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A medicina mental surge no fim do século XVIII e início do século XIX, como uma corrente científica que se mantém no campo dos estudos sobre a loucura e que merece ser destacada por ser precursora da psiquiatria – uma das principais detentoras do conhecimento científico sobre as psicopatologias na contemporaneidade.

A grande internação dos séculos XVII e XVIII cria a possibilidade de se conhecer e tratar as formas de loucura, permitindo, assim, o nascimento da psiquiatria. Nessa época, a medicina científica fundamenta-se no discurso da anatomoclínica e a anatomopatologia. Seu saber parte da observação dos órgãos lesionados e da associação destes aos sintomas e queixas dos doentes, constituindo um saber científico sobre as causas das doenças. A “cura”, ao lado do conhecimento sistemático das origens das patologias, passa a ser sua meta principal e a ocupar o lugar antes ocupado pelo ideário da “salvação” na Idade Média. Assim, consolidava-se a medicina, através de uma dupla articulação entre o olhar de superfície da anatomoclínica – o estudo dos sinais e dos sintomas através do corpo – e o olhar de profundidade da anatomopatologia – o conhecimento da composição dos órgãos corporais por meio da descrição dos tecidos lesionados. A anatomia conferiu à clínica uma positividade efetiva, indo ao encontro das exigências do conhecimento científico do final do século XVIII e no XIX. O corpo passa, dessa forma, a ser o lugar e a sede de inscrição por excelência das enfermidades, reafirmado tanto científica, como socialmente (BIRMAN, 2006).

Todavia, o estudo da loucura não foi nada simples. Diante da impossibilidade de se encontrar as necessárias lesões para fundamentar o saber e a clínica da ciência médica positiva, as doenças mentais foram renegadas e consideradas não passíveis de estudo científico. O estudo das perturbações mentais não conseguia fundamentar-se nos saberes advindos da racionalidade médica e “o discurso da anatomoclínica, base epistemológica da medicina científica, não encontrava legitimidade no campo da psiquiatria” (BIRMAN, 2001, p.180-181).

Phillipe Pinel (1745-1826), médico, matemático e enciclopedista, inaugurou o campo de estudo da loucura, ao inserir as desordens mentais entre os objetos de estudo da medicina. Em 1793, assume a direção do Hospital Geral Bicêtre, ordena o desacorrentamento dos alienados e inicia a era dos alienistas, os estudiosos da alienação mental, a loucura. O ato dá início ao primeiro espaço rigorosamente médico para os alienados, pois, ao libertar os loucos,

Pinel afirma que estes devem se submeter a um tratamento asilar, de completo isolamento: “Pinel dá início ao primeiro asilo destinado exclusivamente aos alienados, o que se estende posteriormente a Salpêtrière, e isso possibilita a observação sistemática da loucura pelo saber médico; nasce a clínica psiquiátrica” (AMARANTE, 1996, p.50). Para se estabelecer como estudiosa das perturbações mentais, a medicina buscava as causas físicas da loucura, mas não as encontrava; entretanto, Pinel parte de outras bases epistemológicas, as “causas morais”, e eleva as perturbações mentais ao estatuto de objeto passível de ser estudado e tratado pela medicina, dando origem à medicina mental. Ao propor e possibilitar um tratamento para a loucura, ele atende pelo menos a um dos pré-requisitos da medicina: a sua pretensão da “cura”.

Pinel foi um dos principais defensores de tratamento adequado para as doenças mentais. Diferentemente dos médicos do século XVIII – que, além de imporem bizarras formas de “domesticação” aos doentes mentais, não acreditavam em sua cura –, os estudiosos influenciados por Pinel no século XIX acreditavam que os loucos deveriam receber um tratamento moral: “Pinel levanta a possibilidade de cura da loucura, por meio do tratamento moral, ao entender que a alienação é produto de um distúrbio da paixão, no interior da própria razão, e não a sua alteridade” (AMARANTE, 1996, p.42). No entanto, o louco, e também o melancólico, eram privados do convívio com sua família, recebendo um lugar para se tratar e não interromper – atrapalhar e incomodar, melhor dizendo – o bom andamento da interação social (SOLOMON, 2002, p.296). Isso não era entendido como perda de liberdade, mas antes o contrário, uma vez que o tratamento poderia restituir ao homem a tal liberdade subtraída pela alienação. Seguindo a tradição da história natural e da filosofia do conhecimento de Locke, Pinel insiste que a loucura deveria ser rigorosamente observada, descrita e classificada: eis o nascimento da nosografia. Ele foi, pois, o responsável pelo nascimento e pela consolidação da medicina mental, estabelecendo para a loucura um estatuto patológico: “Com ele, a loucura passa a receber definitivamente o estatuto teórico de alienação mental, o que impedirá profundas alterações no modo como a sociedade passará a pensar e a lidar com a loucura daí por diante” (AMARANTE, 1996, p.42).

Assim, Pinel inicia, no século XIX, a era das classificações e dos cuidados asilares. Havia um interesse em definir o que realmente era a melancolia, e os estados que antigamente eram vagamente classificados com esse termo receberam uma infinita série de classificações em categorias e subcategorias (SOLOMON, 2002, p.296). A melancolia torna-se alvo de estudo dos alienistas e é apropriada pela ciência médica. Para Pinel, a melancolia fazia parte dos quadros patológicos, sendo descrita como uma doença cujas vítimas tinham fixação em

um orgulho desmedido, podendo ser acometidas de abatimento, consternação e desespero (AMARANTE, 1996; FARINHA, 2005; PERES, 2003). Pinel usa o termo “mania” para se referir a qualquer tipo de loucura, assim como faziam a maior parte dos textos gregos; no entanto, incentiva a observação e a descrição para que se realize uma correta classificação das diferentes formas de loucura (CORDÁS, 2002, p.73). Inaugura-se um período no qual o discurso médico se apropria da loucura, tornando-a, única e exclusivamente, uma doença mental (AMARANTE, 1996, p.37).

Jean-Étienne Esquirol (1772-1840), discípulo de Pinel, desenvolveu seus trabalhos e preocupou-se em construir uma nosografia psiquiátrica. Ele considerava a loucura como produto da sociedade e das influências morais e intelectuais.

Desde Hipócrates, os autores dão o nome de melancolia ao delírio caracterizado pela morosidade, o temor e a tristeza prolongados. O nome da melancolia foi imposto a essa espécie de loucura porque, segundo Galeno, as afecções morais tristes dependem de uma depravação da bile que, tornando-se negra, obscurece os espíritos animais e faz delirar. Alguns estudiosos modernos deram uma extensão maior ao nome melancolia, e chamaram todo delírio parcial, crônico e sem febre de melancólico. É certo que a palavra melancolia, mesmo na acepção dos antigos, oferece frequentemente uma ideia falsa ao espírito, pois a melancolia não depende sempre da bile. Essa denominação não seria conveniente à melancolia, tal como definem os modernos. Essa dupla consideração me fez propor a palavra monomania, forma do grego monos, só, e de mania, mania, termo que exprime o caráter essencial dessa espécie de loucura na qual o delírio é parcial, permanente, alegre ou triste. (ESQUIROL, 1820, p.158).

Para o médico francês, o termo “melancolia” era uma palavra desgastada, de noção muito literária e um tanto vaga: “A palavra melancolia, consagrada na linguagem vulgar para exprimir o estado habitual de tristeza de alguns indivíduos, deve ser deixada aos moralistas e aos poetas que, nas suas expressões, não são obrigados a tanta severidade quanto os médicos” (ESQUIROL apud PIGEAUD, 1998, p.62). Ele cunhou, na França, os termos “lipomania” (lypémanie - transtornos de humor) e “monomania triste” (mono-manie - transtornos de juízo), para renomear, dividir e se opor à tão velha e já desgastada melancolia.

A monomania, caracterizada por uma paixão alegre ou triste, excitante ou opressiva, produz o delírio fixo e permanente de desejos e de determinações relativos ao caráter da paixão dominante, divide-se naturalmente em monomania propriamente dita, cujo sinal específico é um delírio parcial com uma paixão excitante ou alegre, e em monomania caracterizada por um delírio parcial e uma paixão triste e opressiva. A primeira dessas afeções corresponde à melancolia maníaca, ao furor maníaco, à melancolia complicada pela mania, enfim, à amenomania (Rush). Eu lhe consagro o nome de monomania. A segunda corresponde à melancolia dos idosos, à tristemania de Rush, à melancolia com delírio de Pinel. Apesar do temor de ser acusado de neologismo, dou-lhe o nome de lipemania, palavra formada do grego lupeo, tristitiam ínfero, anxium reddo (eu entristeço, eu atormento alguém), e de mania, mania. Vamos tratar da lipemania neste artigo, empregando indiferentemente as

palavras melancolia ou lipemania, e esperando que o uso tenha consagrado essa última denominação (ESQUIROL, 1820, p.159).

Diante disso, assistimos ao início de uma substituição progressiva, que irá se concretizar no século XX, do termo “melancolia” pelo novo e científico termo “depressão”: uma doença cerebral caracterizada por tristeza, abatimento e desgosto de viver, acompanhados de um delírio em uma ideia fixa. Segundo o autor, a dor melancólica “não é mais uma dor que se agita, que se queixa, que grita, que chora, é uma dor que se cala, que não tem lágrimas, que é impassível” (ESQUIROL, 1820, p.162). Em meio a essa concepção médica, no berço da promissora ciência psiquiátrica, encontramos uma espantosa afirmação de Esquirol que o aproxima da tese aristotélica do homem de gênio: os melancólicos “são muito aptos à cultura das artes e das ciências; eles têm pouca memória, mas suas idéias são fortes, suas concepções vastas; eles são capazes de profundas meditações” (ESQUIROL apud PIGEAUD, 1998, p.63).

Enquanto isso, surgia, na Alemanha, nas primeiras décadas do século XIX, a psiquiatria romântica. Segundo Parmentier (2001), na psiquiatria alemã, uma primeira abordagem psíquico-filosófica da doença mental considerava a relação com a perda ou não do livre arbítrio. A “escola psiquista” considerava a paixão e os excessos emocionais como o fundamento das perturbações anímicas. Pereira (2007, p.686) afirma que

Os principais representantes desse grupo – Johann-Christian Reil (1759-1813), Johann-Christian Heinroth (1773-1843) e Karl Ideler (1795-1860) – destacariam o papel decisivo dos fatores psicológicos na origem dos transtornos psicopatológicos e, cada um à sua maneira, propuseram diferentes abordagens psicoterapêuticas para o tratamento dessas condições mórbidas. Heinroth acreditava que a loucura derivava de desvios do sujeito em relação aos princípios divinos, enquanto Ideler propunha uma causalidade apoiada nas transgressões éticas e morais.

Contra essa corrente se manifestou, a partir de 1824, Johann Friedrich Herbart29 (1776-1841), filósofo fisicalista que atacou a doutrina idealista de seu primeiro mestre, o filósofo alemão Johann Gottlieb Fichte (1762-1814), um dos fundadores da Universidade de Berlin. Surgia, assim, a chamada “escola somática”, que considerava as doenças mentais expressões diretas de alterações orgânicas. Karl Jacobi (1775-1858) foi o representante inicial dessa tendência, que sustentava a incorruptibilidade da alma: somente os processos mentais poderiam ser perturbados pelas doenças somáticas.

A revolução metodológica introduzida por Pinel na França, desde o final do século XVIII, segundo a qual a base da psiquiatria deveria repousar sobre descrições

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precisas das diferentes formas clínicas rigorosamente observadas pelo médico, acompanhadas pelo criterioso esforço de delimitação das espécies típicas e de sua classificação, só foi acolhida muito lentamente no contexto germânico. Até meados do século XIX, a nascente psiquiatria alemã encontrava-se dividida em duas correntes principais, diferentes em suas orientações doutrinárias, mas igualmente metafísicas em seus métodos e postulados fundamentais. Em ambas, o que estava em jogo no campo psiquiátrico não era tanto a oposição entre corpo e mente, mas a oposição entre corpo e alma (PEREIRA, 2007, p.686).

É sob esse pano de fundo que, no meio do século XIX, surge uma abordagem organicista, cujo principal representante é o médico alemão Wilhelm Griesinger (1817-1868). Seu famoso livro Tratado sobre patologia e terapêutica das doenças mentais, publicado em 1845, tornou-se amplamente difundido, obtendo reconhecimento internacional e constituiu-se como uma referência fundamental no meio psiquiátrico. A obra, dividida em termos nitidamente médicos, vai inaugurar o modo de abordar e classificar as doenças mentais que será adotado por um grande número de tratadistas posteriores. Essa divisão consistia em considerações gerais, semiologia, etio-patogenia, formas clínicas, anatomia patológica, prognóstico e tratamento. Segundo Pereira (2007, p.687) “mesmo Freud foi um leitor atento do Tratado de Griesinger” e “seu exemplar dessa obra estava inteiramente anotado a lápis, sobretudo nas passagens relativas à teoria do Eu e de suas transformações no delírio”. Griesinger postulava que as doenças mentais eram a consequência de doenças do cérebro, um órgão que seria acometido de loucura, explicáveis por ações reflexas, e que uma falha nessa estrutura deveria ser encontrada para ser tratada e curada. Diante disso, as manifestações sintomáticas são entendidas como reações e tentativas de restabelecimento do órgão cerebral, cujo funcionamento estaria morbidamente perturbado nas doenças mentais: “o cérebro funcionaria segundo um sistema mais complexo de arco reflexo, tal como observado em níveis neurológicos inferiores” (PEREIRA, 2007, p.688).

É preciso, também, ter-se em mente que o pensamento desse autor foi profundamente influenciado pela filosofia fisicalista de Herbart, de quem Griesinger foi um importante continuador no campo médico-psiquiátrico. Os princípios fisicalistas herbartianos chegaram igualmente a Freud por influência direta do grupo de pesquisas fisiológicas ao qual estava ligado na Universidade de Viena, sob a direção de Brücke. Breuer certamente trouxe aportes importantes dessa perspectiva teórica a seu jovem estudante, Sigmund Freud. Por outras vias, seu professor de psiquiatria, Theodor Meynert, grande admirador da obra e dos pontos de vista filosóficos subjacentes ao Tratado de Griesinger, acabou também por apresentar-lhe uma concepção do campo psiquiátrico profundamente impregnada das visões de Herbart via Griesinger (ibid.).

Griesinger apresentou, também, pela primeira vez, a ideia de que algumas doenças mentais são apenas tratáveis, enquanto outras são curáveis. Assim, nas mãos de Griesinger, a melancolia veio a ser completamente medicalizada e biologizada (SOLOMON, 2002, p.297).

Griesinger teve, ainda, um grande papel na psiquiatria por propor a teoria de uma psicose única, na qual a melancolia seria apenas o estágio inicial de uma única doença que progrediria até outros estágios mais severos, podendo chegar até a insanidade total (CORDÁS, 2002, p.78). Para Griesinger e seus alunos, o grupo dos delírios é estudado no capítulo das paranoias, com alucinação ou não. Eles distinguem, também, uma paranoia secundária da mania, da melancolia ou das emoções; e ainda, de uma paranoia originária decorrente de uma degenerescência (PARMENTIER, 2001).

George H. Savage (1842-1921), em seu Insanity and allied Neuroses, de 1889, afirmou que a melancolia é um estado de depressão mental cuja dor mental depende de mudanças físicas e corporais, e não diretamente do meio ambiente (SOLOMON, 2002, p.300).

Nesse período, a melancolia foi aproximada da mania sob o nome de “loucura circular” por Jean-Pierre Falret (1794-1870). Na Alemanha, Emil Kraepelin (1856-1926), considerado o pai da psicobiologia, integrou a melancolia à insanidade maníaco-depressiva, dentro da seção das psicoses, fundindo-a mais tarde à psicose maníaco-depressiva. O famoso psiquiatra acreditava que toda doença tinha uma base bioquímica. Sua nosologia pretendia separar as doenças mentais adquiridas das hereditárias. Kraepelin continuou a usar o termo “melancolia” e seus subtipos, utilizando o termo “depressão” para descrever afetos (KRAEPELIN, 2001 [1905]).

No entanto, contrariando uma corrente que ia se estabelecendo na psiquiatria, Henry Maudsley (1835-1918), respeitado médico, foi o primeiro a descrever a melancolia como uma doença que se reconhece, mas que não se consegue explicar. Segundo ele, não existe um verdadeiro desarranjo na mente presente na melancolia, há apenas uma profunda dor da mente, paralisando suas funções (SOLOMON, 2002, p.299).

Com o desenvolvimento científico, no século XIX, começou-se uma preferência pelo termo “depressão” em detrimento do termo “melancolia”. O primeiro entrou em uso na psiquiatria européia por volta do séc. XVIII, vindo do francês a partir do latim, de-premere, que significa pressionar para baixo. No início, seu uso foi introduzido em associação ao termo “melancolia” e a sua substituição pelo termo “depressão” se deve a uma tendência surgida na psiquiatria no final do século XIX, consolidada no século XX (DELOUYA, 2002). Moreira (2002) revela que os desenvolvimentos psiquiátricos e seus movimentos de substituição do termo “melancolia” criaram o que ela chama de invisibilidade da melancolia. Foi Adolf Meyer (1866-1950) que favoreceu a substituição de “melancolia” por “depressão”, já que o primeiro remetia a um estado do romantismo muito presente na literatura e inadequado à

ciência psiquiátrica, que estava em pleno desenvolvimento, o que, como vimos, já havia sido observado por Esquirol algumas décadas antes (DELOUYA, 2001; FARINHA, 2005; MOREIRA, 2002; PERES, 1996, 1999, 2003).

A esse respeito, é importante frisar que, no século XIX, “depressão” e “melancolia” eram termos indistintos na psiquiatria alemã, embora houvesse a tendência de abandonar o segundo deles. No entanto, só em meados do século XX, com a elaboração da CID 6, é que firmou-se “oficialmente” uma definição. Nessa edição da CID, apenas três tipos de depressão eram reconhecidos: a reação maníaco-depressiva, a melancolia involutiva e a depressão neurótica. Ao chegar à sua décima edição, a CID 10 contava com mais de vinte e cinco tipos e subtipos depressivos catalogados. A psiquiatria passa a se consolidar definitivamente no século XX, representada por Pierre Janet, que enfatiza a dimensão orgânica e alimenta a visão biológica da doença mental. Devido ao apelo poético e banal do termo melancolia, no século XIX, os psiquiatras optaram progressivamente pela primazia do termo depressão e, na segunda metade do século XX, a melancolia desaparece definitivamente da nosografia psiquiátrica. A psiquiatria, baseada na descrição objetiva e acurada dos sintomas e na definição de síndromes, passou a catalogar as diversas formas de manifestações depressivas diferenciando-as rigorosamente. O que no passado era chamado “melancolia” foi subdividido em diversos subtipos – distúrbio bipolar, depressão maior, ciclotima, distimia, entre outros – dentro de uma classe denominada Transtornos de Humor (DSM-IV) ou Transtornos Afetivos (CID-10). Conjuntamente com a nosografia, os avanços das neurociências permitiram, enfim, reduzir a depressão a sintomas causados por disfunções químicas nas fendas sinápticas das células neuronais. Com isso, o campo do psíquico cede o terreno para o campo do biológico, no qual o comportamento humano passa a ser explicado por interações químicas no cérebro. As incansáveis sistematizações e enumerações descritivas das formas de sofrimento psíquico realizadas pela psiquiatria tornaram-se cada vez mais necessárias para orientar a terapêutica farmacológica, sua principal forma de tratamento.