De juridiske spørsmålene knyttet til smertebehandling av kreftpasienter er i prinsippet de samme som man må forholde seg til ellers i møtet mellom pasienter og helsetjeneste.
Retten til helsehjelp
Det forligger ingen spesifikke bestemmelser som gir pasienten et eksplisitt rettskrav på spesielle former for smertelindring. Når det gjelder retten til helsehjelp i form av
smertebehandling, må den utledes fra bestemmelsene om rett til nødvendig helsehjelp i § 2-1 i lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene, § 2-1 i lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) og i forskrift av 1. desember 2000 om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp. Det vil uten tvil være slik at
smertebehandling i forbindelse med kreftsykdom i det alt vesentlige vil falle inn under retten til nødvendig helsehjelp både fra kommunehelsetjenesten og fra spesialisthelsetjenesten.
Selv om det foreligger en overordnet rett til nødvendig helsehjelp i form av smertebehandling, er det ikke mulig med hjemmel i lovgivningen å stille spesifikke krav til organiseringen av tjenestetilbudet. Det tilbudet som gis skal likevel være i samsvar med de allmenne prinsippene for ytelse av helsetjenester. Det sentrale lovgrunnlaget for ytelse av helsehjelp i det enkelte tilfellet finnes i pasientrettighetsloven og i lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
(helsepersonelloven) (142). I forhold til smertebehandling av alvorlig syke mennesker er det særlig bestemmelsene om samtykke, medvirkning, tilpasset informasjon og faglig
forsvarlighet som er av betydning. Disse skal kort omtales i det følgende.
Samtykke, medvirkning og informasjon
Pasientrettighetslovens § 4-1 slår fast at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke dersom det ikke foreligger lovhjemmel eller annet rettsgrunnlag for å gi hjelpen uten samtykke. Et sentralt spørsmål i grenseflaten mellom helsefag og juss er hva som skal oppfattes som et gyldig samtykke. Dette er drøftet i spesiallitteratur (143).
Det er vanskelig å se noen situasjoner der det i forhold til voksne personer med
samtykkekompetanse kan finnes rettsgrunnlag for å gi smertebehandling uten pasientens samtykke. Statens helsetilsyn har for øvrig utdypet dette aspektet i et rundskriv om lindrende
sedering datert 10. januar 2000 (144) og i en rapport om kartlegging av bruk av lindrende sedering til døende (145).
Det skal særlig bemerkes at det ikke er krav om at samtykket skal gis skriftlig
(pasientrettighetsloven § 4-2). Likevel må det påpekes at forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal (journalforskriften) stiller krav om dokumentasjon av forhold knyttet til samtykke, jf. forskriftens § 8 bokstav j.
Før helsepersonellet kan ta stilling til om samtykke forligger, skal pasienten i henhold til bestemmelsene i pasientrettighetslovens kapittel 3 ha mottatt tilpasset informasjon
(pasientrettighetsloven §§ 3-2 og 3-5) og være gitt anledning til å medvirke ved behandlingen (pasientrettighetsloven § 3-1). Særlig i forhold til pasienter med alvorlig langvarig og/eller livstruende sykdom vil også bestemmelsene i pasientrettighetslovens § 3-3 om at pasientens nærmeste pårørende skal ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelp som gis når pasienten samtykker til det, eller forholdene tilsier det. Hvem som er pasientens nærmeste pårørende skal være journalført, jf. journalforskriftens § 8 bokstav b og pasl § 1-3 bokstav b.
Nærmere bestemmelser om hvem som har samtykkekompetanse finnes i
pasientrettighetslovens § 4-3. Det er i hovedsak alle personer over 16 år. I forhold til voksne personer med alvorlig somatisk sykdom kan samtykkekompetansen bortfalle dersom
vedkommende åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. I slike tilfeller må bestemmelsene i pasientrettighetslovens §§ 4-6 og 4-8 vurderes nøye. Dette vil i mange tilfeller innebære kompliserte faglige og juridiske avveininger og spesiallitteratur bør konsulteres (146).
Vektleggingen av prinsippet om samtykke i norsk helserett er ytterligere styrket gjennom bestemmelsen i pasientrettighetslovens § 4-9 om retten til å motsette seg behandling, også når det handler om mulig livsforlengelse. Det må antas at denne bestemmelsen går foran
helsepersonellets allmenne hjelpeplikt i henhold til forsvarlighetskravet (se nedenfor). Men helsepersonellet bør sette seg grundig inn i de avveininger som lovgiver har forutsatt blir gjort i tilfeller der det for eksempel er aktuelt å vurdere opphør av mulig livsforlengende
behandling.
Det skal bemerkes at det for mindreårige finnes særbestemmelser om samtykke som i det alt vesentlige setter foresatte i posisjon til å gi samtykke, dog under hensyntagen til barnets egne synspunkter, jf. pasientrettighetslovens § 4-4.
Faglig forsvarlighet
Helsepersonellovens § 4 stiller opp som en grunnleggende forutseting for all helsehjelp at den skal være faglig forsvarlig (147-148). Dette er ikke bare et krav til helsepersonellet, men også til virksomhetene, jf. hlspl § 16, kommunehelsetjenestelovens § 6-3, tredje ledd og § 2-2 i lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
Grunnlaget for vurderingen av faglig forsvarlighet i det enkelte tilfelle tar utgangspunkt i den medisinske praksis som til enhver tid anses som godt begrunnet ut fra vitenskap og tradisjon.
Kunnskapsoppsummeringer, som for eksempel medisinske metodevurderinger, må antas å være et godt utgangspunkt for vurdering av om en gitt behandling kan antas å være faglig forsvarlig. Likeledes kan råd og retningslinjer fra myndigheter og andre faglige fora tillegges vekt ved forsvarlighetsvurderingen.
Forsvarlighetsforpliktelsen kan også i visse tilfeller medføre at helsepersonellet blir påført en handlingsforpliktelse, for eksempel ved at man må fullføre en oppstartet behandling for at denne samlet sett kan anses som forsvarlig. I slike tilfeller kan det tenkes at
forsvarlighetsprinsippet kan komme i konflikt med samtykkeprinsippet. Lovgivningen gir knapt noen henvisninger på hvordan slike motstridende hensyn skal avveies.
Forsvarlighetskravet betyr i praksis at helsetjenesten og helsepersonellet ikke har lov til å yte tjenester som ikke kan anses som faglig forsvarlige selv om pasienten ber om det. Dette kan være en problemstilling som ikke minst kan komme opp i forbindelse med behandling av alvorlig syke mennesker der mye er forsøkt uten å ha effekt. Selv om ikke kravet om faglig forsvarlighet kan fravikes, kan det i visse situasjoner være aktuelt for helsepersonellet å vurdere situasjonen opp mot bestemmelsene om samarbeid og samforståelse ved alternativ behandling i § 7 i lov av 27. juni 2003 nr. 64 om alternativ behandling av sykdom m.v. Også her tilrås helsepersonellet å konsultere spesiallitteratur for å ta stilling til rett handlemåte i konkrete situasjoner (149).
Økonomiske kompensasjonsordninger
Smertebehandling gitt til pasienter som er innlagt i institusjon skal slik regelverket er i dag dekkes over institusjonens budsjett. Økonomisk kompensasjon for smertebehandling til den enkelte pasient utenfor institusjon er regulert gjennom lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd med forskrifter. Hovedprinsippet er at det ikke ytes kompenasjon for
vanedannende legemidler. Imidlertid gis det med hjemmel i lovens § 5-22 full kompensasjon for smertelindrende legemidler til pasienter med langtkommen, uhelbredelig kreftsykdom, både av opioider og andre analgetika (eksempelvis antiepileptika gitt som koanalgetika).
Trygdeetaten gir nærmere retningslinjer om praksis i slike saker (150).