Helse- og omsorgstjenesten

Koordinator i spesialisthelsetjenesten

Spesialisthelsetjenesten har plikt til å oppnevne en koordinator for pasienter med behov for "komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester" etter

spesialisthelsetjenesteloven, jf. denne loven § 2-5 a første ledd. Koordinatoren skal være helsepersonell, jf. bestemmelsens andre ledd.

Koordinatoren skal følge opp pasientens behov for et kontinuerlig og helhetlig

behandlingsforløp. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient og sikre samordning av tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsopphold, jf.

loven § 2-5 a første ledd. Koordinatorens ansvar gjelder både ved polikliniske forundersøkelser, under selve behandlingsoppholdet og ved oppfølging og

etterbehandling. Koordinatoren skal også sikre samordning overfor andre tjenesteytere.

Dersom behovet for kontinuitet og sammenheng i pasientforløpet tilsier det, skal

koordinatoren følge opp overfor personell utenfor institusjonen som har eller kommer til å få et behandlings- eller oppfølgingsansvar for pasienten. Dette kan for eksempel gjelde fastlegen, koordinatoren i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, helsetjenester i hjemmet eller spesialister i et annet helseforetak. Koordinatoren skal også sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan.

Spesialisthelsetjenestens plikt til å tilby koordinator motsvares ikke av en tilsvarende rettighet for pasienten etter pasient- og brukerrettighetsloven.

Koordinator i den kommunale helse- og omsorgstjenesten

Kommunen har plikt til å tilby koordinator for pasienter og brukere med behov for

"langvarige og koordinerte tjenester" etter helse- og omsorgstjenesteloven, jf. denne loven § 7-2 første ledd.

Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan.

Koordinatoren i kommunen skal blant annet sikre at de kommunale helse- og

omsorgstjenestene er samordnet med spesialisthelsetjenesten. Ved behov må det etableres kontakt mellom koordinatoren i kommunen og koordinatoren i spesialisthelsetjenesten.

Den kommunale helse- og omsorgstjenestens plikt til å tilby koordinator motsvares ikke av en tilsvarende rettighet for pasienten eller brukeren etter pasient- og

brukerrettighetsloven.

Koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten

Helseforetakene har plikt til å ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 b første ledd. Den koordinerende enheten skal ha en generell oversikt over habiliterings- og

rehabiliteringstiltak i helseregionen. Videre skal enheten ha oversikt over, og nødvendig kontakt med, habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen. Enheten har i tillegg et overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Det følger av forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 11 at enheten skal bidra til å sikre helhetlige tilbud til pasienter med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering.

Koordinerende enhet i kommunen

Kommunen skal ha en koordinerende enhet for habiliterings- og

rehabiliteringsvirksomheten, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3. Denne enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator etter §§ 7-1 og 7-2. Det følger av forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 6 at enheten skal bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter og brukere med behov for sosial, psykososial eller medisinsk

habilitering og rehabilitering.

Fastlegeordningen

Kommunen skal legge til rette for samarbeid mellom fastlegene og

spesialisthelsetjenesten, jf. forskrift om fastlegeordning i kommunene § 8 tredje ledd.

Fastlegen skal ha en medisinskfaglig koordineringsrolle og skal samarbeide med andre relevante tjenesteytere om innbyggere på listen, jf. forskriften § 19 første ledd. Fastlegen må ha et system som gjør at andre tjenesteytere og samarbeidspartnere får tak i legen for å få avklart nødvendige spørsmål eller for å få gitt informasjon. Fastlegen har også et

selvstendig ansvar for å kontakte andre tjenesteytere når faglige forhold tilsier dette.

Dersom en innbygger på listen har behov for langvarige og koordinerte tjenester, plikter fastlegen å informere om og medvirke til at det blir utarbeidet en individuell plan og oppnevnt en koordinator i kommunen, jf. forskriften § 19 andre ledd.

Kontaktlege i spesialisthelsetjenesten

Helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven, skal oppnevne en

kontaktlege for pasienter som har "alvorlig sykdom, skade eller lidelse, og som har behov for behandling eller oppfølging av spesialisthelsetjenesten av en viss varighet", jf.

spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 c første ledd. Kontaktlegen skal være involvert i behandlingen eller oppfølgingen av pasienten og være pasientens faste medisinskfaglige kontakt, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 c tredje ledd.

Innenfor det psykiske helsevernet kan kontaktpsykolog utnevnes i stedet for kontaktlege dersom det er mest hensiktsmessig ut fra den behandling eller oppfølging som skal gis, jf.

spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 c fjerde ledd. Tilsvarende gjelder for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet, jf. § 2-1 a første ledd nr. 5.

Plikten til å oppnevne kontaktlege motsvares av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 a som fastslår at pasienten på samme vilkår som etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 c har rett til å få utnevnt kontaktlege.

Nasjonale pakkeforløp

Nasjonale pakkeforløp er normerende pasientforløp for konkrete diagnoser eller for grupper av pasienter. Pakkeforløpene skal gi forutsigbarhet, trygghet og

brukermedvirkning for pasientene.

Pakkeforløpene gjelder normalt alle pasienter uavhengig av alder, men noen er spesifikke for barn og unge: "Barnevern - kartlegging av psykisk helse og rus", "Kreft hos barn",

"Psykiske lidelser - barn og unge", "Psykoselidelser, inkludert mistanke om psykoseutvikling - barn, unge og voksne" og "Spiseforstyrrelser hos barn".

De ulike pakkeforløpene har noe ulikt innhold og inneholder anbefalinger om forhold som kvalitetskrav, roller, ansvar, organisering og forløpstider for utredning, behandling,

oppfølging og dialog med pasient og pårørende.

Flere av pakkeforløpene inneholder redegjørelser for, eller eksempeltekst om, samarbeid innenfor helse- og omsorgstjenesten eller samarbeid med andre velferdstjenester som barnevern, utdanningssektoren mv.