Andre tekniske forhold

Nærværende kommisjon har under sin gjennom-gang av forhold knyttet til flyets tekniske tilstand og

19. Normalt landet Widerøe med linjenummer WF 704 på Røssvoll. Denne lørdagen landet LN-BNK med linjenum-mer WF 4702.

flyselskapets rapporterings- og vedlikeholdsrutiner registrert enkelte opplysninger som i alle fall til dels må ha vært kjent også for de tidligere kommisjoner, men som ikke kan sees spesifikt omtalt og vurdert i rapportene. Det dreier seg om forhold som etter kom-misjonens oppfatning kunne vært viet særskilt be-handling og vurdering. Det bemerkes allikevel at dis-se forhold kan være inkludert i de tidligere rapporters generelle konstatering av at det ikke er ”funnet noe som tyder på at det skulle ha vært tekniske defekter eller svakheter ved noen del av LN-BNK før havari-et” (R88, pkt. 6.2.2).

For å komme til klarhet i om de nevnte opplys-ninger kan ha hatt noen betydning for havariet av LN-BNK, har kommisjonen foretatt en gjennomgang og kontroll av dem. Det gjelder rapport om skader på vingeinnfestingen og rapporter om åpen ”airstair door”. Det redegjøres om dette i det følgende.

5.3.3.1 OPPLYSNINGOMSPREKK/REVNEMELLOM VINGEOGFLYKROPP

I bilag 2 d til Widerøes interne granskningsrap-port, datert 28.06.82, foreligger et referat av en sam-tale som Flyhavarikommisjonens medlem Hallvard Vikholt og Widerøes flytryggingspilot Johan M.

Stormo hadde mandag den 15. mars 1982 med fly-kaptein Thor Erik Lorentzen. Han fløy LN-BNK om morgenen den 11. mars sammen med styrmann Hein Brox Floden på den siste turen forut for ulykken. I re-feratet er følgende gjengitt:

”Lorentzen avviste påstand fra pax. Nils Thom-mesen fra Hammerfest-Vadsø som har påstått at han så bevegelse mellom vinge og vingestag på bakken.”

En ikke helt sammenfallende vitneobservasjon er registrert i loggen for Berlevåg og Gamvik lens-mannskontor tirsdag 16. mars 1982, kl. 08.45, og ly-der slik:

”Tlf. fra Lilleby, Vardø politikammer. Han har fått oversendt et notat fra Hammerfest politikammer:

KONFIDENSIELT

Opplysninger fra en person i Hammerfest som skulle reise med ulykkesflyet fra Kirkenes/Vadsø el-ler Berlevåg.Personen opplyser: Han observerte at flyets ene vinge vibrerte kraftig, og at han har obser-vert en sprekk mellom vingen og flykroppen.Lilleby lovet å sende tjenestemann fra Hammerfest politi-kammer ut for å avhøre vitnet. Han kommer tilbake på telefonen. Skriftlig rapport oversendes kommisjo-nen i dag.”

Det ”notat” fra Vestfinnmark politikammer, Hammerfest, til Vardø politikammer som lensmann-sloggen her viser til, er en udatert og uredigert telex-melding om vitneforklaring fra Halvor Bartholdsen.

Nærmere tidfesting av når meldingen opprinnelig

kom inn til granskningsmyndigheten, fra hvem og til hvilken granskningsmyndighet, fremgår ikke.

Meldingen/notatet gjelder en ca. 15 cm bred sprekk mellom venstre vinge og flykroppen på en Twin Otter parkert på Hammerfest flyplass, rett uten-for vinduet i terminalbygget der vitnet oppholdt seg.

Sprekken var synlig i hele vingens bredde, og kom til syne ved to anledninger, da vingen beveget seg i vindkastene. Flyet tok av for Tromsø, og vitnet hadde tenkt på om dette kunne være det samme flyet som forliste senere på dagen ved Gamvik.

Bartholdsen anslår avgangstiden for vedkom-mende Twin Otter fra Hammerfest til Tromsø til ”ca.

kl. 0800”. Hans egen flyavgang fra Hammerfest til Vadsø var ifølge rapporten tidfestet til ”kl. 0810, p.g.a. forsinkelse gikk ikke flyet før ca kl. 0830”. Iføl-ge rutetabellen var det i virkeligheten LN-BNK som fløy denne ruten, og som Bartholdsen reiste med. Det flyet han hadde observert med angivelig sprekk mel-lom vinge og flykropp, og som tok av for Tromsø, må ha vært WF 915, LN-BNX, med Bragstad/Sund som mannskap. Det landet i Tromsø ifølge trafikkjourna-len kl. 09.12, et kvarter forsinket i forhold til ruteta-bellen. Noen skade på dette flyet som kan harmonere med Bartholdsens synsinntrykk, har aldri vært regis-trert.

Under avhør av medlemmer av så vel den opprin-nelige som den utvidede Flyhavarikommisjonen 5.

februar 2004 var det ingen som hadde erindring om forholdet. Ragnar Rygnestad – sekretær i kommisjo-nene på 1980-tallet, leder av Havarikommisjonen for sivil luftfart i 1997 – mente å erindre at forholdet på det tidspunkt (1997) ble vurdert til ikke å ha noe med LN-BNK å gjøre. Ikke desto mindre ble Bartholdsens informasjon kommentert i et notat fra HSL til Sam-ferdselsdepartementet 24. februar 1997, og der knyt-tet til ulykkesflyet.

Etter Mehamnkommisjonens oppfatning kan det ikke være tvilsomt at et forhold som det Bartholdsen hadde forklart seg om – en opptil 15 cm bred sprekk mellom flyets vinge og flykropp i hele vingens bred-de – måtte ha ”vesentlig flysikkerhetsmessig betyd-ning”. Forholdet har derfor i granskningsperioden vært tatt opp med fagkyndige vitner og personell.

Uten unntak har de forespurte erklært at en slik ob-servasjon, eller et tilnærmet likeartet forhold, er en umulighet. Vingen ville ha falt av der og da, mens flyet sto på bakken. Det er ifølge utsagnene helt uten-kelig at et fly med en slik skade overhodet kunne ha fortsatt å fly, om beskrivelsen var tilnærmelsesvis korrekt. De som har uttalt seg, antar at Bartholdsen har sett fôringen mellom vingen og flykroppen idet flyet har beveget seg i vindkastene. Fôringen er fast-montert både i vingen og skroget, og det er anført at den kan ha hatt en annen, mørkere farge enn vingen og flykroppen for øvrig. Bartholdsen anslo avstanden

fra sin observasjonspost i terminalbyggets kafeteria-vindu og frem til flyet, til å være ca. 15 meter. På det-te hold kan fôringen ifølge fagkyndige ha blitt opp-fattet av en ikke spesielt flykyndig person som en ca.

15 cm bred sprekk.

Når kommisjonen har funnet grunn til å gå så vidt nøye inn på dette forhold, er det fordi opplysningen ikke kan sees å ha vært tilstrekkelig kjent eller vur-dert tidligere, bortsett fra at HSL i 1997 har tatt opp-lysningen alvorlig, og til og med knyttet den til ulyk-kesflyet, noe som imidlertid ikke kan medføre riktig-het.

5.3.3.2 ÅPENDØR-PROBLEMATIKKEN

Ved brev av 24. februar 2003 til Widerøes Flyve-selskap anmodet kommisjonen om Flyve-selskapets bistand til å få fremlagt all informasjon i selskapets besittelse som kunne bidra til å belyse eller forklare ulykken.

Kontaktperson ble oppnevnt, etter hvert ytterligere en. Oppsporingen internt av relevant materiale tok tid, dels fordi arkivene var blitt spredt på forskjellige steder i organisasjonen i forbindelse med flytting til nye lokaler, dels fordi dokumentene var usortert og usystematisert. En del materiale ble imidlertid stilt til kommisjonens rådighet, herunder flyselskapets in-terne havarirapport av 28. juni 1982. Allerede under et møte med selskapets representanter 25. mars 2003 på Norsk Luftfartsmuseum og i selskapets lokaler på Langstrand i Bodø ble det gitt en muntlig orientering, der man henholdsvis fikk demonstrert og redegjort for detaljer omkring museets oppbygde Twin Otter-fly og selskapets Otter-flysimulator. Temaet omkring dør-problemer på Twin Ottermaskinene ble tatt opp un-der møtet. Fra selskapets side ble det gitt uttrykk for at slike problemer var ukjent der.

Kommisjonen har mottatt et omfattende fotoma-teriale av flyvraket/vrakdelene. Informasjonsflyten avtok imidlertid relativt raskt, og først etter flere pur-ringer avleverte selskapet den 25. februar 2004 tre omfattende pakker med ”flydokumenter vdr.

LN-BNK”, usortert og usystematisert, idet selskapet mente at kommisjonen selv burde kvalitetssikre do-kumentgjennomgangen.

Forut for dette hadde kommisjonen, med grunn-lag i annet kildemateriale, tatt opp med selskapet for-hold som kunne tyde på at flytypen fra tid til annen kunne være utsatt for hendelser der kabindøra (”air-stair door”) av en eller annen grunn åpnet seg under fart. Med grunnlag i vitnet Ola Torfinn Klaussens foreløpige forklaring for kommisjonen 19. september 2003 – der han opplyste at kabindøra hadde åpnet seg under tur med LN-BNK fra Andenes til Tromsø en tid forut for ulykken – ble forholdet forelagt for Wi-derøe ved kommisjonens brev av 30. september 2003. Man ba om selskapets kommentar til vitneopp-lysningen, samt om å få oversendt

”dokumenter/rap-port m.v. som måtte foreligge om episoden, hva enten den gjelder LN-BNK eller en annen maskin”.

Under henvisning til at kommisjonen hadde opp-fattet selskapets talsmenn dit hen at denne type hen-delser var ukjent der, ble brevet av 30. september 2003 vedlagt en ”flyteknisk feilrapport” av 22. fe-bruar 1980, vedrørende en tilsvarende hendelse den dagen med Twin Otter LN-BNY underveis fra Ber-gen til Sogndal. Denne rapport, avgitt av Widerøe-pi-lot Øystein Vik på selskapets vegne til Luftfartsdi-rektoratet, hadde kommisjonen innhentet derfra.

Da svar eller kommentar fra selskapets side ennå ikke var innkommet så sent som i begynnelsen av de-sember 2003, ble saken tatt opp på ny i brev av 10.

s.mnd. til adm. direktør. Ytterligere dokumentasjon omkring åpen dør - problematikken, fremkommet bl.a. under gjennomgangen av Flyhavarikommisjo-nens arkiv, ble vedlagt brevet, og det ble fra kommi-sjonens side gitt uttrykk for det påfallende ved at pro-blemet skulle være ukjent for selskapet, sett på bak-grunn av det innsamlede arkivmateriale omkring te-maet. Man minnet om brevet av 30. september 2003, og vedla vitnet Klaussens endelige forklaring for kommisjonen avgitt under åpen høring 20. oktober 2003, der vitnet tidfestet episoden til mest sannsynlig november 1981. Kommisjonen ba om ”snarlige kommentarer til spørsmålet om åpen-dør-problema-tikken generelt, og spesielt i tilknytning til LN-BNK, helst ledsaget av dokumentasjon”.

Etter ytterligere brevveksling omkring årsskiftet 2003/2004, der selskapet bl.a. foreslo et møte om sa-ken, mens kommisjonen på sin side ba om først å få tilsendt det som måtte foreligge av relevant arkiv-stoff, ble selskapet på nytt purret telefonisk medio fe-bruar 2004, der kommisjonen bl.a. fortsatt etterlyste svar på de spørsmål som var tatt opp i brevet av 30.

september 2003.

Det etterlyste arkivmaterialet ble som nevnt for-an innlevert på kommisjonens kontor den 25. februar 2004.

I brev av 16. mars 2004 ga selskapet en summa-risk redegjørelse for innholdet i de overleverte per-mer/pakker, herunder ”Korrespondanse mellom fly-gerforeningen og selskapet vedr. åpen dør”. Ellers meddelte selskapet at man verken i de operative eller tekniske arkiver hadde kunnet finne noen dokumen-tasjon for den hendelse vitnet Ola Torfinn Klaussen hadde forklart seg om. Heller ikke den flytekniske feilrapport vedrørende dør-episoden 22. februar 1980 på LN-BNY, som kommisjonen hadde fremlagt for Widerøe med brevet av 30. september 2003, hadde etter det opplyste vært kjent for selskapet. Til kom-misjonens påpekning av at man fant det påfallende at dør-problemet skulle være ukjent for flyoperatøren, ble det bl.a. bemerket at det dreide seg om hendelser som lå opp til 24 år tilbake i tid, og at man ikke hadde

sett det som selskapets oppgave å gjennomgå de

”store mengder dokumenter som er samlet for hvert fly”.

På bakgrunn av ytterligere en innrapportert hen-delse fra Henning Irgens, Mehamn, om hans opple-velse av et dørproblem på en Twin Otter like før av-gang noen uker før ulykken, pekte kommisjonen i brev av 23. april 2004 til Widerøe på at det – ut fra det foreliggende dokumentmateriale – forelå indika-sjoner på ”at flytypen Twin Otter fra tid til annen kunne være utsatt for hendelser der kabindøren av en eller annen grunn åpnet seg under fart”.

Flyselskapet ved kontaktperson Dagfinn Daniel-sen besvarte henvendelDaniel-sen ved brev av 14. mai 2004, der det bl.a. ble anført:

”I første avsnitt antydes det at det kunne hende/at det på en måte var vanlig, at kabindøren på Twin Ot-teren åpnet seg under flyging. Dette må vi på det ster-keste avsanne. Undertegnede er kjent med at vi har hatt en slik hendelse. Denne er rapportert. Hendelsen var så tidlig som på slutten av sytti tallet. Underteg-nede kan ikke huske å ha vært borti en eneste slik hendelse etter dette, d v s siden jeg begynte i Widerøe 7 juli 1980.

(...)

Ellers er det å si at tilpassingen mellom de to dø-rene, ”airstairdøren og lastedøren”, på Twin Otteren var heller dårlig, faktisk så dårlig at det i mange til-feller var en åpning mellom dørene etter at dørene var lukket. Dette gav et inntrykk av at kabindøren ikke var skikkelig igjen selv om dørene var både lukket og stengt.

Til spørsmålet om en hendelse som den nevnt i Irgens brev ville resultert i en flyteknisk feilrapport er svaret ja. Dette om rapporteringsprosedyrene var fulgt, noe vi må forutsette.”

I brev av 2. juni 2004 til selskapet tok kommisjo-nen temaet opp i full bredde og sammenheng, med fremleggelse av i alt 16 bilag, hvorav en rekke gjelder passasjerhenvendelser om problemet med ”airstair door”. Kommisjonen uttrykte undring over at Dani-elsen som selskapets representant bare var kjent med én slik hendelse, og stilte på denne bakgrunn bl.a.

spørsmål om selskapets rapporteringsrutiner og in-ternkommunikasjonen.

5.3.3.3 ANDREOPPLYSNINGEROM DØRMEKANISMEN

Widerøes interne granskningskommisjon ble nedsatt umiddelbart etter ulykken. Kommisjonen hadde sjefsflyger Ole M. Nordbye som formann.

Rapporten, datert 28.06.82, er kortfattet, og består i det vesentlige av flere bilag. I sluttdokumentet, side 2, er anført:

”Kommisjonen anbefalte overfor selskapets ad-ministrasjon, en øyeblikkelig besiktigelse av:

1. Locking pins for airstair door, fremre pinne. Inn-festing og inspeksjon for korrodering.

(...)”

I rapportens bilag 2 A, som er en kronologisk re-degjørelse fra Ole M. Nordbye for hans gjøremål/ob-servasjoner i tidsrommet 11. til 21. mars 1982, er det den 16. mars – etter ”rekonstruksjon av visse deler og inspeksjon av disse på Mehamn lufthavn” – bl.a. an-ført:

”Sterk korrosjon ved feste til dørklinke for frem-re låsesplint i airstair - dør.

Delen var såpass beskadiget at jeg vil tilrå at ha-varikommisjonen å sette den under scanning electro-nic microscop.”

Nordbye var innkalt som vitne i saken til hørings-sesjon 1. desember 2003, men avgikk ved døden kort tid forut.

Kommisjonen avholdt den 6. september 2004 en plenumssesjon i Bodø med tidligere og nåværende ledere i Widerøe og representanter for flygerforenin-gen (tidl. adm. dir. Peter Nissen, adm. dir. Per Arne Watle, tidl. operativ sjef Helge Mossin, tidl. inspek-tør v/stasjonsavdelingen, Ole Bjørn Jensen, tidl. sjef for ingeniørseksjonen, Dagfinn Danielsen, tidl. fly-kaptein Helge Høvik og tidl. flyfly-kaptein Johnny Skaar). Med unntak av adm. dir. Watle var samtlige i sin tid engasjert i granskningen av ulykken, og flere av dem hadde fremstått i TV-program om saken.

Et av de temaer som var oppe under høringen, var

”dør-problematikken”. Det ble klarlagt at selskapet v/Danielsen hadde tatt feil når man under den forut-gående skriftveksling hadde tidfestet det eneste kjen-te tilfelle med åpen dør under fart til ”så tidlig som på slutten av syttitallet”. Det ble anført at det man siktet til, var hendelsen beskrevet i den flytekniske feilrapport av 22. februar 1980, vedrørende dør-epi-soden med LN-BNY på tur fra Bergen til Sogndal.

Denne episoden hadde selskapet så sent som ved brev av 16. mars 2004 erklært seg ukjent med.

De rapporter og meldinger kommisjonen hadde redegjort for i brevet av 2. juni 2004 til selskapet, ble i tur og orden tatt opp under møtet. Selskapets repre-sentanter var ukjent med disse forhold, bortsett fra den nevnte episoden fra 1980, samt korrespondansen fra mars/april 1982 mellom flygerforeningen v/hen-holdsvis Helge Høvik og Johnny Skaar på den ene si-de, og selskapets operative avdeling v/Helge Mossin på den annen. Videre var man kjent med annen intern korrespondanse fra de påfølgende år om rapporte-ringsplikt og om berørt personells holdning til slike rutiner.

På vegne av Widerøes Flygerforening hadde se-kretær Helge Høvik i brev av 26. mars 1982 bl.a. an-ført:

”(…) Døren har også åpnet seg under flyging, da riktignok ved lav hastighet (approach). Det har også kommet frem at man ved inspeksjon har funnet løse skruer og nagler der hvor døren er festet til flykrop-pen. I dag er det også meddelt oss at døren ikke er blitt lukket som foreskrevet av bakkepersonellet, og da uten at vedkommende personell observerte dette.

Vi kan ikke i dag forstå at en med sikkerhet kan forutsi hva som vil kunne bli resultatet dersom air-stair dør åpner seg/blir åpnet under flyging med stor hastighet, eventuelt kombinert med turbulente vind-forhold. Sammen med eventuelle løse skruer og nag-ler er denne usikkerheten til stede i enda høyere grad.

(...)

Med bakgrunn i forannevnte forventer flygerfor-eningen at det snarest iverksettes tiltak som medfører at airstair dørs låsbarhet kan kontrolleres fra cockpit på en slik måte at passasjerer ikke kan åpne døren et-ter eget forgodtbefinnende. Det er ikke tilstrekkelig med et varsellys som viser når døren eventuelt er

”unlocked”.”

Operativ sjef i Widerøe, Helge Mossin, besvarte brevet 7. april 1982. Han viste til at problematikken vedrørende ”airstair door” var under debatt internt, og at man avventet den interne undersøkelseskommi-sjonens, eventuelt havarikommisjonens anbefalin-ger. Videre ble det anført:

”Selskapet er dog på fritt grunnlag innstilt på å drøfte forbedringer ved døren som gjør det vanskeli-gere for passasjerene å åpne den. På den annen side må en huske at døren skal fungere som nødutgang, slik at en ikke kan gjøre åpningen av døren altfor komplisert.”

Under høringssesjonen erklærte Helge Høvik til dette at problemet med døra var større om vinteren, og at han skrev brevet for å få fortgang på å få løst problemet med ”door warning”-lyset i cockpit. Dag-finn Danielsen supplerte med at det var enkelt å åpne døra fra seterad 7. Man hadde vært inne på å montere et deksel over dørvrideren. Det var standard prosedy-re å smøprosedy-re døra med olje. Han ga ellers uttrykk for at det såkalte dørproblemet forekom ham irrelevant som årsaksfaktor med tanke på ulykken.

I internt skriv av 28. mars 1982 til selskapets ope-rative sjef tok kaptein Johnny Skaar opp ytterligere forhold som vedrørte flytypens dørkonstruksjon.

Skaar var som nevnt også oppnevnt som observatør i Widerøes interne granskningskommisjon, og han hadde en del kritiske merknader til enkeltmedlem-mers holdning til ham i den egenskap. Han viste til at han under møte den 25. mars var blitt gjort oppmerk-som på at han ”ikke måtte bruke kommisjonens tid til å ta opp saker som ligger utenfor rammen av havari-et”. Det fremgår av sammenhengen at Skaars anlig-gende i alle fall til dels hadde dreid seg om ”Locking Pins” og festearrangementet til håndtaket på passa-sjerdøra. I skrivet anførte han bl.a.:

”… Deretter reserverte et medlem seg fra flertal-lets anbefaling om øyeblikkelig inspeksjon av pinner og bolter som beviselig er funnet korrodert fordi det-te blir betrakdet-tet som spekulasjon i årsaken til havari-et. Hvis man internt i selskapet, og spesielt i en un-dersøkelseskommisjon, ikke skal kunne arbeide ut fra både funn og en viss spekulasjon i havariårsaken, anser jeg kommisjonens arbeid for unyttig i det jeg anser resultater av kommisjonens arbeid som preven-sjon mot fremtidige uhell.

(...)

Med øyeblikkelig virkning foreslås:

1. Undersøkelseskommisjonens anbefaling vedrø-rende Locking Pins og Locking Pins festearran-gement til dørhåndtak på Airstair Door samt fes-teanordning for Vertical Fin til Fuselage Bolts.

2. Innføre som øyeblikkelig rutine at styrmannen ombord hjelper til med å lukke Airstair Door innenfra etter ombordstigning slik at forsvarlig lukking også visuelt blir sjekket fra innsiden.

Derved elimineres også det tidligere problem at det bevegelige trinnet faller inn i kabinen når det-te ikke er fesdet-tet korrekt.

3. Bruk av skulderseler til enhver tid under flyv-ning. Dette vil forenkle problematikken ved eventuelt illebefinnende.

4. Innføre som fast rutine en utvendig inspeksjon av flyet når dette har vært forlatt av crew’et.

5. Utarbeidelse av sikrere Door Warning Caution Light system. Kontaktpunktene, spesielt i Air-stair Door, virker lite tilfredsstillende fordi man i selskapet nærmest daglig har falsk alarm på Cau-tion Panel.

6. Utarbeidelse av bedre sikring på kabinsiden av åpningsmekanismen på Airstair Door og høyre dør bak.”

Som det fremgår, gjaldt fire av de seks punktene Skaar her tok opp, dør-problematikken.

Operativ sjef Helge Mossin besvarte brevet den 6. april 1982, der han først tok opp den interne

Operativ sjef Helge Mossin besvarte brevet den 6. april 1982, der han først tok opp den interne

In document D o k u m e n t n r . 2 4 ( 2 0 0 4 - 2 0 0 5 ) (sider 39-44)