Kombinasjon av flere ledetråder

O crescimento e o desenvolvimento humanos são processos longos, compostos de vários estágios. Ao longo da história evolutiva do Homem fatores nutricionais e climáticos atuaram como agentes seletivos, produzindo diferenças genéticas no crescimento e na estatura final entre diferentes populações humanas. Para Thomas (1975 apud Haas e Harrison 1977), a nutrição pode ser vista tanto como um agente estressor (nas deficiências nutricionais), quanto como um recurso ambiental vital, que pode elucitar sistemas de tamponamento comportamentais e biológicos em resposta ao ambiente.

A maior parte das populações humanas está atravessando um processo de crescimento secular no tamanho corpóreo e na redução da idade de amadurecimento, provocados por uma melhora nutricional e de cuidados médicos, entre outros fatores. Esta tendência sugere que nossa espécie possui programas genéticos para um tamanho corpóreo maior, que não se expressaram ao máximo nos últimos séculos (Stini 1975).

Essa tendência também demonstra que existe um alto grau de plasticidade na espécie humana, e que a capacidade de ajustar as demanda metabólicas individuais pode retardar o processo de mudança genética, evitando os custos da seleção natural. Este sistema hierárquico de resposta aos estressores ambientais foi proposto por Slobodkin (1968 apud Stini 1975). De acordo com este modelo, os organismos podem efetuar lentas e profundas mudanças fisiológicas através de respostas graduais, ajustando-se de forma mais rápida e flexível.

A adaptação em níveis decrescentes de consumo protéico é mais fácil de determinar do que à redução calórica, porque a adaptação fisiológica, neste último caso, é muito pequena. Os requerimentos protéicos do adulto são normalmente estimados na ordem de uma grama de proteína por quilo corporal, por dia. Durante a gravidez e a lactação estes requerimentos aumentam cerca de 20 e 40 gramas por dia, respectivamente (Stini 1975). Estes requerimentos podem ainda ser aumentados pela alta prevalência de infecções e outras causas de estresse, como é comum em populações mais pobres em países em desenvolvimento. Mesmo dietas adequadas quanto ao conteúdo total de proteína podem apresentar problemas adaptativos, caso sejam insuficientemente balanceadas em termos de consumo de aminoácidos (Scrimshaw e Young 1989).

O requerimento calórico varia ao longo da via do indivíduo. Durante a lactação, os requerimentos energéticos crescem cerca de 1.000 calorias/dia. Mas, na velhice, o requerimento é reduzido em ambos os sexos. Em populações bem nutridas, os requerimentos calórico e protéico são mais altos durante a fase de crescimento da adolescência, quando peso e estatura aumentam rapidamente. Este

padrão pode, entretanto, ser alterado em condições de baixa disponibilidade calórica, através de um crescimento menos acelerado. Nestas situações, a estatura adulta final é atingida tardiamente (Stini 1975).

De acordo com Scrimshaw e Young (1989), a adaptação a baixo consumo calórico deveria ser abordada diferentemente da adaptação a baixo consumo protéico. Os principais componentes do gasto energético normal nos seres humanos são a taxa metabólica basal (TMB), a termogênese e a atividade física. A última é a que determina quase toda a energia necessária e, por sua vez, é determinada por fatores sociais, econômicos, culturais e ambientais. Por este motivo, é muito variável entre diferentes populações. Portanto, as estratégias de ajuste a uma redução no consumo energético envolve uma redução na atividade voluntária (consciente ou inconscientemente), perda de peso e, finalmente, uma redução na TMB. Conseqüentemente, a perda sazonal de peso pode ser considerada uma adaptação apenas se não for muito severa e se houver uma recuperação posterior (Scrimshaw and Young 1989).

Populações humanas que sofrem de desnutrição calórico-protéica grave têm o crescimento de seus indivíduos afetado, resultando numa redução da massa magra. Apesar de nem todos os mecanismos envolvidos na desnutrição serem conhecidos, um dos processos que ocorre é uma redução nas fibras musculares. Em seres humanos, o aumento no número de fibras musculares ocorre apenas até o sexto mês após o nascimento. Logo, a existência de fatores que impeçam a formação completa das fibras musculares, antes dessa idade, bem como a destruição das mesmas, após o sexto mês, irão causar uma redução permanente no número de fibras musculares existentes no adulto. Uma vez formada, a musculatura esquelética está constantemente trocando aminoácidos com o fluído intersticial circundante, de forma que reduções drásticas no fornecimento de proteínas vão provocar um desvio dos aminoácidos dos caminhos anabólicos, resultando numa redução muscular (Stini 1975).

Uma redução na massa magra está diretamente associada com a redução dos requerimentos calóricos e protéicos. Mesmo assim, essa redução não pode ser sustentada sem ajustes morfológicos, incluindo a alteração no padrão de crescimento ósseo, resultando num esqueleto menor. Já foi observado que os homens apresentam uma redução maior de massa magra que as mulheres em populações mal nutridas. As mulheres são melhor tamponadas contra os efeitos do estresse nutricional, provavelmente porque precisam preservar seu potencial reprodutivo (Stini 1975).

Conforme apontado por Stini (1975), diversos estudos já mostraram que recém-nascidos menores possuem uma maior chance de sobreviver em ambientes onde a nutrição materna não é adequada. Crianças que sofrem de deficiência protéica são incapazes de satisfazer seus requerimentos

anabólicos normais por aminoácidos e simultaneamente produzir quantidades adequadas de anticorpos para combater infecções. A estratégia fisiológica adaptativa desenvolvida para lidar com esta situação ambiental extrema é retardar o crescimento e o processo de amadurecimento. Estas respostas, numa situação prolongada, irão se refletir na redução da estatura final do adulto. Esta redução, por sua vez, vai reduzir a pressão sobre os recursos alimentares disponíveis para cada indivíduo, permitindo que uma população mais numerosa possa sobreviver (Stini 1975).

O retardamento no crescimento das crianças de países em desenvolvimento começa entre o segundo e o sexto mês de vida, e continua até o terceiro ano, período normal de desmame em sociedades tradicionais. Antes e após este período, as taxas de crescimento geralmente seguem as mesmas das populações referência. Durante o período crítico, o consumo de nutrientes e as doenças infecciosas afetam as taxas de crescimento, levando a efeitos significativos e de longo prazo. Durante o período de desmame os requerimentos calóricos e nutricionais por quilo de peso/dia estão em seus níveis mais altos, e a maior parte do retardo de crescimento em países em desenvolvimento parece ter origem nesse período (Martorell 1989).

O debate sobre as respostas adaptativas à subnutrição é marcado por uma longa controvérsia, conhecida como o debate do “small but healthy” (Beaton 1989, Martorell 1985, Messer 1986, Messer 1989, Pelto and Pelto 1989, Scrimshaw e Young 1989, Stinson 1992, Waterlow 1985), iniciado com a hipótese de Seckler (1982). Este debate é um claro exemplo de que tanto critérios científicos como sócio-econômicos e políticos estão envolvidos na escolha e na interpretação das recomendações dietéticas diárias, tanto nacional quanto internacionalmente. Em outras palavras, os standards nutricionais e suas interpretações são, também, construções político-culturais (Messer 1986).

Conforme resumido por Pelto e Pelto (1989) e Stinson (1992), o argumento de Seckler (1980 e 1982) foi que crianças sofrendo de desnutrição leve a moderada (MMM) tenderiam a se adaptar ao baixo consumo de nutrientes através de uma redução na sua taxa de crescimento, de forma a manter o funcionamento fisiológico num estado de equilíbrio. Como os indivíduos que sofrem de MMM não mostram nenhum tipo de deficiência além da taxa reduzida de crescimento e de uma estatura mais baixa, além do fato de que provavelmente vão continuar a viver sob as mesmas condições ambientais na vida adulta, em termos adaptativos seria melhor manter uma estatura menor. Em outras palavras, eles permaneceriam pequenos mas saudáveis (small but healthy). Seguindo o raciocínio deste autor (op.cit.), como na maior parte dos países em desenvolvimento uma grande parte da população é constituída de indivíduos small but healthy, os programas internacionais de ajuda humanitária deveriam centralizar seus esforços apenas naquelas famílias que sofressem de desnutrição severa.

A criança small but healthy de Seckler tem nanismo (é stunted), mas não possui atrofia nutricional (wasted). De acordo com a classificação de Waterlow, estas crianças são aquelas cuja estatura está dois pontos de desvio-padrão abaixo da mediana da população referência, mas cujo peso por altura está acima deste limite. Todavia, os argumentos de Seckler foram criticados por diversos autores (Martorell 1989, Messer 1986, Pelto e Pelto 1989, Scrimshaw e Young 1989) sob vários aspectos, incluindo políticos. Uma das potenciais implicações da hipótese do small but healthy é que as políticas públicas e de ajuda internacional destinadas a enviar recursos alimentares para populações desnutridas teriam que ser modificadas, sob a alegação de que essas populações estarem bem adaptadas ao seu ambiente.

Conforme demonstrado por Messer (1986 e 1989), a hipótese de Seckler (1980 e 1982) poderia ser criticada de diversas formas. Em primeiro lugar, dados antropológicos mostram que há sérios custos envolvidos em ser small but healthy. Além disso, a idéia de big is better provavelmente sofre de um viés cultural ocidental. Mais ainda, as percepções culturais da fome não estão sendo consideradas, podendo indicar uma falta de todo e qualquer tipo de alimento ou apenas dos preferidos. Por outro lado, as pessoas podem ter motivos para evitar a ingestão de alimento, mesmo que ela esteja disponível, como nos casos de tabus alimentares, por exemplo. Finalmente, a hipótese ignora o que uma estatura reduzida significa para os indivíduos e para seu funcionamento biológico e sócio- cultural.

Scrimshaw e Young (1989) preferem considerar a baixa estatura como uma acomodação à desnutrição ao invés de uma adaptação, já que ela possui conseqüências danosas. No geral, os custos e benefícios de um corpo pequeno ainda precisam ser medidos com precisão (Stinson 1992). Para Pelto e Pelto (1989), Seckler utilizou uma definição muito simplista de adaptação, e não considera a resistência às doenças, performance reprodutiva, capacidade de trabalho (incluindo o desempenho escolar), habilidades sociais e sucesso sócio-econômico em geral. Uma “análise de custos” do small

but healthy envolve uma complexa inter-relação entre custos biológicos e sócio-culturais, e investigações de longo prazo raramente são feitas. Somando-se a isso, populações rurais de países em desenvolvimento não restringem suas atividades sociais e econômicas a um único espaço. Grandes contingentes populacionais migram, temporária ou permanentemente, para centros urbanos em busca de melhores condições de vida. Nos centros urbanos, a baixa estatura adquire um novo significado. De fato, para Pelto e Pelto (1989:14), a adoção de políticas de alimentação baseadas na hipótese de Seckler iriam “underwrite the maintenance of a status quo in which rural populations continue to have significant nutrition and health disadvantages in relation to urbanities, in addition to all other socio-economic problems with which they must struggle.”.

Beaton (1989) criticou o uso do crescimento e da estatura final do adulto como marcadores específicos de problemas nutricionais. Ele argumenta que ambos são resultado das dificuldades impostas pelo ambiente e dos múltiplos processos que afetam o crescimento. Isto não significa que as populações estejam fisiologicamente adaptadas ao ambiente, mas que estão em “equilíbrio” relativo com o meio circundante. Conseqüentemente, a estatura adulta é um marcador daquele ambiente, e não o resultado de um processo adaptativo destinado a lidar com ele. Em outras palavras, Beaton (1989) propôs o uso de uma acomodação como resposta ao invés de uma adaptação antecipada, criticando as premissas dos adaptacionistas. De acordo com o autor, não há evidências de que adultos ambientalmente baixos estejam em desvantagem com relação aos geneticamente pequenos, apesar de ainda haver poucos estudos a respeito. Todavia, isto não significa dizer que baixa estatura e crescimento retardado sejam desejáveis (Harrison 1993b)13

Martorell (1985) também discordou da hipótese de Seckler. Para esse autor nanismo (stunting) e atrofia (wasting) são processos inseparáveis, e não se pode dizer que crianças nestas condições tenham boa qualidade de vida. Além disso, as mesmas forças ambientais que produziram estas condições podem afetar outras características pessoais, como o desenvolvimento cognitivo, por exemplo.

Para Bogin (1988), as evidências da existência de forças seletivas para uma baixa estatura e crescimento retardado, em ambientes desfavoráveis, não são conclusivas. As baixas estaturas observadas em ambientes desfavoráveis devem-se a adaptações que ocorrem durante a vida do indivíduo, e não de uma seleção evolutiva através das gerações.

De forma similar, Waterlow (1985) argumenta que o atraso no crescimento observado em crianças de países em desenvolvimento não pode ser considerada uma adaptação, mas sim uma resposta a condições de um ambiente particular. Considerá-la adaptada implica em assumir que é melhor que ela seja pequena mas esteja viva, mesmo que a sua capacidade de trabalho sofra uma redução. Isto é um julgamento de valor e não uma análise de um mecanismo biológico (Waterlow 1985). Da mesma forma, uma redução no gasto energético individual, através da redução nas horas de trabalho, é uma resposta e não uma adaptação já que, apesar de garantir que o indivíduo permaneça vivo, reduz sua qualidade de vida (Waterlow 1985).

13 _{Conforme enfatizado por Haas e Harrison (1977: 86), “adaptation is a compromise of responses that must be}

evaluated in toto and not limited to a specific time frame of several years during infancy. Future research should emphasise not only the immediate short-term influences of nutritional status on functional capacity, but also should consider the long-range effects which may even extend beyond one or two generations.”