4. Metode og arbeidsform
4.2.1 Inklusjonskriterier Pasientgruppe
Kreftpasienter som ikke kan helbredes og som behandles med palliativt formål
(livsforlengende, symptomforebyggende og/eller symptomlindrende målsetning). Gruppen omfatter alle kreftpasienter med ikke-kurabel sykdom uavhengig av sykdomsstadium og forventet levetid.
Bare pasienter med kreftrelatert smerte, dvs smerte grunnet tumorvekst, inkluderes.
Presisering:
Palliativ behandling kan være tumorrettet (livsforlengende) og/eller symptomrettet. Smerte er et av flere symptomer ved kreftsykdom. Målet med palliativ smertebehandling er således å lindre og/eller forebygge smerte (symptomrettet behandling). Palliativ behandling som er tumorrettet, som eksempelvis cytostatika og strålebehandling, kan imidlertid ha en positiv tilleggseffekt ved å virke lindrende og/eller forebyggende på smerte. Derfor er også pasienter som behandles med intervensjoner som skal forlenge livet, relevante for denne utredningen.
Eksklusjonskriterier:
• Pasienter med kreft som er behandlet med kurativt formål
• Kreftpasienter med smerte som følge av operasjon eller andre behandlingsrelaterte smerter
Intervensjon
Behandling rettet mot smerte som har symptomforebyggende og/eller symptomlindrende målsetning, begrenset til medikamenter og strålebehandling:
• Medikamenter omfatter opioidanalgetika, ikke-opioid-analgetika (NSAIDs og paracetamol), adjuvante analgetika (antidepressiva, antikonvulsiva, kortikosteroider, NMDA-antagonister m.m.), cytostatika, hormoner, bisfosfonater og medikamenter til bruk ved invasive metoder (nevrolytiske blokader samt intraspinale og epidurale analgetika)
• Strålebehandling omfatter ekstern strålebehandling og radiofarmaka (intern strålebehandling)
Eksklusjonskriterier:
• Tumorrettet behandling hvor det ikke er rapportert effekt på forebygging og/eller smertelindring
• Nevrokirurgisk behandling (SMM-rapport 8/2003 Bruk av palliativ kirurgi i behandlingen av kreftpasienter omfatter dette)
• Behandling rettet mot postoperativ smerte
• Behandling rettet mot smerte som følger av palliativ behandling, eksempelvis smerte ved oral mukositt (slimhinneskader i munnhulen), postmastektomismerte (smerter etter kirurgi for brystkreft), og stråleskader (i skjelett og tarm)
• Psykososiale intervensjoner (eksempelvis psykiatrisk/psykologisk behandling, fysikalsk behandling og akupunktur)
Endepunkter
Endepunkter med effektmål på symptomforebyggende og symptomlindrende behandling samt effektmål på bivirkninger:
• Forebygging av smerte (utsettelse av smertedebut/tilbakefall) Effektmål: Tid fra behandling starter til smerte (igjen) oppstår
• Smertelindring (reduksjon av plagsomme smerter)
Effektmål: Grader av smertelindring, andel av pasienter som oppnår smertelindring og/eller varigheten av denne effekten
• Bivirkninger (bivirkninger/komplikasjoner som følge av behandlingen) Effektmål: Alvorlighetsgrad og andel pasienter
Presisering:
• Smerte er å anse som et subjektivt effektmål uavhengig om det er egenrapportert eller rapportert av lege/helsepersonell
• Effektmål for smerte skal være fremkommet ved bruk av anerkjente metoder (som
omregner den subjektive smerteopplevelsen til målbare enheter på en eller annen form for skala, eksempelvis på NRS, VAS, eller VRS, se Kap 3.3). Dette gjelder også der smerte inngår som effektmål i multidimensjonale registreringsverktøy (livskvalitetsmålinger).
Forbruk av analgetika registrert av helsepersonell er også et relevant effektmål for smerte.
• Konklusjon med hensyn til en behandlings smertelindrende effekt krever samtidig rapportering av forbruk og/eller endring i forbruk av analgetika og smerteintensitet. De studier som bare har rapportert smerteintensitet i en eller annen form, men ikke (endring i) forbruk av analgetika rangeres til lav kvalitet og ekskluderes fra rapportens
dokumentasjonsgrunnlag. Det betyr at vi vurderer litteraturen strengere enn de fleste andre forfattere av enkeltstudier/systematiske oversikter.
• Smerte er det primære endepunkt i metodevurderingen. Studier med smerte som
sekundært endepunkt inkluderes der smerte systematisk er målt med en anerkjent metode i hele pasientgruppen. Enkelte studier med palliativ, livsforlengende (tumorrettet)
behandling, som primært er utformet for å måle overlevelse, inkluderer smerte som primært eller sekundært endepunkt.
• Bivirkninger er sekundært endepunkt i metodevurderingen og registreres bare fra studier som systematisk rapporterer smerte
Studiedesign
Randomiserte kontrollerte studier (RCTer) og metaanalyser basert på RCTer.
Ved sentrale og dagsaktuelle behandlingsprinsipper der RCTer/metaanalyser ikke foreligger verken i systematiske oversikter eller i oppdatert søk (egen litteraturgransking) inkluderes studier av lavere kvalitet, eksempelvis pasientserier, forutsatt at studiene har et element av sammenlikning tilstede.
Systematiske oversikter
Det oppsummeres dokumentasjon fra RCTer og eventuelle metaanalyser som for øvrig faller inn under inklusjonskriteriene for denne metodevurderingen. Relevante studier identifiseres og synliggjøres i egen referanseliste.
Språk
Publikasjoner på engelsk og skandinavisk språk som ut fra abstrakter vurderes relevante i forhold til fastsatte inklusjonskriterier.
Systematiske oversikter
Det oppsummeres dokumentasjon fra ikke-engelskspråklig litteratur som for øvrig faller inn under inklusjonskriteriene for denne metodevurderingen.
Publikasjonstype
Publiserte kliniske studier.
Oversiktsartikler innhentes kun for nødvendig bakgrunnsinformasjon på tema og for supplerende manuelle søk (håndsøk) etter relevante publikasjoner.
Systematiske oversikter
Det oppsummeres dokumentasjon fra publiserte møteabstrakter, bokkapitler samt upubliserte studier som ellers faller inn under inklusjonskriteriene for denne metodevurderingen.
Tidsperiode
Systematiske oversikter
Denne metodevurderingen tar utgangspunkt i to rapporter fra Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ 2001 og 2002, USA) som er basert på primærlitteratur indeksert i
Medline publisert i perioden 1966 til og med juni 2001. AHRQ-rapportene suppleres med relevante Cochrane-oversikter publisert til og med 2003 der primærlitteratur er identifisert ved omfattende søk i diverse databaser og supplerende håndsøk.
Egen litteraturgransking
Egen litteraturvurdering har til hensikt å oppdatere og diskutere resultatene fra foreliggende systematiske oversikter og vurdere nyere studier med relevant design. Derfor inkluderes studier publisert i perioden 2001 til og med 2003.
4.2.2 Søkestrategi
Systematiske oversikter
Det ble søkt etter systematiske oversikter i følgende elektroniske databaser:
• Health Technology Assessment Database (HTA-databasen)
• The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR-databasen)
Følgende søkeord ble brukt alene eller i kombinasjoner:
• Cancer, Pain, Palliat*.
I tillegg ble det utført egne søk tilpasset hver behandlingsgruppe med bruk av spesifikke søkeord:
• Analgesi*, Morphine, Opioid*, Bisphosphonate*, Metastatic bone pain, Radiotherapy, Radiation, Radioisotope*, Radiopharmaceutical*, Radionucl*, m.fl.
Egen litteraturgransking
Siden egen litteraturgransking primært har til hensikt å oppdatere dokumentasjon fra AHRQ-rapportene, ble det søkt tilsvarende AHRQ-rapportene bare i Medline etter primærlitteratur (enkeltstudier og metaanalyser) for perioden 2001-2003. En egen søkestrategi som fanger opp sammenliknende studier (inkludert pasientserier), ble utarbeidet.
For spesifikk søkestrategi i Medline (versjon Ovid), se vedlegg 1A.
Manuelle søk
Systematiske oversikter
Listen over ferdigstilte og pågående protokoller fra Cochrane Pain, Palliative Care and Supportive Care Group ble gjennomgått.
Egen litteraturgransking
For å sikre at alle relevante artikler ble identifisert for perioden 2001-2003 ble det gjort supplerende håndsøk av referanselister fra systematiske oversikter, generelle oversiktsartikler og andre sentrale publikasjoner samt i tidsskrifter sentrale for fagfeltet.