QUESTÕES CONCEITUAIS E INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO
Neste capítulo, discute-se o tema auto-eficácia e em especial, auto-eficácia relacionada à queda, a qual se aplica diretamente aos objetivos desta pesquisa. A evolução dos instrumentos de avaliação de auto-eficácia é contemplada e além da apresentação do único instrumento validado no Brasil até o momento com este objetivo. Na seqüência, realizamos uma revisão crítica da literatura enfatizando os estudos existentes sobre a auto-eficácia e fatores que a relacionam à queda na população idosa.
2.1. Auto-Eficácia
Albert Bandura, psicólogo canadense, autor da Teoria Social Cognitiva e um dos principais estudiosos dos processos da aprendizagem social que tiveram origem no comportamentalismo (behaviorismo), introduziu, em 1977, o conceito de auto-eficácia como sendo a avaliação que o indivíduo faz de sua capacidade para realizar uma tarefa ou auto- confiança em lidar com uma determinada situação (BANDURA, 1977; RABELO; CARDOSO, 2007). Parte do princípio que as conseqüências do comportamento influenciam a repetição do mesmo mas acredita que processos cognitivos não diretamente observáveis, como expectativas, pensamentos e crenças, têm influência no comportamento. Em 1997, o autor ampliou este conceito afirmando que as crenças de auto-eficácia são aquelas que as pessoas têm em sua capacidade de organizar e executar cursos de ação necessários para alcançar determinados resultados (BANDURA, 1999; RABELO; CARDOSO, 2007).
Para Bandura, o nível de confiança do indivíduo em suas habilidades é um forte motivador de seus comportamentos, isto é, ele considera a auto-eficácia como um mecanismo cognitivo comum que regula os padrões de comportamento das pessoas, ou seja, o engenho entre
o estímulo e a resposta é a avaliação cognitiva do indivíduo. A expectativa da auto-eficácia pessoal, desta forma, determina se o comportamento será iniciado, quanto esforço será empreendido e por quanto tempo se manterá diante de obstáculos e experiências aversivas. A força da crença das pessoas em sua própria efetividade prediz se elas irão tentar enfrentar as situações dadas. Quando o indivíduo se percebe capaz de realizar uma determinada tarefa, faz maior esforço para realizá-la, tem maior motivação para concluí-la e persevera mais tempo na sua realização do que o indivíduo com baixa auto-eficácia. Assim, as pessoas irão avaliar, explorar e integrar as diferentes fontes de informação levando em consideração suas capacidades e determinando a escolha do seu ambiente comportamental, ou seja, tendem a evitar situações ameaçadoras que elas acreditam exceder suas habilidades de enfrentamento, mas, por outro lado, se envolvem em atividades e se comportam confiantemente quando se julgam capazes de manusear as situações (BANDURA,1977; RABELO; CARDOSO, 2007). Desta forma, explica- se ainda a influência entre fatores ambientais, pessoais e o comportamento, denominando este entrelaçamento de determinismo recíproco.
Pessoas com auto-eficácia elevada acham que são capazes de lidar com diversos acontecimentos na vida e irão despender maior empenho e tempo em face das experiências adversas e dos obstáculos enfocando mais a tarefa. Quanto maior a auto-eficácia percebida, mais ativos são os esforços. Por outro lado, as pessoas com níveis baixos de auto-eficácia tendem a apresentar maiores dificuldades em lidar com determinadas situações. Sua tendência é de desistir mais facilmente, pois enfatizam as deficiências pessoais e as dificuldades levando a uma situação de estresse e a um desempenho deficiente que, por sua vez, pode acarretar restrição de comportamento. A restrição de atividades atemorizantes impede o desenvolvimento de habilidades relacionadas à tarefa e a falta de competência resultante provê uma base realística para o medo (BANDURA,1982; BANDURA, 1999; RABELO; CARDOSO, 2007).
Bandura propõe que existam pelo menos quatro fontes possíveis para a origem e regulação da auto-eficácia: experiência de domínio (êxito); experiência de outros (vicária); persuasão social (convencimento) e excitação emocional (BANDURA, 1977; BANDURA, 1999). A primeira e mais importante é o desempenho da própria pessoa em uma determinada tarefa pela constatação de habilidades relevantes em experiências prévias - experiências de êxito. Quando o próprio indivíduo experimenta sucessos consecutivos realizando determinada tarefa, torna-se confiante em seu desempenho para essa atividade específica. Uma vez estabelecida, a
auto-eficácia pode ser incrementada e tende a se generalizar para ouras situações semelhantes àquelas em que foi restaurada (BANDURA, 1999; RABELO; CARDOSO, 2007).
A auto-eficácia pode, também, ser influenciada pela observação do desempenho de outras pessoas (experiência vicária) e suas conseqüências. Ver os outros desempenharem atividades consideradas ameaçadoras sem conseqüências adversas pode gerar expectativas nos observadores de que eles também melhorarão se intensificarem e persistirem em seus esforços. Assim, quando são divulgados os ganhos alcançados pelo comportamento de enfrentamento com esforço, ameniza para os observadores o impacto negativo da angústia temporária e demonstra que mesmo o mais ansioso pode ser bem-sucedido pela perseverança. Desta forma, o indivíduo ao observar seus semelhantes pensa que poderia fazer melhor ou pior do que eles e toma suas próprias conclusões (BANDURA, 1999; RABELO; CARDOSO, 2007).
Uma terceira fonte seria a persuasão verbal - outras pessoas podem convencê-lo de que é ou não capaz de realizar algo. Mediante sugestões as pessoas são levadas a acreditar que podem enfrentar com sucesso o que as derrotou no passado. As experiências induzidas são mais fracas do que as de sucesso direto (BANDURA, 1999; RABELO; CARDOSO, 2007).
Finalmente, a percepção dos estados fisiológicos próprios a cada um também pode afetar a auto-eficácia, pois sentir-se ansioso, amedrontado frente a certas tarefas pode levar a inferência que se sente assim porque não é capaz de realizá-las (BANDURA, 1977; BANDURA, 1999). Esses estados também informam sobre as capacidades do indivíduo, uma vez que, dependendo de como ele esteja se sentindo diante de uma determinada situação, fará julgamento de suas habilidades. A alta excitação, habitualmente, compromete o desempenho e, desta forma, os indivíduos provavelmente têm maior expectativa de sucesso quando não estão assediados por excitações aversivas do que quando estão tensos e visceralmente agitados (BANDURA, 1999; RABELO; CARDOSO, 2007).
A confiança de uma pessoa em sua capacidade permite que ela tenha controle sobre os eventos que afetam sua vida e sobre como essa fé se traduz em realização e motivação. As crenças de auto-eficácia são fortes preditores do nível de realização que o indivíduo atinge e têm forte impacto no pensamento, no afeto, na motivação e na ação (RABELO; CARDOSO, 2007). O controle do comportamento permite ao indivíduo lidar com aspectos aversivos e afeta a forma como o ambiente é percebido por ele. Situações de estresse que podem ser controladas são interpretadas como menos ameaçadoras, e essa avaliação cognitiva reduz a excitação
antecipatória e dirige a motivação para a ação. O impacto da informação na expectativa de eficácia irá depender de como essa informação é avaliada cognitivamente. As circunstâncias sociais, situacionais e temporais sobre a ocorrência dos eventos entrarão em tal avaliação (BANDURA, 1977; RABELO; CARDOSO, 2007).
Assim, a auto-eficácia percebida tanto é influenciada pela performance passada como também preditora do desempenho subseqüente. Além disto, a auto-eficácia pode ser modificada temporariamente por feedback falso, humor, fadiga e efeitos de drogas (BANDURA, 1986; CAMARGOS, 2007).
Diante do exposto, conclui-se que, sob circunstâncias desafiadoras os indivíduos devem possuir não apenas aptidões relevantes e destreza para lidar com a tarefa, mas a confiança na capacidade de executá-la. Portanto, o comportamento é resultado de ter habilidade, motivação e crença para realizar uma tarefa. Esta teoria aplica-se à auto-eficácia relacionada às quedas, pois gera uma conexão entre confiança e performance (BANDURA, 1977; TINETTI, 1990; CAMARGOS, 2007).
2.2. Auto-eficácia Relacionada às Quedas
A auto-eficácia relacionada às quedas corresponde ao grau de confiança que a pessoa tem em realizar atividades do dia-a-dia sem cair. Tinetti et al. (1990) sugerem que os mesmos fatores que interferem na auto-eficácia podem influenciá-la quando está relacionada às quedas.
Powell (1995) e Camargos (2007) acreditam ser difícil estabelecer exatamente o que desencadeia o processo do medo de cair e a redução da auto-eficácia ou por eles é desencadeado, pois o medo relacionado às quedas é de etiologia multifatorial, apresentando influência física, comportamental e funcional sendo bastante complexo o desenvolvimento de um instrumento que possa refletir por completo o medo da queda. Enquanto as conseqüências físicas e socioeconômicas são relativamente fáceis de medir, a morbidade psicológica e efeitos na confiança e independência são mais insidiosos e menos facilmente quantificáveis.
O que faz o indivíduo ter medoé a ineficácia percebida em lidar com as quedas segundo Bandura (1977; 1982), que descreve a ansiedade determinada através do medo de quedas como um coproduto da auto-eficácia. Para Li (2002), esta tem função mediadora na relação entre medo
de cair e habilidade funcional em idosos. O medo de queda afeta o nível de auto-eficácia relacionada às quedas que exerce influência sobre a capacidade funcional. É possível que o declínio da função física possa afetar o senso dos idosos sobre suas habilidades e eficácia levando ao medo de cair.
De acordo com a Teoria Social Cognitiva, a relação entre auto-eficácia e capacidade funcional é recíproca (BANDURA, 1977; 1982) gerando, como já dito, um círculo vicioso – a queda pode levar à redução nos níveis de auto-eficácia, com baixa auto-eficácia o indivíduo tende a se expor menos, mais parado tende a ter redução na sua capacidade funcional, o que aumenta seu risco de queda.
A auto-eficácia e medo relacionados às quedas são associados estatisticamente, mas a auto-eficácia foi fortemente correlacionada com capacidade física e desempenho das atividades de vida diária, enquanto o medo de cair não (TINETTI, 1994).
Segundo Seeman e Chen (2002), tanto o estilo de vida (atividades físicas regulares e engajamento social) quanto fatores psicossociais (crenças de auto-eficácia e distress psicológico) influenciam no risco de comprometimento funcional ao longo do tempo em grupos de idosos com doença crônica como hipertensão, diabetes, doenças cardiovasculares, câncer e fraturas. Os fatores psicossociais mostraram associações independentes e significantes nos padrões de mudança no funcionamento físico entre idosos com condições crônicas. Quando comparados com idosos sem essas condições, os primeiros tiveram escores mais baixos em auto-eficácia e pior desempenho físico. Especialmente nos portadores de câncer, aqueles que tinham maior crença de auto-eficácia em atividades instrumentais foi observado menor declínio da performance. Segundo os autores, para esses indivíduos, o impacto mais direto na funcionalidade, geralmente, era resultado de cirurgias e/ou quimioterapia e os fatores psicossociais tinham impacto na recuperação e/ou manutenção de altos níveis de funcionalidade (RABELO; CARDOSO, 2007).
Para Grace et al (2002), a auto-eficácia é um preditor da recuperação, do manejo e do funcionamento físico, psicológico e social do indivíduo. Altos níveis de auto-eficácia estão associados com baixos níveis de distress psicológico (incapacidade para superar a vivência de experiências estressantes levando a um desgaste do indivíduo e a uma ruptura do bem-estar individual) e em indivíduos idosos com doenças crônicas têm efeitos favoráveis e diretos nos sintomas depressivos (RABELO; CARDOSO, 2007).
Buscando avaliar o potencial dos fatores psicológicos (senso de domínio, conceito relacionado à auto-eficácia) e sociais (suporte social e satisfação com o mesmo) em alterar a associação entre a incapacidade e a depressão em idosos da comunidade, Jang et al (2002) concluiram que alto senso de domínio e grande satisfação com o suporte amenizam o impacto da incapacidade na depressão e verificou que idosos com grande nível de incapacidade tendem a ter menor senso de domínio. O senso de domínio permite aos indivíduos prevenir ou manejar efetivamente os problemas de saúde, ajuda na mobilização efetiva dos recursos pessoais e estratégias de enfrentamento e pode alterar as conseqüências negativas da incapacidade, facilitando o ajustamento (RABELO; CARDOSO, 2007).
A auto-eficácia também mostrou ser determinante mais importante na incapacidade do que o próprio fato de evitar a dor, sua intensidade e a duração em pacientes portadores de dor musculoesquelética em cuidado primário, segundo Denison e Lindberg (2004) justificando o fato de pacientes idosos persistirem em confrontar as atividades diárias diante de obstáculos como a dor. Para Arnstein (1999), a auto-eficácia medeia a relação entre intensidade da dor e a incapacidade associada. Possibilidade de que indivíduos com dor crônica podem tornar-se incapacitados, em parte em virtude das baixas crenças de auto-eficácia. Ou seja, a dúvida sobre a própria capacidade, mesmo se a dor é leve ou moderada em intensidade, pode ser incapacitante. Assim, a terapia deveria perseguir múltiplas metas, incluindo a redução da dor, a melhora da funcionalidade e o aumento das crenças de auto-eficácia (RABELO; CARDOSO, 2007).
Segundo Rabelo e Cardoso (2007), as crenças de auto-eficácia influenciam os índices de incapacidade e podem atuar como mediadoras do status psicológico de idosos afetados por condições crônicas sendo possível perceber que quanto mais confiança na eficácia pessoal, menor a incapacidade funcional, maior o nível de saúde percebida, menos distress psicológico, menor o declínio em atividades básicas e instrumentais de vida diária, menos sintomas depressivos, mais ajustamento à dor, maior o esforço despendido em atividades requeridas e mais ajustamento pessoal e à capacidade de mobilização de recursos pessoais de enfrentamento.
É difícil estabelecer que fatores determinam o processo de medo de cair e redução da auto-eficácia ou por eles é desencadeado, pois o medo relacionado às quedas é de etiologia multifatorial. Ele apresenta influências física, comportamental e funcional sendo difícil o desenvolvimento de um instrumento que reflita por completo o medo de cair (FRIEDMAN et al, 2002; CAMARGOS, 2007).
2.2.1. Instrumentos de avaliação
Atualmente, no intuito de melhorar a avaliação do medo de quedas, escalas têm sido desenvolvidas baseadas em medidas que avaliam a auto-eficácia ou confiança na realização de atividades cotidianas. Elas têm como objetivo identificar indivíduos que necessitem de intervenção, determinar quais atividades devem ser focadas no planejamento do tratamento e verificar a efetividade da intervenção (CAMARGOS, 2007).
Os instrumentos para avaliar o medo e a auto-eficácia de quedas têm sido desenvolvidos nas últimas duas décadas. Inicialmente a abordagem era direta com resposta dicotômica através da resposta a uma pergunta simples “Você tem medo de cair?” – sim ou não, ter medo ou não ter medo. Essa forma de abordar tem suas vantagens – é direta e fácil para gerar prevalências mas, posteriormente foi muito criticada pois tem função limitada para graduar o medo e porque pode expressar um estado de medo generalizado que não refletiria o medo específico da queda (LEGTERS, 2002). Pode não detectar a veracidade dos relatos dessa questão pois muitos idosos quando perguntados sobre o medo de cair podem superestimar ou subestimar suas capacidades funcionais (MACEDO, 2005). Vários autores passaram a ampliar as possibilidades de respostas (“sem medo algum”, “medo leve”, “algum medo”, “muito medo”) visando refletir melhor a intensidade do sentimento (LEGTERS, 2002).
Estudos têm mostrado que a mensuração da influência do medo de cair em idosos tem sido feita por avaliações que objetivam detectar a autopercepção, a confiança e o equilíbrio durante o desempenho das tarefas funcionais diárias. Quantificar auto-eficácia nas quedas tem sido trabalho complexo e várias escalas são utilizadas com enfoque em certas particularidades do grupo estudado. Algumas delas podem ser listadas : Falls Efficacy Scale (FES) (TINETTI, 1990), Activities-Specific Balance Confidence Scale (ABC) (POWELL, 1995), Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly (SAFE) (LACHMAN et al, 1998), Perceived Control Over Falling (LAWRENCE et al, 1998) e mais recentemente, Falls Efficacy Scale – International (FES-I) (YARDLEY, 2005). Apenas uma foi traduzida, adaptada culturalmente e validada para a população brasileira a FES-I (CAMARGOS, 2007).
Inicialmente, Tinetti et al (1990) desenvolveram a escala de eficácia de quedas - Falls
considerando auto-eficácia relacionada à queda, ou a auto-confiança do indivíduo na sua habilidade de evitar a queda enquanto estiver realizando as atividades diárias. É uma das escalas mais citadas na literatura. Resultados sugerem que está correlacionada com medidas de equilíbrio, marcha e atividades sociais, prediz quedas futuras e declínio da capacidade funcional (CAMARGOS, 2007). É uma escala com 10 itens, cujas respostas são graduadas de 1 a 10 - uma escala contínua que varia de “níveis extremos de confiança” (um) a “sem confiança nenhuma” (dez) e posteriormente somados para dar um escore total entre 10 e 100 (CAMARGOS, 2007). Foi aplicada pelos autores em duas amostras de idosos residentes na comunidade tendo apresentado uma confiabilidade de 0.71 (TINETTI, 1990). Muitos autores têm usado esta escala para quantificar o medo da queda ou a eficácia relacionada à queda em idosos da comunidade (LEGTERS, 2002).
Esta escala já foi modificada para alguns grupos específicos. Tennstedt et al (1998) modificaram a FES acrescentando mais duas tarefas de atividades de vida diária, passando a se denominar Modified Falls Efficacy Scale (M-FES) e foi aplicada em 216 idosos; entretanto a confiabilidade dessa escala não foi avaliada. Hill (1996) expandiu a FES (Expanded Falls
Efficacy Scale) acrescentando mais 4 atividades de atividades de vida diária em um estudo com 179 idosos e sua confiabilidade foi de 0,95. Shumway-Cook (1997) também modificou a FES incluindo mais 10 itens de atividades de vida diária, totalizando 20 as tarefas funcionais (Balance
Self-Perceptions Test). Essa escala foi utilizada em 105 idosos e a sua confiabilidade não foi avaliada.
Trata-se de uma escala que afere apenas atividades simples realizadas em casa e por isso, mais usada em idosos que ficam em domicílio e têm pouca mobilidade (LEGTERS, 2002). A adição de itens em que os idosos apresentam maior dificuldade de execução tornou esta escala mais sensível para idosos que mantêm vida mais ativa. Estudos indicam que as atividades externas e sociais são as que os idosos consideram mais difíceis e que são primeiramente limitadas quando existe algum déficit de equilíbrio (YARDLEY, 2005).
Outra escala citada pela literatura é a Activities-Specific Balance Confidence Scale (ABC), que foi desenvolvida por Powell e Myers (1995). Ela mensura a confiança no equilíbrio dos idosos independentes durante a realização de atividades específicas, incluindo as extra- domiciliares. A ABC contém 16 questões sobre a confiança dos idosos em realizarem atividades
relacionadas com o seu equilíbrio. A resposta é avaliada por uma escala visual analógica de 0- 100 (zero: nenhuma confiança e 100: total confiança). Foi aplicada em 60 idosos com uma confiabilidade de 0.92 (p<001).
Quanto a SAVE - Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly, esta avalia a restrição de atividades ou deterioração da qualidade de vida, em decorrência do medo de cair em idosos. Desenvolvida por Lachman et al (1998), examina 11 atividades instrumentais de vida diária, tarefas que envolvem mobilidade e atividades sociais. Foi aplicada em 270 idosos, porém, não foi avaliada a sua confiabilidade.
O PRoFaNE - Prevention of Falls Network Europe é um grupo europeu que existe desde 2005 e reune pesquisadores de todo aquele continente visando desenvolver programas de prevenção multifatoriais cujo objetivo é a redução da incidência de quedas entre idosos. Esta organização desenvolveu uma versão modificada da FES que foi denominada Falls Efficacy
Scale – International (FES-I) (YARDLEY, 2005).
Observou-se dificuldade para os idosos distinguirem 10 níveis de categoria de resposta conforme era proposto na FES original, especialmente para aqueles com baixos níveis educacionais (LACHMAN et al, 1998; CAMARGOS, 2007). Portanto, na FES-I foram utilizadas apenas quatro categorias de resposta visando melhorar a compreensão da escala – nenhum pouco preocupado (1), um pouco preocupado (2), muito preocupado (3), extremamente preocupado (4).
A FES-I engloba seis itens além da FES original com validade de face transcultural para avaliar atividades em que os idosos apresentam maior grau de dificuldade, descritas na literatura (YARDLEY, 2005). Dentre os itens originais, alguns foram reescritos de acordo com a necessidade de se utilizar itens válidos em diferentes culturas. A FES-I foi desenvolvida para o uso em uma maior amplitude de línguas e contextos culturais, permitindo comparação direta entre estudos e populações em diferentes países e localidades (CAMARGOS, 2007).
A FES-I apresenta sensibilidade para detectar, em uma população de idosos comunitários, diferenças de características demográficas, fatores de risco para quedas e entre a freqüência de quedas no último ano. A análise fatorial confirmou que os medos associados aos itens adicionados à FES-I são distintos e possuem maiores escores, mas se relacionam com aqueles avaliados pela FES original. Portanto, a adição de novos itens supriu a falha da FES no que diz respeito à avaliação de idosos comunitários(YARDLEY, 2005; CAMARGOS, 2007).
Este instrumento avalia o medo de cair em idosos comunitários brasileiros além de verificar a preocupação sobre as quedas, uma situação que está fortemente relacionada ao medo mas de forma menos intensa e que é mais socialmente aceita pelos idosos. A FES-I apresenta quatro possibilidades de respostas, com respectivos escores de um a quatro. O escore total pode variar de 16 a 64, no qual o valor 16 corresponde à ausência de preocupação e 64, preocupação extrema em relação às quedas durante a realização das atividades específicas do questionário (YARDLEY, 2005; CAMARGOS, 2007).
Em 2007, esta escala foi validada no Brasil por Camargos. Conforme recomendações da ProFaNE, o instrumento foi traduzido e adaptado culturalmente para a população brasileira. A