). Destaca-se que 73,3% dos pacientes tinham mais de 50 anos.
Em relação à avaliação antropométrica, no ínicio do tratamento, o IMC revelou que 3 pacientes (20%) estavam desnutridos, 7 (46,7%) eutróficos e 5 (33,3%) com excesso de peso. Categorizando a amostra de acordo com a faixa etária, verificou-se que, para os adultos, 7 (78%) apresentavam-se dentro do padrão de normalidade e 2 (22%) estavam com excesso de peso. Já os idosos apresentaram maior alteração do estado nutricional, estando 3 (50%) com desnutrição e 3 (50%) com excesso de peso.
Carvalho et al12, ao realizar antropometria em adultos hospitalizados portadores de neoplasia, no Sul do Brasil, obtiveram 49% de eutrofia, 42% de desnutrição, 1% de obesos e 8% em risco nutricional. Considerando as diferentes classificações de IMC para adultos e
idosos, Melo et al13 encontraram para os adultos 72% de eutróficos, 14% sobrepesos e 14% obesos; para os idosos 56% desnutridos, 22% eutróficos e 22% com excesso de peso. Esses resultados são similares ao deste trabalho para adultos. Entretanto, nos idosos, não se observou eutrofia, apenas desnutrição e excesso de peso.
O diagnóstico nutricional dos pacientes não foi significativamente alterado entre o início e o fim do tratamento, segundo os diferentes parâmetros antropométricos, exceto para a circunferência do braço, que mostrou um aumento no número de indivíduos desnutridos de 60,0% para 79,9% (p=0,014). No entanto, a Tabela 1 mostra que houve uma redução significativa na média de todos os parâmetros avaliados entre o início e o fim.
Na análise da amostra total, denota-se diferença significativa entre o IMC inicial e final, semelhantes com os resultados de Dias et al14, que encontraram IMC de 24,3 ± 7,27 e 23,15 ± 6,43 Kg/m2, durante o tratamento quimio e/ou radioterápico, respectivamente. Mendes et al15 em seu estudo com pacientes em radioterapia por câncer de cabeça e pescoço também encontraram uma redução significativa de 25,9 ± 5,5 para 25,0 ± 5,3 Kg/m2 (p<0,0001).
Considerando os diferentes parâmetros antropométricos utilizados na avaliação nutricional, encontra-se uma maior prevalência de desnutrição do que aquela observada apenas pela análise do IMC. Verifica-se desnutrição em até 80% dos pacientes segundo a CB, PCT e CMB no término do tratamento contra 26,7% de desnutridos pelo IMC no mesmo momento. Garófolo et al2 também encontraram maiores percentuais de déficits nutricionais através da PCT (40.2%) e CB (35.4%) quando comparados ao IMC (18.9%). Esses resultados podem ser decorrentes de alguns fatores que podem mascarar uma perda de massa muscular ou gordura no paciente com câncer, como o crescimento tumoral, falência renal, presença de edema ou ascite, hiper-hidratação e uso de corticóides associados à terapêutica quimioterápica.15
A avaliação bioquímica inicial e final revelou um aumento de 3 (20%) para 9 (60%) indivíduos com hipoalbuminemia, evidenciando uma redução significativa da albumina entre o início e fim do tratamento (p=0,001). Corroborando com os achados desse estudo, Guren et al16 avaliando o comprometimento nutricional durante a radioterapia em 31 pacientes com câncer de reto, encontraram entre o início e o fim do tratamento uma redução significativa do peso corporal, IMC, CB, hemoglobina e albumina. Eles também encontraram uma redução do consumo energético de 15%, o que poderia justificar a queda desses parâmetros nutricionais.
CONCLUSÕES
Diante dos resultados, pode-se concluir que houve uma evolução negativa no estado nutricional. Assim, ressalta-se a importância do tratamento dietoterápico durante a radio e/ou quimioterapia, visando minimizar os efeitos destes tratamentos.
Tabela 1 – Dados antropométricos avaliados no início e fim do tratamento quimio/radioterápico de pacientes com neoplasia do trato gastrointestinal no HC/UFPE.
Variáveis Inicial Final Valor de p
Média ± DP(1) Média ± DP(1)
Peso (Kg) 55,93 ± 9,47 53,99 ± 9,06 p(2) = 0,019*
IMC (Kg/m2) 24,31 ± 4,76 23,51 ± 4,71 p(2) = 0,022*
CB (cm) 27,05 ± 3,69 25,21 ± 3,59 p(2) = 0,007*
CMB (cm) 22,57 ± 2,43 21,09 ± 2,23 p(2) = 0,007* Adequação % da CMB 81,20 ± 28,83 74,98 ± 22,13 p(2) = 0,013*
PCT (mm) 14,77 ± 7,14 13,43 ± 6,98 p(2) = 0,017*
Adequação % da PCT 68,57 ± 24,35 61,55 ± 24,17 p(2) = 0,018*
(*) – Diferença significante a 5,0%. (1) – DP = Desvio padrão. (2) – Através do teste t-Student pareado.
REFERÊNCIAS
1. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: The Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition 2001; 17(7- 8):573-80.
2. Garófolo A, Lopez FA, Petrilli AS. High prevalence of malnutrition among patients with solid non-hematological tumors as found by using skinfold and circumference measurements. Sao Paulo Med J 2005; 123(6):277-81.
3. Chao, KSC; Perez, CA; Brady, LW. Radiation Oncology: Management decisions. 2nd
4. Bozzetti, F. Enteropatia actínica. In: Sobotka, L. Bases da Nutrição Clínica. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2008.
5. Almeida MF. Nutrição e câncer. In: Schwartsmann G. Oncologia Clínica, Princípios e Práticas. ed. Porto Alegre, Artes Médica; 1991. p.505-12.
6. Lin A, Jabbari S, Worden FP, Bradford CR, Chepeha DB, Teknos TN, et al. Metabolic abnormalities associated with weight loss during chemoirradiation of head-and-neck cancer. Int J Radiat Onc Biol Phys 2005 Dec; 63(5):1413-8.
7. Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, Decker RH, Wilson LD. Nutritional support of patients undergoing radiation therapy for head and neck cancer. Oncology (Williston Park) 2005; 19(3):371-9.
8. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva, 1997.452p.
9. Lipschitz, DA. Screening for nutritional status in elderly. Primary care 1994; 21(1):55-67.
10. Blackburn, GL, Thornton, PA. Nutritional assessment of the hospitalized pacients. Med Clin North Am 1979; 63:1103-15.
11. Lohman, TG, Roche AF, Martorell R. Antropometric standardization reference manual. Abridged edition; 1991. 90p.
12. Carvalho NA, Oliveira GPC, Bottoni A, Silva MLT, Carlucci FM, Pisani LP, et al. Perfil nutricional de pacientes oncológicos hospitalizados. An Paul Med Cir 2001;128(2):56-66.
13. Melo ILP, Dantas MAM, Silva LC, Lima VT, Lima SCV, Sena KCM. Avaliação nutricional de pacientes cirúrgicos com câncer de cabeça e pescoço sob terapia nutricional enteral. Rev Bras Nut Clin 2006; 21(1):6-11.
14. Dias VM, Coelho SC, Ferreira FMB, Vieira GBS, Cláudio MM, Silva, PDG. O grau de interferência dos sintomas gastrintestinais no estado nutricional do paciente com câncer em tratamento quimioterápico. Rev Bras Nut Cin 2006; 21(2):104-10. 15. Mendes CCT, Silva OS, Moreira FR, Oliveira FLC, Escrivão MAMS, Sarni ROS,
et al. Rev Bras Nut Clin 2006; 21(1):23-7.
16. Guren MG, Tobiassen LB, Trygg KU, Drevon CA, Dueland S. Dietary intake and nutritional indicators are transiently compromised during radiotherapy for rectal cancer. Eur J Clin Nut 2006; 60: 113-9.