Configurada a vivência psicótica, que altera o modo de interação usual, surge a necessidade de desenvolvimento de esforços para a revisão dos códigos até então suficientes para o diálogo. Identificação, segurança e troca, palavras que ilustram sentimentos e sensações que o sujeito deseja obter em sua relação com o outro, são, não raramente, colocados em dúvida. No entanto, é provavelmente a partir do desamparo experienciado diante da psicose que se pode, de fato, compreender que a subjetividade não comporta um único padrão (Carvalho, Costa & Bucher-Maluschke, 2007).
Através do processo de socialização, a criança internaliza noções simbólicas do grupo de que participa. Interpretando as mensagens contidas nas atividades culturais, ela constrói aos poucos sua subjetividade a partir dos significados que circulam em seu grupo e de suas próprias percepções individuais. Reconhecer subjetividade implica reconhecer que nem todos os indivíduos de uma cultura são iguais em pensamento e ação. Essa é uma visão que permite compreender não só que os próprios indivíduos de uma dada cultura têm percepções heterogêneas sobre os fenômenos que se interpõem em suas histórias de vida (Langdom, 1999), mas também que as culturas se modificam segundo a mobilização dos personagens envolvidos acerca do que os leva a amadurecer e do que pode comprometer seu desenvolvimento. Como espaço de subjetivação por excelência, a cultura não é um elemento coercitivo; é um elemento que faz a mediação entre o social e o individual. Nessa mediação, sujeito e cultura vão se constituindo mutuamente em encontros e desencontros fundamentais ao processo de construção dos diversos modos de interação e de adoecimento humanos.
Nessa relação, a vivência psicótica surge como o fato que evidencia estar o sujeito fora dos laços instituídos pela sociedade no que se refere ao exercício da razão e,
em conseqüência, da liberdade de escolha. Ao considerar que esse sujeito se encontra à margem da sociedade, essa desenvolve(u) uma série de estratégias que se dividem entre a reclusão e a reinserção daquele no sistema. Tende-se a percebê-lo não mais como um cidadão pleno de direitos e deveres, mas como alguém cuja cidadania se legitima através de ações de tutela exercidas pela família e pelo Estado (Carvalho & cols., 2007).
Nomeada a loucura, o sujeito pode ser silenciado pelos que consideram deter o saber sobre sua saúde mental, com a provável perda de autonomia para o outro. Na existência humana e, mais particularmente, naquilo que se chama a vida psíquica, há constantemente algo de incerto que foge aos ideais de adaptação em maior ou menor grau. Os limites entre o normal e o patológico definidos pela sociedade ocidental, limites extremamente tênues, falam, portanto, da tentativa histórica e científica da humanidade de instituir uma ordem de convivência com os seres que não produzem o que deles se esperava, bem como da (in)tolerância decorrente (Carvalho & cols., 2007).
Sabe-se que, em geral, a gravidade da crise é conferida pela família, por ser quem primeiro diagnostica o mal-estar de um de seus membros, tendendo a tratá-lo conforme suas possibilidades. Quando reconhecem seus limites, é que o paciente e seus familiares chegam ao especialista. Pode haver, no entanto, conflitos entre a visão do paciente, da família e a do profissional de saúde sobre a doença e os objetivos do tratamento (Carvalho & cols., 2007). Com a identificação dos conflitos, é possível compreender seu impacto na comunicação clínica, o compromisso do paciente com o tratamento, bem como sua satisfação e de seus familiares com a qualidade do atendimento oferecido (Kleinman, 1977).
Explicações causais do tipo ele ficou desse jeito depois que levou uma
pancada na cabeça ou minha filha começou a ficar diferente desde que se envolveu com um menino que usava drogas e (por isso) a gente proibiu o namoro se fundamentam em
concepções que não podem ser descartadas, sob o risco de se comprometer a confiança depositada pelo paciente e seus familiares na equipe de saúde. Aparentemente, tal observação é um consenso, mas esbarra, por vezes, na concepção dos profissionais da saúde de que possuem um saber apriorístico sobre a enfermidade e a intervenção a ser adotada, que ultrapassa as explicações oriundas das adversidades e evidências cotidianas (Carvalho & cols., 2007).
Com toda esta mobilização que tende a ocorrer em volta do sujeito, é necessário compreender os recursos que ele desenvolve para não ser colocado no lugar de objeto do tratamento face ao conhecimento dos especialistas e de seus familiares,
bem como os que os últimos constroem para lidar com as situações que identificam como insuportáveis nesse cenário (Carvalho & cols., 2007).
Coelho (1999) indicou que os familiares podem “não querer ver” (p. 126) o que está acontecendo ou buscar recursos para internar o paciente a qualquer custo, por ser a convivência em casa percebida como penosa e insustentável. Segundo a autora, ainda não somos capazes de qualificar e instrumentalizar a sensibilidade da família em captar sinais prodrômicos. Essa proposta não se refere à criação de ferramentas objetivas de mensuração de oscilações comportamentais sem observância às particularidades das experiências vividas pelos informantes diante do processo de adoecimento de um de seus membros. A sensibilidade implica uma habilidade que envolve as dimensões afetiva e relacional, e não primordialmente a cognitiva.
A possibilidade de um quadro psicótico deve ser considerada quando um adolescente ou adulto jovem está apresentando uma alteração persistente em seu comportamento. Isso é particularmente relevante quando existem outros fatores de risco, como uma história familiar de psicose. Para isso, são necessários o conhecimento e a reflexão sobre a história de vida e familiar do sujeito, para a compreensão do que ele e sua família consideram como fatores desencadeantes e mantenedores dos sintomas.
Conforme Coelho (1999), permanece surpreendente sugerir a viabilidade de se valorizar a experiência do paciente acerca do transtorno mental. Indivíduos diagnosticados com transtorno severo tendem a ser desqualificados em seus depoimentos, não apenas por leigos ou seus pares, mas igualmente ou primordialmente por profissionais de saúde. Há uma crença pessimista sobre sua capacidade de reconhecer as implicações do problema e a necessidade do tratamento. Não raro, a pessoa com tal diagnóstico é tida como incapaz, sendo seu ponto de vista dispensável, portanto.
Certamente, fatores como delírio grandioso ou persecutório, pensamento desorganizado, bem como déficits cognitivos, podem contribuir para a falta de insight do indivíduo sobre o problema. É possível que, durante períodos agudos, os pacientes não queiram ou não tenham facilidade de expor sensações, pensamentos ou sentimentos que muito freqüentemente lhes trazem intenso sofrimento. No entanto, não se deve considerar uma possível dificuldade de expressão como uma característica constante, imutável de todos os pacientes, pois muitos parecem demonstrar compreensão sobre o que lhes ocorre e como se sentem a respeito disso (Coelho, 1999).
O valor atribuído à fala dos familiares é provavelmente maior, embora esses ainda sejam vistos por profissionais de saúde como co-responsáveis pelo adoecimento ou como aqueles que dificultam ou “atrapalham” o processo de assistência, seja de ordem médica, psicológica ou social. Uma mudança nessa concepção, transformando-se a família em peça fundamental para a compreensão do fenômeno psicótico e seu tratamento, é relativamente recente e permeado por muitas controvérsias (Costa, 2003; Sterian, 2001b).
Aqueles que convivem de perto com a doença mental, em seus filhos ou esposos, nem sempre recebem informações adequadas sobre como lidar com situações diárias e com períodos de crise. É mais comum que familiares de pacientes com doenças físicas crônicas sejam orientados e valorizados como integrantes do tratamento (Coelho, 1999). Parece permanecer a divisão cartesiana entre saúde física e mental, sendo essa última comumente vista como uma área que possui menores chances de êxito terapêutico, por se acreditar que os pacientes apresentam menos condições de aderir ao tratamento.
Sem uma valorização dos significados atribuídos à psicose pelo paciente e sua família, esses, provavelmente, não irão se sentir protagonistas de todo o processo de transição do modelo hospitalocêntrico para outras modalidades de atendimento substitutivas. É provável que considerem o conhecimento sobre o fenômeno psicótico como exclusivo da equipe de saúde, em especial, do médico. Essa última crença favorece, por sua vez, a que caiba ao especialista em saúde decidir de que modo o paciente e sua família devem se inserir na proposta terapêutica que lhes é destinada. Com isso, aqueles correm o risco de não ser vistos sequer como clientes – na noção de contratante que usa os serviços de uma determinada instituição – mas como meros receptores de uma ação sobre a qual sua opinião não precisa ser necessariamente considerada.
Pacientes e suas famílias podem ser incentivados e orientados quanto ao reconhecimento de sinais prodrômicos, comunicando-os aos profissionais mais diretamente implicados no seu acompanhamento. Tornam-se, assim, participantes mais ativos no tratamento e, possivelmente, mais responsáveis pela realização de alterações na vida diária, para evitar situações estressantes em períodos mais vulneráveis. Estratégias como essas requerem uma mudança fundamental no valor atribuído ao paciente e aos familiares, o que se traduz numa mudança de pressuposto de trabalho com tais indivíduos, podendo ter um benefício terapêutico em si (Coelho, 1999).
Concomitantemente a pouca valorização conferida à avaliação prodrômica feita pelos pacientes e por seus familiares acerca dos sinais e sintomas apresentados, há as problemáticas peculiares aos programas de saúde pública (Pitta, 2001). A escassez de profissionais especializados e de recursos que possibilitem a assistência de base comunitária contribui para que a população geralmente procure as instituições de saúde mental quando sente que suas estratégias usuais de enfrentamento não servem mais para interceptar as perdas pessoais, familiares e sociais ocorridas. As recaídas tendem a se tornar freqüentes, o que dificulta o processo de reabilitação psicossocial. Quando chega aos locais de atendimento, não é raro que aquelas perdas já tenham produzido sérios prejuízos na vida dos pacientes e de suas famílias, bem como significativos prejuízos na relação entre eles.
Diaktine e cols. (1993) indicaram que o ambiente no qual os pais viveram nas semanas ou meses de ocorrência de um episódio psicótico os leva a se fecharem em posições que possivelmente tornam sua apresentação junto à equipe de saúde desfavorável. A família pode esconder da instituição de tratamento determinados elementos, por receio de ser colocada no lugar do agente desencadeante do episódio. Os “fenômenos de superfície” (p. 130) – frieza, distanciamento, culpabilização – expressados pelos pais nesse contato podem não permitir entrever os conflitos e dúvidas que estejam enfrentando quanto ao fracasso da educação transmitida, assim como quanto à possibilidade de estreitamento da vida social e afetiva do paciente e as implicações disso em suas vidas.
Tais fenômenos podem ainda mascarar as contradições em que os pais hoje se percebem acerca de seu sentimento em relação ao filho, diante de seus comportamentos incomuns ou mesmo violentos. Frente ao sofrimento e aos desafios que o fenômeno psicótico instala na família, deve-se ter cuidado para não condenar seu desejo de terceirizar aos profissionais de saúde o cuidado que dedica ao membro com quadro psicótico. Assim, há a possibilidade pela equipe de incorrer tanto numa postura de acusação, quanto de colusão com os pais, com a desqualificação do discurso do paciente em relação ao que sente e aos conflitos anteriores e atuais que percebe em sua dinâmica familiar.
Ao se ouvir e aos demais, cada membro pode confrontar suas verdades pessoais, bem como as verdades de seu grupo familiar. Uma família que se descreve como unida, mas que só estabelece um diálogo no setting terapêutico a partir do momento em que identifica um de seus integrantes como doente, revela significativas
fissuras em sua interação, fissuras essas muitas vezes não percebidas nem mesmo admitidas.
Cada família desenvolve uma dinâmica particular entre os seus membros, num padrão que pode contribuir para a manutenção da ruptura que a psicose acarreta na relação entre o sujeito e o outro. Prado (2000) indicou que a família suficientemente saudável apresenta condições de ajudar seus membros a superarem, cada um por si e juntos, duas tarefas básicas que todo ser humano tem que realizar do nascimento à morte: “fazer face à angústia e ao luto fundamental” (p. 19). A angústia é própria da condição humana; sobrevém desde o início da vida da criança, quando o bebê entra em contato com o mundo. O luto fundamental diz respeito a um processo de desilusão, de separação e de individuação. Não se refere a uma perda concreta, mas à separação da relação diádica do início de nossas vidas e à ilusão de onipotência. Trata-se da “possibilidade de abertura do sujeito para o outro enquanto tal, e de abertura para a sua própria realidade interna” (p. 19).
A dificuldade associada a essas duas tarefas tende a se acentuar nas famílias em que há um membro psicótico. Os familiares tendem a se sentir impotentes para fazer face às situações por demais intensas que imaginam vir a ocorrer ou que estejam ocorrendo. Com isso, empenham-se com afinco para evitar, a todo custo, o vivido da angústia e o sofrimento do luto. É estabelecida uma dinâmica fusional, na qual a diferença não encontra espaço de expressão. Desenvolve-se um movimento para a reconstituição do mesmo e da unidade supostamente perdida (Prado, 2000).
É possível que o sujeito parta do pensamento ao ato a fim de que alguma mudança seja produzida nessa dinâmica familiar. Contraditoriamente, isso tende a ser encarado pela família como apenas outra prova de que não possui mais condições de arcar com a manutenção dos vínculos em relação àquele. Com o comprometimento dos vínculos, torna-se difícil identificá-lo como um ser desejante. Escutá-lo se configura como uma ação sem sentido. Para que haja alguma modificação nessa dinâmica, é preciso reconhecê-lo enquanto um sujeito, lição que a Psicanálise nos ensina desde sua fundação.