6. Økonomisk evaluering
6.1 Fraksjonert versus ikke-fraksjonert strålebehandling
Smertebehandling av pasienter med ikke-kurabel kreftsykdom omfattes av en rekke behandlingsmetoder og undergrupper av disse. Blant flere aktuelle behandlingsformer har utredningsgruppen valgt å gjøre en økonomisk evaluering av fraksjonert (flere mindre doser) versus ikke-fraksjonert (en enkelt dose) strålebehandling ved smertefulle skjelettmetastaser.
Det er flere forhold som gjør at de to behandlingsprinsippene egner seg for økonomisk evaluering. For det første indikerer den medisinske litteraturen sammenliknbar
smertelindrende effekt av de to metodene. For det andre er det ulik praksis av metodene i norsk helsevesen. Selv ikke sykehus eller avdelinger som praktiserer ikke-fraksjonert strålebehandling har gjennomført organisatoriske endringer der ikke-fraksjonert
strålebehandling er førstevalg til pasienter. For det tredje vil endring til ikke-fraksjonert strålebehandling frigjøre strålingskapasitet til både kurativ og palliativ strålebehandling.
Denne økonomiske evalueringen har en todelt tilnærming:
• gjennomgang av publiserte økonomiske evalueringer (egen litteraturgranskning)
• enkle modellberegninger for å vurdere funnene fra publisert litteratur satt inn i en norsk sammenheng (norsk modell)
Metode
Hensikten med denne økonomiske evalueringen er å kvantifisere kostnader ved fraksjonert versus ikke-fraksjonert strålebehandling der behandlingens målsetting er å lindre smerter hos pasienter med skjelettmetastaser. Her benyttes kostnadsminimeringsanalyse, fordi man basert på de kliniske studiene ikke kan vise effektforskjell mellom de to strategier (kap 5).
Publiserte økonomiske evalueringer Inklusjonskriterium:
Analyser som kvantifiserte så vel kostnader som helsenytte og livskvalitet.
Litteratursøk/søkestrategi:
Søk etter publiserte økonomiske evalueringer ble utført i Medline, Embase, EED, DARE og HTA. For spesifikk søkestrategi, se vedlegg 1B.
Identifikasjon og vurdering av relevans:
Totalt 66 abstrakter ble identifisert og gjennomlest med hensyn til relevans. Bare én artikkel presenterte kvantitative data om kostnader, overlevelse og livskvalitet (101).
Norsk modell
Pasienter kan få to ulike typer behandling (fraksjonert og ikke-fraksjonert stråling), som i prinsippet kan gis på fem ulike måter (i det følgende omtalt som F1, F2, F3, U1, U2):
• Fraksjonert
F1: Ti seanser med to innleggelser à fem i dager i sykehus F2: Ti seanser med to innleggelser à fem dager i sykehotell F3: Ti polikliniske seanser
• Ikke-fraksjonert
U1: En seanse poliklinisk
U2: En seanse med innleggelse
Kostnadskomponenter:
For hver av de fem strategiene beregnet vi kostnadene for de behandlingskomponentene som kan antas å ha betydning for valg av strategi (tabell 6.1). Kostnader som antas å være like i alle strategiene (for eksempel initial stråleplanlegging) er ikke tatt med i analysen.
Tabell 6.1 Kostnadskomponenter (antall)
Kostnads-komponent F1 F2 F3 U1 U2
Tur/retur reise til sykehus (by) 2 2 10 1 1
Tur/retur reise til sykehus (land) 2 2 10 1 1
Senere onkologvurdering 1 1 1 0 1
Stråleseanser 10 10 10 1 1
Pleiekostnader (målt i døgn) 10 0 0 0 1
Hotellkostnader (mat, seng mv) 10 10 10 0 1
Ledsagerreiser (hotell) 0,1 0,2 0,1 0,1 0,1
Ledsagertid (by) – timer 2 2 2 2 2
Ledsagertid (land) – timer 8 8 8 8 8
Antall ledsagerturer 4 4 10 1 1
Ny behandlingsseanse 0,1 0,1
Enhetskostnader for de enkelte komponenter ble innhentet fra ulike kilder (tabell 6.2). For å illustrere forskjellen mellom pasienter i og utenfor by, ble det valgt to forskjellige scenarier, et med en typisk bypasient med kort og billig vei til sykehus, og et med en typisk
”grensepasient” (dvs pasient som krysser grensene for sykehusets ordinære opptaksområde på veien fra hjemsted til sykehus) i Helse Nord (102).
Tabell 6.2 Kostnadskomponenter (pris)
Kostnadskomponent Pris Referanse
Tur/retur reise til sykehus (by) 400 Ca taxi-pris i Oslo tur-retur Tur/retur reise til sykehus (grensepasient Helse Nord) 2746 SINTEF-rapport (102)
Senere onkologvurdering 284 Takster for offentlige poliklinikker 2004
Stråleseanser 3 398 Basert på tabell 3
Pleiekostnader (målt i døgn) 3 000 Data fra NPR
Hotellkostnader (mat, seng mv) 950 Fra Ullevål hotell (internett) Ledsagerreiser (hotell) 445 Fra Ullevål hotell (internett)
Ledsagertid - tapt arbeidsfortjeneste per time 187 Gjennomsnittlig årslønn/antall arbeidstimer i året
Ny behandlingsseanse 3 398 Som stråleseanser
For å regne ut kostnadene per stråleseanse, adderte vi sammen de årlige kostnadene ved en stråleenhet og dividerte med et anslag på antall behandlingsseanser per år. Dette resulterte i følgende formel for kostnadene per stråleseanse:
(K10 + A0*K1 + I0/T0 + V0 + (Å0*K5 + Å1*K4+ Å2*K3+ Å3*K2) * (1 + G1)) / B0, hvor hver komponent er nøyere beskrevet i Tabell 6.3
Tabell 6.3Kostnadsberegning av en stråleseanse (gjøres hver gang man bestråler)
Symbol Verdi Kilde
Maskinens innkjøpskostnad K0 15-17mill St. Olavs hospital
Maskinens levetid T0 12 St. Olavs hospital
Diskonteringsrate/kapitalslit D0 3% p.a. Vanlig brukt rate
Årlig kostnad av maskinen K10 K0*D0/(1-(1+D0)^-T0) Drummond et.al Arealbehov i kvadratmeter A0 100 kvm per rom St. Olavs hospital
Arealkostnad K1 Mellom 800 og 1200 per kvm
per år Nylander
(hvis ikke inkludert i K0) V0 ¾ ingeniørårsverk+evt deler (200
000 p.a.) St. Olavs hospital Antall årsverk for å betjene maskinen
(stråleterapeuter) Å0 27 St. Olavs hospital
Antall årsverk for å betjene maskinen
(fysikere) Å1 6 St. Olavs hospital
Antall årsverk for å betjene maskinen
(ass.leger) Å2 2 St. Olavs hospital
Antall årsverk for å betjene maskinen
(overleger) Å3 1,5 St. Olavs hospital
Årsverk overleger K2 900 000 p.a. ISK+TS (8-900 000)
Årsverk ass.leger K3 700 000 p.a. ISK
Årsverk fysikere K4 500 000 Ca.
gjennomsnitts-lønn for medlemmer i TekNa (2004)
Årsverk stråleterapeuter K5 310 000 St. Olavs hospital
Årsverk ingeniører K6
412848
Gjennomsnittslønn for NAVO-ingeniører i NITO (2004)
Arbeidsgiveravgift G1 14,1 % Skatteetaten
Antall behandlinger per år BB0 6 000 beh.seanser p.a. (300
pasienter med 20 seanser) St. Olavs hospital Kostnad for en strålebehandling: (K10 + A0*K1 + I0/T0 + V0 + (Å0*K5 + Å1*K4+
Å2*K3+ Å3*K2) * (1 + G1 + G2)) / B0
Resultater
Publiserte økonomiske evalueringer
Den identifiserte økonomiske analysen er bygget på Dutch Bone Metastasis Study fra 1996-98 (103). Pasienter med smertefulle skjelettmetastaser ble randomisert til enten en enkel fraksjon 8 Gy (n=579) (ikke-fraksjonert stråling) eller seks fraksjoner 4 Gy stråling (n=578) (fraksjonert stråling). Smerte ble målt på en 11-punkts skala fra 0 (ingen smerte) til 10 (verst tenkelige smerte). Studien var designet for å oppdage en 10% forskjell i smerte med 85%
sannsynlighet og 5% signifikans. Pasientene ble fulgt i inntil to år med 13 ukentlige og 23 månedlige spørreskjemaer. Livskvalitet ble målt med instrumentet EuroQol-5D. For pasienter som overlevde studieperioden, ble data sensurert ved fra tre til 27 måneder. Forfatterne ekstrapolerte levetid i dager og livskvalitet på basis av livskvalitet ved tilgjengelige
observasjoner både for pasienter som sluttet å svare på spørreskjemaer og for pasienter som ble sensurert ved studieavslutning. Ved avslutningen av studien fant man ingen statistisk signifikant forskjell i smerte, bivirkninger av behandling eller angivelse av livskvalitet.
Kostnader ble kvantifisert for de første 12 uker i forløpet på basis av kostnadsstudier i tre av 12 involverte sykehus og på basis av opplysninger fra pasientene om helsetjenesteforbruk.
Forfatterne nedla et betydelig arbeid i å kvantifisere kostnader.
I løpet av hele studieperioden døde 74% av pasientene. Forventet levetid var 2,6 uker lenger (95% KI -1,4 - 6,6 uker) i gruppen med ikke-fraksjonert stråling. Pasientenes livskvalitet var i gjennomsnitt 0,40 på en skala der 0,0 representerer død og 1,0 perfekt helse. Livskvaliteten bedret seg noe den første tiden etter bestråling, men sank markert frem mot dødstidspunktet.
Det var ingen statistisk signifikant forskjell i livskvalitet mellom de to grupper,
kvalitetsjusterte leveuker var 17,7 i ikke-fraksjonert strategi mot 16,0 i fraksjonert strategi (p=0.21). I alt 18% av pasientene med ikke-fraksjonert stråling fikk rebehandling med stråling i løpet av 12 uker mot 5% blant dem som fikk fraksjonert behandling. Likevel var de totale kostnader $1753 lavere i gruppen med ikke-fraksjonert stråling ($4700 versus $6453), men forskjellen var ikke statistisk signifikant (p=0,06). Både livskvalitet og kostnader talte altså for ikke-fraksjonert strålebehandling, men forskjellene var ikke statistisk signifikante.
Forfatterne konkluderer at “single-fraction radiotherapy should be considered as the palliative treatment of choice”.
Denne studien var detaljert rapportert og synes vel gjennomført. Det kan diskuteres om
EuroQol-5D er et velegnet instrument for formålet fordi det bare fanger fem helsedimensjoner med tre nivåer på hver dimensjon. Man ville likevel vente at det store antall pasienter skulle kunne fange opp forskjeller dersom det faktisk var noen. Kostnadsanalysen var meget detaljert, men begrenset seg til 12 ukers oppfølging. Det er imidlertid ikke åpenbart at kostnadsforskjellen i favør av ikke-fraksjonert behandling skulle bli borte ved lengre tids oppfølging. Studien fanger ikke opp den psykososiale fordel det kan være for pasient og pårørende at pasienten får mindre fravær fra hjem og familie ved ikke-fraksjonert behandling.
Studien gir godt grunnlag for å anta at ikke-fraksjonert stråling gir like godt
behandlingsresultat til lavere kostnad enn fraksjonert behandling. Det er neppe grunn til å tro at behandlingseffekten skulle bli annerledes i Norge enn i Nederland selv om fraksjonert behandling i Nederland er 4Gy*6 mot 3Gy*10 i Norge. Derimot vil kostnadene kunne være ganske forskjellige. Norge har et mer kostbart helsevesen enn Nederland, hvilket generelt vil tendere til å gjøre kostnadsbesparelsene ved ikke-fraksjonert behandling større i Norge. De lengre transportavstander i Norge vil trekke i samme retning dersom fraksjonert behandling i Norge gjennomføres poliklinisk med daglige pasienttransporter.
Norsk modell
Totale kostnader per pasient i de fem strategier inklusive en viss andel med rebehandling (ny omgang med en stråleseanse for pasienter som får tilbakefall av smerter) for dem som fikk ikke-fraksjonert strålebehandling er oppsummert i tabell 6.4.
Tabell 6.4 Resultater for hver strategi for pasient henholdsvis i by og på landet.
Kostnadskomponent F1 F2 F3 U1 U2 Sum kostnader (by) 78200 48200 56700 5100 9300 Sum kostnader (land) 81100 51100 65300 5900 10200
Fraksjonert strålebehandling medfører betydelig høyere kostnader enn ikke-fraksjonert. For ikke-fraksjonert behandling er poliklinisk behandling noe rimeligere enn innleggelse,
uavhengig av avstanden til sykehus. For fraksjonert behandling synes poliklinisk behandling og innleggelse på sykehotell å koste betydelig mindre enn innleggelse på sykehus. Poliklinisk behandling (F3) synes her mer kostbart jo lenger avstanden blir til sykehus, sammenlignet med innleggelse på sykehotell (F2).
Diskusjon
Polikliniske behandlingsstrategier synes gjennomgående å være mindre kostbare enn
innleggelser i sykehus. Kostnadene i de ulike strategiene varierer betydelig og forskjellene er betydelig større for fraksjonert enn ikke-fraksjonert strålebehandling. Dette gjelder uavhengig av om man ser på by eller land. Selv billigste alternativ for fraksjonert behandling i by
(48 200) er betydelig høyere enn for dyreste alternativ med ikke-fraksjonert behandling uansett bosted (10 200).
Analysen tar utgangspunkt i at det ikke er forskjell i smertelindrende effekt mellom
fraksjonert og ikke-fraksjonert strålebehandling (kap 5). Fordi ikke-fraksjonert behandling synes å innebære noe høyere forekomst av behov for ny behandling, kan dette innebære noe dårligere livskvalitet ved fraksjonert strålebehandling. På den annen side vil ikke-fraksjonert behandling gi større mulighet for at pasienten kan tilbringe sin siste tid sammen med sine pårørende. For pasienter som har lang reisevei til behandlingssted kan ikke-fraksjonert behandling være mindre belastende.
Hvis vi legger til grunn den ikke-signifikante økningen i livskvalitet (1,7 kvalitetsjusterte leveuker) fra artikkelen til van den Hout et.al. (101), er ikke-fraksjonert behandling både billigere og bedre enn fraksjonert behandling. Altså er ikke-fraksjonert behandling det man i økonomisk evaluering betegner som en ”dominant” strategi.