Tilhørighet

Os procedimentos antropométricos dependem da existência de dados de referência para indivíduos “normais”. A grande utilidade prática da utilização de dados de referência é permitir a comparação entre diferentes populações, em diferentes épocas, fornecendo informações de grande valor científico e de saúde pública (Jelliffe, Jelliffe et al. 1989). Os dados de referência servem como um critério contra o qual comparar as medidas obtidas em determinada situação, e nada mais são do que bases construídas para fornecer distribuições estatísticas confiáveis dos indicadores antropométricos, obtidos a partir de uma população bem definida e bem nutrida (Johnston e Ouyang 1991). A classificação dos indivíduos abaixo do limite inferior como portadores de nanismo nutricional (baixa altura-por-idade), atrofia nutricional (baixo peso-por-altura), ou magreza (baixo peso-por-idade), de acordo com limites estabelecidos, permite que os resultados de uma pesquisa sejam transformados em prevalência (% de ocorrência na população) (Keller 1991).

Todavia, a definição de limites com base numa população escolhida como referência introduz um critério de julgamento, o que tem provocado um intenso debate na comunidade científica. O uso de referências locais versus internacionais para investigar o status nutricional em países em desenvolvimento é uma das facetas deste debate. De fato, a principal discussão refere-se ao uso de dados internacionais como standards a serem atingidos por todas as populações, ao invés de utilizá- los como simples referências com as quais fazer comparações. O conceito de standard tem incorporado a idéia de norma ou objetivo a ser atingido. Uma referência, por outro lado, é apenas uma ferramenta para facilitar o agrupamento e a análise dos dados. Como até o momento não existe consenso se o potencial genético para crescimento linear é igualmente distribuído por toda a espécie humana (Bogin 1988), sugere-se que se utilizem as referências internacionais para permitir comparações entre diferentes populações (Gracey 1991, WHO 1995b). Haas e Harrison (1977) apresentaram uma revisão da literatura sobre métodos e standards antropométricos, e Johnston e Ouyang (1991) discutiram as vantagens e as desvantagens da utilização de referências locais versus internacionais em investigações antropométricas.

Referências locais são as que melhor representam o back ground étnico, genético, sócio-econômico, climático e de saúde de uma população. Porém, raramente são confiáveis em países em desenvolvimento, devido aos altos custos envolvidos no estabelecimento de populações-referência. Mesmo quando eles existem, muito cuidado deve ser tomado para não considerar medidas da elite local como standards para o país como um todo. Um dos maiores argumentos a favor da utilização das referências internacionais é que as comparações entre países têm mostrado que as diferenças de crescimento são similares entre nações que estão num mesmo nível de desenvolvimento, enquanto

são muito diferentes entre nações economicamente distintos (Habich et. al. 1974 apud Rona 1991)8_. Assim, quando todos os cuidados são tomados e as características das populações locais consideradas, a maior parte dos autores recomenda a utilização das referências internacionais como parâmetro comparativo (Gracey 1991, Haas e Harrison 1977, Keller 1991, WHO 1995b).

O U. S. National Health Interview Surveys (NHIS), realizado anualmente pelo National Center for Health

and Statistics (NCHS) é a referência internacional recomendada para crianças (Gracey 1991, Johnston and Ouyang 1991, McLaren 1991, WHO 1995b)9_{. Ulijaszek (1995) fez algumas críticas à referência} do NCHS. No caso dos adultos, as referências internacionais mais utilizadas são as NHANES I e II. O Health and Nutrition E xamination Survey (HANES) é um programa governamental americano que mede e monitora aspectos da saúde e do status nutricional da população americana. Cada pesquisa coleta informações através de exames clínicos, testes e medidas antropométricas. Historicamente, seis destas pesquisa já foram realizadas, entre 1960 e 1994. As últimas duas incluíram uma gama maior de dados (Kuczmarski e Johnson 1991), e por este motivo foram denominadas de National

Health and Nutrition E xamination Surveys (NHANES I – 1971/75, NHANES II – 1976/80). Os dados do NHANES podem ser utilizados tanto para pesquisas transversais como longitudinais, para todas as faixas etárias, mas têm sido mais recomendadas para adultos (Frisancho 1990).

Quase todas as dimensões antropométricas possuem uma distribuição Gaussiana Normal, numa população etnicamente homogênea. Para que a comparação dos índices antropométricos de uma população seja feita com as referências internacionais, as medidas individuais devem ser expressas em termos de percentis ou de estatística z (z-scores)10 _{da medida de referência. O resultado não é o} diagnóstico de uma condição normal ou patológica, mas denota a probabilidade de que um indivíduo não faça parte da população referência (hipótese nula). Tanto a estatística z quanto os percentis são igualmente válidos, mas a estatística z oferece maior flexibilidade e permite a classificação de medidas que normalmente estão fora dos limites dos percentis (Keller 1991). Os limites estatísticos mais usuais para estabelecer a faixa “normal” de uma população são de + 2 a -2 Desvios Padrão (DP) ou, aproximadamente, o 97o

e o 3o

percentis. Indivíduos acima ou abaixo dos níveis de referência são classificados de acordo com sua distribuição em relação aos percentis ou desvios padrão da mediana. A existência de anormalidades deve ser feita levando em consideração as propriedades estatísticas das distribuições normais, a limitada informação sobre as conseqüências

8 _{Habich, J.P., Martorell, R., Yarbrough, C., Malina, R.M., Klein, R.E., 1974. Height and weight standards for pre-school} children. How relevant are ethnic differences in growth potential? L ancet, 1: 611-615.

9_{WHO (1995b)}

funcionais dos índices antropométricos, a experiência clínica e a utilidade prática dos indicadores. Nenhum indicador, sozinho, diz a verdade absoluta mas, em combinação com outros indicadores e informações, pode ser útil (Jelliffe, Jelliffe et al. 1989).

Em estudos populacionais, existem duas formas de expressar os resultados antropométricos utilizando-se a estatística z. O primeiro é aquele baseado nos limites de prevalência e intervalos de confiança dos indicadores, sendo que os limites normalmente utilizados são ± 2 DP. O outro inclui a estatística descritiva da estatística z (média, mediana, DP, erro padrão, e distribuição de freqüência) (WHO 1995b).

O uso das medidas resumo (estatística descritiva) é menos comum, mas tem a vantagem de descrever o status nutricional de toda a população diretamente. Além disso, o cálculo da estatística z média é uma operação simples com o uso de um computador. A estatística z média corresponde à representação gráfica da distribuição da estatística z. Uma estatística z significativamente abaixo de zero (o valor esperado para a população referência) normalmente significa que toda a distribuição está deslocada para a esquerda, sugerindo que a maior parte dos indivíduos foi afetada. Plotar a distribuição da estatística z contra a distribuição da população referência, é uma maneira útil de representar o status nutricional de uma população (WHO 1995b). Nesta tese, o sistema dotado foi o da estatística resumo, juntamente com o cálculo da prevalência, de acordo com (WHO 1995b) (ver Capítulo 5).

Em qualquer avaliação do status nutricional de uma população devemos ter em mente que todos os dados antropométricos de referência são imperfeitos, alguns mais do que os outros. Os erros podem ser biológicos (ex: comunidades com doenças endêmicas, populações geneticamente misturadas), estatísticos, técnicos (medidas feitas incorretamente), ou uma mistura de vários deles. Assim, todos os dados antropométricos devem ser considerados como aproximados, como referências úteis, mas não como indicadores matemáticos absolutos (Jelliffe, Jelliffe et al. 1989). A utilização dos limites internacionais de adequação das medidas antropométricas é adequada apenas para o uso populacional, e não deve ser empregada para a classificação de indivíduos, com base em uma única observação (McLaren 1991). Além disso, a distinção entre indivíduos adequados ou não pode ser difícil de julgar, já que os limites entre as categorias podem ser ultrapassados diversas vezes por ano, como resultado das flutuações no consumo alimentar, nas condições climáticas e econômicas, ou por causa de doenças (Cameron 1991a).

10

ESTATÍSTICA Z OU ESCORE Z. Mede quanto um determinado resultado (valor) afasta-se da média em unidades de desvio padrão. É muito útil quando se comparam valores provenientes de diferentes estudos. Além disso, pode facilmente ser convertida para percentil (Doria Filho 1999).

5.2.5. Crianças (0 – 9,9 anos de idade)

Há décadas já se aceita que a antropometria é a metodologia mais útil e prática na investigação do status nutricional infantil, quando realizada conjuntamente com outros métodos, como por exemplo, o consumo alimentar (Jelliffe, Jelliffe et al. 1989). As enormes diferenças encontradas mundialmente na estatura, no peso e na estrutura em diferentes populações, devem-se tanto a fatores genéticos quanto ambientais, e ainda não está claro se existe um potencial de crescimento geral para a espécie humana. Os fatores ambientais e genéticos interagem de uma maneira complexa. A falta de determinado estímulo ambiental numa fase em que ele seja fundamental ao crescimento infantil pode ter conseqüências danosas. Alguns dos fatores conhecidos que afetam o crescimento infantil são os padrões familiares, o pool genético populacional, a nutrição, as doenças, o nível sócio- econômico, o grau de urbanização, a atividade física, as variações sazonais e climáticas, o estresse psicossocial e as tendências seculares (Bogin 1988, Eveleth and Tanner 1976, Ulijaszek 1995). Portanto, um déficit no crescimento não significa, necessariamente, um consumo alimentar inadequado (WHO 1986).

Em geral, quanto maior a proximidade genética entre dois indivíduos, mais próximo o padrão de crescimento. É provável que os padrões familiares devam-se ao fato de que o crescimento e a estatura adulta final são controlados por numerosos genes, com pequeno efeito de interação, ao invés de poucos genes principais. As diferenças entre indivíduos também são causadas por diferenças ambientais. Durante o crescimento da criança, inúmeras adaptações são feitas e, quando existe a influência de fatores ambientais negativos, o resultado pode ser um tamanho corpóreo reduzido. Se a população como um todo passa pelos mesmo tipos de problemas, o resultado será uma estatura média populacional reduzida nos adultos. Ao contrário, se as condições ambientais melhoram, o tamanho das crianças também aumenta (Eveleth e Tanner 1976). Nas sociedades industrializadas, por exemplo, existe uma tendência geral de aumento da estatura e de um amadurecimento cada vez mais precoce, denominada de tendência secular de crescimento. Esta tendência é normalmente atribuída à melhora na qualidade de vida e saúde destas populações, além de uma nutrição mais adequada, e demonstra como os fatores ambientais podem ter um impacto positivo no crescimento11_{. Em alguns países, como nos EUA, há evidências de que o crescimento} secular já tenha atingido o patamar máximo e tenha cessado (Gracey 1991, Jelliffe, Jelliffe et al. 1989).

O período de maior risco para o crescimento infantil, quando a desnutrição pode ocorrer conjuntamente com infecções, é do nascimento até os cinco anos de idade. Entretanto, a desnutrição pode se iniciar na vida intra-uterina. Apesar das doenças afetarem o crescimento infantil, o grau com que isso ocorre vai depender de uma série de fatores, como idade e qualidade da nutrição prévia. Por outro lado, as infecções reduzem o consumo alimentar da criança, podendo iniciar um círculo vicioso. Uma criança que sofre um período curto de infecção ou desnutrição pode se recuperar e alcançar a taxa de crescimento normal quando as condições melhoram. Durante o período de recuperação, a velocidade de crescimento será maior que a normal para uma criança da mesma idade, e o período é conhecido como catch-up growth12 _{(E veleth e Tanner 1976).}

O nível de renda e o grau educacional da família também influem no crescimento infantil. Quanto mais altos, melhor a nutrição e o acesso a cuidados médicos e serviços sociais. Num mesmo país, crianças de classe média ou alta são, na média, maiores que as crianças de grupos sócio-econômicos inferiores. Crianças de áreas urbanas também são, normalmente, maiores que crianças de áreas rurais adjacentes, devido ao fornecimento mais regular de alimento, e ao acesso mais fácil aos serviços médicos, educacionais, recreacionais, de saúde pública e de saneamento básico. Por outro lado, as condições de vida em áreas densamente povoadas, em áreas urbanas, como ocorre em países em desenvolvimento, podem ser tão estressantes quanto na área rural. O estresse psicossocial afeta a secreção do hormônio do crescimento e pode reduzir o crescimento infantil (Eveleth e Tanner 1976).

Não há evidências de que a atividade física infantil leve a um aumento na estatura, mas sabe-se que ela é efetiva na redução da gordura corpórea e no aumento da massa muscular em adolescentes e adultos. Variações sazonais na taxa de crescimento linear são bem conhecidas nas zonas temperadas, apesar das causas ainda serem desconhecidas. Nas áreas tropicais, onde existem variações sazonais na dieta, o crescimento também pode ser afetado (Eveleth e Tanner 1976).

As quatro medidas antropométricas mais utilizadas na investigação da prevalência de subnutrição calórico-protéica (PEM) em crianças são a estatura (ou comprimento), o peso, a circunferência do braço e a prega do tríceps. A prega do tríceps não só é um bom indicador das reservas corpóreas de calorias, como também é utilizada para o cálculo da área e do volume muscular do braço. Mas, problemas metodológicos fazem com que esta seja a medida menos utilizada (Jelliffe, Jelliffe et al. 1989). Destas quatro medidas básicas, são derivados os índices antropométricos, sendo que os mais 11 _{A taxa de crescimento secular na Europa e nos EUA é de 2 a 3 cm por década, na adolescência. Esta tendência não} tem sido observada em sociedades tradicionais (Eveleth 1985).

utilizados em crianças são altura-por-idade, peso-por-idade, peso-por-altura e circunferência-do- braço-médio-por-idade. Déficits em um ou mais destes índices são considerados como indicadores de subnutrição (Jelliffe, Jelliffe et al. 1989, WHO 1995b). Na antropometria infantil, é necessário ter um conhecimento razoavelmente apurado da idade correta da criança investigada, dado o rápido crescimento desta fase. Em situações em que não é possível estimar a idade da criança, medidas e índices independentes de idade são recomendados (ex: circunferência do braço, peso-por-altura) (Jelliffe, Jelliffe et al. 1989).

A recente revisão das tabelas de crescimento do NCHS, substituiu aquelas de peso-por-altura por tabelas de IMC-por-idade-por-sexo (a partir dos dois anos de idade), conforme discutido acima. A Tabela 5.1 mostra as margens adotadas pela Organização Mundial de Saúde para classificar nanismo nutricional e baixo peso em crianças com menos de cinco anos de idade, com o objetivo de monitoramento13_{. A prevalência de atrofia nutricional é normalmente baixa, e varia pouco entre} comunidades. Nestas circunstâncias, a circunferência-do-braço-por-idade pode ser um indicador mais apropriado (WHO 1995b).

Tabela 5.1 – Classificação de taxas de prevalência mundial de baixa estatura-por-idade e baixo peso- por-idade, para crianças com menos de 5 anos de idade (WHO 1995b)

Prevalência Margens de prevalência (% de crianças abaixo de – 2 DP)

nanismo nutricional atrofia nutricional

Baixa < 20 < 10 Média 20 – 29 10 – 19 Alta 30 – 39 20 – 29 Muito alta = 40 = 30 12

Todavia, para Ulijaszek (1995) este processo só foi comprovado no contexto clínico, e dificilmente será observado no cotidiano.

13

Deve ser considerado que estas classificações não são baseadas em correlações diretas com conseqüências funcionais, mas simplesmente refletem um agrupamento estatisticamente conveniente de diferentes comunidades, em países distintos. Assim, as indicações de prevalência baixa ou média, devem ser consideradas com cuidado.

Nos EUA, já se sabe que o IMC sofre uma redução a partir do nascimento e alcança o mínimo por volta dos quatro a seis anos de idade. A partir de então há um aumento gradual ao longo da adolescência e na maior parte da vida adulta. Este padrão crescente, após atingir-se um mínimo das curvas de percentil de IMC, é denominada de “adiposity rebound”. Crianças que iniciam o “adiposity rebound” mais cedo tendem a atingir valores mais elevados de IMC na idade adulta.

Cabe ressaltar, novamente, que os dados antropométricos, por si só, não são suficientes para definir os processos específicos que podem estar levando à desnutrição. Nos países menos desenvolvidos, o déficit no crescimento e no status físico dos indivíduos pode ser explicado por uma combinação/interação entre a falta de alimento, o aumento na taxa de utilização dos nutrientes (por causa de infecções), e a assimilação deficiente dos nutrientes. Desta forma, a interpretação do déficit de crescimento depende das causas do déficit, dos índices utilizados, e ainda no status sócio- econômico da população estudada (WHO 1995b).

Apesar de atrofia e de nanismo nutricionais estarem freqüentemente associados, não mostram nenhuma associação estatisticamente significativa. Na realidade, os dois déficits mostram padrões distintos de acordo com a idade, dependendo da população considerada. A atrofia nutricional é mais prevalente entre 12 e 14 meses de idade, devido a deficiências dietéticas e a diarréias freqüentes, causadas por doenças. Por outro lado, a prevalência do nanismo nutricional aumenta com o tempo até a idade de 24 a 36 meses, e a partir daí mostra uma tendência a diminuir (WHO 1986).

Crianças em idade escolar (5 a 15 anos de idade), em qualquer parte do mundo, normalmente não apresentam problemas significativos devido à desnutrição. Nesta faixa etária, os indivíduos já passaram pelos anos mais perigosos da primeira infância. Seu crescimento é mais lento, elas são capazes de digerir a mesma dieta dos adultos e, nas áreas rurais, podem ter acesso a uma vasta gama de frutas, insetos e pequenos animais para suplementar sua dieta. Estas crianças, de forma geral, também já adquiriram uma imunidade razoável contra as infecções e parasitas mais prevalentes. As deficiências nutricionais, nesta faixa etária, estão normalmente ligadas a tarefas domésticas muito pesadas, ou a caminhadas de longa distância até a escola.

5.2.6. Adolescentes (10,0 – 19,9 anos de idade)

Existem poucos estudos sobre crescimento e desenvolvimento em adolescentes, principalmente nos países em desenvolvimento, em parte porque os efeitos da desnutrição nesta faixa etária não são tão óbvios quanto na infância: o crescimento pode ser retardado, bem como a maturação, mas não há um aumento da taxa de mortalidade. Os adolescentes representam, na verdade, as crianças

sobreviventes de uma população, aquelas que conseguiram se adaptar às condições ambientais. Até onde se sabe, os efeitos das condições ambientais desfavoráveis sobre a fase de crescimento da adolescência afetam mais a maturação. O indicador mais claro de maturação sexual é a primeira menstruação (menarca). Em populações mais pobres, o início da adolescência tende a ser atrasado, o que pode ser observado pela idade mais avançada de ocorrência da menarca. O atraso na maturação óssea (crescimento linear dos ossos), que pode ocorrer na adolescência, também contribui para a baixa estatura final do adulto (Eveleth 1985).

As mudanças que ocorrem na velocidade e na aceleração do processo de crescimento, durante a adolescência, afetam quase todas as partes do corpo, incluindo os ossos longos, as vértebras, o crânio e os ossos faciais, o coração, os pulmões e outras vísceras, além da massa muscular. Entre as exceções está o tecido adiposo, que diminui durante a adolescência nos homens e, possivelmente, nas mulheres também. Mesmo assim, os homens possuem uma massa muscular maior que as mulheres, enquanto estas tendem a acumular mais tecido adiposo subcutâneo (Bogin 1988). Esta fase de intenso crescimento linear faz com que a interpretação das mudanças de desenvolvimento seja muito difícil, especialmente a comparação entre comunidades com características nutricionais diferenciadas (Jelliffe, Jelliffe et al. 1989).

A idade de início da aceleração do crescimento, na adolescência, é inversamente correlacionada à taxa de crescimento, o que significa que crianças que amadurecem mais cedo têm picos de velocidade mais altos que aquelas que amadurecem mais tarde. Em regiões onde a desnutrição ou as doenças endêmicas são crônicas, a estatura dos adolescentes é sempre menor, comparativamente, em relação a populações mais privilegiadas. Todavia, nestas situações existem mecanismos de ajuste do crescimento que fazem com que o período de crescimento seja expandido até cerca dos 25 ou 26 anos de idade. Mesmo assim, estes indivíduos usualmente atingem uma estatura inferior a dos adolescentes de regiões mais privilegiadas (Bogin 1988).

A adolescência é um período no qual a criança é especialmente sensível à desnutrição. O requerimento calórico aumenta neste período, e o consumo inadequado pode resultar num atraso no início da fase de crescimento, ou num crescimento menor que o esperado. O atraso no início desta fase normalmente indica um déficit acumulado nos anos anteriores à adolescência. Mas existem poucos dados sobre a influência da nutrição deficiente sobre o crescimento durante a adolescência (Eveleth and Tanner 1976). Os fatores responsáveis pelas variações individuais e populacionais no crescimento e desenvolvimento dos adolescentes são a hereditariedade, a nutrição, as doenças, o status sócio-econômico e o bem estar psicológico (Bogin 1988).

Alguns estudos mostram que, no período imediatamente anterior à adolescência, o crescimento é mais sensível às influências ambientais. Assim, crianças de populações diferentes, portanto com

back grounds genéticos distintos, mas vivendo em condições ambientais semelhantes, tenderão a ter a mesma estatura média. Durante a adolescência, porém, os determinantes genéticos do crescimento são mais fortes, e as diferenças populacionais no crescimento tendem a aparecer, a despeito das semelhanças ambientais. Adolescentes com back ground genético similar, mesmo quando crescendo em ambientes diferentes, tenderão a ter um crescimento similar. Todavia, existem muitas exceções à esta regra (Bogin 1988).

5.2.7. Adultos (= 20,0 anos de idade)

A estatura final e a maturidade reprodutiva são os principais fatores que delimitam a transição da adolescência para a idade adulta14_{. O crescimento linear da adolescência termina quando os ossos} longos do esqueleto perdem sua habilidade de aumentar em comprimento, e pode acontecer a qualquer momento entre 19 e 21 anos. Depois disso, as únicas mudanças fisiológicas que ocorrem nas dimensões corpóreas são aquelas resultantes do envelhecimento e da hipertrofia muscular