Os avanços promovidos pelo movimento da reforma psiquiátrica apontam cada vez mais para a necessidade do debate acerca da função que o hospital psiquiátrico exerce para o paciente, sua família, profissionais de saúde e a população em geral na atualidade. Segundo Souza (1999), quando a família sente que o comportamento do paciente extrapola os limites estabelecidos, tende a passar do tratamento em clínicas ambulatoriais à internação em hospitais psiquiátricos. Tal opção deriva normalmente de uma avaliação, por parte dos familiares, de não se considerarem hábeis para garantir nem o bem-estar do integrante nem a sua própria tranqüilidade.
O hospital exerce, assim, não só uma função de controle, como também proporciona certo alívio ao grupo familiar. No entanto, os benefícios da internação são freqüentemente incertos para as famílias, sobretudo quando se estende por mais de um mês, em que seus efeitos iatrogênicos começam a ser percebidos. Como apologia ao hospital, alega-se, dentre outras justificativas, que é um local onde se contêm e se forçam as pessoas a usarem os medicamentos no horário prescrito (Souza, 1999).
A manutenção do hospital psiquiátrico em razão de sua função de contenção ou de controle social se torna um contra-senso diante da necessidade apontada pela Reforma Psiquiátrica de uma clínica ampliada. Essa é uma situação que preconiza a importância do debate acerca de qual contenção estamos falando, bem como sobre para qual situação é indicada. Com o debate, será possível a criação de formas de sensibilização do contexto no qual o paciente está inserido para que haja uma maior compreensão e respeito ao seu modo de existência. Poderá, então, ocorrer uma avaliação mais cuidadosa da necessidade do encaminhamento para o hospital psiquiátrico, ao se identificar não apenas qual é a demanda por trás do encaminhamento, mas também de quem é a demanda.
Programas de saúde substitutivos à modalidade asilar como os CAPS e os NAPS (Núcleos de Atenção Psicossocial), emergências psiquiátricas em hospitais gerais, serviços residenciais terapêuticos (SRT), etc. merecem receber cada vez mais incentivos, tendo em vista os comprovados benefícios que vêm trazendo a seus usuários e aos familiares (Tenório, 2001). Esses programas se apresentam como uma possibilidade de reinscrição da pessoa em sua história de vida, a partir do momento em que instituem um espaço onde laços sociais possam ser (re) construídos.
Em 1961, Goffman (2003), no livro “Manicômios, prisões e conventos”, classificou o hospital psiquiátrico como um tipo de instituição total cuja finalidade
consiste em cuidar de pessoas consideradas incapazes de cuidar de si próprias e com a possibilidade de constituir uma ameaça à sua comunidade, mesmo que não de maneira intencional. A instituição total é definida como um local de residência onde um grande número de indivíduos em situações similares, separados da sociedade mais ampla por considerável período de tempo, leva uma vida fechada e formalmente administrada. O fechamento se caracteriza pela barreira às relações com o mundo externo, o que pressupõe proibições à saída incluídas no esquema físico da instituição – como portas trancadas, muros altos e horários de visita.
Uma vez internadas, as pessoas que se tornam pacientes de hospitais psiquiátricos tendem a receber um atendimento uniformizado. Passam a enfrentar circunstâncias muito semelhantes, o que contribui para que emitam, por sua vez, respostas semelhantes – o que caracteriza a assimilação da institucionalização. Isso facilita o controle segundo as normas estabelecidas pela equipe dirigente. Reforçam-se ou punem-se os comportamentos através da concessão ou da supressão de privilégios, conforme os interesses da equipe institucional.
Com o decorrer de uma carreira de internações, as expropriações que tendem a acontecer na vida dos pacientes, como o abandono familiar, dificultam suas possibilidades de se manter fora da instituição. No caso de portadores de transtornos mentais que cometem crimes, além da perda de direitos, a pessoa pode ser condenada à “prisão perpétua” no hospital, fato que atesta um outro grave problema da interação psicose / sociedade (Costa, 2004).
Tradicionalmente, segundo Goffman (2003, p. 111), “o termo carreira tem sido reservado para os que esperam atingir os pontos ascendentes de uma profissão respeitável”. Entretanto, observou que o termo está sendo cada vez mais usado em sentido amplo, a fim de indicar qualquer trajetória percorrida por uma pessoa durante sua vida. O conceito que desenvolveu aponta aspectos morais relacionados à seqüência de mudanças que a carreira de internações provoca no eu da pessoa e em seu esquema de imagens para julgar a si mesmo e aos outros.
Nos casos de internação com duração de vários meses ou mesmo ano, pode ocorrer que, quando o sujeito retorne para o seu território de relações, mostre-se temporariamente ou, por vezes, permanentemente incapaz de enfrentar tarefas da vida diária. A iatrogenia decorrente do prolongado processo de internação se reflete na restrição do campo de possibilidades de manutenção de relações interpessoais fora do âmbito familiar e da instituição na qual é atendido.
Regimes de internação de longa duração contribuem para o enfraquecimento dos vínculos entre o paciente e seus familiares. Com a fragilidade dos vínculos, ter serenidade e envolver-se no projeto terapêutico possivelmente se tornam tarefas muito mais problemáticas e desgastantes para ambos. Mais de quarenta anos depois da publicação do livro de Goffman citado, é preciso analisar quais relações de poder se mantêm entre profissionais de saúde, pacientes e familiares, nas novas instituições destinadas ao atendimento de psicóticos, para que essas não se tornem um outro espaço de reclusão e exclusão, tal como o hospital psiquiátrico. Para que isso não ocorra, é necessário ter clareza de que a desinstitucionalização consiste num processo muito mais amplo, demorado e complexo que a desospitalização. Conforme Leal e Delgado (2007), a desinstitucionalização envolve o enfrentamento da alienação promovida pelo manicômio, bem como por outras instituições que também venham a apresentar características de instituições totais.
Tal enfrentamento implica que não se duvide de que o paciente é um cidadão, em especial nos casos em que sua internação for involuntária. O tratamento psiquiátrico deve contribuir para seu crescimento pessoal e para a superação das dificuldades interpessoais e atuais, dentre outros pressupostos, em vez de simplesmente cerceá-lo. O respeito aos direitos fundamentais da cidadania, o estabelecimento rigoroso de critérios para a duração do tratamento involuntário e a disposição atenta para promover a adesão do paciente, tendo em foco o fortalecimento de sua autonomia, são diretrizes que devem nortear o trabalho em saúde mental (Costa, 2004).
É importante o estímulo à criação do serviço de emergência psiquiátrica no hospital-geral que sirva como um espaço de apoio e contenção ao paciente durante um tempo limitado, de onde, posteriormente, seja encaminhado para alguma outra modalidade de atendimento dentro de uma rede de saúde mental. Segundo Tenório (2001), os leitos psiquiátricos em hospital-geral representam uma tendência de diminuição do tempo de permanência e, sobretudo, têm o sentido maior de romper com a cultura segundo a qual “lugar de louco é no hospício”.
É cada vez mais crescente a luta pela abertura de leitos para internações psiquiátricas breves nos hospitais gerais. Solidifica-se a conscientização de que o portador de transtorno mental não apenas merece a mesma dignidade em seu tratamento que se preconiza em relação a usuários de outras áreas médicas, como que, para sua reinserção social, é uma contradição que continue a ser atendido exclusivamente em hospitais tidos como especializados.
Tais questões apontam a necessidade de se observar como os dispositivos de substituição ao hospital psiquiátrico podem estar perpetuando as mesmas funções de exclusão e o modelo de tratamento circunscrito à prescrição medicamentosa. Sobre o atendimento ao psicótico, Goldberg (1996, p. 25) alertou que, por vezes:
O acompanhamento institucional centra-se nos sintomas e estes são abordados conforme se manifestam, ou numa unidade de tratamento fechada, quando agudos, ou numa unidade de tratamento aberta, como o ambulatório, quando de sua remissão. A avaliação terapêutica, ao se fazer por meio da manifestação sintomatológica, conclui que há cronificação, pois os sintomas tendem a se atenuar mediante aplicação contínua do medicamento, deixando assim de agudizar-se com freqüência. Em tal situação, passa a haver uma resposta precária da instituição à expectativa de outro tipo de vida para o paciente.
Para esse autor, malgrado o aperfeiçoamento do aparato de atendimento, o paciente psicótico ainda parece ser considerado como uma peça arredia ao processamento das relações no interior da rede. Um dos sintomas desses gestos de resistência ou tensão institucional é sua redução a uma figura médica, tanto porque os transtornos do tipo psicótico são tidos como uma causa médica por excelência, um feixe de disfunções orgânicas enraizadas incuravelmente no cérebro, quanto porque as demais especialidades se julgam desautorizadas a abordá-los. Esse pensamento contribui para que ambulatórios recém-inaugurados persistam no privilégio hierárquico do médico no atendimento a tais pacientes, chegando a alegar que não possuem espaço físico para ações conjuntas de atenção às crises. Podem alegar ainda que, diante da imprevisibilidade do comportamento desses pacientes, eles requerem a contenção dos espaços fechados do hospital.
Sem uma análise desses aspectos, é possível haver uma fragmentação do(s) sintoma(s), sendo esse(s), não raro, reduzido(s) a uma deficiência neuroquímica. Quando a remoção do sintoma, através do medicamento, é concebida como a principal meta da equipe, o tratamento pode ser, para o paciente, pior do que a doença em si (Kleinman, 1977), quando não se observa aquilo que ele tem de particular. Talvez seja essa uma das razões que levam muitos pacientes a abandonar o medicamento quando obtêm uma melhora, por considerarem não precisar mais dele, devido à ausência dos sintomas anteriormente percebidos.
Mais do que um serviço para o qual pacientes e familiares se dirigem para receber o medicamento, as instituições de saúde precisam ser vistas como um local de referência dentro de uma rede de assistência comunitária. Qualquer que seja o bairro, a cidade ou a região, há que existir um lugar próprio onde a dor, a angústia, o sofrimento possam ter uma escuta e, se necessário, tratamento. Esse local traz a vocação de um espaço-suporte, que delimita a área de atuação de uma equipe, um serviço, um programa, cumprindo a missão de materializar uma acolhida, um vínculo, com endereço e CEP, podendo ser encontrado a qualquer momento, assim como irradiando ações a partir do número de raízes que cada um de seus integrantes desenvolva (Pitta, 2001). Acima de tudo, precisa ser um espaço onde a reflexão sobre a cidadania do paciente não se extingue com a derrubada dos muros dos hospitais psiquiátricos e da criação de outras modalidades de atendimento, como a instituição CAPS, que, dentre todos os dispositivos de atenção à saúde mental, tem um “valor estratégico para a reforma psiquiátrica brasileira” (Delgado & cols., 2007, p. 59), por apresentar como função primordial a organização da rede de atenção às pessoas com transtornos mentais nos municípios.
4.3 O CAPS
Visando mudar e aprimorar a assistência em saúde mental no Brasil, cada vez mais vêm sendo desenvolvidos serviços de atendimento extra-hospitalar. Dentre esses serviços, o CAPS é um dos que mais tem contribuído para a construção do pensamento de que isolar não é sinônimo de tratar.
Previsto para funcionar como porta de entrada em saúde mental no Sistema Unificado de Saúde (SUS), o CAPS, além de prestar atendimento aos pacientes que ficam sob sua responsabilidade, deve treinar e supervisionar as equipes da atenção básica e outros serviços relacionados, bem como contribuir para a elaboração de programas na área.
Os CAPS foram criados oficialmente a partir da Portaria GM 224, de 1992. Nessa, foram definidos como uma unidade de saúde que conta com uma população adscrita definida pelo nível local e que oferece “atendimento de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar, em um ou dois turnos de 4 horas, por equipe multiprofissional” (Ministério da Saúde, 2004a, p. 244). Os CAPS são atualmente regulamentados pela Portaria Nº 336/GM, de 2002, que reconheceu e ampliou seu funcionamento e sua complexidade. Essa portaria definiu como missão do
Centro de Atenção Psicossocial, dentre outros pontos, a organização da demanda e da rede de cuidados em saúde mental, bem como a supervisão e a capacitação das equipes da atenção básica (como a Estratégia de Saúde da Família) e de outros programas afins no âmbito do seu território.
O CAPS se constitui, portanto, como um serviço que visa a gradativa substituição do modelo hospitalocêntrico, por evitar as internações e favorecer o exercício da cidadania e da inclusão social dos usuários e de suas famílias. Segundo o Ministério da Saúde (2004c), é um lugar de referência e de tratamento para pessoas com transtornos mentais severos e persistentes (psicoses, neuroses e outros quadros), cuja gravidade justifique sua permanência num dispositivo de cuidado intensivo, comunitário, personalizado e promotor de vida.
Segundo a Portaria Ministerial Nº 336, os CAPS apresentam as seguintes modalidades: CAPS I, para uma população entre 20.000 e 70.000 habitantes; CAPS II, entre 70.000 e 200.000; e, CAPS III, acima de 200.000. O CAPS III é o único que funciona 24 horas, diariamente, e também nos feriados e fins-de-semana. Como uma espécie de ramificação daquelas modalidades, há ainda o CAPSi II (atendimento infanto-juvenil), para uma população de cerca de 200.000 habitantes ou outro parâmetro populacional a ser definido pelo gestor local, e o CAPSad II (para dependentes de substâncias), recomendado aos municípios com população acima de 70.000 pessoas (Ministério da Saúde, 2004a).
No CAPS, o paciente pode ser atendido nos seguintes regimes: intensivo, semi-intensivo e não-intensivo. A primeira modalidade consiste em atendimento diário, a ser oferecido quando, “a pessoa se encontra com grave sofrimento psíquico, em situação de crise ou dificuldades intensas no convívio social e familiar, precisando de atenção contínua” (Ministério da Saúde, 2004c, p. 16). No regime semi-intensivo, pode- se atender até doze dias ao mês ou três vezes por semana “quando o sofrimento e a desestruturação psíquica (...) diminuíram, melhorando as possibilidades de relacionamento, mas a pessoa ainda necessita de atenção direta para se estruturar e recuperar sua autonomia” (p. 16). O atendimento não-intensivo é oferecido quando “a pessoa não precisa de suporte contínuo da equipe para viver em seu território e realizar suas atividades na família e/ou no trabalho” (p. 16), podendo ser atendido até três vezes ao mês ou mesmo semanalmente. Considera-se que a transição do paciente de um regime a outro deve ser feita quando a equipe avalia ter ele melhorado em relação ao estado apresentado no período de ingresso na instituição.
Como um serviço voltado para a promoção da inserção social dos usuários através de ações intersetoriais, o CAPS deve propor atividades que envolvam educação, trabalho, esporte, arte e lazer. Quando o paciente inicia o acompanhamento no Centro de Atenção se traça um projeto terapêutico individual. Esse projeto consiste num conjunto de atendimentos pautado no respeito à singularidade, com a proposição de atividades a serem desenvolvidas durante a permanência no serviço. Em geral, o profissional que recebeu o paciente em seu ingresso no serviço se torna seu terapeuta de referência, de acordo com o vínculo que se estabeleceu entre os dois. O terapeuta de referência é o profissional responsável pelo monitoramento do projeto terapêutico junto à equipe e pelo contato com a família. Tal projeto será desenvolvido de acordo com as modalidades de atendimento existentes em cada serviço (Ministério da Saúde, 2004c).
No CAPS, podem ser oferecidas atividades como: atendimento individual (p.ex. prescrição de medicamentos, psicoterapia); em grupo (oficinas terapêuticas, atividades esportivas ou de suporte social); e, para a família (atendimento nuclear, a grupo de familiares, visitas domiciliares). Podem ser realizadas também atividades comunitárias, as quais são voltadas para a integração do serviço e do paciente com a família, a comunidade e a sociedade em geral. Em paralelo, podem ser desenvolvidas assembléias ou reuniões de Organização do Serviço. Essa é uma atividade preferencialmente semanal, que reúne técnicos, usuários, familiares e outros, para a avaliação e a proposição de estratégias terapêuticas direcionadas ao aprimoramento do serviço. Ressalta-se que todas essas atividades devem estar pautadas na premissa de que “estar em tratamento no CAPS não significa que o usuário tenha que ficar a maior parte do tempo dentro do CAPS” (Ministério da Saúde, 2004c, p. 18). As atividades podem ser desenvolvidas fora do serviço, como parte de uma estratégia terapêutica de reabilitação psicossocial, a ser realizada na comunidade, no trabalho e na vida social como um todo.
Em relação às oficinas terapêuticas, que têm um papel importante no CAPS haja vista o potencial referente à promoção do intercâmbio social, essas devem ser definidas de acordo com o interesse dos usuários e das possibilidades dos técnicos. Podem ser oficinas expressivas (como de expressão plásticas, corporal, verbal, musical); geradoras de renda (culinária, marcenaria, costura, fotocópia, artesanato etc.); e de alfabetização, para as pessoas que não tiveram acesso à escola ou que nela não puderam permanecer, como forma de exercitar a escrita e a leitura.
No Brasil, de acordo com relatório do Ministério da Saúde (2007b), há 1.123 CAPS. Como o processo de criação de novos centros de atenção é freqüente, é provável que, durante a elaboração do presente texto, o número de unidades já tenha aumentado. Portanto, diante de sua crescente expansão no país, é preciso refletir sobre os desafios, ganhos e dificuldades que pacientes, familiares e profissionais estão tendo e com os quais estão aprendendo a lidar.
Mesmo no CAPS, principal alternativa de substituição ao modelo psiquiátrico de internação na instituição fechada (Delgado & cols., 2007), há o risco de institucionalização do paciente, quando ele passa a freqüentá-lo diariamente durante anos, por falta da construção da necessária parceria com a atenção básica e sem a existência de outros locais com os quais possa igualmente se identificar. Esse risco tende a ser maior quando os profissionais do Centro de Atenção replicam práticas do modelo hospitalocêntrico pela ausência de autocrítica à sua atuação profissional e pelo conseqüente receio de ressignificar seu fazer cotidiano.
Neste momento, em que se escutam algumas associações questionando o termo reforma psiquiátrica, sob o estranho argumento de que a Psiquiatria não pode ser reformada, por se tratar de uma área do conhecimento científico da Medicina, cabe indicar que, no que tange especificamente ao atendimento, a crítica que se faz não se dirige à Psiquiatria enquanto ciência, mas ao modelo hospitalocêntrico que a caracterizou durante séculos. Ainda que porventura se venha a substituir, por exemplo, o termo reforma psiquiátrica por reforma do modelo de assistência em saúde mental, o que, de fato, se precisa discutir é quais são os interesses que sustentam a transição do modelo hospitalar para o extra-hospitalar, a fim de que não se recaia numa postura “capscêntrica” – termo irônico que também se escuta atualmente – cuja assistência se assemelha justamente ao que se criticava.
A ampliação dos dispositivos de atendimento, etapa fundamental na substituição do modelo hospitalocêntrico, requer o desenvolvimento de estratégias de avaliação dos serviços para que a mudança dos locais de atendimento seja refletida na possibilidade de circulação mais favorável do paciente na sociedade, de modo a evitar que venha a se tornar um indigente social. Para isso, cabe pensar que a reabilitação não depende apenas do lugar, mas do laço que é feito com esse lugar. Como apontou Tenório (2001), ainda que se considere o caráter refratário ao laço social como característico da psicose, isso não quer dizer que o psicótico não esteja no social e não sofra, assim, suas influências.
Como mostra social da cultura reinante em relação à figura médica, para o paciente pode ser mais fácil atender aos médicos, em razão da tradicional crença em seu saber e em sua autoridade, do que aos demais profissionais da equipe, tidos não raramente como seus assistentes, sobretudo quando se colocam nesse lugar. Isso requer que se avalie se não há uma cisão nas equipes de saúde mental entre o médico- psiquiatra e os demais profissionais, quando o primeiro tende a ser considerado como o que trata, pela estabilização do quadro através da medicação, e, o segundo grupo, como o que cuida, por meio da psicoterapia, das oficinas e de outras modalidades de atendimento (Tenório & Rocha, 2006).
Na mudança preconizada pela reforma psiquiátrica, os próprios prontuários adquirem um outro papel. Devem abarcar dimensões não restritas à “doença”. Prontuários com relatos sintomatológicos em que parece haver um predomínio de observações quanto à ausência de alterações comportamentais “significativas” – no