Inspection Visits and Classroom Observations

Gauderer (1993) apresenta uma revisão interessante da evolução histórica do conceito e tomaremos, então, como parâmetro, várias de suas colocações. Ao rever historicamente o Autismo, o autor cita marcos desde 1906, quando Plouller introduziu o adjetivo autista na literatura psiquiátrica. Naquela época, Plouller estudava o processo do pensamento de pacientes que faziam referências ao mundo a partir de si mesmos, num movimento de egocentrismo exacerbado, num processo considerado psicótico. Depois, o próprio Plouller mudou para esquizofrenia o diagnóstico de pessoas com estas características, que tinham até então, o diagnóstico de demência precoce.

Observa-se o crédito da nomenclatura a Bleuler, nos anos de 1907 e 1911, em várias publicações (ROCHA, 1997; CAVALCANTI; ROCHA, 2002; TAFURI, 2003; RIBEIRO, 2005), por ter sido ele o responsável pela difusão do termo autismo (SALLE et al., 2002).

Em 1943, Léo Kanner, um psiquiatra infantil da John Hopkins University (E.U.A.), descreveu um grupo de 11 crianças que apresentavam certas características comuns. A mais observada era a incapacidade de se relacionar com outras pessoas. Kanner intitulou o seu trabalho de Autistic Disturbance of Affective

Contact - Distúrbio Autístico do Contato Afetivo, descrevendo a qualidade de

relacionamento destas crianças que apresentavam “um alheamento extremo já ao início de suas vidas, não respondendo aos estímulos externos e vivendo „fora do mundo‟. Concomitantemente, mantinham uma relação „inteligente‟ com os objetos que, entretanto, não alterava seu isolamento [...]” (SCHWARTZMAN, 1994, p. 3). Esta caracterização feita por Schwartzman apresenta a diferença relacional do autista com as pessoas, expressando um afastamento, uma ausência, uma baixa qualidade das interações sociais, com poucas exposições de seus sentimentos; e do autista com objetos, quando muitos mostravam extrema habilidade e facilidade em lidar com quebra-cabeças, empilhagem, enfileiramento, jogos e equipamentos eletrônicos, podendo passar horas concentrado no objeto.

Retomando a explanação histórica de Gauderer (1993, p. 25),

[...] em um período de dois anos, Kanner criou o substantivo e passou a falar em Autismo primário (aquele que ocorre desde o nascimento) e secundário (aquele que se manifesta após alguns anos). Durante algum tempo chegou-se inclusive a chamar esta entidade de Síndrome de Kanner, em sua homenagem. É interessante se destacar a seriedade, honestidade e principalmente a flexibilidade deste homem. Ele considerou, a princípio, a causa desta entidade como física, depois psicológica e, posteriormente, novamente física, sempre deixando bem claro que isto era resultado de teorias e que, como tal, podem mudar. E mudam. Este fato revela e reforça a tese de como é forte e significante a formação teórica do profissional. Kanner era, inicialmente, pediatra, isto é, tinha formação organicista. Depois tornou-se psiquiatra, ou seja, interessando-se pela área psicológica [...]. Anos mais tarde, diversos autores passaram a descrever as crianças segundo suas visões teórico-profissionais, enumerando os aspectos que a eles pareciam mais marcantes. Entre eles, Bender (1947 apud GAUDERER, 1993) usou o termo “esquizofrenia infantil”. Bender e outros estudiosos consideravam o Autismo como a forma mais precoce de esquizofrenia. Autismo seria somente uma manifestação, na infância, da esquizofrenia, e no futuro seria a mesma do adulto.

Já Mahler (1952 apud GAUDERER, 1993) utilizou o termo „psicose simbiótica‟, atribuindo sua causa ao relacionamento mãe e filho, que era a sua área de maior interesse. “[...] Na psicose simbiótica as crianças, em vez de se relacionarem de maneira distante e remota, tendem a se grudar ferozmente à mãe [...]” (GAUDERER, 1993, p. 25). O comportamento era, aparentemente, oposto ao do autista clássico. Aparentemente, porque a criança „autista clássica‟ pode apresentar, de maneira intermitente ou transitória, um comportamento de „simbiose‟ ou „grude‟ com a mãe e, em outros momentos, lhe ser totalmente indiferente.

Rank (1949 apud GAUDERER, 1993) descreveu as crianças autistas como tendo um “desenvolvimento atípico do ego”. Rank desenvolveu, também, uma tese em que a angústia do parto, do momento do nascimento, era o protótipo de outras angústias. Freud se opôs a esta tese (CRESPIN, 2007).

Os termos “pseudo-retardo ou pseudodeficiente” foram, também, usados por Bender (1956 apud GAUDERER, 1993) devido ao fato destas crianças funcionarem em nível de retardo ou deficiência. Era uma tentativa de diagnóstico diferencial entre retardo mental e Autismo, pois a maioria dos autistas não consegue realizar tarefas sociais normais de acordo com a idade e não desenvolve linguagem adequada. Pensava-se, neste referencial teórico, que o retardo era apenas aparente, uma espécie de artifício, já que não era possível testar a capacidade intelectual destas crianças e, portanto, não se podia afirmar tal retardo.

Outros termos foram também introduzidos por Rutter (1963 apud GAUDERER, 1993) como psicose infantil, psicose da criança e psicose de início precoce. Todas estas denominações, quando usadas para crianças com início de sintomas antes de 36 meses de idade, eram sinônimas de Autismo.

O ecletismo entrou em cena quando se tentou integrar várias noções que haviam sido estabelecidas em relação à etiologia da entidade.

[...] Goldfarb, em 1961, descreveu crianças que estariam num contínuo de esquizofrenia infantil tipo não orgânico, tentando assim reunir a visão organicista com a psicológica. Finalmente, surgiram os trabalhos que passaram a estudar áreas as mais diversas, como cognição e linguagem (Aguria-Guerra [sic] e Rutter, em 1966), que culminaram com as publicações de Ornitz e Ritvo, 1976. Estes esmiuçaram as áreas clínica, neurofisiológica, bioquímica e genética numa tentativa de integrá-las [...] (GAUDERER, 1993, p. 25).

Ainda nesta revisão histórica do conceito de Autismo, Ritvo, em 1976, fala em um problema de desenvolvimento frisando que muitos estudos já referiam que as crianças autistas eram possuidoras de déficits cognitivos e define o Autismo não só pelas características comportamentais, mas a partir da idade de aparecimento (já ao nascimento). Ele considera o Autismo, então, não como psicose, mas sim como distúrbio do desenvolvimento (ASSUMPÇÃO JÚNIOR, 2002).

Gauderer (1993) refere que outros autores, como Wing, (1993) postulam uma espécie de continuum que se estenderia das formas infantis de esquizofrenia às formas encontradas no adulto. Assumpção Júnior apresenta uma noção de Autismo

como aspecto sintomatológico, não como entidade única, mas como um grupo de patologias que variam no grau de comprometimento (ASSUMPÇÃO JÚNIOR, 2002).

Para Rossi, Carvalho e Almeida (2007, p. 311), o Autismo é “[...] uma síndrome invasiva, persistente e altamente comprometedora do desenvolvimento da criança, afetando-a de maneira generalizada”. Elas referem que, nos casos atendidos por Kanner, havia uma significativa multiplicidade sintomatológica, o que desafiava a compreensão da síndrome. Devido a essa diversidade de sintomas, presença ou não de comorbidades e variação no grau de comprometimento, surgiu a expressão “perturbações do espectro do Autismo, cunhada por Lorna Wing” (ROSSI; CARVALHO; ALMEIDA, 2007, p. 312).

Revendo detalhadamente a história, pode-se observar diversos modos de pensar diferenciados sobre esse mesmo objeto de estudo. Cada teórico analisa a questão segundo sua concepção. Considera-se a análise da questão sob vários pontos de vista, o que é importante e natural quando se estuda algo novo. Gauderer (1993, p. 25) ilustra estas diferenças muito bem quando cita:

[...] Esta evolução lembra a história dos cegos que se propuseram a descrever um elefante. Cada um na sua cegueira tocou, apalpou uma parte do animal. No final se puseram a descrevê-lo. Obviamente, visões diversas e consequentemente contraditórias e nunca abrangentes, mas cada um absolutamente seguro de sua verdade [...].

Considerando a ausência de um marcador biológico que facilite o diagnóstico e considerando ainda a diversidade de características que cada sujeito pode apresentar, a comunidade médico-científica tenta, com todo esforço, reunir sintomas e comportamentos da criança para padronizá-los de maneira compreensível, a fim de universalizar a linguagem acerca de Autismo, visando uma classificação nosológica com base na observação e classificação do comportamento objetivo.

A Associação Psiquiátrica Americana (APA), por meio do Manual Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios Mentais (DSM) e a Organização Mundial de Saúde (OMS), com a Classificação Internacional de Doenças (CID), estão cada vez mais próximas de uma linguagem comum no que diz respeito ao Autismo e suas características.

Ambas as visões são aceitas internacionalmente hoje pela comunidade médica: a classificação (CID) para a definição e categorização da doença, e o manual diagnóstico (DSM) para uma visão mais ampla, um pouco mais dinâmica,

dos comportamentos e características que podemos encontrar em pessoas com esta síndrome.

A versão IV do DSM, texto revisado (2003) é o manual atualmente utilizado por médicos e psicólogos para o diagnóstico clínico. Sendo assim, transcrevemos na íntegra os critérios para o Transtorno Autista, que, neste documento, encontra-se entre os Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Seguem abaixo, os critérios diagnósticos conforme proposto pelo DSM IV-TR:

Critérios Diagnósticos para 299.00 Transtorno Autista

A. Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois de (1), um de (2) e um de (3):

(1) comprometimento qualitativo da interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes aspectos:

(a) comprometimento acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social (b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento (c) ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com

outras pessoas (por ex., não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse) (d) ausência de reciprocidade social ou emocional

(2) comprometimento qualitativo da comunicação, manifestado por pelo menos um dos seguintes aspectos:

(a) atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada (não acompanhado por uma tentativa de compensar por meio de modos alternativos de comunicação, tais como

gestos ou mímica) (b) em indivíduos com fala adequada, acentuado comprometimento da capacidade de iniciar

ou manter uma conversa (c) uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrática (d) ausência de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos próprios do nível de desenvolvimento

(3) padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos:

(a) preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco

(b) adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não-funcionais

(c) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (por ex., agitar ou torcer mãos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo)

(d) preocupação persistente com partes de objetos

B. Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas, com início antes dos 3 anos de idade: (1) interação social, (2) linguagem para fins de comunicação social, ou (3) jogos imaginativos ou simbólicos.

C. A perturbação não é melhor explicada por Transtorno de Rett ou Transtorno Desintegrativo da Infância.

Quanto às definições, como já visto, o Autismo foi descrito ao longo do tempo através de suas características comportamentais. Desde sua descrição original com Léo Kanner, até os critérios diagnósticos atuais listados nos documentos citados (CID e DSM), os critérios sofreram algumas alterações a fim de tentar uma aproximação de universalização para que a comunidade médico-científica pudesse padronizar esses critérios, minimizar as controvérsias em torno de um diagnóstico tão difícil, que não conta com exames absolutos. Definir ou não o diagnóstico diferencial desse quadro clínico sem um marcador biológico que lhe dê certeza incontestável de ser, é, ainda, difícil para a comunidade médica, apesar de amplamente estudado por diversos grupos de pesquisa em busca tanto da causa quanto da cura.

Ainda no que diz respeito à visão médica, avaliações do trato gastrintestinal, de deficiência imunológica para verificação de alergias, de toxicidade por metais pesados, erros inatos do metabolismo e tantas outras investigações de base orgânica e genética, têm sido inconclusivas quanto à definição de uma etiologia que seja comum a todos os casos de Autismo. Muitos desses estudos estão condensados no livro do Dr. William Shaw (2002), que poderá ser consultado se houver interesse no aprofundamento pelas teorias biológicas.

Mas pensar hoje, historicamente, sobre o termo Autismo, em todos os seus significados, é tarefa absolutamente impossível. O Autismo é considerado um diagnóstico pleno de interrogações. Felizmente, cresce a cada dia o interesse por este quadro clínico ainda tão enigmático. Os seus por quês ainda são tão amplos! Muitas teorias, muitas hipóteses tentam abarcar a plenitude do Autismo, buscam a compreensão do quadro, de suas causas e buscam alternativas para a melhoria das interações, da comunicação, do comportamento, enfim, da qualidade de vida dessas pessoas e famílias.

Psiquiatras (GAUDERER, 1987, 1993; CAMARGOS JÚNIOR, 2002; ASSUMPÇÃO JÚNIOR, 1995, 2002; ROSENBERG, R., 1995; MERCADANTE, 1995; HORITA, 2002), psicólogos (FACION, 2002; ARAÚJO, 1995, 2002; WINDHOLZ, 1995, 2002), terapeutas ocupacionais (LEON, 2002) neurologistas (SCHWARTZMAN, 1994, 1995), fonoaudiólogos (PERISSINOTO, 1995), psicanalistas (KUPFER, 1998, 1999, 2001, 2002, 2007; CAVALCANTI, 2002; ROSENBERG, A., 2002; TAFURI, 2002, 2003; ROCHA, P. 1997, ROCHA, F. 2003; JERUSALINSKY, 1984, 1993, 1997, 1999; BERNARDINO, 2001, 2007; LAZNIK-

PENOT, 1997, 1998; LAZNIK, 2004) e tantos outros profissionais descreveram essas crianças segundo suas percepções teórico-profissionais, enumerando características, sinais e sintomas conforme suas filiações teórico-conceituais.

Para além dos desafios postos pelo Autismo nos mais variados aspectos, um específico chama a atenção para este tema: os números. Quanto à epidemiologia, os diagnósticos têm aumentado tanto desde o final dos anos 80, sobretudo na última década, que torna qualquer estatística desatualizada desde a sua publicação. Anterior a esse crescente, verificávamos em bibliografias, taxas de prevalência de 4 a 5 casos por 10.000 ou menos, como encontramos em Gauderer (1987, p. 15), que diz tratar-se de uma desordem muito rara “[...] (2 a 4 casos em cada 10.000 pessoas)”. Já Schwartzman (1995), relata estudos realizados por Bryson et al. (1988) que apontam 10:10.000 enquanto Ritvo et al. (1989) encontraram 4:10.000. Schwartzman (1995), sobre estes dados crescentes, dá o exemplo uma área da Suécia onde registrou-se 4:10.000 em 1980, 7,5:10.000 em 1984 e 11,6:10.000 em 1988.

O Dr. Shaw (2002, p. 1) inicia seu capítulo 1 com a questão: “[...] existe uma epidemia de autismo?” Repete a pergunta do Dr. Rimland, do Instituto de Pesquisa em Autismo, cujos dados mostraram aumento de 1% entre 1965 e 1969 para 17% entre 1994 e 1995 no número de pais que o contataram e perguntaram sobre Autismo em crianças abaixo de três anos. Em Schwartzman, (2003, p. 13), há citação de estudo realizado na Califórnia em 2001, que demonstrou aumento de 44:100.000 em 1980 para 208:100.000 em 1994, ou seja, um aumento de 373%. Shaw (2002, p. 2) relata dados da Islândia, onde uma única instituição confirma todos os casos do país, minimizando a variabilidade de dados, e verificou que a incidência “dobrou nos últimos 20 anos”. Apresenta tal estudo a fim de mostrar que outros fatores, além da genética, poderiam estar causando o Autismo, pois caso dependesse apenas dela, a incidência deveria ser constante. Este aumento nas estatísticas continua a ocorrer e, no Brasil, não encontramos levantamentos acerca destes dados. Não estamos, com estas informações, querendo afirmar um aumento real no número de casos de Autismo, mas alertar para o crescente do número de diagnósticos, e refletir sobre suas implicações.

O desafio da inclusão escolar dessas crianças, a diversidade de teorias e suposições, o aumento no número de diagnósticos, levam as pessoas que têm algum contato (teórico ou prático) com o Autismo, a diversas reflexões e hipóteses.

Como verificamos, documentos (CID e DSM) tentam uma padronização, uma suposta linguagem universal, ateórica, se propõem hegemônicos, e falam de um coletivo.

Mas nós estamos trabalhando, em nosso estudo, com o singular, pois o que nos interessa é o sujeito, interessa afirmar que a criança tem uma configuração subjetiva que a faz funcionar de uma forma totalmente atípica em relação ao outro, que essa criança tem um modo de se relacionar com o outro que é diferente de outra criança com o mesmo diagnóstico. Nessa perspectiva, o que importa é a forma da criança de se relacionar, de interagir. Importa saber a estrutura, o tipo de relação que ocorre com o outro.

Retomando Rossi, Carvalho e Almeida (2007, p. 312),

[...] as peculiaridades desenvolvimentais que os autistas apresentam incidem fortemente sobre a inserção social, uma vez que constituem empecilho significativo no estabelecimento de relações e trocas interpessoais e com o ambiente, instâncias nas quais se configuram e tornam possível o desenvolvimento das funções psicológicas especificamente humanas [...].

Essa característica das dificuldades/limitações na qualidade das interações sociais é, particularmente, importante em nosso estudo, onde o Outro4 é constituinte do sujeito.

Faz-se necessário, então, neste momento, esclarecer sobre as diferenças essenciais entre o diagnóstico médico e o psicanalítico antes de adentrarmos especificamente sobre concepções de Autismo e psicanálise.

A fim de melhor apontar as diferenças essenciais entre estes diagnósticos, tão importantes nesta reflexão, alguns aspectos serão observados, não apenas com relação a estas diferenças, mas com relação à constituição do sujeito e perspectivas atuais sobre psicose e Autismo para a psicanálise. Ter clareza sobre estas diferenças facilita a compreensão sob pontos de vista diferenciados e, muitas vezes, antagônicos.

No século XIX, o diagnóstico médico admitia uma especulação sobre o funcionamento do doente, o pensar sobre algo não evidente, que não estava lá de

4

O significante Outro, com letra maiúscula, foi proposto por Lacan. Trata-se de um conceito complexo, rico, que marca um lugar simbólico, não um outro real, um outro semelhante. Marca o lugar simbólico do desejo impulsionador e constituinte do sujeito, um lugar de filiação e de inscrição na linguagem. Cullere-Crespin (2004) afirma que o pequeno outro, com “o” minúsculo, designa cada sujeito, em sua singularidade, enquanto o grande Outro, com “O” maiúsculo, designa uma instância, e não uma pessoa física, mas um universo simbólico.

forma direta, observável e mensurável (como, por exemplo, no caso da histeria, da catatonia). A psiquiatria e a psicanálise caminhavam juntas. A psiquiatria clássica admitia especulação sobre o funcionamento mental. Na virada do século XIX para o século XX, surge a psiquiatria infantil, inaugurada com o diagnóstico de deficiência mental (hoje denominada deficiência intelectual), que passa a requerer a descrição, sem a especulação, e que dá margem a diferenças, a discrepâncias decorrentes das diferentes suposições.

Fontenele (2008, p. 3) mostra que “as classificações em psiquiatria, ao longo de seu desenvolvimento histórico, tiveram como fundamento de sua formulação o método fenomenológico”. A sua tendência classificatória, hoje, apresenta um quadro muito distinto do anteriormente citado, com sinais que sejam, ao mesmo tempo, objetiváveis e quantificáveis no plano clínico, justificando na necessidade da promoção da comunicação entre diversos clínicos das mais diferentes especialidades e localidades. No entanto, perdem com a supressão das hipóteses psicopatogênicas e fatores fundamentais para a evolução da terapêutica, enfatizando a psicometria, a observação e a classificação do comportamento.

Já “[...] a psicanálise, desde o princípio, não opera com fatos observáveis, mas com interpretações, com sentidos. Em uma palavra: com linguagem” (KUPFER, 2001, p. 27). E Kupfer (2001, p. 28) afirma: “[...] o sujeito do inconsciente se constitui na e pela linguagem, sendo, portanto, feito e efeito de linguagem [...]”. “Quando a criança é impedida de entrar na linguagem, surgem os traços autistas” (KUPFER, 2001, p. 50).

Legnani e Almeida (2008, p. 1) ilustram bem esta diferença quando afirmam que o discurso médico gera “uma prática diagnóstica que reduz as manifestações subjetivas e sociais às categorias de „distúrbios‟ e „transtornos‟”. No artigo, pressupõem que a questão ideológica que perpassa o atual discurso científico, de descrição de comportamentos, destitui a importância da subjetividade. A ênfase na operacionalização da descrição objetiva dos quadros psicopatológicos alcança a coletividade e reduz o sujeito. Mas o diagnóstico na psicanálise não é fenomenológico.

Ribeiro (2005) afirma que “na direção oposta ao programa da psiquiatria, que a partir dos sintomas apresentados em casos particulares busca universalizá-los em classificações nosológicas”, a direção da psicanálise “[...] é a de procurar a particularidade de cada sujeito em suas variadas e estranhas formas de

manifestação. [...] Na contramão do discurso universalizante da ciência,” a psicanálise busca [...] “a dimensão do sujeito em sua singularidade” (RIBEIRO, 2005, p. 91-92).

Conforme a psicanálise, a etiologia dos transtornos psicopatológicos é a sexualidade, em sua noção ampla, que articula causas orgânicas e relacionais. Falando-se em causas orgânicas, falamos de predisposições necessárias e inespecíficas quanto à deflagração do quadro. O organismo é a base do funcionamento psíquico. Em seu conceito de séries complementares, Freud (1973) explicita que a etiologia das psicopatologias é a combinação entre os aspectos orgânicos, relacionais edípicos e relacionais sociais. Para a psicanálise, cada indivíduo combina de maneira única estes aspectos. Existe uma razão psíquica, uma ação subjetiva na construção psíquica singular e não previamente determinada.

Outra diferença entre o diagnóstico médico e o psicanalítico é que o psicanalista não precisa do diagnóstico para dirigir a terapêutica. O que dirige a terapêutica é a transferência, relação que o paciente estabelece com o analista, que é bastante influenciada pelas reedições das relações primordiais que o paciente viveu, registrou e repete ao longo da vida. Na transferência, a primeira relação, com as mães, marca as outras, ocorre a repetição daqueles protótipos, onde fragmentos do passado reeditarão, renovarão as experiências psicológicas, afetivas, num momento presente. É a partir da transferência, desta relação, que se estabelece o diagnóstico, pois o analista só tem como supor os mecanismos psíquicos pelos efeitos que estes mecanismos têm na relação transferencial. O analista supõe qual foi o mecanismo psíquico que levou àquele efeito na relação.

O fenômeno da transferência de sentimentos dirigidos originariamente aos primeiros objetos de amor e ódio, desejo e temor, para o terapeuta, com a aparição