Physical aerosol properties measured in situ at the Trollhaugen Observatory

Sendo difícil o registo numa escala de intensidade da dor que o indivíduo sente, como no caso das dores de cabeça, os médicos acham que a melhor ajuda para o diagnóstico parte da descrição do próprio doente sobre o tipo, duração e localização da dor. Definindo-a como forte ou do tipo «moinha», constante ou intermitente, parecendo uma queimadura ou algo cravado na zona dolorosa, pode trazer dados para se compreender a causa da dor (Clipper, Internet). No entanto, estas descrições subjectivas por parte do paciente e que fazem parte do exame preliminar, constituem parte daquilo a que se chama a história da dor e que o médico por seu turno, interpretará também subjectivamente.

Existem, contudo, determinadas técnicas e tecnologias que os médicos podem utilizar a fim de tentarem perceber a causa da dor. Entre elas:

• Técnicas eléctricas: i) através do electromiograma (EMG), que é uma observação da transmissão nervosa; ii) através de estudos sobre o potencial de resposta à estimulação dos sentidos. A informação assim adquirida pode precisar quais os músculos ou nervos que se encontram afectados pela falha muscular ou pela dor. Por meio do EMG, são colocados na pele do paciente, sobre o músculo, dois conjuntos de eléctrodos (agulhas extremamente finas) ligadas a um equipamento próprio, e o clínico pode ver ou ouvir sinais eléctricos que são apresentados no monitor do equipamento e registados. O primeiro conjunto faz passar para o músculo uma transmissão eléctrica de baixa intensidade que estimula o nervo que passa por esse músculo. O segundo conjunto de eléctrodos tem como função gravar os sinais eléctricos do nervo e, a partir dessa informação, o médico pode determinar se o nervo se encontra lesionado. Os testes de resposta à estimulação dos sentidos também envolvem dois conjuntos de eléctrodos, um conjunto que é ligado a um dos membros do paciente e que estimula o nervo e o outro que é colocado no couro cabeludo do doente para anotar a velocidade de transmissão do sinal nervoso até ao cérebro.

• A imagiologia: especialmente através de imagem obtida por ressonância magnética, o clínico pode obter imagens das estruturas do corpo e dos seus tecidos. Esta técnica utiliza campos magnéticos e ondas rádio para estabelecer a diferença entre o tecido saudável e doente, oferecendo igualmente imagens simultâneas do que acontece no cérebro quando a dor se processa. Através destas tecnologias consegue-se observar que a dor põe em actividade pelo menos entre três a quatro áreas chave do córtex – a camada de tecido que cobre o cérebro. Foi com interesse que se observou que, quando os pacientes se encontram em estado de hipnose, e por isso afastados do desagradável estímulo doloroso, se reduz parte da actividade cerebral. Este facto enfatiza o facto da experiência da dor envolver fortes componentes emocionais assim como a experiência sensorial, nomeadamente a intensidade dos estímulos. • O exame neurológico: através do qual o clínico testa os movimentos, reflexos,

sensação, equilíbrio e a coordenação do paciente.

• Por último os raios X: que produzem a imagem das estruturas do corpo, tais como os ossos e os ligamentos e que, quando alterados, podem ser a causa da dor.

4.3.2 A força dos factores biopsicossociais na dramaturgia da dor

É conhecido, mesmo a nível do senso comum, que a dor afecta os homens e as mulheres de forma diferente e diversos estudos até hoje efectuados evidenciam, igualmente, a influência que os factores socioculturais têm na forma como a dor é enfrentada, apresentada ou (des)dramatizada dependendo dessas premissas (Zborowski, 1960; Zola, 1977). Vem, neste sentido, o trabalho de Cabral sobre Saúde e Doença em Portugal, quando, através dos dados por ele recolhidos, nos revela que: «Também o sexo dos inquiridos está relacionado com a avaliação do estado de saúde […]. Com efeito, apenas 52,5% das mulheres – contra dois terços dos homens – consideram que o seu estado de saúde é «bom» ou «excelente» (Cabral, 2002: 96). Podemos verificar a presença da força socializadora do factor género no nosso quotidiano quando observamos como as crianças de pequena idade aprendem a responder à dor consoante a forma como são educadas a reagir. Algumas crianças são afagadas e confortadas quando se magoam, enquanto outras são encorajadas a reagir e minimizar a dor; é vulgar ouvirmos alguns educadores estimularem os rapazes na resistência à dor quando se magoam, através da frase «Um homem não chora!». Também Silva e Alves nos dizem que:

«…os papéis e estatutos tradicionais das mulheres, menos valorizados socialmente e com maior expressão da vivência emocional, serão responsáveis quer por uma maior sobrecarga de trabalho (dupla jornada em que se incluem os cuidados prestados a crianças, idosos e deficientes) quer por uma insatisfação a nível da realização pessoal, realidades que por sua vez podem justificar quer uma pior saúde quer uma tendência para desenvolver atitudes e comportamentos de atenção às manifestações do corpo e ao mal-estar psicológico.» (Silva; Alves, 2003: 12-3).

Muitos investigadores continuam a dedicar-se ao estudo do género nas diferenças face à dor, sendo unânimes em dizer que as mulheres recuperam muito mais depressa de uma situação dolorosa do que o homem, procuram mais depressa ajuda para resolverem o seu problema e não deixam, tanto quanto os homens, que as dores controlem as suas vidas. Para além disso, são mais propícias a reagirem através da utilização de uma série de recursos, ajustes, alternativas e, inclusive, distracções, através dos quais possam resolver ou diminuir as suas situações dolorosas (Clipper, Internet).

Sendo estes factores, de uma forma geral, aceites, as próprias diferenças biológicas continuam a fazer parte da preocupação dos estudos de investigadores para melhor entenderem a influência que as hormonas sexuais - os estrogénios e a testosterona -, desempenham neste fenómeno. Sabendo-se que ambos os géneros possuem poderosos sistemas contra a dor, mas que funcionam de forma diferente, continua-se a investigar, por exemplo, a razão por que os receptores kapa-opióides44que são vulgarmente utilizados para o alívio das dores de parto, mas igualmente em dores de curta duração, funcionam melhor nas mulheres do que nos homens. Os investigadores interrogam-se se tal acontece porque o estrogénio interfere fazendo-os funcionar, ou se será a testosterona que os impede de actuar. Ou ainda, se será a interferência de outros factores relacionados com o género, com diferentes percepções da dor, e não as questões biológicas que aí intervêm (Clipper, Internet).

Se tivermos em conta a influência que, desde tempos imemoriais, as crenças religiosas tiveram e têm na forma como as populações reagem ao sofrimento, aceite, em quase todas as religiões, como meio de resgate, como marca de devoção e porta de salvação, este campo de actividade social pode ter uma quota-parte da responsabilidade na diferença da reacção e aceitação da dor por parte dos diferentes grupos culturais.

44 São assim chamados porque se ligam aos receptores opióides atrás referidos.

Com a expansão do cristianismo desenvolve-se a noção das dores como redentoras. St. Inácio de Loyola no séc. XV e XVI aconselhava aos que dele se aproximavam apresentando as suas queixas, que sofressem em silêncio a exemplo do sofrimento por que Cristo passou45. Na própria Bíblia encontramos uma indicação expressa dirigida às mulheres face ao parto que deve acompanhar-se de uma pena física: «Darás à luz com dores…» (Bíblia, Génesis 3,5). E Serrie comenta:

«Pena física que atinge também muitas vezes o recém-nascido, primeiro na sua carne, e na sua memória incessantemente, durante a sua infância, do parto doloroso. O sofrimento encontra-se inscrito no código de valores da nossa civilização, como elemento de virtude e demonstração corajosa. Esta noção atinge de facto a fatalidade: é resultante de séculos de obscurantismo onde o conceito de sofrimento se encontra associado a uma afirmação de impotência e de uma ausência de futuro.» (Serrie, 2007: 61).

Vemos, pois, na religião católica, uma certa sujeição ao sofrimento com o estímulo de que quanto mais se sofrer na Terra mais feliz se será no Céu após a morte, encontrando- se o sofrimento num dos pratos da balança em oposição ao prato do pecado.

Contudo, bem prega quem nunca sentiu dores… Serrie relata-nos o caso de Monseigneur Veuillot, arcebispo de Paris que, em 1968, na véspera da sua morte, abatido por intensas dores de origem cancerosa, pronunciou as seguintes palavras, que iam contra o pensamento cristão: «Sabemos pronunciar belas palavras sobre o sofrimento. Eu próprio as pronunciei com calor. Digam aos padres para não as referirem, nós ignoramos o que são as dores …» (Serrie, 2007: 60). Neste sentido, uma médica por nós entrevistada citou uma doente sua com muita idade que, sobre a dor, costuma dizer «Quem não as tem, que as aguarde!» (MFR36F).

Mas também no hinduísmo e no budismo46 o karma, a lei que rege as sucessivas vidas, atribui uma certa importância à dor, considerando-a como um meio de salvar a alma e atingir a perfeição. Um grande sofrimento, por exemplo, pode abrir uma via melhor numa próxima encarnação.

45 «…procurando […] induzir-me a mim mesmo a dor e a pena e o abatimento, trazendo frequentemente à memória os trabalhos, fadigas e dores que Cristo nosso Senhor passou, desde o momento em que nasceu até ao mistério da Paixão» (Exercícios Espirituais, semana III, [206], 3ª nota).

46 A primeira Nobre Verdade exposta por Buda no Dhammacakkapavattana Sutta, diz: «… esta é a nobre verdade do sofrimento: nascimento é sofrimento, envelhecimento é sofrimento, enfermidade é sofrimento, morte é sofrimento...» (Samyutta Nikaya LVI.11).

Já no Islão, a dor «existe para fortalecer o espírito e melhorar a visão sobre a vida, em especial a vida espiritual. Porém, em nenhuma hipótese, ela é, por si mesma, a condição para merecer o Paraíso.» (Arosio, s/d: Internet). Contudo, sabe-se que, apesar da desaprovação dos Grandes sábios, todos os anos há enormes concentrações em Karbala, uma localidade no interior do Irão, aonde acorrem inúmeros xiitas que manifestam publicamente uma profunda dor e tristeza em cerimónias muito emotivas marcadas pela lamentação, batendo no peito, chorando, autoflagelando-se e revivendo assim o massacre que ocorreu nessa localidade, onde o neto de Maomé encontrou a morte. (Esposito, 1991: 112-3).

Contra estas crenças, conta-nos Serrie que em 1995, o senador francês Neuwirth, reuniu no Senado todos os responsáveis pela sociedade civil francesa sob um tema: a dor. Nessa reunião estiveram presentes os altos dignitários de algumas Igrejas, tais como Mgr. Lustiger, cardeal de Paris, o responsável da Mesquita de Paris, Dalil Boubakeur, o grande rabino de França, Joseph Sitruk e o padre jesuíta Patrick Verspieren, responsável pelo departamento de Ética Biomédica das Faculdades jesuítas de Paris, e todos estiveram de acordo em que a dor não é uma redenção, é uma fatalidade que é necessário combater. (Serrie, 2007: 121).

Por razões diferentes, também a corrente artística do romantismo apresentava a dor como um estado de alma que todo o artista devia experienciar. A dor, o sofrimento, a morte tinham uma presença permanente nesta corrente, se bem que fosse uma dor mais nostálgica e moral, encontrando-se como expoentes máximos Baudelaire em França, Almeida Garret em Portugal. Mas Serrie considera que se esta paixão pela dor terminou, ela permanece no inconsciente colectivo, tendo marcado, e marcando ainda, a medicina, tanto na formação dos futuros médicos como no exercício dos profissionais de saúde. (Serrie, 2007: 67).

Por outro lado, diversos estudos até hoje efectuados evidenciam igualmente a influência que os factores socioculturais têm na forma como a dor é enfrentada, apresentada ou (des)dramatizada dependendo dessas premissas (Zborowski, 1960; Zola, 1977). Zborowski identificou diferentes formas do mal-estar ser exposto ao olhar dos outros, inclusivamente ao olhar médico. Num estudo feito com a participação de 146 doentes hospitalizados, de diversas origens - italianos, judeus, irlandeses e americanos -, este sociólogo observou que a percepção do sofrimento depende de todo um leque de

factores que tem a ver com a infância, o ambiente familiar, os tabus, os códigos sociais e, inclusive, com a representação da violência.

Segundo estes estudos, os pacientes de origem italiana ou os judeus da Europa de Leste apresentavam semelhanças nas suas reacções, com sensibilidades muito próximas e muito emotivas. Estes doentes expressam a dor abertamente chamando a atenção dos profissionais de saúde e da família, integrando mesmo os indivíduos mais próximos no “espectáculo” do sofrimento.

No entanto os pacientes de origem judaica divergiam em alguns pontos pois consideravam a dor como um aspecto negativo, fonte de medo, de angústia, de receio do futuro. Este comportamento é associado por Zborowski ao drama da Shoah, uma passagem na história do povo judaico feita «de interacções trágicas com um mundo hostil no qual era necessário que cada um contasse consigo e com a sua família em matéria de vida ou de morte». (Zborowski, 1969: 135).

Já para o grupo de pacientes italianos, a atitude face à dor era totalmente diferente, com um maior acento na dor e menor na doença. Assim, quando a dor cessava, as queixas paravam igualmente e logo apareciam os sorrisos, ainda que o problema orgânico, génese do sofrimento, perdurasse. Em contrapartida, os pacientes judeus recusavam tomar analgésicos, precisamente porque estes só actuavam sobre o sofrimento e não sobre a causa do mal. Por isso a sua preocupação e pessimismo se mantinham.

Por outro lado, os pacientes italianos mantinham uma relação de confiança com os profissionais de saúde enquanto os judeus permaneciam desconfiados e distantes, cépticos face aos cuidados de saúde que lhes eram administrados, uma vez que o importante para eles era o fim do problema e não arranjarem paliativos.

No grupo dos pacientes anglo-saxónicos as queixa, os gemidos eram considerados como impudicos, indignos, consistindo a atitude mais própria em calar ao máximo a sua dor. Este aspecto de se calar a dor constitui para o médico assistente uma dificuldade acrescida uma vez que o médico tem de aprender a descodificar as atitudes do paciente para se poder aperceber do seu sofrimento. Estes pacientes não ostentam a dor da mesma forma que os italianos ou judeus; não gemem, nem se lamentam, porque acham que fazê-lo não ajuda ninguém. Contudo, admitem que quando a dor é insuportável

podem reagir indo mesmo ao ponto de gritar mas se estiverem sós. (Zborowski, 1969: 137).

Atitudes idênticas foram encontradas no grupo de americanos de origem irlandesa católica, mas o que mais preocupava este grupo era a interrupção da actividade profissional do que a dor em si. Os doentes irlandeses representavam a população mais triste e a mais depressiva a que faltava o optimismo da camada americana, o suporte familiar dos judeus e a orientação face ao presente dos italianos, apresentando-se, por isso, receosos pelos efeitos sobre a situação presente e as sequelas da condição dolorosa no futuro (Zborowski, 1969).

Ainda segundo a perspectiva cultural, observava-se já nas sociedades primitivas a existência de uma tolerância à dor segundo a crença de que esta criava uma maior resistência física. Em algumas aldeias da Índia havia homens que por livre vontade se suspendiam por ganchos presos à pele enquanto os outros aplaudiam. Esse reconhecimento social permitia por sua vez aumentar a tolerância à dor.

Os rituais de passagem em diferentes etnias, nomeadamente africanas, são igualmente vividos sob uma forma de resistência ao sofrimento; a resistência à dor pelos elementos da etnia permite o engrandecimento de toda a comunidade. A dor resume assim, num lapso de tempo relativamente curto, os tormentos da existência que hão-de vir. Esta é uma prática que tem tanto de religiosa como de social.

Em outras culturas, Serrie fala-nos de uma observação colhida por uma equipa de fisiologistas, Mountcastle e Beacher, que integraram nos Himalaias uma expedição britânica. Observando os carregadores nepaleses que transportavam pesos entre 20 a 40 quilos por superfícies com grandes declives e altitude onde o equilíbrio era difícil, resolveram fazer testes de sensibilidade que aplicaram aos alpinistas britânicos e aos trabalhadores nepaleses. Começaram por um teste de sensibilidade dérmica e verificaram que havia uma sensibilidade similar entre todos. Posteriormente mediram o patamar de percepção da dor, isto é, o patamar a partir do qual uma sensação é apercebida como dolorosa. Aí sim, as diferenças foram espantosas: os nepaleses resistiam muito melhor à dor sendo necessária uma sensação muito mais forte para que entre eles considerassem a experiência como dolorosa. «Diferenças que se explicam provavelmente e incompletamente pela tolerância ou resistência à dor dos nepaleses, mas também pela sua alimentação, a habituação ao frio, a educação, uma exposição repetida desde a infância à dor.» (Serrie, 2007: 81).

Partindo para a experiência vivida pelo próprio Serrie enquanto membro da organização Douleurs sans frontières, nos países do Sul - Cambodja, Vietname, Angola, Moçambique, Palestina, Líbano, mas também Arménia -, observemos os cenários de sofrimento incrível, nestes países em contextos de guerra ou de pós guerra que se viviam na época em que este médico aí desenvolveu a sua actividade humanitária. Segundo Serrie, as carências de material médico e medicamentoso eram gritantes e a falta de analgésicos ou anestésicos não impediam que os tratamentos mínimos, mas suficientes, para tentar salvar ou amenizar a vida dos que os procuravam fossem efectuados dentro de contextos onde o olhar dos outros sobre alguém em sofrimento era de indiferença. «A dor torna-se banal, elemento entre tantos outros de uma vida frugal, dura» (Serrie, 2007: 76). No Cambodja assistiu a tratamentos feitos a camponeses que despoletaram acidentalmente uma mina, tratamentos extremamente dolorosos mas sem anestesia, mantendo-se os camponeses estóicos, sem uma expressão de dor. «Uma dor relativizada também por valores budistas» (Serrie, 2007: 76).

Sendo os circuitos físicos da dor idênticos, quer se trate de um cambodjano, de um francês, de um português ou de um nepalês, Serrie interroga-se: «Que se passa no silêncio? Quererá ele dizer algo ao serrar os dentes? Será que a dor vai transmitir uma mensagem aos seus próximos ou ao médico? [E concluiu que] é a experiência da dor que o médico “humano” não deve negligenciar.» (Serrie, 2007: 81).

Através de um artigo de Fee, aproximámo-nos do pensamento e dos estudos desenvolvidos pelo médico Henry Sigerist que dedicou grande parte do seu tempo a escrever a história social da medicina e que, numa das suas obras, afirmava que as formas da doença prevalente numa determinada época são culturalmente determinadas e reflectem o “estilo” dessa época (Fee, 1997: 301). Vemos, pois que todas estas diferenças de atitude face ao sofrimento com origem nos aspectos socioculturais são extremamente importante ao permitirem compreender melhor a dor, aliviá-la e explicá- la aos pacientes. Todavia, como insiste Serrie «Este entendimento implica uma prática que não é somente médica». (Serrie, 2007: 79).

4.3.3 A difícil tarefa de «domínio» da dor

O desejo de qualquer pessoa que experiencie uma dor é eliminá-la. No caso da dor crónica, com uma maior premência, as pessoas que a sofrem procuram controlá-la. Não somente para se afastarem de uma situação persistentemente incómoda, como para

poderem, em pleno, dedicar-se às suas actividades diárias comuns, sejam elas o trabalho, o estudo, ou lazer.

Através da descrição anteriormente apresentada sobre o sistema nervoso como centro da sensação dolorosa, apercebemo-nos dos aspectos bioquímicos que podem interceptar, anular, diminuir ou aumentar a dor. Testes desenvolvidos junto de pacientes com dor crónica mostraram que, com frequência, estes pacientes apresentam no seu fluido cerebrospinal níveis de endorfinas abaixo do normal. Outros testes continuam a ser desenvolvidos e, com base nos conhecimentos adquiridos, procuram sintetizar em laboratório estudos sobre novas gerações de medicamentos com o objectivo de alcançarem, um dia, medicamentos que aliviem eficazmente a dor e, de preferência, que permaneçam inócuos para o organismo. É conhecido desde o séc. XIX pela Medicina Ocidental, que tanto o ópio, como a morfina, a codeína e a cocaína actuam no organismo humano como poderosos analgésicos.

Na realidade, três mil anos a.C. os Sumérios já conheciam o ópio. No Egipto, utilizava-se uma preparação à base de ópio como sedativo para as crianças que choravam. No séc. II da nossa Era o médico grego Claude Galien prescreve-o como medicação contra as dores, principalmente para as cefaleias, numa associação com vinho e mel. Aliás o termo «ópio» vem do grego onde significa «suco». Esta preparação atravessa os séculos sem uma beliscadura. Era prescrita no alívio não somente das dores, mas também das febres e disenterias. Depois da Grécia e Roma o ópio chega à Pérsia e Índia graças aos mercadores árabes. Os médicos árabes prescreviam-no para tratar as diarreias. Um entre eles, Paracelso, preparou uma tintura: a tintura de ópio.