«En trygg base som bindeledd til den virkelige verden»
«Det er så mye mer enn det å bare bo….»
Stine de Wahl
Masteroppgave ved det Medisinske fakultet UNIVERSITETET I OSLO
02.05.2019
II
«En trygg base som bindeledd til den virkelige verden»
«Det er så mye mer enn bare det å bo….» - en kvalitativ studie av livskvalitet hos tidligere bostedsløse beboere med ROP- lidelser, i et tiltak som tilbyr egen bolig med tilknyttede oppfølgingstjenester.
III
© Stine de Wahl 2019
«En trygg base som bindeledd til den virkelige verden»
Stine de Wahl
http://www.duo.uio.no/
Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo
IV
Sammendrag
Bakgrunn: Personer med ROP-lidelser har ofte utfordringer på flere livsområder. Et av disse områdene er å få og beholde en bolig over tid. Forskning har vist at denne gruppen ofte har behov for langvarige, sammensatte tjenester for å mestre et boforhold, og for å oppleve god livskvalitet. Denne studien omhandler tidligere bostedsløse personer med ROP-lidelser, som bor i et tiltak hvor det tilbys egen bolig med tilknyttede oppfølgingstjenester. Kommunen kjøper oppfølgingstjenestene, og er med på å bestemme hvor lang botiden skal være.
Hensikten med studien er å utvikle nye beskrivelser av hvordan det å bo i et slikt tiltak påvirker livskvaliteten.
Data og metode: Det ble gjennomført seks semistrukturerte intervjuer med beboere i tiltaket.
Inklusjonskriteriene var samtykkekompetanse, botid over seks måneder og en viss spredning i alder. Det var et flertall av mannlige informanter. Primærkontaktene stod for rekruttering av informanter. Studien har en fenomenologisk hermeneutisk tilnærming, og det har vært fokus på informantenes subjektive opplevelser. Systematisk tekstkondensering ble benyttet i analysen.
Resultater: Opplevelsen av livskvalitet ble knyttet opp mot fire hovedtemaer: Det å ha egen bolig, relasjonen til de ansatte, innholdet i oppfølgingstjenestene, og tanker rundt fremtiden.
Historikk med bostedsløshet medførte stor grad av utrygghet etter innflytting i boligen.
Relasjonene og kontakten med de ansatte ble beskrevet som avgjørende for at boligen etterhvert ble en trygg base som ga muligheter for stabilitet, mestring og bedringsprosesser.
Informantenes ønsker om et «normalt liv» var gjennomgående, og de ansatte ble brukt som inspirasjonkilder og rollemodeller på jakt etter nye identiter i en ukjent verden.
Relasjonsbrudd med kontaktpersoner påvirket livskvaliteten negativt for noen. Det å få hjelp til å komme i gang med prosjekter som fremmet mestring ble satt i sammenheng med at de ansatte var lett tilgjengelige og fleksible. De ansatte hadde en brobyggerfunksjon til
hjelpeapparatet, noe som ble oppfattet som hjelpsomt og nyttig. Det at botilbudet var midlertidig medførte bekymring for enkelte av informantene.
Konklusjon: Resultatene viste at tiltaket bidro til økt livskvalitet innen de fleste livsområder.
Boligen ble etterhvert en trygg base, og de ansatte hadde funksjoner som bindeledd mellom to verdener. Arbeidet med studien ledet ut i den nye beskrivelsen : «En trygg base som
bindeledd til den virkelige verden». Bindeleddfunksjonen syntes viktig også med tanke på
V fremtidig utflytting, hvor de ansatte kunne bidra med planlegging og gjennomføring av gode overganger til ny bolig.
VI Takk
Arbeidet med denne studien har vært spennende og utfordrende, og jeg har kjent på hele følelsesregisteret underveis. Mest av alt har jeg kjent på ydmykhet og takknemlighet. Det er så mange som har bidratt og støttet på ulike måter i denne prosessen.
Først av alt vil jeg takke informantene som så tillitsfullt stilte opp på kort varsel. Uten dere hadde det ikke blitt noen studie. Deres historier har rørt meg og gjort meg ydmyk og takknemlig over å ha en så fantastisk jobb. I tillegg har dere kommet med verdifull
informasjon som kan brukes til å videreutvikle og forbedre de systemene som eksisterer i dag.
En stor takk til min veileder Edle Ravndal. Ditt ærlige engasjement har vært helt avgjørende for at jeg har kommet i mål. Takk for all støtte, konstruktiv kritikk og rosende ord på veien.
Jeg vil også takke Thomas Solgård Svendsen ved Regionalt kompetansesenter for
rusmiddelforskning i Helse Vest for konstruktive innspill underveis. I tillegg har du bidratt med gode litteraturtips.
Jeg tror ikke mange har en så fantastisk daglig leder som jeg har ved min arbeidsplass.
Mari Kopperud har støttet meg hele veien til tross for at det har medført mye fravær for å jobbe med studien. Det å få så frie rammer har betydd utrolig mye for meg. Jeg tror ikke jeg ville klart å fullføre prosjektet uten din betingelsesløse støtte. Tusen takk. I tillegg fortjener regionleder Frode Woldsund en stor takk for at du gav meg tillatelse til å gjennomføre studien. Jeg er også takknemlig overfor min tålmodige og motiverende kollega Frode
Pettersen som har tatt en stor del av mine arbeidsoppgaver i perioder, og som har måttet klare seg mye alene. En stor takk går også til mine to kollegaer Tine Johansen og Heljar Hykkerud ved tiltakets avdeling i Asker, som har heiet meg frem og støttet hele veien.
Takk til mamma som har passet barn, laget mat, vasket huset mitt og bistått med andre praktiske oppgaver i denne tiden, og til pappa som har bidratt med moralsk støtte og
økonomiske midler. Jeg har satt stor pris på alt dere har gjort for meg. Sist men ikke minst vil jeg takke mine to barn som har vært støttende og vist forståelse for at jeg ikke har vært like tilgjengelig som vanlig det siste året. Dere er mitt alt.
VII
Innholdsfortegnelse
1.0 Innføring i feltet ……… 1
1.1 ROP-lidelser ……… 1
1.2 Betydningen av å ha egen bolig ……….. 2
1.3 Innhold i oppfølgingstjenester ………. 3
1.4 Viktige elementer i oppfølgingsarbeidet ………. 4
1.4.1 Relasjonens betydning ………... 4
1.4.2 Respekt for at endringsprosessen er et personlig prosjekt …. 5 1.4.3 Tjenester som er individuelt tilpasset ………. 6
2.0 Metode ………. 8
2.1 Vitenskapsteoretisk ståsted ………... 8
2.1.1 Hermeneutikk og fenomenologi ……….. 8
2.2 Forskningsdesign – kvalitativ metode ………... 9
2.3 Utvalg og rekruttering ……… 10
2.4 Datainnsamling ……….. 11
2.5 Transkripsjon ………. 12
2.6 Analysemetode ……….. 13
2.7 Forskningsetiske overveielser og tillatelser ………... 16
2.7.1 Informert samtykke ……….. 16
2.7.2 Konfidensialitet ……… 16
2.7.3 Konsekvenser ………... 17
2.7.4 Forskerens rolle ……… 17
2.8 Validitet, reliabilitet og overførbarhet ………... 17
3.0 Resultater ………. 19
3.1 Hit og dit med svartposen i handa ………. 19
3.2 Egen bolig på godt og vondt ………. 20
3.3 Relasjonen til de ansatte ……… 22
VIII
3.3.1 Jeg kan være meg selv ……….. 22
3.3.2 De bryr seg om meg ………. 23
3.3.3 Noen jeg kan speile meg i ……… 24
3.3.4 Når du forsvinner blir det vanskelig for meg …………... 26
3.4 Tilgjengelig og tilpasset hjelp ……… 27
3.4.1 Det jeg trenger når jeg trenger det ……… 27
3.4.2 Hjelp til å stake ut en kurs og komme i gang ……… 28
3.4.3 En forlenget arm og mekler i systemet ………. 28
3.5 Hva skjer når jeg flytter? ……… 29
4.0 Diskusjon av resultater ……….... 31
4.1 Egen bolig er god livskvalitet? ………... 31
4.2 Relasjonens betydning for livskvalitet ……… 32
4.3 Betydningen av tilgjengelig, fleksibel og tilpasset hjelp på egne premisser 33 4.4 Midlertidighetens innvirkning på opplevd livskvalitet ……… 34
5.0 Konklusjon ………. 35
6.0 Implikasjoner for praksis og videre forskning ……… 35
7.0 Studiens styrker og svakheter ……… 36
Litteraturliste ………... 37
Vedlegg ……… 41 Vedlegg 1: Vurdering fra NSD
Vedlegg 2: Temaguide til intervju Vedlegg 3: Infoskriv til informanter Vedlegg 4: Samtykkeskjema
1 1.0 Innføring i feltet
Denne studien omhandler livskvalitet for personer med samtidige rus- og psykiske lidelser (ROP-lidelser) knyttet opp mot det å bo i et tiltak som innebærer egen bolig med tilhørende oppfølgingstjenester. I første kapittel vil jeg presentere historikk og aktuell forskning rundt temaet ROP-lidelser, bolig, behandling og oppfølging. Jeg vil starte med en redegjørelse for begrepet ROP-lidelser, forekomst og hvilke utfordringer mennesker med ROP-lidelser kan ha.
Jeg vil også gjøre rede for hvilke faktorer som har vist seg betydningsfulle i forskning når det gjelder bolig, oppfølging og behandling, sett i sammenheng med opplevelse av livskvalitet.
Til slutt vil jeg peke på mangler i forskning på feltet, og presentere hensikten med studien og dens problemstilling.
1.1 ROP-lidelser
Tidligere brukte man begrepet «dobbeltdiagnose» om pasienter som hadde samtidig ruslidelse og psykisk lidelse. I dag brukes begrepet ROP-lidelse (Helsedirektoratet, 2012). Ruslidelser inkluderer skadelig bruk og avhengighet av både legale og illegale stoffer. Psykisk lidelse inkluderer både alvorlige og mindre alvorlige psykiske lidelser. Begrepet ROP-lidelse brukes om personer som har minst to selvstendige lidelser som hver for seg innebærer en vesentlig funksjonsnedsettelse innenfor viktige livsområder som for eksempel sosial fungering, arbeid, skole og boevne (Evjen et al., 2012). Det finnes ulike forklaringsmodeller når det gjelder sammenhengen mellom ruslidelser og psykiske lidelser. I denne studien vil ikke dette utdypes, men bildet er for mange komplekst og sammensatt. I denne studien har ikke
deltakerne nødvendigvis diagnoser, men har selv definert at de har utfordringer med både rus- og psykisk helse i den grad at det går ut over daglig fungering.
I norske studier har man funnet at ni av ti pasienter i rusbehandling hadde én eller flere psykiske lidelser (Bakken et al., 2003). I tillegg fant man at nærmere 70 % oppfylte kriteriene for én eller flere personlighetsforstyrrelser (Landheim et al., 2002; Bakken et al., 2003;
Lauritzen et al., 2012). Det finnes ingen nasjonale forekomststudier av ROP-lidelser i Norge.
For å styrke datagrunnlaget har Helse- og omsorgsdepartementet gitt Folkehelseinstituttet i oppdrag å gjennomføre en diagnosebasert befolkningsundersøkelse. Prosjektet startet i 2017, og varer til 2020. Det er tidligere antatt at om lag 4000 mennesker i Norge lever med ROP- lidelser (Helsedirektoratet, 2012).
2
Det å leve med en ROP-lidelse kan medføre konsekvenser på mange livsområder. Alle mennesker er ulike, men man kan allikevel se enkelte likhetstrekk på gruppenivå
(Helsedirektoratet, 2012). Det å ivareta boforhold, familie, nettverk, arbeid/ aktivitet og helse er områder hvor ROP-pasienter ofte har vanskeligheter. Mange i denne gruppen har lav livskvalitet som følge av fattigdom og ensomhet. De er ofte i behov av langvarige og sammenhengende tjenester. Historisk sett har denne gruppen fått et mangelfullt tilbud fordi tjenestene ikke har vært tilpasset deres behov (Helsedirektoratet, 2012).
I 2012 kom en ny retningslinje fra Helsedirektoratet, ROP-retningslinjen. Hensikten med denne var å fremme bedring av livskvalitet hos personer med ROP-lidelser. Retningslinjen inneholder anbefalinger til alle tjenesteytere som kommer i kontakt med denne gruppen. Den er et resultat av vurderinger av relevant kunnskap fra forskning, god praksis, råd fra brukere og fagmiljøer i kommuner og i spesialisthelsetjenesten. En av føringene er at flere skal få mulighet til å bo trygt og godt, med tilbud om tjenester i eget hjem (Helsedirektoratet, 2012).
1.2 Betydningen av å ha en egen bolig
I FNs menneskerettighetserklæring blir det å ha en bolig beskrevet som en grunnleggende rettighet, noe som i seg selv kan bidra til god helse og livskvalitet: «Enhver har rett til en levestandard som er tilstrekkelig for hans og hans families helse og velvære, og som omfatter mat, klær, bolig, helseomsorg og nødvendige sosiale ytelser» (FNs
menneskerettighetserklæring, 1991, artikkel 25).
Historisk sett har mennesker med rusproblematikk hatt utfordringer med bostedsløshet. På 1800- tallet kunne personer som var «hengivne til ørkesløshet eller drukkenskab» dømmes til opphold på tvangsarbeidshus gjennom Fattiglovene (1845; 1863) og Løsgjengerloven (1907).
I nyere tid har hospitsene siden 1970-tallet blitt benyttet som midlertidig bosted for
mennesker med rusproblematikk. Disse fikk kritikk for å ha lav standard både når det gjaldt utforming, renhold og tilgang på støttefunksjoner. I tillegg har det vist seg at slike
boligløsninger ikke bidrar til økt livskvalitet for beboerne (Ludvigsen & Fjær, 2007).
Sosialdepartementet og Kommunal- og regionaldepartementet tok tidlig på 2000-tallet initiativ til «Prosjekt bostedsløs» (Ytrehus et al., 2007). Prosjektet omfattet botiltak i flere store norske byer, og målet var å utvikle metoder og modeller for å hjelpe bostedsløse med bistand til varig bolig. Dette arbeidet dannet grunnlag for en nasjonal strategi mot
bostedsløshet «På vei til egen bolig 2005-2007» (Sosial- og helsedirektoratet, 2006). I 2015
3 kom rapporten «Kartlegging av boligsituasjonen for personer med rusproblematikk» (Dyb &
Holm, 2015). Der ble det beskrevet at 40 % var uten bolig etter endt behandling i Tverrfaglig spesialisert behandling (TSB). I tillegg var 52 % av brukerne i lavterskeltilbud uten fast bolig på landsbasis. Dette ble forklart med at det var begrenset tilgang på kommunale boliger, og at denne gruppen hadde vansker med å komme inn på det private leiemarkedet. Rapporten konkluderte også med at det var mangel på tilpassede boliger for denne gruppen, og at kommunene ikke hadde nok ressurser til å følge opp de som hadde behov for bistand for å mestre et boforhold (Dyb & Holm, 2015). I 2014 kom «Nasjonal strategi for boligsosialt arbeid, 2014-2020» som gir føringer for det videre arbeidet med å motvirke bostedsløshet for utsatte grupper (Kommunal- og moderniseringsdepartementet, 2014).
Det å ikke ha egen bolig kan gi store konsekvenser for personer med ROP-lidelser. Det kan medføre et liv i konstant utrygghet hvor den overordnede målsettingen blir å overleve fra dag til dag (Randby, 2010). Med en slik livssituasjon blir man naturlig nok lite mottakelig for hjelpetiltak, og mange opplever forverring av psykisk og fysisk helse, samt økt rusbruk (Randby, 2010). Det å ha en bolig der man føler seg trygg er en viktig forutsetning for at andre hjelpetiltak skal være virksomme (Kommunal- og moderniseringsdepartementet, 2014).
Gode tilrettelagte boligprogrammer er en forutsetning for å fremme bedre helse og livskvalitet og en tilnærmet rusfri tilværelse. Et eksempel på dette kan være boliger som har tilknyttede oppfølgingstjenester (Kommunal- og moderniseringsdepartementet, 2014).
1.3 Innhold i oppfølgingstjenester
Da alle mennesker er ulike, er det nødvendig at oppfølgingstjenester i eget hjem tilpasses den enkeltes behov og målsettinger (Aakerholt et al., 2016). Noen trenger oppfølging på de fleste livsområder, alt fra hjelp til å lage struktur og rutine i hverdagen, vekking, planlegging av budsjett, hjelp til kontakt med det øvrige hjelpeapparatet, handling, matlaging, kontakt med nettverk og familie med mer. Rusmestring og ivaretakelse av egen helse er også ofte sentrale temaer. Et viktig mål i oppfølgingsarbeidet er også at det skal bidra til opplevelse av økt livskvalitet. (Kommunal- og moderniseringsdepartementet, 2014).
4
1.4 Viktige elementer i oppfølgingsarbeidet 1.4.1 Relasjonens betydning
I arbeid med mennesker som er rettet mot læring, utvikling og økt livskvalitet er det viktig å legge til rette for en prosess som skaper en god hjelperelasjon (Røkenes & Hansen, 2009).
Relasjonen er et resultat av samhandlingen mellom hjelper og hjelpemottaker. En god relasjon kan oppstå dersom samhandlingsprosessen skaper tillit, trygghet og en opplevelse av
tilknytning (Røkenes & Hansen, 2009). Et sentralt begrep når vi snakker om relasjoner er anerkjennelse (Schibbye, 2012). Schibbye deler begrepet i ytre og indre anerkjennelse. Den ytre anerkjennelsen er ofte knyttet opp mot ros og belønning for adferd. Hun beskriver dette som en mekanisk og instrumentell anerkjennelse som i verste fall kan bidra til å hindre en likeverdig relasjon. Indre anerkjennelse derimot er en dynamisk og kontinuerlig prosess hvor man lytter, forsøker å forstå, aksepterer, tolererer og bekrefter den andre. Dette krever følelsesmessig tilstedeværelse, tilgjengelighet og mot til å delta som medmenneske i relasjonen (Schibbye, 2012).
Innenfor faget psykologi har man vært opptatt av relasjonens betydning innenfor den
psykoterapeutiske hjelpetradisjonen, og innenfor rammen av det terapeutiske rom (Duncan &
Miller, 2000). I den senere tid har psykoterapeutisk forskning vist at de generelle
relasjonskvalitetene har større betydning enn de spesifikke terapeutiske teknikkene når det gjelder opplevelse av bedring for pasientene (Duncan & Miller, 2000). I tillegg har
forskningen om «recovery» vist at relasjonen til andre mennesker er av stor betydning for bedringsprosesser (Borg, 2009). Det finnes enkelte norske studier som inkluderer personer med ROP-lidelser innenfor dette området. Senter for psykisk helse og rus, i Buskerud og Vestfold, gjorde i 2014 en evaluering av et oppfølgingsteam for personer med ROP-lidelser i bydel Gamle Oslo. Der fremkom det at brukerne av tilbudet følte seg respektert av de ansatte.
De opplevde seg anerkjent som mennesker, og som likeverdige samarbeidspartnere, noe som førte til en opplevelse av økt livskvalitet (Biong & Soggiu, 2015). I en evaluering av et
«Housing first» prosjekt i Drammen kommune fremkom liknende resultater (Andvig et al., 2016). Opplevelsen av at de ansatte virkelig brydde seg om dem ble trukket fram som en viktig faktor for opplevelse av livskvalitet, i tillegg til opplevelsen av å kunne være seg selv og bli akseptert for den man er. I en studie av den norske Assertive community treatment (ACT)-modellen kom det frem at relasjonen og samarbeidet med de ansatte i teamet bidro til at informantene ble værende i programmet over lengre tid (Pettersen, 2015).
5 Mennesker med ROP-lidelser har ofte varierte erfaringer med kontakt med hjelpeapparatet, og mange relasjonsbrudd bak seg. Dette kan bidra til at de bruker lang tid på å bygge opp nye relasjoner. Derfor bør man involvere så få hjelpere som mulig, og ha en stabil og kontinuerlig kontakt preget av støtte, trygghet og omsorg (Evjen et al., 2012).
1.4.2 Respekt for at endringsprosessen er et personlig prosjekt
Recovery som er en mye brukt fagmodell innen helse- og sosialfeltet får stadig større plass i arbeid med rus og psykiske lidelser i Norge (Pettersen, 2015; Lofthus, 2018). I ROP-
retningslinjen (2012) ble det lagt tydelige føringer for hva recovery-baserte tjenester vil si:
«Et helhetlig perspektiv på pasientens tilfriskning. Målet er å finne pasientens egne ressurser når det gjelder å finne meningsfylt aktivitet, jobb, øke det sosiale nettverket, løse økonomiske og boligmessige behov for å øke livskvalitet og selvfølelse. Personens egne ressurser må støttes under hele behandlingsforløpet på en slik måte at livskvaliteten bedres»
(Helsedirektoratet, 2012, s. 59-72). I recovery-tenkningen står brukerstemmen sentralt. I lovverket heter det at tjenestetilbudet så langt som mulig skal utformes i samarbeid med pasient eller bruker (Pasient- og brukerrettighetsloven, 1999; Helse- og omsorgstjenesteloven, 2011). Brukeren eller pasienten er den viktigste aktøren i oppfølgingen, og har selv de beste forutsetninger for å definere egne problemer, samt bidra til å finne løsninger i samarbeid med andre (Helsedirektoratet, 2014). Ulike studier viser til visse kjennetegn ved personlig
recovery, nemlig tilknytning til personer og miljøer, håp og tro på fremtiden, gjenoppbygging av en positiv identitet, mening og egenmakt (Leamy et al., 2011). I tillegg har nordiske, empiriske studier vist at personlige bevisstgjøringsprosesser og hjelpere som møter folk på en likeverdig måte er gode utgangspunkt for recovery (Skjellet, 2009; Neidel, 2011). Fagfolk som skal bistå i en persons bedringsprosess må ha respekt for at endring tar tid, og for at prosessen er en menneskelig utvikling hvor resultatet ikke nødvendigvis er i fokus (Borg, 2009).
For at en bedringsprosess skal kunne finne sted, er det også en forutsetning at forholdene rundt ligger til rette for det. For eksempel forutsetter det fravær av stigma og diskriminering, og at personen har levekår som bidrar til verdighet og et meningsfylt hverdagsliv. Fokus bør være på ressurser, fremtid og etablering av et sosialt liv med gode relasjoner (Biong &
Soggiu, 2015).
6
1.4.3 Tjenester som er individuelt tilpasset
Innholdet i tjenestene som gis må i følge Aakerholt og Nesvåg (2012) være adekvate, individuelt tilpasset og godt organisert. Med dette menes at de må tilpasses underveis i forløpet, avhengig av personens situasjon der og da. Dette forutsetter god tilgjengelighet til tjenesten, og stor grad av fleksibilitet. Det at oppfølgingen foregår over tid, trekkes også frem som en viktig faktor for bedring (Aakerholt & Nesvåg, 2012).
«Case management» er en av flere tilnærminger som anbefales i ROP-retningslinjen (Helsedirektoratet, 2012). Det er en metode for ivaretakelse av brukere som har behov for flere tjenester, kontinuitet og støtte (Evjen et al., 2012). Gjennom en kontinuerlig oppfølging og koordinering av tjenester kan man sikre at tilbudene blir styrt etter personens aktuelle behov der og da, og forebygge akutte kriser og sykehusinnleggelser (Mueser et al., 2006).
«Housing first»- modellen baserer seg på Case management tilnærmingen. Den ble utarbeidet av den frivillige organisasjonen «Pathways to Housing», som ble etablert av psykiateren Sam Tsemberis i 1992. Housing first-modellen skulle hjelpe bostedsløse med rusmiddelrelaterte og psykiske lidelser med etablering i egen bolig. De mest sentrale premissene i Housing first- modellen er brukerstyring, selvstendige leiligheter spredt i ordinære bomiljø, oppfølging så lenge det er behov for det, og tilrettelegging for bedringsprosesser (Tsemberis, 2010). I en evaluering av norske Housing first-prosjekter fant man at deltakerne hadde fått bedre koordinerte tjenester, og bedre kontakt med hjelpeapparatet etter at de kom inn i prosjektet (Snertingdal & Bakkeli, 2015).
«Assertive community treatment» (ACT) og «Flexible assertive community treatment»
(FACT) er arbeidsmodeller som retter seg mot behandling av personer med alvorlig psykisk lidelse med eller uten ruslidelse. Begge modellene er opptatt av å nå mennesker med
funksjonssvikt, det vil si de som strever med å samhandle med andre og som faller ut av behandlingstilbud (Aakerholt, 2013). Både ACT og FACT tar utgangspunkt i tverrfaglig teambasert behandling der personene skal kjenne flest mulig av teammedlemmene, og hvor teamet skal sørge for de fleste av tjenestene som skal ytes. I begge modellene har bedrings- og ressurstenkningen etter hvert fått en viktig plass. Det legges vekt på å ta med personen selv i utarbeidelse av behandlings- og kriseplaner. I en studie av 12 norske ACT-team fant man at mottakerne av disse tjenestene generelt opplevde høy grad av bedring. Fleksibilitet i
tjenestene og god mulighet til å påvirke egen situasjon fremkom som medvirkende til
7 personlig bedring (Lofthus, 2018). Den største forskjellen på ACT og FACT team er FACT`s veksling mellom intensiv oppfølging og Case management (Aakerholt, 2013).
KORUS øst og Nasjonal kompetansetjeneste ROP fikk i oppdrag av Helsedirektoratet å evaluere utprøvingen av 12 norske ACT-team (Landheim et al., 2014). Brukernes erfaringer med ACT var positive. De rapporterte å ha bedre helse etter å ha fått kontakt med ACT-
teamet, og ACT opplevdes som bedre enn tidligere behandling. De opplevde ikke hjelpen som påtrengende og ønsket seg heller mer kontakt enn mindre. I tillegg ble relasjonen til nærmeste behandler oppgitt å være svært god. Brukerne uttrykte høy tilfredshet med arbeidsmetodene i ACT, som å møtes hjemme eller ute i stedet for i helsetjenesten. Det å motta alle, eller de fleste tjenestene fra ett team i stedet for å måtte søke hjelp hos flere ulike instanser ble trukket frem som positivt. De var altså i hovedsak godt fornøyde med de sidene ved ACT-modellen som var annerledes enn i ordinære helsetjenester (Landheim et al., 2014).
Det finnes en del forskning på hvilke typer tjenester og behandling som virker positivt inn på livskvalitet for personer med ROP-lidelser. Men det mangler fortsatt beskrivelser av hvilke faktorer som påvirker livskvaliteten når man har vært bostedsløs og flytter inn i egen bolig, samt hvordan denne gruppen opplever å motta booppfølging i eget hjem. Hensikten med denne studien er å få frem beboernes egne erfaringer og opplevelser innenfor disse områdene.
Dette forsøkes besvart med følgende problemstilling:
«Hvordan påvirker egen bolig med tilknyttede oppfølgingstjenester opplevelsen av livskvalitet for tidligere bostedsløse med ROP-lidelser?»
8
2.0 Metode
I dette kapittelet vil det vitenskapsteoretiske ståsted bli presentert og metodiske veivalg vil bli dokumentert. Til slutt blir det vist til forskningsmessige etiske overveielser og refleksjoner over resultatenes validitet, reliabilitet og overførbarhet.
2.1 Vitenskapsteoretisk ståsted
Innen vitenskapsteorien finnes det mange ulike måter å betrakte et fenomen, og mange ulike menneskesyn. Hvilken innfallsvinkel man benytter avhenger av hvor en selv står som menneske og yrkesutøver. Ut fra forskers ståsted som sosialarbeider, føltes det naturlig å ta utgangspunkt i et humanistisk menneskesyn. Det humanistiske menneskesynet innebærer at man har et grunnleggende positivt syn på mennesket og dets krefter og ressurser (Haugsgjerd et al., 2009).
Målet med denne studien var å få innsikt i- og kunnskap om informantenes egne erfaringer og opplevelser av hvordan et botiltak påvirket deres livskvalitet, og gjennom dette utvikle en dypere forståelse av deres livsverden. Med utgangspunkt i et humanistisk menneskesyn ble det naturlig å velge et fenomenologisk og hermeneutisk vitenskapelig ståsted.
2.1.1 Hermeneutikk og fenomenologi
Hermeneutikk og fenomenologi er nært knyttet til hverandre, og er to filosofiske retninger innen humanistisk menneskesyn (Haugsgjerd et al., 2009). Det som kjennetegner
fenomenologien er at den tar utgangspunkt i den enkeltes subjektive opplevelse, og forsøker å få en dypere forståelse av deres erfaringer (Thagaard, 2013). Forsker har atten års erfaring fra arbeid i dette feltet og har opparbeidet mye kunnskap og erfaring gjennom dette. Derfor har det vært viktig å ha et så åpent sinn som mulig i hele prosessen og ha høy bevissthet rundt egen forforståelse.
Hermeneutikk er læren om fortolkning av tekster. Formålet med en hermeneutisk fortolkning er å oppnå en gyldig og allmenn forståelse av meningsinnholdet i en tekst (Kvale &
Brinckmann, 2015). I forskningsprosessen har forsker forsøkt å finne en balanse mellom å lytte lojalt til deltakernes beskrivelser og opplevelser- fenomenologi, og egen fortolkning- hermeneutikk. En utfordring med å ha en så stor grad av nærhet til det som undersøkes, er at fortolkningene kan bli for mye preget av egen forforståelse. I følge Malterud (2004), er forforståelsen den «ryggsekken» man bærer med seg før prosjektet starter. Innholdet består av
9 erfaringer, hypoteser, faglige perspektiver og de teoretiske referanserammene man har. Det påvirker hvordan en samler og leser sine data i hele forskningsprosessen (Malterud, 2004). I følge Malterud er det viktig å ha et reflektert og bevisst forhold til sin egen forforståelse i prosessen, men det er ikke et mål å sette den helt til side (Malterud, 2004).
2.2 Forskningsdesign- kvalitativ metode
Med et hermeneutisk og fenomenologisk vitenskapsteoretisk utgangspunkt ble det naturlig å velge en kvalitativ forskningsmetode. Malterud beskriver kvalitative metoder som
«forskningsstrategier for beskrivelser, analyse og fortolkning av karaktertrekk og egenskaper eller kvaliteter ved de fenomenene som skal studeres» (Malterud, 2004, s 31). Materialet som skal studeres består av tekst som har sitt utspring i samtaler eller observasjoner, i motsetning til kvantitative studier der materialet i stor grad består av numeriske data i form av tall. De kvalitative metodene kan bidra til å presentere mangfold, nyanser og variasjon i en
beskrivelse av et fenomen (Malterud, 2004).
I kvalitativ forskning kan man benytte ulike metoder for innsamling av data. Hvilken metode man benytter, avhenger av forskningsspørsmålene i studien (Jacobsen, 2015). Eksempler på metoder som kan benyttes er: individuelle intervjuer, fokusgruppeintervjuer, observasjon og dokumentundersøkelser (Jacobsen, 2015).
I denne studien ble det valgt å gjennomføre individuelle intervjuer. Andre metoder som fokusgruppeintervju ble vurdert, men forkastet på bakgrunn av at deltakerne kunne påvirke hverandre slik at viktige individuelle nyanser kunne gå tapt. En annen faktor som bidro til at denne metoden ikke ble valgt, var at man kunne risikere at enkelte stemmer ikke nådde frem eller ble hørt. Individuelle intervjuer blir ofte valgt for å kunne gi deltakerne tid og rom til å hente fram erfaringer og overveielser som krever trygghet og ettertanke (Malterud, 2004).
Det finnes ulike måter å gjennomføre individuelle intervjuer. Fra de helt åpne variantene der informantene skal snakke helt fritt uten særlig påvirkning eller ledelse fra intervjuer, til strukturerte intervju med forhåndsbestemte spørsmål (Dalen, 2013). Det ble vurdert at et helt åpent intervju ville bli vanskelig å gjennomføre fordi man ville blitt avhengig av at deltakerne meddelte seg uoppfordret. I tillegg hadde forsker liten erfaring med bruk av denne metoden Det var derfor ønskelig å ha en plan for gjennomføringen slik at en i større grad kunne sikre at man fikk den informasjonen man ønsket. Det virket allikevel ikke hensiktsmessig å
gjennomføre helt strukturerte intervjuer, med fastlagte spørsmål, fordi viktige temaer kunne
10
gå tapt. Det ble også vurdert at dersom fastlagte spørsmål skulle utarbeides, så ville disse i stor grad være styrt av egen forforståelse. Det ble derfor naturlig å velge semistrukturerte intervjuer, der det ble utarbeidet en intervjuguide med temaer og åpne spørsmål.
2.3 Utvalg og rekruttering
I kvalitativ forskning må forskeren være bevisst på utvalgets egenart, og hvilken betydning dette har for overførbarheten av kunnskapen som utvikles (Malterud, 2004). I denne studien ble undersøkelsen gjennomført på egen arbeidsplass. Et kriterium for deltakelse i studien var at deltakerne måtte ha bodd i tiltaket i minst seks måneder. Årsaken til dette var et ønske om at deltakerne skulle være godt kjent med de ansatte i tiltaket, og at de hadde gjort seg mange nok erfaringer til å kunne gi varierte og rike beskrivelser av sine opplevelser. Et annet
kriterium var at de måtte være vurdert til å være samtykkekompetente. Årsaken til dette var at personvern skulle være ivaretatt. Et siste kriterium var en viss spredning i alder.
Rekrutteringen ble gjennomført ved at primærkontaktene fikk utdelt et informasjonsark om studien som de gjennomgikk med alle beboere som hadde bodd i tiltaket i mer enn seks måneder, som ble ansett som samtykkekompetente og som omfattet både yngre og eldre deltakere. Disse kriteriene la grunnlaget for et strategisk utvalg, som betyr at det er
sammensatt ut fra den målsetting at materialet har potensial til å belyse den problemstillingen en vil ta opp (Malterud, 2004). Det at primærkontakene valgte ut informantene kan ha bidratt til at det ble et skjevt utvalg. Det ble understreket av primærkontaktene at om de forespurte sa nei til deltagelse ville det på ingen måte gå utover den enkeltes behandling. Det var også primærkontaktenes ansvar å vurdere informantenes samtykkekompetanse, og dette kan ha medført at de kun valgte ut godt fungerende deltakere hvor sannsynligheten for positive svar var høy. Dette kan ha påvirket resultatene. Det er mulig man ville fått et annet utvalg dersom forsker selv hadde oppsøkt og rekruttert deltakere til studien.
Totalt seks personer i alderen 32-56 år oppfylte kriteriene for deltakelse. Samtlige av de seks ønsket å delta. Flertallet i utvalget var menn, noe som også avspeilte populasjonen i tiltaket.
Primærkontaktene fikk tillatelse til å gi deltakernes telefonnummer til forsker, slik at man kunne avtale tid og sted for intervju direkte. Når kontakt ble etablert, fikk de på nytt informasjon om studien og det ble understreket at det var frivillig å delta.
11 2.4 Datainnsamling
I forkant av gjennomføringen ble det utarbeidet en intervjuguide med temaer og åpne spørsmål. Da forsker var uerfaren, var det ønskelig å teste ut hvordan guiden ville fungere i praksis. Det ble forsøkt å rekruttere en beboer som ikke var med i utvalget til et testintervju uten å lykkes. En kollega ble derfor invitert til å delta på dette. Ifølge Dalen er det viktig å gjennomføre ett eller flere prøveintervjuer for å teste ut intervjuguiden, og for å teste seg selv som intervjuer (Dalen, 2013). Prøveintervjuet medførte at intervjuguiden måtte justeres da den hadde for få relevante, åpne spørsmål som kunne gi det materialet som trengtes. Forsker måtte hele tiden supplere og guide testpersonen inn på temaene som hun var opptatt av. Det ble vurdert at dette økte risikoen for at forforståelsen kunne påvirke materialet i for stor grad.
Etter justering ble det igjen forsøkt å rekruttere en beboer til testintervju. Da det ikke lyktes denne gangen heller, ble det foretatt et nytt testintervju med en annen kollega. Det ble vurdert at den nye intervjuguiden fungerte mye bedre, og forsker valgte å forholde seg til den.
Det var viktig for forsker at intervjuene skulle foregå på deltakernes premisser. De fikk derfor velge tid og sted for gjennomføringen av intervjuet. Samtlige informanter valgte å
gjennomføre intervjuet i et møterom i tilknytning til tiltakets kontor. Før intervjuet startet, gikk forsker og informant igjennom informasjonsskriv og samtykkeerklæring. Det ble lagt spesielt vekt på at deltakelse var frivillig, og at de når som helst kunne trekke seg fra studien.
Det ble også understreket at informasjonen de ga ikke kunne medføre sanksjoner eller
konsekvenser av noe slag, og at forsker var ute etter deres egne opplevelser på godt og vondt.
I tillegg ble det informert om hvordan opplysningene de ga ville bli anonymisert, og om bruken og oppbevaringen av båndopptakeren. Ved hvert intervju ble deltakerne gjort
oppmerksomme på når båndopptakeren ble skrudd på. Intervjuet startet med oppfordring om å fortelle litt om hvordan hverdagen så ut før de flyttet inn i tiltaket. Dette bidro til at de kom i gang, og kunne fortelle fritt om tidligere erfaringer. Samtidig ga det forsker verdifull
bakgrunnsinformasjon om hver enkelt.
Under det første intervjuet ble forsker tidlig oppmerksom på at hun inntok en terapeutisk holdning, noe som er naturlig i egen arbeidshverdag. Et forskningsintervju er noe annet enn en terapeutisk samtale (Dalen, 2013). Det ble derfor nødvendig å justere tilnærmingen, samtidig som det fortsatt ble lagt vekt på å fremstå oppriktig interessert og lyttende. Ifølge Dalen er dette viktige forutsetninger for å skape en tillitsfull og god dialog i en
intervjusituasjon (Dalen, 2013). I tillegg opplevde forsker at hun var for utålmodig og at
12
informanten ikke fikk tenke seg om i stor nok grad. Som uerfaren forsker kan det være vanskelig å tåle pausene som oppstår når informanten tenker seg om. Disse pausene kan imidlertid føre til at informanten kommer med viktig og relevant informasjon (Dalen, 3013).
Videre ble det derfor fokus på at forsker skulle være mer tålmodig og tåle pausene som oppstod.
En annen utfordring under intervjuene var at informantene var ulike når det gjaldt verbal presentasjon. De fleste kom med rike og varierte beskrivelser uten at man måtte stille så mange oppfølgingsspørsmål. Noen svarte med enstavelsesord, og det ble forsøkt å få
utdypende svar med varierende hell. Ved noen få anledninger måtte det stilles enkelte lukkede spørsmål for å få svar. Noen av informantene kom gjentatte ganger inn på temaer som ikke var relevante for studien. Det ble allikevel vurdert at dette var temaer som var viktige for dem å snakke om, og de ble derfor ikke stoppet. I stedet ble det etterhvert forsøkt å lede de tilbake til temaer som var mer relevante for studien. Underveis i alle intervjuene hadde forsker små oppsummeringer for å forsikre seg om at informasjonen var rett oppfattet. Dette kalles dialogisk validering, og skal sørge for at det i størst mulig grad er en felles forståelse mellom forsker og informant. Dette ivaretar det fenomenologiske perspektivet ved å få frem
informantens egen livsverden slik den blir presentert (Kvale & Brinckmann, 2015).
Intervjuene varte fra 30 til 80 minutter. Det ble ikke lagt begrensninger på tid da det var viktig at informantene skulle få snakke fritt og bruke den tiden de trengte.
Da intervjuet var ferdig hadde forsker en samtale med deltagerne om hvordan de hadde opplevd intervjusituasjonen. Alle svarte at de syntes det var hyggelig å bidra, og flere sa at de hadde fått noen aha-opplevelser over ting de hadde nevnt, som de ikke hadde tenkt på før.
Informantene fikk beskjed om at de kunne kontakte forsker dersom de hadde spørsmål eller tanker i etterkant. Det var viktig at informantene følte seg ivaretatt i hele prosessen.
Etter hvert intervju ble forskers tanker og følelser notert ned. Ifølge Dalen er dette et viktig ledd i fortolkningsprosessen (Dalen, 2013).
2.5 Transkripsjon
Den kvalitative forskningsprosessen omformer virkeligheten til tekst fra observasjon eller samtaler. Etter datainnsamlingen, skal rådataene bearbeides og organiseres til en form som er egnet for en analyse.
13 I følge Malterud vil selv den mest nøyaktige transkripsjon aldri kunne gi mer enn et avgrenset bilde av det vi skal studere (Malterud, 2004). For å ivareta helhetsbildet mest mulig, ble det valgt å legge inn tegn for pauser i samtalene, og det ble notert dersom informanten strakk seg, kremtet eller liknende slik at intervjusituasjonen skulle bli husket bedre. Det kunne bidra til at forsker fikk et riktigst mulig bilde av hvordan situasjonen opplevdes der og da. Lydfilene ble ikke lagret på pc, men beholdt som de var på båndopptakeren. Dette medførte at forsker måtte starte og stoppe den ofte for å få med seg det som ble sagt. Dersom forsker var usikker, ble det spolt tilbake for å sikre at alt kom med og at det skulle bli så riktig som mulig.
Transkriberingsprosessen gir forskeren en god mulighet til å bli kjent med sine egne data. Det anbefales derfor at man gjør dette arbeidet selv (Dalen, 2013). De transkriberte utskriftene og notatene som ble laget etter hvert intervju ga et godt grunnlag for det videre arbeidet med å analysere dataene.
Hvert intervju ble transkribert inn i Word på sikker sone på egen arbeidsplass. Det var kun forsker som hadde tilgang til denne. I tillegg ble alle navn og stedsnavn anonymisert. Dette ble gjort samme dag som intervjuet ble gjennomført.
2.6 Analysemetode
Det finnes ulike metoder for analyse av kvalitative data. «Hensikten med analysen er at den skal bygge bro mellom rådata og resultatene ved at det organiserte datamaterialet blir fortolket og sammenfattet. Med utgangspunkt i problemstillingen, stiller man spørsmål til materialet, og svarene er de mønstrene og kjennetegnene som vi gjennom systematisk kritisk refleksjon kan identifisere og gjenfortelle» (Malterud, 2004, s 93).
I denne studien var det seks informanter. Det ble derfor vurdert at en tverrgående analyse ville egne seg best, da denne tar sikte på å sammenfatte informasjon fra flere ulike
informanter (Malterud, 2004). Da forsker var uerfaren, var det ønskelig å bruke en
analysemetode som var detaljert beskrevet og godt teoretisk forankret. Eksempler på slike metoder er blant annet «Grounded theory» og «Giorgis fenomenologiske analyse» (Malterud, 2004). Malterud har modifisert sistnevnte i sin bok «Kvalitative metoder i medisinsk
forskning», og ga en god fremstilling på hvordan den kan brukes. Metoden kalles «Systematic text condensation», og beskrives som «godt egnet for deskriptive tverrgående analyser av fenomener som beskrives i et materiale fra mange ulike informanter for utvikling av nye beskrivelser og begreper» (Malterud, 2004, s 99). I denne studien var målet å utvikle nye
14
beskrivelser, og Malteruds fremgangsmåte ble fulgt så lojalt som mulig. Forsker har hatt bevissthet rundt at forforståelsen kan ha påvirket analyseprosessen, men det har blitt arbeidet systematisk for å begrense dette. Analyseprosessen startet allerede under det første intervjuet.
Det er viktig å ha mulighet til å notere ned tanker og følelser som melder seg underveis (Dalen, 2013). Forsker hadde derfor med en notatbok fra første dag i arbeidet med studien. I det følgende blir det gjort rede for gangen i det analytiske arbeidet.
Malterud (2004) beskriver at metoden Systematic text condensation bør gjennomføres i fire trinn:
1. Få et helhetsinntrykk
2. Å identifisere meningsbærende enheter
3. Å abstrahere innholdet i de enkelte meningsbærende enhetene 4. Å sammenfatte betydningen av dette
I første trinn av analysen skal forsker danne seg et helhetsinntrykk. Da transkriberingsarbeidet var fullført, utgjorde dette 65 sider med tekst. Forsker startet med å lese igjennom flere ganger for å bli kjent med materialet. I denne fasen skal man begynne å se etter temaer som på en eller annen måte har tilknytning til problemstillingen (Malterud, 2004). Forsker prøvde å ikke se etter detaljer, men mer overordnede helheter. Det måtte hele tiden arbeides aktivt for å legge vekk egen forforståelse og teoretiske bakteppe, og samtidig motstå all trang til å systematisere. Dette er en forutsetning for at man skal kunne ha et åpent nok sinn til å høre informantenes egne stemmer tydelig (Malterud, 2004). Etter en oppsummering satt forsker igjen med ni temaer som umiddelbart fanget interesse. Disse var «egen bolig», «relasjon»,
«brobygging», «motivasjon», «mestring», «rollemodell», «trygghet», «stabilitet» og
«fremtiden».
I andre trinn av analysen skal forsker organisere det materialet man vil studere videre, og som sier noe om temaene man har identifisert i første trinn. Dette kalles å identifisere
meningsbærende enheter (Malterud, 2004). Materialet ble gjennomgått linje for linje, og det ble opprettet et Word-dokument der tekstbiter ble kopiert inn under tilhørende tema. Noen tekstbiter ble kopiert inn under flere temaer. Denne prosessen kalles «koding». Kodearbeidet tar sikte på å fange opp og klassifisere alle de meningsbærende enhetene i teksten som har sammenheng med temaene (Malterud, 2004). Underveis i denne prosessen ble det oppdaget at noen av temaene gikk over i hverandre, og egentlig handlet om mye av det samme. Etter en
15 lang prosess hvor forsker gikk frem og tilbake i materialet, kom forsker frem til følgende fem koder: «Historien», «Egen bolig», «Relasjonen til de ansatte», «Tilgjengelig og tilpasset hjelp», og «Fremtiden». Det ble så laget en tabell hvor kodene ble puttet inn vertikalt, og informantenes nummer horisontalt. I hver av cellene ble det markert hvor mange tekstbiter det fantes fra hver informant under hver kode, og hvor i den opprinnelige teksten man kunne finne den. Matrisen var til hjelp når materialet senere skulle sees i sammenheng med sin opprinnelige form.
I analysens tredje trinn skal man trekke ut den kunnskapen som hver kodegruppe representerer. Dette kalles dekontekstualisering (Malterud, 2004). I denne fasen ble det tydelig at noen informanter hadde gitt et større bidrag av meningsbærende enheter til de ulike kodene enn andre, og at enkelte koder hadde relativt få meningsbærende enheter totalt. Etter overveielser, og sett opp mot det teoretiske bakteppet, valgte forsker allikevel å beholde kodene slik de var. Arbeidet med hver enkelt kodegruppe startet, og forsker oppdaget at disse hadde mange ulike nyanser og undertemaer. I denne fasen ble det merkbart at tolkningene ble farget av forforståelsen og teoretisk ståsted, og det ble derfor besluttet å trekke en kollega inn i prosessen. Malterud (2004) kaller dette triangulering. Ifølge henne kan det være en fordel å involvere andre i analysearbeidet fordi det kan frembringe flere perspektiver og alternative tolkninger (Malterud 2004). Det var fint å kunne åpne for andre perspektiver, og arbeidet resulterte i at det ble identifisert relevante subgrupper som det kunne arbeides videre med.
Neste trinn bestod av å fortette innholdet i de enkelte subgruppene ved å utvikle «kunstige sitater» som skulle gjenfortelle og sammenfatte det som befant seg i subgruppen. I tillegg ble det valgt ut noen sitater fra materialet som sa noe om det abstraherte innholdet.
I det siste analysetrinnet skulle bitene settes sammen igjen. Dette kalles rekontekstualisering.
Dette trinnet skal sikre at resultatene gir en gyldig beskrivelse av den sammenhengen de var hentet ut ifra (Malterud 2004). Med utgangspunkt i sammenfatningene og sitatene fra forrige trinn ble det laget en beskrivelse for hver kodegruppe, samt arbeidet frem tilhørende
overskrifter. Forsker gikk så tilbake til matrisen som ble laget i trinn to av analysen og leste den først horisontalt for å undersøke hvordan beskrivelsene stemte overens på tvers av materialet. Deretter ble den lest vertikalt for å se hvilken informasjon man satt med fra hver informant. Forsker gikk så tilbake til de originale utskriftene fra intervjuene for å se om informasjonen kunne tilbakeføres til det opprinnelige materialet.
En tabell med oversikt over kodegrupper, subgrupper og fortetninger presenteres i kapittel 3.
16
2.7 Forskningsetiske overveielser og tillatelser
Det å intervjue personer som har utfordringer med rus og psykisk helse krever at man gjør etiske overveielser. Denne studien er godkjent av Norsk samfunnsvitenskapelige datatjeneste (NSD). De etiske vurderingene er ikke kun begrenset til selve gjennomføringen av
intervjuene, men må tas hensyn til i hele prosessen. Jeg har valgt å ta utgangspunkt i Kvale et al. (2015) sine fire områder for etiske vurderinger: Informert samtykke, konfidensialitet, konsekvenser og forskerens rolle.
2.7.1 Informert samtykke
I forkant av intervjuene ble det gjort en seleksjon der kun personer som ble vurdert til å være samtykkekompetente ble spurt om å delta i undersøkelsen. Alle deltakerne ble informert om sine rettigheter og premisser for deltakelse før de takket ja til å delta. Før man gikk i gang med intervjuet, ble informasjonsskrivet og samtykkeskjemaet gjennomgått på nytt med hver enkelt før signering. Det ble spesielt lagt vekt på at de når som helst kunne trekke samtykket tilbake uten å oppgi årsak, og at det var frivillig å delta. Etter intervjuet fikk de forskers telefonnummer og mailadresse, med oppfordring om å ta kontakt dersom de skulle ha spørsmål vedrørende studien.
2.7.2 Konfidensialitet
Alle informantene i studien ble garantert anonymitet. Dette kunne allikevel bli en utfordring da alle bor i samme tiltak, og utsagn og beskrivelser de har kommet med kan bli gjenkjent av andre beboere eller ansatte. På bakgrunn av dette ble alle navn og stedsnavn anonymisert under transkriberingen. Kjønn på informantene ble også anonymisert da dette var skjevt fordelt. I resultatdelen er sitater med innhold som kan gjenkjennes av andre utelatt.
Som beskrevet i analysedelen, ble en kollega involvert i analysearbeidet. På det tidspunktet i analysen var materialet allerede godt bearbeidet, og mulighetene for at vedkommende kunne gjenkjenne hvem som hadde sagt hva ble vurdert som minimale.
Båndopptakeren ble oppbevart i låsbart skap på forskers arbeidsplass. Transkripsjonene og dokumentene har vært lagret på sikker sone på forskers jobb-pc, og ingen andre har hatt tilgang til materialet gjennom hele prosessen.
17 2.7.3 Konsekvenser
Risikoen ved å delta i en slik studie bør være lavest mulig for informantene. I denne studien ble det gjort etiske vurderinger med tanke på intervjusituasjonen og mulige følger av det informantene fortalte. Flere kom inn på temaer som dreide seg om tidligere traumatiske hendelser i livet. Flere sa at de opplevde dette som tungt og vanskelig. De fikk mulighet til å bytte tema, men alle ønsket å fullføre. Det var fokus på å ha en empatisk og støttende
holdning i intervjusituasjonene slik at informantene skulle føle seg ivaretatt. I etterkant av hvert intervju fikk de spørsmål om hvordan de hadde opplevd situasjonen. Alle svarte at de hadde opplevd det som fint, og at de var glad for å kunne bidra. De fikk også tilbud om å ringe forsker dersom de fikk reaksjoner i etterkant. Ingen av informantene benyttet seg av dette tilbudet.
2.7.4 Forskerens rolle
Et annet etisk aspekt ved denne studien var at forsker er ansatt i tiltaket. Forskerens integritet er avgjørende for kvaliteten på den vitenskapelige kunnskapen, og de etiske beslutningene som tas (Kvale et al., 2015, s 92). Det at forsker til daglig jobber i tiltaket kan ha ført til at informantene ikke turte å være så ærlige som de hadde ønsket av frykt for hvilke
konsekvenser det kunne få. Dette kan ha virket inn på resultatene i studien ved at negative effekter ved å bo i et slikt tiltak ikke kom tydelig nok frem. På den annen side, kan det at de kjente forsker fra før ha bidratt til en trygghet i intervjusituasjonen som de ikke ville hatt dersom en fremmed person hadde gjennomført intervjuene. I denne studien har det blitt etterstrebet å ta vare på egen integritet som forsker, og ta gode etiske vurderinger gjennom hele forskningsprosessen. Spesielt med tanke på at det har blitt forsket på egen arbeidsplass.
2.8 Validitet, reliabilitet og overførbarhet
Begrepene validitet og reliabilitet har tradisjonelt sett vært knyttet til kvantitativ forskning.
Disse begrepene bygger på en naturvitenskapelig tenkemåte, og representerer et annet
vitenskapsteoretisk grunnsyn enn kvalitativ forskning (Dalen, 2013). I kvantitativ forskning er det utarbeidet metoder for å måle validitet og reliabilitet. Disse metodene egner seg ikke for kvalitativ forskning (Dalen, 2013). Validitet handler her om å vurdere gyldigheten av
resultatene i en studie. For å kunne vurdere gyldigheten i kvalitative studier, må forskningen være transparent, og forskeren bør gjøre nøye rede for alle skritt en har tatt i
forskningsprosessen (Malterud, 2004).
18
Reliabilitet har ofte blitt forbundet med om forskningsfunnene kan reproduseres eller ikke (Malterud, 2004). I kvalitativ forskning er det vanskelig å se for seg at to forskere vil kunne få eksakt samme resultat, da forskeren nettopp bruker seg selv i stor grad. Det blir heller sett på forskerens troverdighet i forskningsprosessen, og på hvilken måte forskeren kan ha påvirket resultatene (Dalen, 2013). Forskerrollen bør derfor være gjenstand for reliabilitetsdrøfting (Kvale & Brinckmann, 2015). I denne studien kan forskerens rolle ha svekket resultatenes reliabilitet. For det første har forsker stor faglig nærhet til feltet, og for det andre har hun tilknytning til informantene i det daglige. Ifølge Dalen er det viktig at forskeren gir leseren muligheten til å vurdere kritisk i hvilken grad slike forhold kan ha påvirket resultatene (Dalen, 2013). Det kan ha påvirket utarbeidelsen av intervjuguiden, intervjusituasjonen,
transkriberingsarbeidet, og tolkningene/analysen underveis. Forsker har vært bevisst på dette, og har hele tiden forsøkt å overvåke egen forforståelse og hvordan den har påvirket prosessen.
Forsker har gjort rede for og reflektert rundt egen forskningsprosess, og har forsøkt å komme frem til resultater som kan relateres til teorier og annen forskning.
Studiens overførbarhet omhandler hvorvidt funnene er gyldige ut over det utvalget som er undersøkt (Kvale & Brinckmann, 2015). Kunnskapen som ble utviklet i denne studien
omhandlet personer som bor et spesifikt botiltak med de rammer og forutsetninger som ligger i dette. Resultatene i studien samsvarer i all hovedsak med annen forskning og teori på feltet, og er gjenkjennbare fra egen praksis og erfaring. Samtidig er man i kvalitativ forskning opptatt av å ha mindre fokus på funnene i denne sammenhengen, og mer fokus på at det er tolkningene som skal være overførbare (Kvale & Brinckmann, 2015). Dette betyr at leseren skal kunne kjenne seg igjen i de tolkninger som forskeren har gjort.
Når det gjelder hvilken verdi resultatene i studien har, synes det som om informantenes opplevelser av hvordan tiltaket påvirket livskvaliteten kan ha en verdi i seg selv, blant annet fordi det kan gi tiltaket mulighet til å videreutvikle de faktorene som kan bidra til bedre livskvalitet og til å redusere de negative. I tillegg kan kunnskapen ha verdi for liknende tiltak i hjelpeapparatet, kommuner og bydeler, samt andre som jobber med personer som har rus- og psykiske helseutfordringer.
19 3. Resultater
I dette kapittelet presenteres resultatene fra intervjuundersøkelsen. Tabellen under gir en skjematisk oversikt.
Kode Subgruppe Fortettet til Ny beskrivelse
«En trygg base som bindeledd til den virkelige verden»
Historien Hit og dit med
svartposen i handa
Egen bolig Egen bolig- på godt
og vondt Relasjonen til de
ansatte
Anerkjennelse Jeg kan være meg selv
Omsorg De bryr seg om meg
Rollemodell Noen jeg kan speile meg i
Relasjonsbrudd Når du forsvinner er det vanskelig for meg
Tilgjengelig og tilpasset hjelp
Riktig hjelp til riktig tid
Det jeg trenger når jeg trenger det Starthjelp Hjelp til å stake ut en
kurs og komme i gang
Brobygging En forlenget arm og mekler i systemet
Fremtiden Hva skjer når jeg
flytter?
3.1 Hit og dit med svartposen i handa
En ny kodegruppe oppstod under intervjuene. Den omhandler livet informantene hadde før de flyttet inn i egen bolig med oppfølging. Den ble vurdert som viktig fordi samtlige
informanter var opptatt av dette temaet, og deres bakgrunn kunne skape en dypere forståelse for opplevelsen av livskvalitet slik de beskrev den under intervjuene.
Alle informantene var bostedsløse før innflytting, og hadde lang erfaring med å flytte fra hospits til hospits i storbyen. Enkelte hadde levd slik i femten år, og noen fra svært ung alder.
De beskrev en hverdag som var uforutsigbar på alle måter. Flere fortalte om hvor belastende det føltes å aldri vite om de ville ha et sted å sove når kvelden kom. Mange hadde opplevd hospitsene som skremmende og hadde ved flere anledninger valgt å sove ute fremfor å oppsøke disse stedene. Flere hadde opplevd innbrudd og overgrep nattestid, noe de fortsatt slet med. De beskrev omfattende rusbruk på hospitsene og at det var vanskelig å holde seg rusfri når man var tvunget til å oppholde seg der. Årsaken til dette var ikke bare at tilgangen
20
på rusmidler var god, men like mye for å kunne overleve en slik livssituasjon. En av informantene beskrev det slik:
«Jeg ble sendt rundt på forskjellige overnattingssteder.. sånn.. gå dit.. gå dit.. det var slitsomt å aldri vite hvor man skal sove og hvem som er der.. man blir så sliten.. altså jeg tenkte..
hvorfor må det være sånn? Det var ikke noe trygghet der.. det var mange ganger jeg ikke hadde lyst til å dope meg.. men når jeg hadde det sånn så følte jeg ikke at jeg hadde noe valg… jeg ble så sliten, og det var ikke noe trygghet… jeg ville ikke ha dop.. jeg ville bare klare å slappe av».
Flere beskrev en maktesløshet, og følelsen av og ikke ha kontroll på eget liv. Livssituasjonen førte til at opplevelsen av egenverdi ble kraftig svekket, og de opplevde at de var inne i en ond sirkel som det var umulig å komme ut av. Flere beskrev at de hadde mistet tilliten til- og kontakten med hjelpeapparatet. Dette medførte at de sluttet å forvente seg noe for å beskytte seg mot skuffelser og nederlag:
«Jeg har lært meg at hvis jeg ikke bygger meg opp noen forventninger, så er det ikke noe sånn der fallhøyde. Da er det mye lettere å klare seg på en måte.. med mindre.. eller med ingenting for å si det sånn».
Med et slikt utgangspunkt var det vanskelig for informantene å ha forventninger da de fikk beskjed om at de hadde fått tilbud om leilighet med oppfølging. Flere sa de ikke trodde det var sant, og de følte heller ingen glede når de mottok informasjonen.
3.2 Egen bolig på godt og vondt
Denne kodegruppen omhandler informantenes opplevelse av livskvalitet knyttet opp mot det å få egen bolig. Som nevnt hadde de få forventninger før de flyttet inn i leiligheten. Flere
beskrev at de hadde en følelse av uvirkelighet som varte lenge etter innflytting, en følelse av å være utenfor seg selv som etter hvert gikk over i frykt og usikkerhet. Flere sa at de brukte lang tid på å tro på at dette var en bolig de skulle få bo i over tid. De tenkte at det var for godt til å være sant:
«Jeg venta bare på at jeg skulle bli kasta ut.. var livredd for å gjøre noe galt liksom. Jeg har aldri opplevd at jeg får bli på samme sted lenge.. men jeg er her fortsatt».
21 Mange opplevde at utryggheten fra det omflakkende livet forfulgte dem. Episoder med ran, vold og overgrep de ble utsatt for på hospitsene og i rusmiljøet generelt hadde satt dype spor, og gjorde det vanskelig å føle seg trygg i sitt nye hjem. Dette medførte at noen monterte ekstra sikring av dører og vinduer i leiligheten sin for å forhindre innbrudd. Mange isolerte seg i leiligheten i starten fordi de var redde, og de beskrev at de hele tiden forventet det verste.
Noen økte rusbruken som følge av de negative følelsene. En beskrev frykten slik:
«Det tok lang tid før jeg følte at dette var noe trygt liksom.. Jeg venta på at noen skulle sparke inn døra mi «anytime..», det der tok skikkelig lang tid ass.»
Det var ulikt hvor lang tid det tok før informantene begynte å kjenne på en viss
trygghetsfølelse angående varigheten på boforholdet, og eventuelle innbrudd. Felles for alle var at når trygghetsfølelsen etter hvert kom, så fulgte det med andre positive følelser. Blant annet gleden over å ha fått nøkkel til et hjem som var deres eget. For mange var det første gang. En beskrev det slik:
«Det å få noe jeg kunne kalle mitt eget da.. en dør.. og på en måte kunne låse igjen.. eeh...
rett og slett et hjem da…. det var den store drømmen som gikk i oppfyllelse altså…. jeg hadde mitt eget hjem….. og var ikke avhengig av at liksom en venn skulle komme hjem da…. og vente ute…. ja det var stort»
Noen av informantene sammenliknet følelsen av det å ha fått egen bolig som å vinne i lotto, og uttrykte stor takknemlighet. Flere la vekt på at boligen hadde gitt dem en stabilitet i hverdagen som gjorde det mulig å ha fokus på andre viktige områder i livet. Flere ga uttrykk for at de ikke hadde behov for å ruse seg i like stor grad lenger. Med utgangspunkt i en trygg base kunne de utarbeide nye mål:
«……så det nye målet mitt ble jo å lage en A4 dagsstruktur da… og komme seg på jobb… og komme hjem igjen og ha et trygt sted å være.. og det var det absolutt»
Det å ha fått egen bolig styrket selvfølelsen til informantene. Det bidro til at de følte seg mer som vanlige folk, og flere uttrykte stolthet over hvordan de hadde innredet leilighetene sine.
Noen hadde også lagt mye arbeid i utearealet utenfor sin leilighet, og var tydelig stolte over den positive innvirkningen dette hadde på lokalmiljøet:
«Det var jo ikke den store hagen, men det var den flekken bort til døra liksom og på
verandaen da.. hvor jeg pynta og hadde lys og… så jeg følte at det ikke bare ble positivt for
22
meg selv, men det ble positivt for naboene og.. så var det en gammel dame som sa.. ååå han som bor der må være glad i blomster.. så det er klart det betyr noe for folk.. å ha det litt fint rundt seg..»
Det å få egen bolig medførte også noen utfordringer for informantene. Mange var ikke vant til å ha ro rundt seg, og mye alenetid førte til grubling over livet. Flere fortalte at de var
overrasket over at gamle følelser og opplevelser kom opp igjen, noe som medførte økt opplevelse av psykiske plager. I denne sammenhengen kom det frem at de var glade for å ha noen de kunne kontakte når de hadde det vanskelig. En av informantene beskrev det slik:
«Jeg har alltid hatt folk rundt meg, og jeg har hata det.. jeg så frem til å få det rolig når jeg flytta inn.. slippe alle folka. Men fy f… å stille det ble. Hva gjør man når man er aleine liksom? Og jeg fikk sykt mye tid til å tenke.. jeg har vært så mye nervøs og deppa at du aner ikke. Jeg har vært helt avhengig av den hjelpa jeg har fått her ass.. bare det å kunne ringe xx når ting er for jævlig..»
Alle sa at de opplevde ensomhet i større eller mindre grad i løpet av en vanlig uke. De hadde ulike strategier for håndtering av dette. Noen foretrakk å spille tv-spill, mens andre økte rusbruken, kontaktet oppfølgingspersonalet eller oppsøkte bekjente. Flere foreslo at tiltaket kunne etablere fellesarealer som de kunne oppsøke dersom de fikk det vanskelig på kveldstid, og hadde behov for å være sammen med andre.
3.3 Relasjonen til de ansatte
Denne kodegruppen omhandler informantenes opplevelse av livskvalitet knyttet opp mot relasjonen til de ansatte. Flere av informantene fortalte om en skepsis til de ansatte når de flyttet inn. De hadde negative erfaringer med ulike hjelpere, og var redde for at hjelpen skulle bli for invaderende. Flere hadde også fryktet at de ansatte ikke ville dem vel.
3.3.1 Jeg kan være meg selv
Flere informanter ga uttrykk for positiv overraskelse når det gjaldt hvordan forholdet til de ansatte hadde utviklet seg. De ansatte ble beskrevet som hyggelige, hjelpsomme og
respektfulle. Dette ble trukket frem som viktige faktorer i relasjonen. De hadde en opplevelse av at de kunne være seg selv sammen med dem, og at de ble godtatt for den de var:
23 «Det som er det beste med dem, det er at de er veldig joviale.. veldig ålreite mennesker å være sammen med.. og det tror jeg er veldig viktig for folk i min situasjon da.. for det må være lett å være sammen med noen ellers så får en ikke lyst.. jeg tror at de fleste i min situasjon er veldig lei av motgang hele tida »
Det at oppfølgingspersonalet også «var seg selv» ble fremhevet som en positiv egenskap.
Dette innebar blant annet at de fremstod som ærlige og troverdige i møtet med informantene.
De stolte på at de ville få et ærlig svar dersom de spurte om noe. Dette bidro til at de følte seg trygge og etter hvert fikk tillit til de ansatte. Flere ga uttrykk for at de ikke var redde for å spørre om hjelp når de trengte det, og at takhøyden var stor:
«….selv dumme spørsmål er ikke dumme liksom… er den følelsen jeg har.. så hva enn jeg tenker på så kan jeg bare komme med det.. en kan være seg selv da… og de skjønner at folk er forskjellige»
Flere fortalte om episoder der de hadde hatt tilbakefall til rus eller på annen måte gjort noe som de selv oppfattet som galt, og hvor de hadde fryktet negative sanksjoner fra de ansatte.
Samtlige hadde blitt møtt med hjelp i stedet for straff, og dette ble oppfattet som noe som styrket relasjonen. Informantene trodde dette hadde sammenheng med at de ansatte hadde høy kompetanse når det gjaldt rusproblematikk, og at de hadde et godt menneskesyn hvor det var rom for å feile uten at det gjorde informantene til dårlige mennesker. Denne holdningen fra de ansatte bidro til økt motivasjon og tro på at endring var mulig.
3.3.2 De bryr seg om meg
Alle informantene hadde en opplevelse av at de ansatte brydde seg om dem. Mange hadde ikke andre nære personer som de kunne støtte seg på eller henvende seg til. Opplevelsen av at de ansatte brydde seg, ble blant annet relatert til at de strakk seg langt for å imøtekomme informantenes behov. De beskrev at de gjorde mer enn de måtte og utenfor ordinære
arbeidstider. Det at de ansatte ofte tilbød sin assistanse til små og store oppgaver ble oppfattet som omsorgsfullt, og gjorde at informantene opplevde seg betydningsfulle. De hadde inntrykk av at det ikke var noen grenser for hva de kunne få hjelp til hvis de trengte det. Noen sa at de syntes det var vanskelig å be om hjelp, og at det var lettende når de i stedet fikk tilbud uoppfordret:
24
«Jeg føler at jeg blir tatt vare på og.. spesielt nå når det har vært mye problemer med helsa..
leger og sånn.. xx har alltid stilt opp.. og spurt om.. ja.. skal jeg være med deg inn og.. jeg har jo liksom ingen andre.. og bare det liksom.. det er ikke sikkert jeg hadde turt å spørre sjøl..
men hun er jo sånn at hun tilbyr seg ikke sant og.. det setter jeg veldig stor pris på… så for meg så er de litt sånn mamma og pappa.. de er noen du kan gå til når det er noe du trenger..»
Opplevelsen av omsorg ble også knyttet opp mot at de ansatte aktivt oppsøkte informantene for å minne de på avtaler eller for å sørge for at gjøremål ble utført. Dette ble oppfattet som positivt mas fordi de visste at de ansatte ønsket å hjelpe, og at de hadde gode hensikter. Flere trakk fram dette som en medvirkende årsak til at de noen ganger lyktes med å nå målene de hadde satt seg. En av informantene omtalte positivt mas slik:
«Jeg trenger at de pusher meg da.. til å gjøre det jeg egentlig vet at jeg vil.. og at de bryr seg..
og de gir meg ikke opp.. jeg har ikke så mange andre.. og de tar meg som jeg er da.. og det syns jeg er digg»
Informantene la vekt på at humor var en viktig del av samspillet med de ansatte. Flere av informantene hadde mange tunge utfordringer i løpet av ei uke, og opplevelsen av at de ansatte likte å være sammen med dem, spøkte og hadde det gøy ble fremhevet som viktig i hverdagen. Det bidro til at de så frem til å møte oppfølgingspersonalet:
«…..han xx har helt sjuk humor… veldig lik min faktisk… herregud, vi kan le og holde på i evigheter…(latter).. han er morsom ass…»
3.3.3 Noen jeg kan speile meg i
Flere av informantene opplevde at de hadde gått glipp av mye kunnskap om hvordan en skal leve et vanlig liv. For dem var dette noe ukjent og til dels skremmende. De så på seg selv som svært annerledes, og følte seg usikre på hvordan andre oppfattet dem. En beskrev det som vanskelig å kjøre buss fordi han følte at folk kunne se at det var noe galt med ham. Flere hadde hatt en opplevelse av at alle andre levde lykkelige liv, og hadde lite problemer.
Referansen de hadde her var blant annet sosiale medier. Informantene fremhevet viktigheten av at de ansatte fortalte historier fra sitt eget liv, og at de delte erfaringer de hadde hatt med å løse egne utfordringer i livet. Det å få vite at livet kunne være vanskelig for alle ble beskrevet som en lettelse. De sa at dette bidro til at de følte seg som likeverdige mennesker, og at de kanskje ikke var så annerledes allikevel. En av informantene beskrev det slik:
25
«…….for meg så blir det ofte sånn at.. når xx kan fortelle meg.. en setting som hun har opplevd.. så gir det meg en følelse av.. ja.. det stemmer det.. hun er også bare et menneske..
akkurat som meg….. for det er veldig fort gjort å tenke at noen som jobber med å hjelpe andre.. at de står over deg på en måte.. men når jeg får høre sånn så blir det liksom ikke.. så forskjell hvis du skjønner?.. Hun fikser livet sitt og jeg driver og fikser mitt..»
Videre ble det oppfattet som positivt at de ansatte kunne dele og sette ord på følelser de selv hadde hatt i vanskelige situasjoner i livet. Dette gjaldt spesielt negative følelser som frykt, fortvilelse og angst. Informantene beskrev det som lettende når de kunne kjenne igjen sine egne følelser i det de ansatte fortalte, og det bidro til at det ble mer normalt for dem å ha slike følelser:
«……folk må få høre at de ikke er sinnssyke.. for at de har det sånn.. så når xx kan fortelle meg at hun også har sånne følelser som angst.. adrenalin.. og sånn.. så er det veldig viktig for sånne som meg å høre.. for jeg har så mye av det.. så når jeg får vite at xx også har det sånn en gang i blant, så blir hun veldig menneskelig i mitt syn da..»
Flere av informantene fortalte at de ble inspirert av de ansatte, og ønsket å strekke seg etter verdiene som de representerte. Blant annet ble det trukket fram som motiverende å se at de sto opp til samme tid hver dag og kom på jobb. Flere hadde utviklet ønske om å ha liknende jobber som de ansatte. En hadde tidligere jobbet som frivillig for mange år tilbake, men hadde egentlig gitt opp håpet om at han kunne gjøre det igjen:
«….de har inspirert meg.. jeg jobba tidligere som frivillig da.. men jeg hadde mer eller mindre gitt det opp.. jeg gleder meg til å bli frisk og rask igjen så jeg kan finne på ett eller annet.»
En annen av informantene brukte en ansatt som rollemodell når det gjaldt foreldrerollen. Han hadde barn, og strevde med mange vanskelige tanker og følelser rundt det å være far. Han uttrykte glede når han fortalte at han hadde fått være med en ansatt for å hente hans barn i barnehagen. Han fortalte videre om observasjoner han hadde gjort i forbindelse med dette, og hva de hadde snakket om. Selv om informanten ikke bodde sammen med barnet sitt akkurat nå, så var det å være en god far veldig viktig for ham. Han brukte mye tid på å diskutere dette med de ansatte:
