Strategy

Alguns dos sintomas presentes na descrição do transtorno depressivo maior, como o humor depressivo, a perda de interesse por atividades habituais, a insônia, a diminuição do apetite e a dificuldade de se concentrar, podem aparecer naturalmente durante duas semanas ou mais em um indivíduo e estarem ligados a um grande número de eventos negativos, sem que haja necessariamente uma desordem depressiva, segundo Wakefield & Horwitz (2007). Tais eventos negativos podem ser, por exemplo, a perda de uma pessoa amada, o fracasso diante de uma promoção esperada ou diante de um passo importante na carreira, a revelação de uma doença muito grave em uma pessoa próxima ou em si mesmo, a humilhação diante da descoberta de um comportamento condenável etc. Segundo os autores, esses sintomas fazem parte das reações humanas esperadas diante de eventos duros e difíceis, provocadores de muito sofrimento. Essas reações seriam parte constitutiva da natureza humana e, embora se apresentem como quadros de tristeza intensa e profunda, não significam, necessariamente, uma desordem depressiva. Nesses casos, os sintomas aparecem após um evento envolvendo uma perda importante e significativa na vida da pessoa, com reações geralmente proporcionais à sua importância. O problema consiste, ainda segundo os autores, no fato de que a psiquiatria contemporânea, baseada em seus critérios diagnósticos, estaria caracterizando o sofrimento intenso e normal como uma doença. Em função disso, estaríamos atualmente considerando a tristeza profunda como uma doença psiquiátrica, o que requer um tratamento especializado através de profissionais e medicamentos. Diante dessa suposição,

poder-se-ia questionar se o problema atual com a depressão não seria o aumento de sua incidência, mas a intolerância ou a patologização da tristeza, de um modo mais geral. Ou seja, o que nossa cultura antes considerava como reações esperadas diante de um fracasso, perda ou frustração, está sendo visto como doença psiquiátrica.

Os panfletos sobre depressão distribuídos pelos laboratórios fabricantes de medicamentos antidepressivos enfatizam os novos critérios diagnósticos das depressões, entre os quais se incluem as manifestações de tristeza, luto, irritabilidade e outras expressões de conflito subjetivo entre os transtornos indicativos de depressão, que podem ser tratados por meio de medicamentos. Nota-se que a indústria farmacêutica tem, atualmente, um importante papel no aumento dos diagnósticos de transtornos depressivos, por basear suas estratégias de sucesso na promoção de uma versão patológica e medicalizável de todas as formas de inquietação, oscilação de ânimo e inadaptação à norma que caracterizam a vida e a vitalidade psíquica (KHEL, 2009). Assim, entre as causas da epidemia atual, pode ser atribuída a modificação da definição psiquiátrica vigente dos transtornos depressivos, que considera a tristeza profunda uma desordem, mesmo quando ela não o é realmente (WAKEFIELD & HORWITZ, 2007).

Segundo uma matéria publicada pelo jornal francês Le Point, a próxima edição do DSM, a sair em 2013, considerará que o estado de pesar após um luto pode ser uma forma de depressão. Em outras palavras, o DSM-V definirá que o sentimento de tristeza, perda, falta de sono, choro, incapacidade de se concentrar, fadiga e falta de apetite, frequentemente observadas em circunstâncias de luto, merecem um tratamento medicamentoso31. Os psiquiatras teriam constatado que, nos dias atuais, devido ao crescente individualismo e solidão que fazem parte da vida de um grande número de pessoas, a vivência de um luto poderia se beneficiar da ajuda de um medicamento antidepressor. Diante da justificativa de que pode ser proposta uma ajuda medicamentosa, breve e pontual, para se suportar as dificuldades da solitária travessia de um luto, a jornalista que assina a matéria se pergunta se chegamos ao ponto em que seria preciso prescrever medicamentos para compensar os efeitos do individualismo característico de nossa sociedade. Segundo a matéria, várias pesquisas alertam para o fato de que medicalizar o pesar de maneira a legitimar a administração regular de um tratamento antidepressivo, é perigosamente simplista e falso. Nesse sentido, não existiria nenhuma evidência de efeitos benéficos dos tratamentos antidepressivos em

31_{FONTE: ANNE JEANBLANC. "Le deuil n'est pas une maladie!" in Le Point 22-02-2012:}

http://www.lepoint.fr/chroniqueurs-du-point/anne-jeanblanc/le-deuil-n-est-pas-une-maladie-22-02-2012- 1434096_57.php - acessado em 13/03/2012.

indivíduos que sofreram recentemente a morte de um ente querido, e ainda é preciso considerar que o pesar é uma resposta necessária ao luto e, portanto, não deve ser suprimido ou eliminado. Mas na prática, torna-se cada vez mais comum medicalizar o luto. A matéria destaca que não existem garantias de que, diante da publicação da quinta edição do DSM, o pesar ligado ao luto não será apresentado como uma forma de depressão. Se isso ocorrer, somente se comprovaria um fato há muito tempo já constatado por especialistas da área da saúde: o primado dos interesses econômicos sobre aqueles dos pacientes, representado pela força das indústrias farmacêuticas, capazes de criar doenças para reciclar seus medicamentos. O exemplo da medicalização do luto ilustra uma tendência cada vez maior, de utilização dos medicamentos antidepressivos como um “apoio” que pode beneficiar quem tenha sido tomado por sentimentos dolorosos, provocados por dificuldades da vida cotidiana. Os medicamentos poderiam ajudar as pessoas a enfrentarem maus momentos e períodos difíceis, aliviando o seu sofrimento.

Com isso, identificamos o problema da crescente medicação não apenas de estados depressivos, mas também dos estados normais a eles associados, como o luto e a tristeza profunda. O problema remete à apropriação dessa temática pelo campo psicanalítico, que procura alertar para o fato de que tanto a tristeza e o luto, quanto os estados depressivos em geral, não são somente o resultado de desequilíbrios químicos. Os psicanalistas insistem que esses estados são dotados de funções e significados no âmbito psicológico, estando identificados com a realização de atividades psíquicas de elaboração das situações dolorosas, às quais estão sujeitos os seres humanos. Segundo essa vertente, os estados de luto, tristeza profunda e depressão desempenham um papel na formação e na organização do psiquismo, de modo que compreendê-los apenas como doenças ou disfunções a serem eliminadas por meio da medicação, pode levar ao empobrecimento da vida psíquica (TEIXEIRA, 2007).

A dificuldade em diferenciar um estado normal de um patológico, a confusão entre uma tristeza profunda e uma depressão, pode levar a considerar como um desvio o que seria uma manifestação natural da vida humana e, assim, a patologizar um número considerável de sentimentos e comportamentos humanos que foram historicamente compreendidos como reações esperadas diante de acontecimentos dolorosos presentes no curso da existência. O interesse pela compreensão dos estados depressivos não é propriamente uma novidade. Ele remonta a tempos antigos, ao longo dos quais esses estados receberam as mais diferentes significações, e nem sempre patológicas.

Cordás (2002) revela que houve, no século XX, uma intensa discussão na psiquiatria sobre o termo “depressão”, envolvendo suas diversas formas clínicas de apresentação e suas

diferentes classificações. Diferentes psiquiatras entendiam que os transtornos envolvidos na depressão e na mania deveriam ser classificados das mais diferentes formas. Um dos desacordos mais comuns se dava em torno da tentativa de discriminar uma depressão endógena – um subtipo com causas orgânicas – e uma depressão reativa – causada por situações existenciais –, o que, como vimos, é uma dificuldade que remonta à Grécia antiga. A questão que se impunha é se haveria diferença no tratamento dessas duas formas de depressão; alguns, a partir de suas pesquisas, concordavam que sim, enquanto outros defendiam que não haveria nenhuma diferença e importância nessa forma de distinção.

Segundo Solomon (2002), a ideia de uma interação entre gene e ambiente não era cogitada até o último quarto do século XX pela psiquiatria. O autor mostra que a dificuldade de aceitar essa interação se relaciona com questões psicossociais, embora seja também reflexo do pensamento científico moderno sobre a natureza dividida da mente-corpo. Pois os pacientes deprimidos não gostam de pensar que desmoronaram diante de dificuldades que outros aguentaram. Ter depressão, na segunda metade do século XX, assim como na Idade Média, seria motivo de vergonha, a ponto de ser ocultado. Mas, se a depressão fosse creditada a algo que independente da implicação do sujeito e entendida como um resultado de problemas no plano genético e químico, o sujeito seria eximido da culpa e responsabilidade, pois nada poderia fazer para impedir o surgimento de sua doença. Assim haveria, de acordo com Solomon (2002, p.307),

[...] um interesse social em dizer que a depressão é causada por processos químicos internos que estão de algum modo além do controle do afligido. [...] É nesse contexto que os remédios antidepressivos se tornaram tão populares. Se sua função é interna e relativamente incompreensível, devem afetar algum mecanismo impossível de controlar através da mente consciente. É como ter um motorista; você simplesmente se senta relaxado no banco de trás e deixa alguém enfrentar os desafios dos sinais do trânsito, policiais, mau tempo, regras e desvios por você.

As ideias ou atitudes pessoais não teriam o menor efeito no aparecimento da depressão. Deixa-se, assim, a responsabilidade da causa e do trabalho de melhora para as instâncias químicas e biológicas. A descoberta dos antidepressivos nos anos 1950 deu origem a uma corrida entre os pesquisadores para se compreender a ação do funcionamento das drogas no organismo. Alguns propuseram que a serotonina cerebral estava ligada às funções emocionais, descoberta que fundamenta a noção de que o comportamento é resultado imediato da biologia. Começa-se, então, a explicar as emoções e as psicopatologias através dos neurotransmissores: norepinefrina, epinefrina, dopamina e serotonina, todas são monoaminas químicas. Ao inibir a monoaminooxidase (MAO), aumentam-se efetivamente os

níveis das monoaminas na corrente sangüínea. A explicação é simples: a oxidação reduz as monoaminas, e os inibidores de monoaminooxidase previnem a sua oxidação, aumentando a sua quantidade. Com o desenvolvimento de novas pesquisas, as teorias avançaram a todo vapor e, em 1970, o pesquisador Julius Axelrold ganhou o prêmio Nobel por sua teoria envolvendo os tricíclicos. Os remédios tricíclicos aumentam o nível da norepinefrina na fenda sináptica sem aumentá-la na corrente sanguínea. Impera, consequentemente, a nova ideia de que o ânimo era fortemente afetado pela ação da norepinefrina.

O artigo de 1965 de Joseph Schikdkraut, no American Journal of Psychiatry, uniu toda essa informação e propôs uma teoria coerente: que a emoção era regulada pela norepinefrina, epinefrina e dopamina (um grupo coletivamente chamado de catecolaminas); que os inibidores de MAO impediam o colapso dessas substâncias e assim aumentavam a quantidade delas no cérebro e, portanto, na fenda sináptica; e que os tricíclicos, ao inibirem a reapreensão, também aumentavam as catecolaminas na fenda sináptica (SOLOMON, 2002, p. 309).

Solomon acredita que a publicação dessa teoria marca definitivamente a divisão entre a psicanálise e a psiquiatria, assim como a teoria sobre as drogas antidepressivas baseada nos receptores que propõe que, se houver falha nos neuroreceptores, o cérebro age como se tivesse uma carência de neurotransmissores, independente da quantidade real deles.

Após os anos 1970, muitos pesquisadores se empenharam em redefinir a depressão como um problema no sistema da serotonina e, na segunda metade dos anos oitenta, lançou-se a primeira droga ligada à serotonina – a citalopram (Celexa). Em 1987, outra droga foi lançada, a fluoxetina, sob o nome de “Prozac”, o mais famoso antidepressivo. Seguiu-se o lançamento de uma série de drogas, todas bloqueadoras de receptação da serotonina. Contudo, Solomon insiste em mostrar que as diversas teorias sobre a ação das drogas antidepressivas são tão passíveis de falhas e dúvidas quanto as teorias psicológicas da psicanálise. As explicações neuroquímicas são baseadas em hipótese, diz o autor, aprovadas e desaprovadas ao longo do tempo. Há debates e discordâncias que põem em dúvida o estatuto de universalidade e exatidão que muitos psiquiatras tentam conferir à origem biológica da depressão (SOLOMON, 2002).

Birman (2001; 2006) também questiona o advento dos neurotransmissores e da psicofarmacologia e revela que, com o fundamento aparentemente incontestável fornecido pelas neurociências a partir dos anos 50, a psiquiatria encontra finalmente a cientificidade tão aspirada no final do século XVIII. Nessa época, o discurso psiquiátrico não encontrava legitimidade nas bases epistemológicas das ciências médicas e permanecia na posição incômoda de pretensa especialidade médica. A psiquiatria se estabeleceu originalmente

afastada das bases do saber médico, como uma “falsa medicina”, uma “pseudomedicina” que não conseguia fundamentar seu discurso dentro das molduras da ciência. Seus fundamentos estavam nas causas e tratamentos morais, que mais se aproximavam da filosofia, como pode ser visto, por exemplo, no tratamento moral proposto por Pinel. Com o avanço das neurociências e da psicofarmacologia, a psiquiatria pôde finalmente se transformar em uma ciência médica, aproximando-se da medicina somática. Pretendendo construir uma leitura do psiquismo de base inteiramente biológica, as neurociências forneceram ao campo psiquiátrico instrumentos teóricos e técnicos que passaram a orientar sua prática. Segundo Birman, as neurociências pretendem construir uma teoria do psiquismo de base inteiramente biológica e, com isso, reduzir o funcionamento psíquico ao funcionamento cerebral, expresso em uma linguagem bioquímica. Com isso, “a economia bioquímica dos neurotransmissores poderia explicar as particularidades do psiquismo e da subjetividade”, uma transformação epistemológica que produziu mudanças imediatas na terapêutica psiquiátrica (BIRMAN, 2001, p.182). A medicação psicofarmacológica passou a ser a principal modalidade de intervenção da psiquiatria, transformando-se em seu referencial fundamental. Diante disso, o autor mostra que a psicoterapia tende a ser eliminada do dispositivo psiquiátrico, transformando-se um uma modalidade de intervenção secundária, somente considerada frente à poderosa intervenção medicamentosa.

Birman (2001) aponta alguns desdobramentos diretos desse fato. Um deles, e talvez o mais direto, é que a psiquiatria, seduzida pela pretensão de se alçar ao status de ciência médica respeitável, não deseja ter mais nenhuma proximidade com a psicanálise. O próprio paradigma psicanalítico passa a ser questionado em sua cientificidade. O não afastar-se da psicanálise implica o risco de afetar a identidade médico-científica da psiquiatria, o que soa irônico. De maneira geral, a psicopatologia contemporânea é caracterizada pelo paradigma biológico, sustentada pelo referencial teórico das neurociências. Nesse contexto, a psicoterapia torna-se secundária, já que a intervenção terapêutica centra-se na ação dos psicofármacos. A psicanálise, nesse panorama, passa a ocupar um lugar periférico no discurso psicopatológico atual, já que as intervenções assumiriam uma incidência pontual nos disfuncionamentos neuroquímicos, diante do que o registro das histórias dos sujeitos é desconsiderado em prol dos possíveis antecedentes genéticos das doenças psiquiátricas.

Outro desdobramento, segundo Birman (2001), é que os psicofármacos, ao se tornarem os mais poderosos reguladores do sofrimento psíquico na atualidade, levam o mundo ocidental a se relacionar com a dor de uma maneira muito específica. A utilização indiscriminada de drogas eficazes contra a angústia e a depressão indicam uma mudança

significativa na maneira de os indivíduos se relacionarem com esses afetos. O limiar suportável para o sofrimento psíquico do indivíduo baixou consideravelmente, levando-o a medicar-se diante de qualquer manifestação dolorosa do humor. A fuga de qualquer sofrimento psíquico pelo sujeito tornou-se comum, ou mesmo uma regra. Para o autor, a psicofarmacologia e a sua legitimação pelo saber médico contribuíram para o estabelecimento de uma cultura centrada na evasão da dor e do sofrimento psíquico (BIRMAN, 2001).

A psicanálise situa os estados psicopatológicos em outros termos, reconhecendo que o sofrimento psíquico é fruto de configurações específicas, formadas para dar conta de conflitos internos. Com isso, ela reconhece, na psicopatologia, um sentido e uma função para a formação dos sintomas. Passaremos agora a apresentar a visão psicanalítica sobre o problema dos estados depressivos na atualidade.

1.7 A abordagem psicanalítica e o problema da medicalização das paixões tristes na