7.2.1 Bakgrunn og gjeldende rett
Den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal sørge for at pasienter og brukere får nødvendige helse- og omsorgstjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd. Av bestemmelsens andre ledd fremgår at kommunens ansvar "omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne."
Tilsvarende følger det av lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
(spesialisthelsetjenesteloven) § 2-1a første ledd at det regionale helseforetaket skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys
spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon.
Oppgavefordelingen i helse- og omsorgstjenesten legger i hovedsak til grunn at de to nivåene, den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den statlige
spesialisthelsetjenesten, skal samarbeide. I tillegg har fylkeskommunene ansvar for å sørge for den offentlige tannhelsetjenesten, men dette omtales i hovedsak ikke i dette høringsnotatet.
Den mest avgjørende faktoren for hvorvidt helse- og omsorgstjenestene skal foregå i spesialisthelsetjenesten eller i kommunen er behovet for kompetanse. Helse- og
omsorgstjenestelovgivningen legger i utgangspunktet til grunn et entydig skille mellom hva som er kommunens ansvar når det gjelder å sørge for nødvendige helse- og
omsorgstjenester, og hva som er spesialisthelsetjenestens ansvar. Selv om det i praksis normalt vil være stor enighet om hvilke velferdstjenester som faller inn under henholdsvis kommunens og spesialisthelsetjenestens ansvar, finnes det også eksempler på ulik
forståelse av hvilken ansvarsfordeling regelverket legger opp til og også lokale og regionale forskjeller når det gjelder hvilke oppgaver som ivaretas av de ulike tjenestenivåene. Grensen mellom de to tjenestenivåene er heller ikke statisk.
Tjenestenivåenes ansvar og oppgaver vil endre seg noe over tid, blant annet på grunn av faglig og teknologisk utvikling og helsepolitiske mål. I praksis er det ofte også slik at avklaring av ansvar og oppgaver ikke kan avgrenses til et spørsmål om "enten eller".
Mange av de som mottar mesteparten av tjenestene fra kommunen, har i tillegg behov for samtidige tjenester fra spesialisthelsetjenesten. I noen tilfeller er behovet for
spesialisthelsetjenester avgrenset til tidlig fase av et behandlingsforløp, mens andre trenger vekselvis tilbud fra begge nivåer gjennom lengre forløp. Over tid vil
tjenestenivåenes ansvar og oppgaver endre seg noe, og det vil i praksis også kunne være mindre variasjoner på landsbasis, og da særlig knyttet til ulik kompetanse kommunene imellom. Man kan inngå avtale om at et tjenestenivå skal utføre oppgaver som normalt ligger under det andre tjenestenivåets sørge for-ansvar. Inngåelse av slike "utføreravtaler"
kan ikke endre det lovpålagte sørge for-ansvaret.
Selv om det i mange år har eksistert bestemmelser som krever eller forutsetter samarbeid mellom de ulike tjenestenivåene innenfor helse- og omsorgstjenesten, fungerer ikke dette alltid godt nok. Tilsynserfaringer har også vist at det ofte skjer svikt i overgangene
mellom tjenestenivåene, og at samarbeid om enkeltpasienter eller pasientgrupper kan være krevende på tvers av tjenestenivåene. I forbindelse med Samhandlingsreformen ble det derfor innført en lovfestet plikt for kommuner og spesialisthelsetjenesten til å inngå såkalte samarbeidsavtaler om utvalgte temaer eller tjenesteområder. Plikten til å inngå slike samarbeidsavtaler følger for kommunenes del av helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1 som lyder:
"Kommunestyret selv skal inngå samarbeidsavtale med det regionale helseforetaket i helseregionen eller med helseforetak som det regionale helseforetaket bestemmer.
Kommunen kan inngå avtale alene eller sammen med andre kommuner.
Samarbeidet skal ha som målsetting å bidra til at pasienter og brukere mottar et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester.
Pasient- og brukererfaringer skal inngå i vurderingsgrunnlaget ved utarbeidelsen av avtalen.
Pasient- og brukerorganisasjoner skal medvirke i forbindelse med utarbeidelse av avtalene."
Tilsvarende følger det av spesialisthelsetjenesteloven § 2-1e andre ledd at:
"De regionale helseforetakene skal sørge for at det inngås samarbeidsavtaler som nevnt i helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1. Det regionale helseforetaket kan beslutte at ett eller flere av helseforetakene det eier, skal inngå og være part i slike avtaler."
I Prop. 91 L (2010-2011) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) er det blant annet uttalt følgende under punkt 28.6.1:
"Blant de som har behov for helse- og omsorgstjenester, vil det være mange som har behov for et sammensatt tilbud av deltjenester. De trenger for eksempel først undersøkelse og behandling på sykehus, deretter opptrening og hjelp i hjemmet. Det vil si at de trenger et behandlingsforløp med deltjenester fra flere tjenesteytere. I en slik situasjon er det ofte ikke tilstrekkelig at tjenesteyterne yter gode helse- og omsorgstjenester innenfor hvert sitt fagområde. Skal pasienten få oppfylt sitt behov på en forsvarlig og tilfredsstillende måte, kan det bli nødvendig å koordinere deltjenestene gjennom samhandling mellom
tjenesteyterne. Dette stiller krav til helse- og omsorgstjenestene og mest krevende synes det
å være når samhandlingen må skje på tvers av forvaltningsnivåene mellom kommunen og et helseforetak."
Det understrekes at slike avtaler vil kunne være et viktig supplement til regulering i lov og forskrift, og at slike samarbeidsavtaler kan bidra til å tydeliggjøre ansvar og oppgaver for de ulike tjenestenivåene. I lovproposisjonens punkt 28.6.3 diskuteres lovfesting av krav til samarbeidsavtalenes innhold. Det understrekes at kommunene og foretakene selv må ta ansvaret for å sørge for god samhandling gjennom avtalebasert samarbeid som binder sektorene sammen til en mer helhetlig helse- og omsorgstjeneste. Videre uttales det:
"Først og fremst er det viktig at avtalene blir et verktøy til samarbeid. Derfor må partene som et minimum avtale rammene for samarbeidet på kort og lang sikt, hvordan samarbeidet skal fungere i det daglige, hvilke møtearenaer som skal etableres, hvilke
virksomhetsområder som skal samarbeide, hva de skal samarbeid om, hvem som er kontaktperson innenfor de ulike virksomhetsområdene, for eksempel på henholdsvis administrativt nivå og tjenestenivå, osv."
I helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 første ledd er det i elleve punkter listet opp hva samarbeidsavtalene som et minimum skal omfatte. Av bestemmelsens andre ledd fremgår at når det avtales samarbeidstiltak, må avtalen klargjøre ansvarsforholdene, herunder må arbeidsgiveransvaret avklares. Videre må det avtales hvordan samarbeidstiltaket skal organiseres og finansieres. Loven §§ 6-3 til 6-5 gir bestemmelser om frister for avtaleinngåelse, om plikt til å sende inn inngåtte avtaler til Helsedirektoratet og om endringer og oppsigelse av avtalene.
De lovpålagte samarbeidsavtalene supplerer bestemmelsene i helse- og
omsorgstjenestelovgivningen som pålegger samarbeid og samhandling, både internt innenfor det enkelte tjenestenivå og eksternt mot andre tjenestenivåer, samt også mot andre sektorer, jf. nærmere om dette under punkt 6.2.
7.2.2 Departementenes vurderinger og forslag
Formålet med lovpålagte samarbeidsavtaler er som nevnt at disse skal være et virkemiddel for å oppnå bedre samarbeid mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten for å kunne tilby pasienter og brukere koordinerte tjenester og helhetlige pasientforløp når de har behov for det.
Ved ikraftsetting av helse- og omsorgstjenesteloven ga Helse- og omsorgsdepartementet Forskningsrådet i oppdrag å gjennomføre en forskningsbasert evaluering av
Samhandlingsreformen, herunder ordningen med lovpålagte samarbeidsavtaler. Det er også gjennomført enkelte andre evalueringer av ordningen. Som det er redegjort for i Meld. St. 7 (2019-2020) Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-202313 tyder disse
evalueringene og andre innspill fra kommuner og helseforetak på at avtalene har vært viktige
13 https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-7-20192020/id2678667/
for å tydeliggjøre ansvar og oppgavedeling 14,15,16. Samtidig gis det uttrykk for at dialogen har vært orientert mot deling av ansvar og håndtering av økonomiske konsekvenser, noe som kan ha flyttet oppmerksomheten bort fra felles utvikling av bedre tjenester. Det oppleves også av mange som utfordrende å oppnå likeverdighet i relasjonen mellom kommuner og
helseforetak.
I Mestre hele livet, regjeringens strategi for god psykisk helse (2017-2022) er det som nevnt uttalt at regjeringen vil utrede å ta inn en bestemmelse i de lovpålagte
samarbeidsavtalene mellom de kommunale helse- og omsorgstjenestene og
spesialisthelsetjenesten om samarbeid om barn og unge med behov for tjenester fra begge nivåer. I forlengelsen av dette uttales det blant annet at tverrsektorielt samarbeid mellom ulike kommunale velferdstjenester og mellom kommunale velferdstjenester og
spesialisthelsetjenesten er avgjørende for å sikre god kvalitet og sammenheng i tjenestene til barn og unge med sammensatte vansker og lidelser.
Den lovfastsatte listen over samarbeidsområder/-tema gir til en viss grad uttrykk for prioriterte fagområder eller fagområder hvor det erfaringsmessig er særlig viktig med god samhandling mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og
spesialisthelsetjenesten. Barn og unge er eksempel på en pasientgruppe hvor det i mange tilfeller er særlig viktig med tett og hyppig samarbeid og samhandling på tvers av
tjenestenivåene, for eksempel samarbeid mellom fastleger og sykehus ved behov for utredning eller behandling av somatisk sykdom. Et annet eksempel kan være samarbeid mellom kommunens helsestasjons- og skolehelsetjeneste og den statlige BUP-tjenesten.
De aller fleste barn og unge mottar en rekke ulike helse- og omsorgstjenester i løpet av sin oppvekst. For noen barn og unge er det her snakk om enkeltstående eller kortvarige
tjenesteytelser, mens andre barn igjen kan motta omfattende tjenester over lange perioder.
Felles for disse barna og unge er imidlertid at tjenestene de mottar ytes både fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Tjenestene ytes ofte som deler av et sammenhengende behandlingsforløp, og samarbeid mellom
tjenestenivåene om den totale tjenesteytelsen blir desto viktigere for å sikre gode og trygge overganger mellom tjenestenivåene og for å sikre at det ytes helhetlige og koordinerte tjenester på tvers av tjenestenivåene.
Slik departementene vurderer det kan lovpålagte samarbeidsavtaler være et egnet
virkemiddel for å oppnå bedre samhandling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten slik at disse kan tilby barn og unge med sammensatte vansker og lidelser koordinerte tjenester og helhetlige pasientforløp når de har behov for det.
14Forskningsrådet (2016). Evaluering av samhandlingsreformen. Sluttrapport fra styringsgruppen for forskningsbasert følgeevaluering av samhandlingsreformen (EVASAM).
15Bruk av samarbeidsavtaler i et utvalg kommuner og helseforetak – kvalitativ studie av erfaringer med avtalene. KS (2014). FoU-prosjekt nr.:134017
16Nasjonalt nettverk for implementering av samhandlingsreformen (2014). Statusrapport for samhandlingsreformen.
Departementene foreslår derfor å utvide ordningen med lovpålagte samarbeidsavtaler til å gjelde også overfor barn og unge med sammensatte vansker og lidelser, og som derfor mottar tjenester fra både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og
spesialisthelsetjenesten.
Med "barn og unge" siktes det ikke her til en konkret øvre aldersgrense. Departementene antar at det i mange tilfeller vil være naturlig å ta utgangspunkt i den alminnelige
myndighetsalder som er 18 år, samtidig som det ikke bør være utelukket å la avtalene gjelde også for unge som er eldre enn 18 år. Departementene viser her til situasjoner hvor utredning eller behandling kan være påbegynt, men ennå ikke avsluttet etter at
vedkommende har fylt 18 år. Departementene viser også til at det på noen områder kan være hensiktsmessig med særskilt oppfølging og samarbeid mellom tjenestenivåene også der hvor pasienten har fylt 18 år. Som illustrasjon vises det til den ordningen man har innenfor barnevernslovgivningen hvor tiltak som er iverksatt før barnet har fylt 18 år, kan fortsette inntil barnet har fylt 23 år såfremt den det gjelder samtykker, jf. barnevernloven
§ 1-3 andre ledd. Departementene foreslår derfor at det skal være opp til den enkelte kommune og foretak å selv avklare aldersmessig avgrensning i avtalene.
I likhet med det som gjelder for de andre fagområdene og temaene som i dag følger av helse- og omsorgstjenesteloven, legger departementene til grunn at partene selv avklarer avtalenes omfang og detaljeringsgrad når det gjelder ytelse av helse- og omsorgstjenester til barn og unge med sammensatte vansker og lidelser. De lovpålagte samarbeidsavtalene er primært ment å skulle gjelde på et mer overordnet nivå, og har ikke vært ment å skulle regulere samarbeid og samhandling knyttet til ytelse av helse- og omsorgstjenester til enkeltpasienter. Departementene viser her til punkt 6.2 hvor det er redegjort for gjeldende rett.
På samme måte som for de andre områdene som omfattes av dagens ordning, og i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven § 6-4, foreslås det at de regionale helseforetakene innenfor en nærmere angitt frist skal sende inngåtte samarbeidsavtaler til
Helsedirektoratet.
7.2.3 Forslag til lovendringer
Departementene foreslår å endre helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 første ledd slik at de lovpålagte samarbeidsavtalene mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten også skal omfatte samarbeid om ytelse av helse- og
omsorgstjenester til barn og unge med sammensatte vansker og lidelse, og som mottar tjenester fra begge forvaltningsnivåene.