Om rettighetsfesting av gjeldende plikt til å tilby koordinator

Departementene foreslår videre at gjeldende koordinatorordning rettighetsfestes i pasient- og brukerrettighetsloven i ny § 2-5 b. Det foreslås at vilkårene for å utløse rettigheten skal være likelydende med dagens pliktbestemmelser i helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven, nærmere bestemt at pasient og bruker som har "behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester har rett til koordinator i samsvar med bestemmelsene i helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a".

9 Lovregulering av individuell plan

9.1 Innledning

Retten til individuell plan innebærer rett til å få utarbeidet en plan, samtidig som rettskrav på bestemte tjenester ikke følger av selve planen. Denne retten følger av det øvrige

regelverket. Flere lover inneholder bestemmelser om individuell plan, men det skal bare

utarbeides én plan for den enkelte tjenestemottaker. Det er derfor behov for å se reglene om individuell plan i sammenheng.

Individuell plan kan beskrives både som et verktøy, i form av et planleggingsdokument, og en strukturert samarbeidsprosess. Planen skal oppdateres løpende og være et dynamisk verktøy i koordinering og målretting av tjenestetilbudet. Tjenestemottakerens mål,

ressurser og helhetlige behov for tjenester skal danne grunnlag for valg og prioritering av tiltak i planen. Individuell plan er en strukturert arbeidsprosess hvor tjenester fra ulike fag, nivåer og sektorer ses i sammenheng og innrettes slik at tjenestemottakeren kan bli i stand til å nå sine mål. Tjenestemottakerens medvirkning og innflytelse i planprosessen er derfor avgjørende. Pårørende skal også gis anledning til å medvirke i den grad tjenestemottakeren ønsker dette.

Helse- og omsorgstjenesten, barneverntjenesten og arbeids- og velferdsforvaltningen har i dag regler om plikt til å tilby eller opprette individuell plan, samtidig som flere av de øvrige velferdstjenestene har plikt til å medvirke eller bidra inn i arbeidet med individuell plan.

Erfaringer fra arbeids- og velferdsforvaltningen tyder på at det er forskjeller i hvordan individuell plan brukes av de ulike velferdstjenestene. Erfaringer viser også at det er uklarheter blant ansatte i NAV-kontorene om hvilken plass individuell plan har sett opp mot andre planer som for eksempel aktivitetsplan etter NAV-loven § 14a og plan som opprettes for deltakere i kvalifiseringsprogrammet (KVP) etter sosialtjenesteloven. Videre er erfaringene at det i større grad opprettes individuell plan med hjemmel i helse- og omsorgstjenestelovgivningen enn etter arbeids- og velferdsforvaltningslovgivningen. Når det gjelder bruk av individuell plan etter barnevernloven, viser tilbakemeldinger at

individuell plan i liten grad brukes, blant annet fordi velferdstjenestene er usikre på når de skal opprette individuell plan, hvem som skal ha ansvaret for planen, og hvordan de skal gjennomføre planarbeidet.

9.2 Gjeldende rett

9.2.1 Helse- og omsorgstjenesten

Pasient- og brukerrettighetsloven

Individuell plan skal sikre et helhetlig tilbud for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Personer med "behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester" har rett til å få utarbeidet individuell plan, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5. Nærmere regler om plikten til å utarbeide individuell plan fremgår av helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og psykisk helsevernloven, jf. nedenfor.

Retten til individuell plan er uavhengig av alder, diagnose og funksjon. "Langvarig" betyr at behovet antas å strekke seg over en viss tid, men uten at det behøver å være varig.

"Koordinerte" tjenester betyr at behovet gjelder to eller flere helse- og omsorgstjenester, og at tjenestene må eller bør sees i sammenheng. Tjenesteyteren som er oppnevnt som koordinator, skal ha hovedansvaret for oppfølgingen av tjenestemottakeren.

Krav til varighet må sees i sammenheng med behovet for samordning av tjenestene. Selv om behovet bare strekker seg over noen måneder, eller det er få tjenester, kan behovet for en strukturert planprosess med konkrete mål gjøre at individuell plan er et egnet verktøy.

Det ligger i formålet for individuell plan at også behov for tjenester fra andre sektorer hører med i den helhetlige vurderingen av om en slik plan skal utarbeides. Retten til individuell plan er ikke avgrenset til pasienter og brukere med behov for habilitering og rehabilitering.

Pasienten og brukeren har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for dette. Det skal ikke utarbeides individuell plan uten at pasienten eller brukeren har samtykket til dette. Forut for samtykke må pasienten og brukeren få tilstrekkelig informasjon om hva en individuell plan innebærer. Det er pasienten og brukeren som bestemmer hvilke opplysninger som skal utveksles, og med hvem.

Samtykket må både gjelde oppstart av planarbeidet og nødvendig informasjonsutveksling mellom aktører i planprosessen.

Kommunen skal ha rutiner for mottak og behandling av henvendelser om individuell plan.

En avgjørelse om at det skal utarbeides en individuell plan gir ingen selvstendig rett til tjenester og regnes ikke som et enkeltvedtak. I henhold til pasient- og

brukerrettighetsloven § 2-7 gjelder ikke forvaltningsloven kapittel IV og kapittel V for individuell plan og andre rettigheter etter kapittel 2 i pasient- og brukerrettighetsloven med noen få unntak. Avgjørelser om individuell plan kan påklages til fylkesmannen etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2, og må derfor gjøres skriftlig. Et krav om

individuell plan kan fremmes både skriftlig og muntlig. Kommunen og helseforetaket må i alle tilfeller dokumentere henvendelser om individuell plan for å kvalitetssikre sin

saksbehandling.

Spesialisthelsetjenesteloven og psykisk helsevernloven

I spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 første ledd er plikten til å utarbeide en individuell plan

"for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud" lagt til helseforetaket, og i psykisk helsevernloven § 4-1 første ledd er plikten lagt til den enkelte institusjonen.

Begge bestemmelsene presiserer at man skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å kunne gi et helhetlig tilbud for pasienten. Kommunen skal sørge for at

arbeidet med planen blir satt i gang og koordinert dersom pasienten har behov for tjenester både etter spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven og helse- og

omsorgstjenesteloven, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 andre ledd og psykisk

helsevernloven § 4-1 andre ledd. Helseforetaket eller institusjonen skal varsle kommunen så snart som mulig når det er behov for en individuell plan som også omfatter kommunale helse- og omsorgstjenester. I slike tilfeller har helseforetaket eller institusjonen en plikt til å medvirke i kommunen sitt arbeid med den individuelle planen.

Av spesialisthelsetjenesteloven § 2-5a første ledd følger at for "pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester etter loven her" skal det oppnevnes en koordinator. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av pasienten, sikre

samordning av tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsopphold og overfor andre tjenesteytere samt "sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan".

Loven § 2-5 b pålegger helseforetaket å ha en koordinerende enhet for habilitering- og rehabiliteringstiltak i helseregionen. Denne enheten skal blant annet ha "overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer (…)."

Helse- og omsorgstjenesteloven

På kommunalt nivå er plikten til å tilby individuell plan inntatt i helse- og

omsorgstjenesteloven § 7-1. Av bestemmelsens første ledd fremgår det at kommunen

"skal utarbeide en individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her." Det understrekes videre at kommunen skal

samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den enkelte. Av bestemmelsens andre ledd følger at dersom en pasient eller bruker har behov for tilbud både etter helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven, så er det kommunen som skal sørge for at det blir utarbeidet en individuell plan, og at planarbeidet koordineres.

Kommunen skal tilby koordinator til pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2. Slik koordinator skal i så fall "sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan".

Kommunen ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet, jf.

§ 7-3. Denne enheten skal blant annet ha "overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan".

Helsepersonelloven

Helsepersonelloven § 4 andre ledd pålegger helsepersonell en plikt til å ta del i arbeidet med den individuelle planen når en pasient eller bruker har rett til en slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven. Helsepersonell skal også snarest mulig gi melding til den koordinerende enheten i henholdsvis spesialisthelsetjenesten eller den kommunale helse- og omsorgstjenesten om behovet pasienter og brukere har for individuell plan og koordinator, jf. helsepersonelloven § 38 a.

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og psykisk helsevernloven er det fastsatt forskrift 16. desember 2011 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. For nærmere redegjørelse for forskriften vises det til kapittel 10.

I tillegg har Helsedirektoratet utgitt en veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.²⁹