Opioider og NSAIDs/paracetamol Opioidanalgetika
I tillegg til morfin som forekommer naturlig i opiumsvalmuen, brukes de syntetiske opioidene fentanyl, oksykodon, hydromorfon og metadon i palliativ medisin i Norge. Kodein og
dekstropropoksyfen er også opioider, men har en svakere maksimalvirkning og betegnes derfor ofte som ”svake” opioider. Opioider virker hemmende på nerveimpulsoverføring og demper blant annet smertesignaler. Virkningene av opioidene er i hovedsak like, men de skiller seg fra hverandre kjemisk. At opioidene kan ha forskjellige kliniske egenskaper blir brukt i individuelle smertebehandlingsstrategier. De viktigste bivirkningene av opioider i kronisk smertebehandling er forstoppelse, tretthet/søvnighet, munntørrhet, kvalme og oppkast.
Opioider er de viktigste analgetika ved kreftrelaterte smerter.
Opioidskifte
Å bytte fra et opioid til et annet kan i noen tilfeller gi mindre bivirkninger og bedre effekt.
Dette skiftet kalles ofte for opioidrotasjon. Det nevrofysiologiske grunnlaget for opioidskifte er ikke lett å forklare. Det kan være individuelle forskjeller i følsomhet for medikamentenes virkninger og/eller bivirkninger. Det kan også oppstå en eller annen form for ”toleranse” ved langtidsbruk av opioider. Nyere forskning som viser store genetiske forskjeller i
respetorsammensetningen, kan også bidra til å forklare effekten av opioidskifte. Opioidskifte kan brukes når pasienten ikke får tilfredsstillende smertelindring av et opioid eller har mye bivirkninger, til tross for titrering av medikament til ”optimal dose”.
Skifte av administrasjonsform
Pasienter kan få administrert medikamentene på forskjellig måte, som tablett, stikkpille, infusjon osv. I dyreeksperimentelle modeller har man vist at opioider kan ha større og varierende effekt avhengig av hvordan de gis. Det er viktig å benytte alternative
administrasjonsmåter for pasienter som ikke kan svelge eller som kaster opp. I klinisk praksis
er dette den vanligste grunnen til at man går fra peroral (tabletter) til subkutan
administrasjonsform. Ved morfininfusjon er det mulig å gi pasienten hurtigvirkende støt ved gjennombruddsmerte. Det er også hevdet at morfininfusjoner kan gi mindre bivirkninger enn morfin gitt som tabletter, uten at mekanismene for dette er avdekket.
Ikke-opioid analgetika
Ved behandling av mild/moderat smerte ved kreft, benyttes et ikke-opioid analgetikum, oftest et ikke-steroid antiinflammatorisk medikament (NSAID eller paracetamol). Ved økende smerte legges ofte et ”svakt” opioid, ofte kodein, til NSAID eller paracetamol. I
litteraturgjennomgangen vil paracetamol bli omtalt i samme resultatavsnitt som NSAID-medikamentene, selv om det vil fremgå at paracetamol klart skiller seg fra tradisjonelle NSAIDs.
Adjuvante analgetika
En rekke andre medikamenter som primært er registrert for andre indikasjoner enn smerte, brukes ved smertetilstander hos kreftpasienter, enten alene eller oftest sammen med opioider.
Når det foreligger sikre nevropatiske smerter og utilstrekkelig effekt og/eller uakseptable bivirkninger av morfin, blir alternative medikamenter ofte forsøkt i tillegg. Slike adjuvante analgetika (ko-analgetika) er medikamenter som kan forsterke effekten av analgetika, forhindre eller behandle symptomer som sekundært kan utløse smerter eller som kan ha spesifikke smertelindrende egenskaper ved spesielle smertetyper. Retningslinjene for WHOs smertetrapp presiserer nytten av å bruke adjuvante analgetika og andre medikamenter i tillegg til sterke og svake opioider.
Adjuvante analgetika omfatter fire sentrale grupper bestående av antidepressiva,
antikonvulsiva, kortikosteroider og NMDA-antagonister. Øvrige medikamenter som har liten eller ingen tradisjon som adjuvante analgetika ved kreftsmerte i Norge, beskrives under samlegruppen andre adjuvante analgetika.
Antidepressiva og antikonvulsiva
De to vanligste adjuvante analgetika som brukes ved nevropatiske smerter, er antidepressiva (f.eks. amitriptylin) og antikonvulsiva (f.eks. karbamazepin, gabapentin og pregabalin).
Kortikosteroider
Kortikosteroider kan ha god smertelindrende effekt spesielt ved smerter forårsaket av ødem i begrenset rom, f.eks. hodesmerter på grunn av hjerneødem, nerverotsmerter, smerter på grunn av ekspansjon i lever og ved skjelettmetastaser. De har dessuten en direkte smertelindrende effekt ved at de hemmer prostaglandin- og leukotrien-syntesen. I en del tumortyper har kortikosteroider også en indirekte smertelindrende effekt ved at de demper den
inflammatoriske prosessen indusert av tumor, samt også å hemme tumorvekst.
NMDA-antagonister
Ketamin brukes som anestesimiddel, men er også benyttet som smertelindrende medikament ved visse typer smerte. Ketamin virker ved å blokkere (N-Methyl-D-Aspartate (NMDA)) - reseptorene. Ketamin har vist seg effektivt for enkelte kreftpasienter med vanskelig
håndterbare smerter, samt pasienter som tilsynelatende utvikler raskt toleranse overfor opioider.
Andre medikamenter
Eksempler på ulike medikamentgrupper som har vært forsøkt hos kreftpasienter med smerter:
psykostimulantia, lokalanestetika, somatostatin-analoger (oktreotid), nitrater (nitroglyserin), kalsiumblokkere og cholecystokinin-antagonister.
Medikamentelt tumorrettet behandling Cytostatika
Cytostatika har en viktig rolle i behandlingen av kreftpasienter der behandlingsmålet er palliasjon. Reduksjon av tumormasser vil kunne medføre lindring av symptomer og symptomforebygging. Medikamentene er ofte beheftet med bivirkninger, og det krever grundig overveielse å vurdere hva som vil være rett behandling for den enkelte. I flere studier ser man at symptomlindringen oftest er større enn den objektive tumorresponsen. Det kan skyldes at tumoren reduseres så lite at det ikke faller innenfor det vi klassifiserer som objektiv respons, eller at medikamentene virker inn på ikke-målbare prosesser betinget av
kreftsykdommen.
Hormoner
Allerede i 1941 ble det vist at kirurgisk kastrasjon av menn med prostatakreft kunne gi god symptomlindring og tilbakegang av sykdom hos mer enn 80 % av pasientene med spredning
av sykdommen. Tilsvarende har det lenge vært kjent at kirurgisk fjerning av eggstokkene hos kvinner som har brystkreft med spredning, kunne gi symptomlindring og føre til tilbakegang av sykdommen hos en del pasienter. Hormonbehandling og anti-hormonbehandling kan ha som formål å påvirke vekst av tumor, og i mange tilfeller vil man forvente at den
smertelindrende effekten først og fremst skyldes at svulsten er blitt mindre.
Bisfosfonater
Bisfosfonater er registrert for behandling av hyperkalsemi forårsaket av maligne svulster og for behandling og forebygging av bendestruksjon hos pasienter som har fått påvist
skjelettmetastaser. Mens strålebehandling brukes i palliativ hensikt ved lokaliserte skjelettmetastaser, kan pasienter med utbredte skjelettmetastaser oppleve tilbakefall av smerter i tidligere strålebehandlede områder. I slike situasjoner kan behandlingsregimer som inkluderer bisfosfonater, være en alternativ strategi for å oppnå smertelindring. Det kan se ut til at smertelindringen er uavhengig av tumordiagnose.
Invasive prosedyrer
En liten gruppe kreftpasienter har så sterke smerter at de vanlige behandlingsprinsipper ikke gir tilstrekkelig smertelindring eller de gir så kraftige bivirkninger at behandlingen ikke kan gjennomføres. Disse pasientene kan ha behov for en behandling der nervene som går fra det smertefulle området bedøves direkte med egnede medikamenter som tilføres via katetre som legges nær ryggmargen (intraspinalt eller epiduralt), eller ved at nervene ødelegges med destruerende medikamenter (nevrolyse).
Intraspinale og epidurale analgetika
Smertebehandling via kateter lagt epiduralt eller intraspinalt kan være et viktig supplement for pasienter der man ikke kommer til mål med konvensjonelle analgetika og/eller annen
behandling. Kateteret anvendes både for bolusinjeksjoner og kontinuerlig infusjon. Morfin er det vanligste opioidet, men andre opioider kan brukes. Som tillegg brukes ofte
lokalanestetika. En rekke andre medikamenter i tillegg til opioider og lokalanestetika har også vært forsøkt. Fordi medikamentene injiseres i intim nærhet til sentralnervesystemet, vil
effekten bli vesentlig kraftigere enn ved andre administrasjonsformer. Dette medfører redusert døgnmengde av opioider noe som kan gi mindre systemisk totaldose og dermed mindre bivirkninger.
Nevrolytiske blokader
Nerveblokader med nevrolytiske løsninger produserer en langvarig blokade gjennom
destruksjon av nervevev. Dette kan hindre smerteimpulser fra områder med skadet nervevev.
En slik blokade varer inntil nervevevet eventuelt regenererer og kan i mange tilfelle vare livet ut hos en pasient med kort levetid. Nevrolytisk blokade hos kreftpasienter er først og fremst et alternativ ved smertetilstander som ikke responderer på konvensjonell behandling og der pasienten har begrenset levetid. Blokadene er ikke selektive og vil ødelegge motoriske så vel som sensoriske nervefibere.