EIERSTYRING - BEHOV FOR MER MÅLSTYRING STRATEGISK STYREFUNKSJON OG EN AKTIV PREMISSGIVERROLLE

A Saúde é outra das áreas em que se podem determinar índices de prevenção, procurando a sua maior eficiência, isto devido à importância que a saúde tem no dia-a-dia dos seres humanos e das organizações a que estes pertencem, além de ser uma área que suscita sempre discussões apaixonadas, nomeadamente ao nível político e dos próprios governos, sobre a forma como potenciar e melhor aplicar os recursos disponíveis.

Dentro desta área pode destacar-se o Ambiente Hospitalar onde convivem Riscos Biológicos, Físicos, Químicos, Ergonómicos e Psicossociais e para cada um deles há normas específicas disponíveis visando a protecção dos utentes e dos profissionais de saúde.

Distinguem-se três níveis de prevenção: prevenção primária, secundária e terciária. O primeiro nível de prevenção é aplicado quando o indivíduo se encontra num estado óptimo de saúde, ou seja quando o organismo se encontra em equilíbrio. A prevenção secundária,

quando o organismo se encontra com alterações na forma e na função. A prevenção terciária quando o indivíduo portador da doença já passou pelos estágios anteriores (Deliberato, 2002 p. 7).

Segundo informação do Núcleo de Biossegurança Hospitalar do Rio de Janeiro, 98% dos acidentes podem ser prevenidos pois eles têm causas comuns, nomeadamente, causas sociais; instrução inadequada; supervisão ineficiente; práticas inadequadas; mau uso de EPI; falta de higiene pessoal; falhas no planeamento; não cumprimento de normas; falhas na manutenção; lay out incorrecto; horário excessivo de trabalho e falta de motivação (Costa p. 5).

A educação básica é o ponto de partida para a prevenção de acidentes, um segundo nível de consciencialização passa pela educação específica, pois é preciso conhecer todos os factores de risco de forma mais aprofundada para tornar as medidas de prevenção mais eficientes. Todos os trabalhadores devem estar sensibilizados, para o facto de os riscos poderem ser reduzidos e controlados, se adoptarem uma atitude de prevenção, o que implica uma cultura organizacional. A comunicação57 é essencial para a gestão dos riscos, sendo a gestão de topo a primeira responsável pela manutenção de um ambiente seguro e saudável para os doentes, profissionais de saúde e público em geral. As áreas específicas de risco são, entre outras, as seguintes: segurança contra incêndios e controlo de infecção hospitalar. O registo de incidentes, falhas, acidentes, reclamações dos doentes, são elementos fundamentais para a gestão e controlo do risco, pois permitem a identificação de tendências e, por conseguinte, permitem tomar as medidas necessárias, como por exemplo, incluir ou melhorar os programas de formação58 para o pessoal. Os incidentes clínicos, provenientes de uma intervenção clínica e não da patologia do doente, são reconhecidos como um importante problema de saúde, pois aplicam-se a todos os indivíduos que participem directa ou indirectamente na prestação de cuidados de saúde.

De acordo com Centers of Disease Control (CDC, 2003), referido em (Soares, et al., 2007 p. 1217), a não adesão dos profissionais de saúde às Precauções Universais é um dos problemas que atinge o sector de saúde, contribuindo para a multiplicação dos acidentes de trabalho e de infecções hospitalares. “A exposição a patógenos do sangue é, no sector da saúde, um dos principais riscos aos quais os profissionais de saúde estão sujeitos”(ibid, p. 1218).

Com a finalidade de construir barreiras de protecção que impedissem, por antecipação, o contacto com patógenos infecciosos foram constituídas em 1987, as Precauções Universais (PU). “A principal directriz de segurança promovida pelas Precauções Universais é a obrigatoriedade que cada profissional tem, de partir do pressuposto que todos os pacientes são potenciais portadores de um patógeno do sangue independentemente do seu diagnóstico ou grau de infecção” (ibidem).

57 _{Variáveis do Questionário Secção C.4.3} 58

De acordo com INBRAVISA – Instituto Brasileiro de Auditoria em Vigilância Sanitária, um ambiente de trabalho bem organizado, pessoal auxiliar treinado, acções educativas permanentes que familiarizem os profissionais de saúde com as precauções universais, são fundamentais para a redução do risco de infecção HIV ou hepatite em ambiente ocupacional. As medidas profiláticas pós-exposição, não são totalmente eficazes, assim a prevenção pré-exposição envolve: boa qualificação técnica dos profissionais; domínio das técnicas utilizadas; boas condições de trabalho; uso de equipamentos de protecção individual; a imunização e o conhecimento das precauções básicas em biossegurança (PBB). As PBB são medidas de prevenção que devem ser utilizadas na assistência a todos os pacientes na manipulação de sangue, secreções, excreções e contacto com mucosas (Imbravisa).

Prevenção para doentes e profissionais de saúde.

Em 1996, os Centers for Diseases Control (CDC) nos Estados Unidos, publicaram uma actualização das práticas de controlo de infecção hospitalar englobando a categoria de “Isolamento de Substâncias Corporais” e as “Precauções Universais” no conceito de “Precauções Básicas ou Precauções Padrão”. Esse novo conceito está associado à prevenção de contacto com todos os fluidos corporais, secreções, excreções, pele não- íntegra e membranas mucosas de todos os pacientes (Biossegurança p. 7).

As infecções hospitalares são um problema para os serviços de saúde a nível mundial, e recebem especial atenção dos media e dos políticos. As infecções HCAI (Healthcare - Associated Infections) - afectam um em cada dez pacientes por ano e lideram o aumento de doenças, mortalidade e custos. As infecções causadas por estes agentes são frequentemente difíceis de tratar devido à resistência antimicrobiana e são difíceis de erradicar, podendo ser fácil a sua propagação à comunidade. As infecções HCAI, de uma certa forma são o preço que pagamos pelo desenvolvimento da tecnologia e tratamentos médicos. Alguns factores que contribuem para o aumento da taxa de crescimento de infecções HCAI são, por exemplo, o uso de instrumentos médicos de penetração e a quimioterapia que altera o sistema imunitário dos pacientes, tornando-os mais débeis. De igual forma, pode registar- se a contribuição de factores organizacionais e comportamentais, tais como: elevada ocupação das camas; falta de protecção de registo de entrada de pacientes; aumento do movimento de pacientes; baixo staff por taxa de pacientes e baixa conciliação com o acto de lavagem das mãos e outras práticas higiénicas por parte do staff médico e, finalmente, outros factores como o uso inapropriado de antibiótico (Commission p. 4).

As HCAI, são causados por agentes infecciosos que incluem; bactérias, fungos, vírus, parasitas e outros agentes transmissíveis. Muitas infecções são causadas pela introdução e multiplicação de procedimentos médicos (ibidem).

“Os agentes antimicrobianos reduziram a ameaça das doenças infecciosas. Contudo, esta conquista é posta em risco pela emergência e disseminação, por todo o mundo, de organismos resistentes aos agentes antimicrobianos devido, principalmente, à utilização excessiva ou inadequada de antibióticos. Os trabalhadores do sector da saúde estão em

risco devido à emergência de organismos como “Staphylococcus Aureus” resistentes à meticilina (SARM) e à tuberculose extremamente resistente a medicamentos (XDR-TB)” (Facts68, 2007).

O risco de infecções hospitalares pode afectar o próprio doente assim como a equipa hospitalar. A maioria das infecções hospitalares é causada por microrganismos do próprio paciente ou transmitidas pelas mãos dos profissionais. No entanto, há maneiras de prevenir ou minimizar estes problemas, recorrendo a medidas de prevenção que passam pela melhor higienização dos locais de trabalho e tratamentos posteriores de artigos têxteis, quer artigos de cama, cortinas, fardas ou mesmo protecção a nível de tintas de parede, ou de cama, assim como protecção do próprio chão.

Em relação aos microorganismos transmitidos pelas mãos e segundo um estudo recente promovido pelo especialista em doenças infecciosas Meliço Silvestre dos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC) há um risco de sete por cento dos doentes adquirirem infecções enquanto estão internados nas unidades hospitalares. Segundo a mesma fonte, a prevenção passa pela lavagem das mãos com uma solução antiséptica de base alcoólica, medida essa que passa também pela sensibilização para os visitantes lavarem as mãos antes de tocarem os pacientes (Silvestre, 2008).

“Na Europa estima-se que o número de mortes provocadas por infecções surgidas nas salas de operações pode atingir 50000 pessoas por ano. Nos últimos anos tem-se feito muito trabalho de pesquisa sobre a preparação da sala cirúrgica, a preparação asséptica das mãos dos cirurgiões, das máscaras cirúrgicas, da esterilização dos instrumentos e suturas. A protecção adequada entre o doente e a equipa cirúrgica pode ser assegurada essencialmente pelas batas e outro vestuário de protecção”, de acordo com Ramos at al 2003, citado por Mendes (Mendes, 2007 p. 14).

Para criar as mudanças necessárias é fundamental, como primeiro passo, envolver todos os participantes, ou seja, profissionais de saúde, pacientes, direcção hospitalar, assim como o público em geral precisam de ser bem informados sobre o problema das HCAIs. Para desenvolver estratégias para a prevenção e contenção de agentes infecciosos que podem causar infecções HCAIs devem ser estabelecidos sistemas de vigilância que sejam válidos, seguros e comparáveis, o que passaria por implementar medidas de controlo e de prevenção, dando prioridade ao controlo em todas as actividades, tais como: qualidade standard de construção de edifícios (abrangendo áreas isoladas), curriculum do staff, requisitos de formação e educação, organizar programas de formação59 a vários níveis e organização de programas de prevenção de infecções incluindo medidas standard tais como:

• Regras para higiene das mãos,

• Politicas para protecção do staff através de vacinas, equipamento de segurança, roupa de protecção,

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• Recomendações para a rotina de trabalho no que diz respeito ao equipamento, pacientes, ambiente, roupa de cama suja,

• Procedimentos de limpeza, esterilização e desinfecção de equipamento médico O contágio de doenças tais como o HIV e a Hepatite, através do contacto com materiais contaminados, originou uma forte preocupação para a protecção dos profissionais através do uso de fardamento e matérias funcionais (Sun, et al) citado por Mendes (ibid, p.12). Torna-se necessário encontrar formas de prevenir essas infecções, protegendo não só os pacientes mas também os profissionais de saúde. Os materiais têxteis utilizados nos Hospitais, quando usados de forma inadequada, podem funcionar como uma forma de propagação de doenças, infecções e transmissões de micróbios e bactérias. Por este motivo, os cuidados de saúde têm - se tornado aspectos muito importantes na Indústria Têxtil (ibid, p.13).

A selecção das matérias têxteis nos hospitais deveria ser realizada tendo em conta aspectos de segurança ao nível de possíveis contaminações e transmissões de doenças, ao nível de higiene, ao nível de problemas ambientais bem como os custos que estes produtos acarretam (ibidem).

Educação, formação60, investigação e troca de informação, são medidas importantes para o controlo e prevenção de infecções HCAI. É necessário fornecer estratégias por parte das instituições, para dar formação a todo o pessoal envolvido em cuidados de pacientes de modo que se possa aumentar o conhecimento e fomentar as boas práticas no controlo de infecções (Commission p. 14).

Impacto nos custos correspondentes à prevenção.

As infecções nosocomiais, também chamadas “infecções hospitalares”, são muito comuns e as mais frequentes são as infecções das feridas cirúrgicas.

“Os custos associados a este tipo de infecções são elevados, sendo o prolongamento do internamento o maior contributo para este custos. Um estudo demonstrou que o aumento na demora média da hospitalização de doentes com infecção do local cirúrgico foi de 8,2 dias, variando de 3 dias para cirurgia ginecológica, 9,9 para cirurgia geral e 19,8 dias para a cirurgia ortopédica. Os internamentos prolongados não só aumentam os custos directos dos pacientes, como também os custos indirectos, nomeadamente a utilização de fármacos, a necessidade de isolamento, o recurso a estudos laboratoriais e outros meios de diagnóstico. A infecção nosocomial leva a problemas que são potencialmente evitáveis”, Ducel et. al, citado por Mendes (Mendes, 2007 p. 14).

Segundo o “Study on the Efficiency of Nosocomial Infection Control” (SENIC), o custo estimado das que fazem parte dos programas de controlo de infecções é apenas 7% do custo da infecção, contudo, se os programas de controlo de infecção fossem efectivos

60

apenas naqueles 7%, o investimento nos programas de prevenção já ficaria pago. De tal forma que, um estudo Inglês do ano 2000, conclui que uma redução de 10% no número de infecções nosocomiais, pode resultar num ganho de 150 milhões de euros por ano (Commission p. 4).

Prevenção eficaz e satisfação do paciente diabético.

Estão a ser desenvolvidos estudos comparativos para análise de custos e avaliação de parâmetros preventivos, na área da prevenção de diabetes para avaliar a satisfação dos pacientes, apresentado por (Levites, et al., 2006). Avaliaram-se como medidas de prevenção o nível de Hemoglobina Glicosilada e o LDL colesterol. Foram estudados 1288 pacientes de uma empresa privada de saúde durante um ano e foi comparado os custos 12 meses antes e depois da implementação dos pacientes no programa de medicina de família. Neste estudo os índices de prevenção mostraram 50,55% dos pacientes com índice de HbcA1 menor que 7,0% e 21,9% com LDL Colesterol inferior a 100mgdL. Este modelo mantém índices de prevenção eficazes, e viabiliza com maior eficiência os custos de um sistema de saúde (ibidem).

A diabetes segundo estimativas atinge 245 milhões de pessoas no mundo inteiro. Cerca de 90% dos diabéticos, sofrem de diabetes do tipo 2, no qual o organismo produz insulina mas não consegue processá-la de forma adequada. No início da doença as pessoas não notam nada pois ela não provoca sintomas, no entanto estão associados alguns factores de risco, tais como obesidade, sedentarismo e uma alimentação pobre em frutas e hortaliças. Por seu lado, a prevenção de diabetes ajuda a evitar doenças cardiovasculares.

A ADA (Associação Americana de Diabetes) propõe reduzir as complicações vasculares através dos seguintes mecanismos:

• Controlo glicémico

o Para o controlo glicémico a ADA propõe um nível de Hemoglobina glicosilada – (que fornece o valor médio de glicose no sangue dos últimos três mesese, especialmente do último mês - Hb ALc), menos que 7%.

• Pressão arterial

o Pressão arterial (13 mmHg pressão sistólica e 80mmHg diastólica) • Níveis de lípidos sanguíneos

o Diminuir os níveis de colesterol LDL (porque deposita o colesterol nas artérias) para menos de 100mg/dl

o Aumentar o HDL (porque remove o excesso de colesterol) para 45 mg / dl para Homens e 55 mg/dl para Mulheres.

• Suspensão do uso do cigarro.

Na saúde, os indicadores clínicos, laboratoriais ou epidemiológicos, permitem diagnosticar, monitorizar a sua evolução e medir o impacto das prevenções. A construção de um indicador envolve alguma complexidade, desde a contagem directa, até ao cálculo

de razões, proporções, taxas ou índices mais complexos como por exemplo, a esperança de vida sem incapacidade. (cfr. Dossier Saúde Pública p.4). “Embora, relativamente à Saúde Pública, os dados base se refiram ao indivíduo, a sua utilidade na perspectiva de Saúde Pública advém da contagem de pessoas com determinadas características em comum (numerador) e da comparação, geralmente através de uma razão, com o número de pessoas que poderiam ter essa mesma característica (denominador). Estas quantidades são habitualmente acompanhadas de uma referência temporal (período do tempo a que dizem respeito, por exemplo um ano) e espacial (delimitação geodemográfica) ”

Tabela 7 Exemplo de indicadores, fonte p.11 OECD Helath Tecnhical Papers, 2004

Nome do indicador Numerador Denominador

Extremidade baixa Taxa de amputação

Pacientes com maior amputações num ano

Todos os pacientes com diabetes

Doença renal em pessoas com diabetes

Pacientes com doenças renais em estado final

Todos os pacientes com diabetes

Mortalidade cardiovascular em pacientes com diabetes

Número de mortes cardiovasculares num ano

Todos os pacientes com diabetes