Entre os profissionais entrevistados, apenas o psiquiatra e a assistente social foram contratados após contato direto com a direção do CAPS. Os demais foram encaminhados à instituição pela SEMUS. Dos seis, a maioria não teve nenhum trabalho no campo da saúde mental propriamente dita. Apenas a terapeuta ocupacional e o psiquiatra já tinham experiência na área. Para as outras quatro profissionais, o contato ocorreu através da realização de estágios ou de disciplinas da graduação. Em comum, a atuação no CAPS foi uma experiência nova para todos.
Me ligaram (da SEMUS), que eu vinha pra cá. (...) Aí, eu vim pra cá. Mas eu não sabia nem de CAPS. Assim, não tinha noção, entendeu? Porque eu nunca tinha trabalhado com pacientes com... problemas mentais, nem com depressão. Eu já tinha visto, né? (...) Mas, assim, eu não tinha noção de CAPS. Aí, eu: “Vixe, o que quê é CAPS?” (psicóloga).
A surpresa acima indica como a proposta CAPS foi algo inusitado, em razão da pouca informação anterior ou nenhuma que os profissionais possuíam quando de seu ingresso na instituição. Como é um serviço relativamente recente no estado do Maranhão – mesmo na capital – e o debate sobre políticas de saúde pública nos cursos de graduação da cidade parece ser ainda escasso, isso contribui para que muitos profissionais comecem a nele trabalhar sem conhecer a que se refere sua proposta e em que consiste seu funcionamento. O conhecimento para os profissionais entrevistados ocorreu à medida que observaram o cotidiano institucional e obtiveram informações de outros funcionários, após sua contratação.
É possível, igualmente, que devido à grande demanda pública nas diferentes instituições de saúde e de saúde mental da cidade, os profissionais que ingressam no serviço público são encaminhados de acordo com as necessidades de cada local. A expressão “aprender na prática” é mais do que exigência, nesse sentido. É uma realidade.
Solicitou-se a todos que discorressem sobre as concepções que têm sobre a proposta do serviço CAPS. A técnica de enfermagem descreveu o Centro de Atenção como um local de “ajuda”, no qual o paciente obtém “orientação” sobre a “doença dele”, para que ele, consequentemente, possa realizar o tratamento. Pelo que se pôde entender a orientação, na fala dessa profissional, refere-se ao uso da medicação.
O CAPS, ele serve para... auxiliar, né, no tratamento das pessoas que estão sendo assistidas aqui. (...) Auxiliar na conscientização desse paciente, como ele é importante no processo de tratamento, não é? Como essa família, ela precisa do nosso suporte e, ao mesmo tempo que ela precisa desse nosso suporte, ela também é responsável, né? Então, assim, eu acho que... deve ser uma equipe composta pelos profissionais, pelo paciente e pela família, todos desenvolvendo seu nível de responsabilidade, né? (...) Então, o CAPS, a gente diz, também desenvolve essa responsabilidade de... auxiliar nessa assistência, né? Auxiliar nessa assistência pra que possa promover esse resgate, essa reinserção, melhor possível, né, interpessoal, primeiramente, o familiar, né, que é a base pra que se possa ter um desenvolvimento saudável, social, saudável (terapeuta ocupacional).
Para essa profissional, a equipe institucional e a família têm como função auxiliar no processo de conscientização do paciente para a melhor eficácia do tratamento. No caso da família, essa deve reconhecer que é “tão responsável quanto nós somos aqui” em relação ao bem-estar do membro em tratamento na instituição. Mas, além de ser co-responsável, precisa ser assistida, o que também a torna um grupo que requer cuidados. A intervenção institucional é, assim, pautada na autoconscientização de pacientes e familiares no que tange ao tratamento. É, igualmente, pautada no esforço da equipe em promover essa conscientização.
No segundo caso, o esforço está relacionado ao fato de que, como os pacientes estão numa instituição de saúde, devem querer se tratar. A terapeuta ocupacional apontou que alguns “não se conscientizam de que aqui é um local de tratamento, para tratamento”. Para ela, o sujeito precisa adquirir um “nível de
conscientização” que lhe permita “compreender o que é o tratamento”. Esclareceu que há situações em que ele está “intolerante para a atividade”, mas que precisa nela permanecer, por precisar “respeitar o espaço, a instituição”. Para tanto, a equipe deve sinalizar que ele não está ali para agir como quiser, de modo a que consiga aceitar as regras do local. Através dessas, que preconizam a uniformidade do atendimento, o sujeito deve perceber que não possui uma posição de destaque – o que não deixa de ter, de certa forma, em sua família. Está numa instituição que, assim como os demais, buscou para obter uma melhora. Ele precisa se “conscientizar” de que:
(...) a principal pessoa que deve estar interessada na melhoria é a própria pessoa, em primeiro lugar. Claro que ela tem umas outras... pessoas que ela pode contar, mas que, ela, é a pessoa de maior valor dentro do... atendimento. (...) É tentar desmistificar um pouco aquela questão do: “Ah, do coitadinho, do pobre coitado que perdeu...”. Não enfatizar ainda mais isso, mas... valorizar essa questão da auto-estima, de como você é capaz, de como: “Ah, você passou por isso e por isso, mas vamos lá”. (...) ta trabalhando, ta favorecendo essa auto-estima, ta orientando, ta estimulando pra que essa pessoa possa ter essa motivação, né? Que é uma questão individual, você se motivacionar pra alguma coisa, né, de você querer alguma coisa e aquilo tem que ser próprio (terapeuta ocupacional).
No trecho acima, conscientizar-se sugere uma capacidade de automotivação. A equipe pode estimular, mas a “motivação” tem que partir do paciente. É como se essa tivesse que surgir de forma meramente espontânea, independente das ações de sua família e da equipe para tanto. Foram citados casos de pacientes que não participam das oficinas, vão somente por causa da alimentação, chegam atrasados ou “bêbados” no CAPS, como exemplos de situações que revelam a carente ou falta de adesão ao tratamento. Todas essas são situações que denotam diferentes tipos de compromisso com a instituição, merecem uma investigação sobre o que as fundamenta. Dizer que o sujeito não quer aderir pode colocar em detrimento a análise de que, se ele continua indo, é porque algum desejo tem diante do atendimento que é oferecido. A escuta a esse desejo é o que pode contribuir para que ele queira mais do que estar ali.
Foi igualmente recorrente a definição da proposta do CAPS baseada na comparação do que diferencia sua clientela daquela atendida em outras instituições de saúde mental.
(...) os pacientes, que vão pras outras instituições, são os pacientes mais, mais complicados, que têm um quadro clínico que não tem nada a ver com o CAPS. (...) Os pacientes que vêm pra cá, que a gente recebe aqui no CAPS, quando chegam pacientes que a gente vê que é caso de Nina Rodrigues, pacientes que vêm amarrados, que trazem pra cá dopados de medicação, essas coisas assim desse tipo, não são pacientes pra cá. Os pacientes do CAPS são pacientes lúcidos, orientados (...) Que podem melhorar. Que já sabem conversar, já sabem contar a sua história. Os pacientes do Nina Rodrigues, eles não são bem orientados. Eles chegam lá falando... falando coisa com coisa, tratando mal, batendo nos profissionais. (...) Os pacientes não se interagem com a equipe que trabalha lá. (...) Os pacientes daqui têm atividades. Eles fazem oficina. Eles sabem escrever (enfermeira).
A enfermeira acrescentou que a clientela indicada para o CAPS apresenta um “quadro clínico”, que “pode ser resolvido sem grandes complicações”. Esclareceu que esse grupo “tem toda a condição de ir pra casa”, de “comer sozinho, tomar café, de tomar sua medicação direitinho”. Para ela, “se não for paciente com quadro de CAPS, não adianta fazer a admissão porque ele vai estragar o serviço da gente aqui e dos outros pacientes”. Apontou que essa é uma diferenciação que a sociedade em geral – em especial os profissionais das demais áreas da saúde de São Luís – já sabe. É como se os pacientes do Centro de Atenção tivessem um perfil privilegiado dentre os pacientes atendidos no campo da saúde mental ludovicense20. Podem melhorar e se engajar em atividades, ao contrário dos que são atendidos nos hospitais psiquiátricos da cidade.
No entanto, segundo o psiquiatra, muitas vezes, a informação sobre a finalidade do CAPS não é adequada, haja vista a ausência de discriminação de casos que são encaminhados para lá. Ele indicou a necessidade de uma “triagem” para a avaliação das queixas. É possível que o encaminhamento, sem uma ponderação mais detalhada sobre o caso, esteja relacionado tanto a escassez de serviços de saúde mental em São Luís e em outras cidades, de onde também chegam pacientes, quanto à própria dificuldade da sociedade em identificar qual é a clientela indicada, dificuldade que também pode ocorrer entre os profissionais dos demais campos da saúde.
Do ponto de vista técnico de tratamento de saúde mental, eu continuo a... achar que Hospital-Dia teria indicações mais precisas do que eu vejo aqui. O Hospital-Dia é uma alternativa de tratamento psiquiátrico pra evitar uma
série de internações, que existiam antigamente, que eram internações sem necessidade, gratuito. Agora, eu acho que nalguns casos, nalguns casos, de dependência química, um quadro grave, o Hospital-Dia não resolve. (...) Eu não sou contra internações psiquiátricas integrais. Eu sou contra internação psiquiátrica sem necessidade (psiquiatra).
Na fala do psiquiatra, pôde-se observar que o CAPS não difere do hospital- dia, tanto que, na entrevista, foi comum que empregasse o segundo termo para se referir ao primeiro. Nessa equiparação, não é que ele não considere o Centro de Atenção uma boa alternativa. De fato, parece considerá-lo apenas uma alternativa, um serviço complementar, opinião que também compareceu nas falas da enfermeira e da assistente social. É como se indicasse que o CAPS é um serviço, não o serviço, estratégico, que possibilita a “organização de uma rede substitutiva ao hospital psiquiátrico no país” (Delgado & cols., 2007, p. 59). Não é o eixo da atenção em saúde mental pública.
Para o psiquiatra, o Centro de Atenção é uma modalidade institucional que não é indicada, por exemplo, para pacientes que apresentam episódios psicóticos graves, “crônicos” – indicação que está de acordo com o que foi apontado pela enfermeira – ou dependentes de substâncias. Ele considera que esses três grupos, como não têm condições de se adequar às normas institucionais, prejudicam o funcionamento do serviço. O psiquiatra acrescentou que: “o paciente pra vir tratar em CAPS, ele pode até ser psicótico, mas tem que ter uma parte do ego dele que ainda esteja sadia”. Em relação a essa fala, pode-se considerar que, quando o profissional parte da noção de que não há um eu no outro, é provável que não valorize o que faz esse outro um sujeito.
Se você pegar um doente psicótico totalmente desorganizado, regredido, sem nenhuma capacidade sequer de comunicação, qual é o benefício que ele vai ter numa oficina terapêutica? Nenhuma. A não ser que fosse um serviço... onde o número de pacientes psicóticos fosse bem maior do que os de dependentes químico. Certo? Aonde ele não fosse um corpo estranho. Mas eu cansei de ver paciente psicótico aqui os outros ficarem olhando (psiquiatra).
Como a maioria dos pacientes do CAPS é composta por dependentes de substâncias, o psiquiatra considera que sujeitos com grave comprometimento psicótico não são indicados para essa instituição, haja vista a atenção que demandam ficar em detrimento em comparação à atenção que é aos primeiros dedicada. Isso dificulta a
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realização de um trabalho específico com o segundo grupo e o reconhecimento por alguns profissionais e demais pacientes de que o Centro de Atenção também é o seu lugar. A fala do psiquiatra remete à de Elisa acerca de quem pode e quem não pode ser atendido na instituição investigada, de acordo com sua capacidade de inserção na rotina da instituição.
Porque, no CAPS, pelo que eu tenho observado, a medicação é fundamental, o psiquiatra é fundamental, mas a equipe pára-médica ainda é mais fundamental, não é? Psicólogo, terapeuta ocupacional... Um paciente daquele estado, ele não participa. (...) A auxiliar me diz aqui: “Ah, não quer...”. Não é que ele não queira, é porque ele não pode. É porque a doença mental tira dele a capacidade de comunicabilidade, de participação, porque ele é doente mental. (...) Mas eu não to aqui pra mudar nada. Eu faço o que eu posso (psiquiatra).
Se houve uma época, segundo Foucault (1972), em que as pessoas eram detidas no hospital psiquiátrico pelos mais diversos motivos, hoje se observa cada vez mais a importância de um critério não só para a internação no serviço de emergência, bem como para o atendimento em outros serviços de saúde mental. Contudo, torna-se complicada a definição de um perfil de usuários de forma a se evitar o ingresso de pacientes “problemáticos”. Esses são o que mais precisam de um serviço de referência como o CAPS. Ao se definir um(o) perfil, corre-se o risco de se estabelecer uma marginalização inversa a que acontecia há dois séculos no hospital psiquiátrico. Se antes se colocava nesse todos os que de alguma forma eram excluídos pela sociedade – prostitutas, ladrões, homossexuais ou mesmo aqueles que poderiam ser caracterizados como portadores de transtornos mentais – passa-se a colocar, então, os que não apresentem fatores que dificultem o tratamento – como agressividade, resistência à participação nas oficinas – apresentando “receptividade à abordagem” da equipe.
Para o psiquiatra, se o paciente não participa das atividades oferecidas pelos profissionais que citou acima nada há a ser feito pela instituição. Parece considerar que esse é um paciente sem desejo, refratário a qualquer intervenção, mesmo a medicamentosa, para o qual não vale à pena uma aposta. Sugeriu que o CAPS não é recomendado para o paciente “crônico” em razão da desorganização que apresenta, pois ele se torna “incompatível” com o tipo de serviço proposto.
É muito fácil você... apregoar: “Ah, faz o tratamento em casa”. Vai ficar com ele... em casa. Vai, vai ficar. É difícil. Esse teria que ser em hospital
psiquiátrico mesmo. (...) Até porque eles não ficam em casa, depois de algum tempo, o doente começa a apresentar um quadro de hospitalismo (psiquiatra).
Cronicidade e hospitalismo: uma relação de iatrogenia. Mais do que indicar que o lugar do sujeito com grave comprometimento dos laços sociais é no hospital psiquiátrico, cabe a discussão do que essa instituição lhe oferece, que lhe proporciona alguma suplência à deriva psicótica, de modo a se reproduzir esse efeito e outros importantes na clínica do CAPS. Essa discussão favorece o questionamento sobre sua permanência como o principal, ou mesmo, o único local que pode garantir uma contenção à demanda por continência que o sujeito faz no momento da crise e noutros do fenômeno psicótico. É possível considerar, então, que, se ele ficou dependente do hospital, foi porque nenhuma outra opção lhe foi oferecida durante anos. Quanto aos pacientes apresentando uma crise psicótica “aguda”, o psiquiatra apontou:
Você tem 50 pacientes em crise psicótica aguda, delirante, alucinatória. Não interessa a causa. Droga, álcool, não interessa. É, vai pra hospital psiquiátrico. Ele saiu de crise, dependendo... da estrutura de família, da estrutura social, ele continuaria o tratamento no CAPS. Aí, eu acho que seria bem melhor.
Após sair do hospital, o encaminhamento para o Centro de Atenção seria uma oportunidade boa para ele continuar o tratamento e “descontinuar a internação” (psiquiatra). Mas, para esse sujeito, há ainda ressalvas, somente os que apresentarem poucos episódios psicóticos e contarem com a participação da família e de seu entorno no tratamento. Ambas as condições denotam outros critérios que, na perspectiva do psiquiatra, devem ser observados para o afunilamento da clientela atendida no CAPS. A segunda condição, em especial, é ainda mais complicada por sugerir que a instituição nada tem a ver com o asseguramento dos laços sociais pelo paciente, tanto em relação à sua família quanto no que tange ao seu entorno. O atendimento fica condicionado à existência prévia do apoio familiar e social.
A fala do psiquiatra remete aos impasses que, segundo Barreto (2005), desafiam todo o projeto terapêutico institucional: a resolução de crises psicóticas e o seguimento da patologia dos pacientes considerados crônicos. Os psiquiatras, “em virtude de prerrogativas da formação profissional não contestadas na prática” (p. 139), vêem-se convocados a intervir incisivamente nessas duas situações-limite, as quais mais colocam em xeque a proposta de desinstitucionalização na clínica da psicose.
Na crise, é quase irresistível a tentação de se atribuir à “doença” sua eclosão e de intervir sobre ela nos mesmos termos da intervenção psiquiátrica clássica, perdendo-se de vista “todos os elementos que fariam reconhecíveis na crise uma contestação contra os dispositivos de exclusão” (Barreto, 2005, p. 140), o que mergulha o serviço na contradição de ser a instituição que nega a outra instituição – conforme será discutido em tópico posterior. Essa é uma questão que se torna mais delicada ainda quando a equipe se considera diante de um quadro crônico, que caracteriza como avesso a qualquer tratamento. A eclosão de crises e a cronicidade são, assim, provavelmente, as situações que provocam maior debate em relação à eficácia da proposta CAPS, por exigirem o confronto entre antigas e novas práticas no campo da saúde mental e a construção do que fazer a partir disso.
Para a enfermeira, o atendimento no CAPS parece ser direcionado aos pacientes cuja gravidade os profissionais, de acordo com a estrutura institucional, têm condições de se responsabilizar. Não foi possível identificar em sua fala se, caso a estrutura do CAPS fosse outra (semelhante a do hospital psiquiátrico?), seria possível atender aos sujeitos acima citados.
O que o CAPS tem de bom, eu acho que... (...) é dar pros pacientes o que eles tão precisando de saúde, eles tão precisando de saúde mental, da saúde mental. Cura a doença mental deles. Não cura totalmente, mas cura. (...) Um paciente que quer realmente, o CAPS muda o quadro com certeza. (...) Traz melhorias de vida. Traz melhorias de habitação, de saúde, de educação, como se comportar na sociedade. (...) E se não fosse o CAPS, como seria? (...) Todo mundo interando na mesma causa, fazendo as reuniões que a gente faz pra ver como melhorar. Então, acho que é uma atenção psicossocial mesmo que o CAPS tem pros pacientes (enfermeira).
Nessa perspectiva, a enfermeira questionou: “se não fosse o CAPS, como que Elisa ia ficar? (...) Me diz como que Elisa ia ficar no Nina Rodrigues? Ela... não ia ficar convivendo com aqueles outros pacientes, que têm vários que têm os transtornos maiores do que o dela”. Sinaliza com esse exemplo que o CAPS é para pacientes graves, mas não tão graves, como Elisa. Parece considerar que essa, quando ingressou na instituição, era uma paciente cujo quadro a equipe tinha condições de arcar.
Como mencionado, foi recorrente a indicação de que o CAPS melhora o quadro daqueles que querem melhorar. É como se se considerasse que os pacientes que estão nos hospitais psiquiátricos de São Luís não têm esse desejo. Com os usuários do
Centro de Atenção, é possível se realizar algum trabalho. Os pacientes dos hospitais psiquiátricos, como não interagem e precisam de doses altas de medicação, não se tornam refratários apenas a qualquer intervenção. São também refratários a qualquer interlocução. A diferença parece se referir, portanto, ao tipo de interação que se pode ter com eles – se é que se pode ter. Para a psicóloga, a finalidade do CAPS é:
(...) colocar esse indivíduo novamente na sociedade, entendeu? Tentar resgatar muitos valores que a gente percebe que eles já perderam. (...) E, aí, não tem mais contato com família. Tem briga entre eles, entre os irmãos, entre pai, entre mãe. Então, o CAPS, eu acho que é isso. É um conjunto. Não só tentar ajudar, né, tentar diminuir esse sofrimento mental, que eles vêm com sofrimento mental pra cá. A gente tenta diminuir isso. Mas, também, tentar resgatar isso, reabilitar esse paciente. Porque ele chega muito assim, ó, diminuído, né? (...) Então, a gente consegue, às vezes, aproximar, né, essas famílias com os pacientes. Aí, eles vão resgatando tudo isso.
Nas perspectivas da psicóloga e da terapeuta ocupacional, o CAPS contribui para o resgate de valores sociais perdidos, sendo o familiar o principal. É um serviço que possibilita a reinserção do paciente na família e a reconstrução de antigas amizades ou formação de novas. A psicóloga esclareceu, e outros entrevistados, que através de