5 Resultater og drøfting
5.1 Resultater: intervju med DSB
A gestão da qualidade inicada no Brasil na década de 1980, só alcançou o setor de saúde 10 anos depois. E no ano de 1993, através da Norma Operacional Básica (NOB/SUS- 93) envolveu a discussão sobre a Acreditação Hospitalar.
A palavra ‘acreditação’ não se encontra nos dicionários de língua portuguesa, mas o termo ‘acreditar’ segundo o dicionário de Aurélio Buarque de Holanda significa “conceder reputação a; tornar digno de confiança”. É neste sentido que se utiliza o termo acreditado (que
merece ou inspira confiança), e acreditador (que ou aquele que acredita) e acreditação (procedimento que viabiliza alguém ou algo ser acreditado). Consequentemente, um hospital se submete ao processo de acreditação poderá ser acreditado por uma instituição acreditadora.
Segundo a ONA (Organização Nacional de Acreditação) a acreditação pode ser definida como um sistema de avaliação e certificação da qualidade de serviços de saúde, voluntário, periódico e reservado, sendo uma ação coordenada por uma organização ou agência não governamental encarregada do desenvolvimento e implantação da sua metodologia. Desta forma, dada a missão essencial das organizações de saúde a favor do ser humano, a ONA incentiva a garantia de qualidade nos serviços de assistência à saúde prestados à sociedade.
O Programa de Acreditação Hospitalar é um procedimento de avaliação dos recursos institucionais, de forma periódica, voluntária, racionalizada, ordenada e, principalmente, de educação continuada dos profissionais, com o intuito de garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente aceitos (SCHIESARI, 2003).
Quinto Neto e Gastal (2004) alertam ao fato da Acreditação Hospitalar não implicar em uma auditoria ou procedimento de habilitação institucional, estas seriam funções de governo.
Neste sentido, a acreditação hospitalar proporciona uma reflexão aos estabelecimentos de saúde sobre a necessidade de melhoria contínua na qualidade da assistência prestada aos clientes ou usuários dos serviços.
Para avaliação da qualidade dos serviços hospitalares a ONA (2006) utiliza como instrumento o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar. O Manual é composto de seções, que representam os serviços, setores ou unidades com características semelhantes, e subseções, referentes ao escopo de cada serviço, setor ou unidade, segundo três níveis, do mais simples ao mais complexo, sempre com um processo de incorporação dos requisitos anteriores de menor complexidade, são eles:
Nível 1: Atende aos requisitos formais, técnicos e de estrutura para a sua atividade conforme legislação correspondente; identifica riscos específicos e os gerencia com foco na segurança. Princípio: Segurança.
Nível 2: Gerencia os processos e suas interações sistemicamente; estabelece sistemática de medição e avaliação dos processos; possui programa de educação e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos.Princípio: Organização (Processos).
Nível 3: Utiliza perspectivas de medição organizacional, alinhadas às estratégias e correlacionadas aos indicadores de desempenho dos processos; dispõe de sistemática de comparações com referenciais externos pertinentes, bem como evidências de tendência favorável para indicadores; apresenta inovações e melhorias implementadas, decorrentes do processo de análise-crítica. Princípio: Excelência na Gestão (Resultados).
Quando as organizações tornam-se acreditadas passam a ser visualizadas enquanto exemplos, que colaboram para a melhoria do sistema de saúde como um todo, na medida em que outras instituições buscam igualar-se a estas. É importante ressaltar que a acreditação pressupõe compromisso com os funcionários, sócios, clientes, fornecedores, fontes pagadoras e a sociedade em geral (QUINTO NETO; GASTAL, 2004).
3. METODOLOGIA
O presente item busca abordar os elementos que caracterizam o estudo e seus métodos científicos utilizados, apresentando as estratégias da pesquisa, seu delineamento e a ênfase dada ao trabalho.
Tendo em vista a resposta à problemática da pesquisa: entender como estão sendo conduzidos os processos organizacionais hospitalares à luz das melhores práticas em BPM. Esta pesquisa foi operacionalizada a partir da revisão da literatura e pesquisas correlatas sobre o tema, possibilitando a síntese das melhores práticas de BPM, agrupadas em 11 categorias, dispostas em duas dimensões (D1 e D2), que direcionaram a coleta e análise de dados para o entedimento do Gerenciamento por Processos nas organizações hospitalares investigadas. Conforme ilustra a Figura 13.
Figura 13: Desenho da Pesquisa
Fonte: Elaboração Própria (2013)
A Figura 13 apresenta o modelo de pesquisa, onde a partir das melhores práticas de BPM, identificadas na literatura, buscou-se verificar quais melhores práticas de BPM são
aplicadas nas organizações hospitalares, com o objetivo de entender o gerenciamento por processos nestas organizações e compreender as razões pelas quais a utilização das melhores práticas não pôde ser aplicada. Para operacionalização da pesquisa, as melhores práticas de BPM foram agrupadas em onze categorias, que formaram duas dimensões, apresentadas na figura como D1 e D2. Na primeira dimensão (D1), encontram-se as categorias que agrupam os elementos relacionados à gestão, são elas: ‘governança’; ‘liderança’; ‘alinhamento estratégico’; ‘cultura’; ‘conhecimento’. Na segunda dimensão (D2), encontram-se as categorias que agrupam os elementos relacionados a processos, são elas: ‘desenho’;
‘responsável’; ‘executores’; ‘tecnologia da informação’; ‘indicadores’. A categoira ‘escritório de processos’, pertence às duas dimensões, uma vez que envolve a gestão e dá suporte aos
processos.
3.1. Caracterização da Pesquisa
Do ponto de vista de seus objetivos, este estudo foi resultado de uma pesquisa caracterizada como descritiva. A pesquisa é descritiva porque tem como objetivo principal a descrição das características de determinada população ou fenômeno, e como preocupação central identificar os fatores que determinam ou contribuem para ocorrência destes fenômenos (GIL, 1987).
Em relação à forma de abordagem do problema, ou da natureza dos aspectos analisados, a pesquisa foi de ordem qualitativa, já que conforme afirma Castro (1978), os métodos da pesquisa qualitativa são desenhados para auxiliar os pesquisadores a entender os comportamentos humanos e os contextos sociais e culturais nos quais eles estão inseridos. Assim, a pesquisa buscou, por meio da interpretação dos significados das falas dos sujeitos participantes, a compreensão aprofundada do fenômeno, bem como a captação de informações referentes a atitudes e comportamentos desses sujeitos (MATTAR, 1999).
Em relação à abrangência do estudo, a pesquisa utilizou-se de estudos de casos múltiplos, já que buscou realizar uma análise detalhada e exaustiva de poucos casos, buscando aprofundar conhecimento em relação ao fenômeno estudado (LAKATOS, MARCONI, 1991, YIN, 2009). Isso porque a gestão por processos, apesar de estar presente há alguns anos na gestão empresarial, ainda é considerada um desafio para muitas organizações (HAMMER, 2007).
3.2. Coleta de Dados
Como instrumento de apoio à coleta de dados, foi utilizado um roteiro semi- estruturado para realização das entrevistas, conforme Apêndice A. Na elaboração do roteiro, foram utilizadas questões que visaram identificar a existência e forma de ocorrência das categorias analíticas sintetizadas das teorias sobre as melhores práticas de BPM.
Além disso, as questões que compõem o roteiro de entrevista, disponível no Apêndice A, foram elaboradas de forma que estimulassem ao entrevistado liberdade para desenvolver as respostas, criando um clima de conversa, sem leitura formal das questões, de forma que os assuntos abordados fossem amplamente explorados, conforme sugerido por Lakatos e Marconi (1991), quando orientam quanto à formulação de questões para entrevistas na pesquisa qualitativa.
Para a escolha das organizações selecionadas para esta pesquisa, inicialmente foi realizado um levantamento dos hospitais existentes na cidade de Natal/RN, através do CNES
– Cadastro Nacional de Estabelecimento de saúde (CNES, 2013). O CNES possui 1.440
establecimentos de saúde cadastrados na cidade de Natal/RN, dos quais 32 são classificados como unidades hospitalares, sendo 16 hospitais públicos e 16 hospitais privados.
A partir desse universo, foram incluídos na pesquisa dois hospitais considerados como de médio porte, e que já adotam o gerenciamento por processos de alguma forma. Foram selecionados os hospitais que representassem o setor privado, considerando que há uma maior margem possbilidades de investigação no setor privado e considerantdo também que dos trabalhos acadêmicos publicados sobre o tema de gerenciamento por processos, a grande maioria aborda aspectos da gestão por processos no setor público, conforme pode ser observado no Quadro 01, na página 18 deste trabalho, onde são apresentadas as teses e dissertações publicadas entre 2002 e 2011 sobre o Gerenciamento por Processos em Organizações Hospitalares.
Além disso, também se identificou uma maior dificuldade de acesso aos hospitais públicos, em virtude do alto nível de burocratização do processo de concessão de autorização, junto aos órgãos responsáveis nesses hospitais. Dessa forma, também foi considerada na escolha das duas instituições selecionadas, para aplicação do estudo de múltiplos casos, a tempestividade de adesão dos hospitais ao convite e o tempo de resposta para as consultas preliminares desta pesquisa.
Quanto ao método para escolha dos sujeitos respondentes das entrevistas, foi realizada a escolha de forma intencional visando à riqueza dos dados, conforme sugerido por Merriam (2009), buscando alcançar o resultado pretendido nesta pesquisa.
Para realização das entrevistas semi-estruturadas, inicialmente foi entrevistado o gestor administrativo de cada uma das organizações participantes do estudo, sendo adotada a
estratégia em cadeia ou “bola de neve” (SEIDMAN, 1998; TURATO, 2003). Assim, os
gestores sugeriram a realização das entrevistas seguintes, indicando pessoas cujo papel desempenhado fosse fundamental para colaborar no entendimento do gerenciamento por processos nas organizações investigadas.
Assim, foram entrevistados um total de seis sujeitos, sendo três em cada hospital investigado, conforme descrito no Quadro 11. Os nomes das organizações e dos sujeitos informantes da pesquisa foram preservados, e foram atribuídos nomes fictícios para facilitar o processo de leitura e interpretação dos dados.
Quadro 11: Sujeitos e organizações participantes da pesquisa
Organização Sujeitos (Nomes) Idade Formação/ Escolaridade Cargo Tempo de trabalho no ramo hospitalar Tempo de serviço na organização
H1
Marcos 55 anos Pós Graduado em Gestão Hospitalar Diretor Administrativo Mais de 30 anos 2 anos Pedro 23 anos Enfermeiro e Pós granduando em Gestão da Qualidade Gestor daQualidade 3 anos 3 anos
Amanda 25 anos
Mestre em Enfermagem
Gestora da Educação
Permanente 1 ano e meio 1 ano e meio
H2
Rodrigo 30 anos Pós Graduado em Gestão Hospitalar GerenteAdministrativo 7 anos 1 ano e 1 mês
Gabriela 24 anos Pós Graduada em Gestão Hospitalar Coordenadora do setor de OPME* 3 anos e 5 meses 2 anos e 3 meses Lucas 39 anos Graduado em Administração Coordenador de Processos de Faturamento 19 anos 1 ano e 6 meses * OPME: Órteses, Próteses e Materiais Especiais.
As entrevistas foram realizadas entre os meses de junho e julho de 2013, e gravadas em áudio mediante autorização do entrevistado que assinou o termo de consentimento livre e esclarecido, conforme Apêndice B.
As entrevistas resultaram em três horas de gravação em áudio, e seu conteúdo foi transcrito na íntegra e agrupados por categorias (e unidades de análise) para melhor entendimento do gerenciamento de processos, identificação das práticas de BPM adotadas, comparação com as melhores práticas de BPM encontradas na literatura e compreensão das dificuldades identificadas para o gerenciamento por processos no setor hospitalar. O documento com o processo de categorização do conteúdo das entrevistas pode ser visualizado no Apêndice C.
Como técnicas de coleta de dados, foram utilizadas a observação simples e a entrevista semi-estruturada, a qual, segundo Chizzotti (2006), apesar de seguir um roteiro estipulado pelo entrevistador, não deve-se prender com tanto rigor à sequencia de perguntas, havendo flexibilidade para aprofundar assuntos que surgirem no decorrer da entrevista que sejam importantes para o entendimento do objeto pesquisado.
De forma complementar, foi utilizada a observação direta (MATTAR, 1999), em busca de maior detalhamento e informações sobre os casos estudados, bem como visualização sobre a execução dos processos e de algumas informações fornecidas de maneira mais informal, tais como documentos enviados por e-mail, ou demonstrações sobre os processos in locus.
3.3. Análise de Dados
A análise dos dados coletados foi realizada através da técnica da análise de conteúdo, que conforme Vergara (2006) é considerada uma técnica para o tratamento de dados que visa identificar o que está sendo dito a respeito de determinado tema. Para Bardin
(1977, p. 31) a análise de conteúdo “não se trata de um instrumento, mas de um leque de apetrechos”. Uma vez que este estudo trabalha com grade fechada de categorização
(VERGARA, 2006), faz-se relevante ressaltar que as categorias de análise da presente pesquisa foram estabelecidas a priori.
Inicialmente buscou-se entender como as organizações estão preparadas para visão do gerenciamento por processo, através da compreensão das categorias: ‘governança’,
‘liderança’, ‘alinhamento estratégico’, ‘cultura’ e ‘conhecimento’. A partir desta
compreensão, que dá base à organização para a gestão por processos, foram analisados os elementos que compõem os processos organizacionais, através no entendimento das categorias: ‘desenho’, ‘responsável’, ‘executores’, ‘tecnologia da informação’ e ‘indicadores’.
Por fim, foi realizada a análise da categoira ‘escritório de processos´, com o objetivo de
identificar se as organizações investigadas possuem o escritório de processos.
Flick (2004) explica que análise de conteúdo se aplica para analisar material textual, referindo-se ao conteúdo das entrevistas das pesquisas qualitativas. O autor sugere algumas etapas para operacionalização da análise dos dados, estas etapas foram adaptadas para operacionalização desta pesquisa (Figura 14), foram elas: definição das unidades analíticas; definição do material; seleção dos sujeitos que serão importantes para as respostas às questões da pesquisa; situação da coleta de dados; caracterização formal do material; definição da direção da análise dos dados; retomada à questão de pesquisa; definição de técnicas analíticas.
Figura 14: Etapas da Pesquisa utilizando a técnica Análise de Conteúdo
Fonte: Elaboração própria a partir das etapas sugeridas por Flick (2004) para Análise de Conteúdo (2013)
Segundo Bardin (1977) a técnica de análise de conteúdo pode ser desenvolvida a partir da análise categorial e de relações. A primeira permite a classificação dos elementos de
Definição do Material
Roteiro de Entrevista Semi-Estruturada com categoria analítica fechada
Seleção dos sujeitos Pessoas chave para o entendimento do Gerenciamento por Processos nos Hospitais
Situação da Coleta de Dados
Dados coletados por entrevista gravadas em áudio, autorizadas mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido Formalidade do
Material
Roteiro editado com o Timbre da Universidade, acompanhado da Carta de Apresentação assinada pelo orientador da Pesquisa Direção de Análise A partir da análise categorial elucidar proposições sintéticas
baseadas nas conclusões refletidas na análise dos dados Retomar a questão
de pesquisa
Como estão sendo conduzidos os processos organizacionais hospitalares à luz das melhores práticas em BPM?
Técnicas Analíticas Análise de Conteúdo (Bardin, 1977)
Unidades Analíticas Obtidas a partir das categorias escolhidas após revisão da literatura.
significação constitutivos da mensagem. Desta forma, a partir do significado compreendido nas entrevistas, o conteúdo das mensagens foi classificado de acordo com as categorias definidas mediante a revisão da literatura realizada nesta pesquisa. Também foi adotada a técnica de análise das relações, a qual busca extrair do texto as relações entre elementos da mensagem, procurando a associação entre dois ou mais elementos do texto, atendo-se às relações que eles mantêm entre si.
Em relação à operacionalização, a pesquisa seguiu as etapas indicadas por Bardin (1977) foram elas: pré-analise, a partir da qual foram desenvolvidas as operações preparatórias para a análise propriamente dita, como a transcrição das entrevistas e primeira leitura das falas; codificação, quando os dados brutos foram transformados sistematicamente e agregados em categorias estabelecidas previamente, as quais permitiram uma descrição das características identificadas no conteúdo expresso no texto.
4. RESULTADOS
O presente capítulo está estruturado da seguinte forma: primeiramente, é realizada a apresentação dos casos, onde serão caracterizados os hospitais que fizeram parte desta pesquisa (hospitais H1 e H2); a seguir, são descritas e analisadas as práticas encontradas no gerenciamento por processos nas organizações objeto do estudo, seguindo o modelo da pesquisa; e por fim, é apresentada as relações entre as melhores práticas de BPM recomendadas na literatura e as práticas de Gestão por Processos identificadas nas organizações hospitalares, onde buscou-se entender quais as barreiras dificultam a realização das melhores práticas nas organizações investigadas.