Høringsnotat juli 2005
Forslag til lov om endring i lov av 15. juni 2001 nr. 53 om erstatning ved pasientskader mv. (pasientskadeloven)
m.m.
Innholdsfortegnelse
Innholdsfortegnelse ...2
1. Innledning...4
2. Sammendrag ...4
3. Gjeldende rett...7
3.1 Pasientskadeloven og Norsk Pasientskadeerstatning ...7
3.2 Hovedformål med pasientskadeloven...11
3.3 Nærmere om NPE- ordningens virkeområde...12
3.3.1 Grensedragningen offentlig og privat sektor ...12
3.3.2 Omfanget av privat sektor ...14
4. Bakgrunn for forslaget om endringer i pasientskade erstatningsordningen ...15
5. Rettslig regulering i andre land...17
5.1 Innledning...17
5.2 Sverige...18
5.2.1 Forsikringsordningen etter 1. januar 1997 ...18
5.2.2 Dekningsområde m.v...18
5.2.3 Ansvarsgrunnlaget ...19
5.3 Finland...19
5.3.1 Forsikringsordningen ...19
5.3.2 Dekningsområde m.v...19
5.3.3 Ansvarsgrunnlaget ...20
5.4 Island ...20
5.4.1 Forsikringsordningen ...20
5.4.2 Dekningsområde m.v...20
5.5 Danmark ...21
5.5.1 Forsikringsordningen etter 1. januar 2004 ...21
5.5.2 Dekningsområdet m.v. ...22
5.5.3 Ansvarsgrunnlaget ...22
6. Departementets vurderinger og forslag ...23
7. Forholdet til konkurranseloven og EØS-/EU- retten...26
7.1 Innledning...26
7.2 Forholdet til konkurranseloven og EØS-avtalen artikkel 54 og 59 ...27
7.2.1 Konkurranseloven og EØS-konkurranseloven...27
7.2.2 Reglene for offentlig støtte ...32
7.3 Reglene om fri flyt av tjenester ...33
7.3.1 Problemstillingen ...33
7.3.2 Fri flyt av helsetjenester ...34
7.3.3 Fri flyt av forsikringstjenester...35
8. Finansiering av NPEs dekning av erstatning for pasientskade voldt i privat sektor ...36
8.1 Gjeldende rett ...36
8.1.1 Finansieringen i privat sektor ...36
8.1.2 Finansieringen i offentlig sektor...38
8.2 Finansiering av den foreslåtte erstatningsordningen for privat helsesektor...39
8.2.1 Innledning ...39
8.2.2 Privat contra offentlig finansiering ...39
8.2.3 Kostnader til erstatningsordning for privat helsesektor ...44
8.2.4 Konklusjon ...48
8.3 Egenandel ...49
9. Forsikringsplikten...50
10. Overgangsregler...51
Forslag til lov om endringer i lov 15. juni 2001 nr. 53 om erstatning ved pasientskader mv. (pasientskadeloven) m.m...53
1. Innledning
Helse- og omsorgsdepartementet sender med dette på høring et forslag om å gjøre endringer i lov 15. juni 2001 nr. 53 om erstatning ved pasientskader m.v.
(pasientskadeloven) og lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
(helsepersonelloven), slik at Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) dekker erstatning også for pasientskader i privat sektor. Forslaget innebærer at privat helsepersonells plikt til å tegne ansvarsforsikring i henhold til helsepersonelloven § 20 foreslås opphevet.
Det tas sikte på at endringene i pasientskadeloven trer i kraft 1. januar 2007.
2. Sammendrag
Det offentlige har påtatt seg å sørge for helsetjenester av god kvalitet til innbyggerne.
Dette sikres gjennom ulike tiltak, herunder statlig tilsyn med helsetjenestene. Når det likevel oppstår skader, er det pasientskadelovens målsetting å sørge for erstatning for økonomisk tap. Loven gir en rett til erstatning for pasientskaden selv om helsepersonell ikke er skyld i skaden (objektivisert erstatningsansvar). Loven forutsetter at pasienter i offentlig og privat helsetjeneste får likeverdig erstatning. Etter loven er Norsk
Pasientskadeerstatning (NPE) ansvarlig for erstatning for skader voldt i offentlig sektor. Tjenesteytere i privat sektor er pålagt i loven å tegne forsikring for sitt ansvar etter pasientskadeloven. Privat sektors pasienter er i denne sammenheng pasienter som betaler helsetjenesten selv fullt ut, uten noen form for offentlig finansiering.
Pr. i dag er loven satt i kraft kun for offentlig sektor. Helsepersonell i privat sektor er pålagt å tegne ansvarsforsikring etter helsepersonelloven § 20. Normalt gir
forsikringsavtalen den skadelidte rett til erstatning kun når helsepersonell er skyld i skaden (skyldprinsippet/uaktsomhetsansvar). Pasientskadeloven er ikke trådt i kraft for privat sektor fordi forsikringsselskapene ikke har vært interessert i å tilby
forsikringsavtaler etter den nye loven. Dette til tross for at staten har kommet
forsikringsbransjen i møte med flere regelverksendringer. Den manglende interessen skyldes den utvidede retten til erstatning i form av objektivisert erstatningsansvar, problemer med reassuranse og et lite privat marked. Det antas at antallet sysselsatt helsepersonell i privat sektor er under 10.000 mot ca. 220.000 i offentlig sektor.
Forsikringsmarkedet for privat sektor antas å utgjøre ca. 1 prosent av det totale
ansvarsforsikringsmarkedet. Pasientskadeloven og grensedragningen mellom offentlig og privat sektor, samt den private sektorens omfang omhandles nærmere i punkt 3.
Følgen av at pasientskadeloven ikke er trådt i kraft for privat sektor, er at lovens forutsetning om at pasienter i offentlig og privat helsesektor skal ha samme
erstatningsrettslige krav, er derfor ikke realisert. De fordelene som følger av virksom konkurranse vil også kunne utebli.
Så vidt departementet har kunnet bringe på det rene, tilbyr noen få forsikringsselskaper i dag hovedsakelig kollektive ansvarsforsikringer gjennom helsepersonell-
organisasjoner. Ansvarsforsikringene prolongeres kun for ett år av gangen.
Departementet har fått opplyst at forsikringsselskapene på individuell basis har valgt å ikke tegne nye forsikringer og å si opp (unnlate å fornye) eksisterende kundeforhold.
Bakgrunnen for forslaget om endringer i pasientskadeerstatningsordningen redegjøres det nærmere for i punkt 4.
Etter å ha utredet ulike løsninger, herunder undersøkt utenlandske
forsikringsselskapers mulige interesse for det norske markedet, foreslås det i punkt 6 at NPE overtar erstatningsansvaret for privat sektor. Det vil si at NPE saksbehandler krav og utbetaler eventuell erstatning. Helsepersonell i privat sektor får plikt til å delta i NPE- ordningen. Dermed vil pasienter både i offentlig og privat helsesektor oppnå det styrkede erstatningsrettslige vernet som er målet med pasientskadeloven. Gjennom pasientskadelovens erstatningsordning vil også helsepersonell i privat sektor unngå belastende fokus i forbindelse med pasientskader, slik at de lettere bidrar til opplysning i erstatningssaker. Lik erstatningsrettslig regulering av offentlig og privat helsesektor vil gi virksomhetene i helsesektoren like rammebetingelser på dette området.
Lovens virkeområde foreslås ikke utvidet, og områder som f.eks. oppreisning og fritidsskader, overlates fortsatt til forsikringsselskapene.
Det foreslås at NPE blir ansvarlig for skader som meldes etter at de foreslåtte
endringene trer i kraft. Når det gjelder skader voldt før ikrafttredelsen, foreslås det at erstatningskravet beregnes etter forsikringsavtalens bestemmelser, men slik at NPE søker regress hos det ansvarlige forsikringsselskapet. Forslag til overgangsregler behandles i punkt 10.
Det er en viss usikkerhet knyttet til om en NPE- ordning for privat sektor vil kunne komme i strid med den norske konkurranseloven og EØS/EU-reglene om fri bevegelighet av tjenester, konkurransebegrensende samarbeid og dominerende
markedsstilling. At pasienter både i offentlig og privat sektor får anledning til å fremme krav om pasientskadeerstatning overfor et offentlig forvaltningsorgan som
saksbehandler kravet i henhold til kravene i forvaltningsloven og offentlighetsloven, uten utgifter for pasientene, og uavhengig om det kan påvises uaktsomhet hos
helsepersonell, medfører at erstatningsordningen må anses som en ren velferdsordning som det i dag ikke er noe marked for.
Dette taler for at konkurransereglene i EØS-avtalen ikke får anvendelse på
organiseringen av NPE. Det kan imidlertid ikke helt utelukkes at NPE- ordningen blir å anse som økonomisk virksomhet. NPE vil i så fall kunne betegnes som et foretak, særlig ved en privat finansiering. Det at NPE i realiteten får et tilnærmet monopol på økonomisk sikring av pasientskader, gjør at NPE kan komme i konflikt med
konkurransereglene. Videre kan EØS-avtalens regler om offentlig støtte få betydning for hvordan ordningen bør finansieres.
Selv om NPEs virksomhet skulle bli ansett som økonomisk aktivitet, står imidlertid norske myndigheter relativt fritt til å karakterisere NPEs virksomhet som tjenester av allmenn økonomisk betydning etter EØS-avtalen artikkel 59. Foretak som er tillagt oppgaven å utføre slike tjenester, kan f. eks. i enkelte tilfeller fravike
konkurransereglene, men bare så langt dette er nødvendig for at ordningen skal kunne fungere etter sin hensikt og så lenge samhandelen mellom EØS-landene ikke blir påvirket på en uforholdsmessig måte.
Forholdet til EØS/ EU- retten behandles nærmere under punkt 7.
Forslaget om at NPE overtar ansvaret for pasientskader voldt i privat sektor, innebærer at statens erstatningsmessige og administrative utgifter til NPE vil øke. Det foreslås at de økte kostnadene fullfinansieres av de aktuelle private virksomhetene gjennom en lovpålagt tilskuddsordning med differensiert avgift til staten. På grunnlag av
erfaringstall innhentet fra forsikringsselskapene kan de samlede utgiftene for de største aktuelle helsepersonellgruppene – tannleger, leger, psykologer, fysioterapeuter og kiropraktorer – antakelig anslås til vel 8 millioner kroner i gjennomsnitt pr. år. Gitt dette utgangspunktet synes det realistisk å anslå det årlige tilskuddet til ca. 3.000 kroner i gjennomsnitt for det enkelte ansvarsbærende helsepersonell i de private
virksomhetene. Det vil si at tilskuddet blir en del høyere enn dagens premie for kollektive ansvarsforsikringer, som følge av at NPE skal dekke det objektiviserte ansvaret og at det må påregnes en viss økning i antall erstatningskrav. Det antas at en slik tilskuddsordning bare i beskjeden grad vil gå utover pasientene i form av økte honorarer.
Det årlige tilskuddet kan fastsettes til antatte utgifter frem til neste tilskuddsinnbetaling (”pay as you go”- prinsippet). Ved denne beregningsmåten blir tilskuddet til å begynne med bli svært lavt, men det vil deretter stige. Dessuten vil tilskuddet kunne variere betydelig fra år til år, avhengig av hvor store erstatningsutbetalingene blir hvert enkelt år. Alternativt kan det årlige tilskuddet fastsettes til et gjennomsnitt pr. år av antatte utgifter for en lengre periode. Det vil si at det foretas en aktuarbasert beregning. Den sistnevnte beregningsmåten vil ventelig fremstå som ryddigst for de private
virksomhetene fordi betalingsbelastningen blir jevnere og mer forutberegnelig.
Forslaget medfører ikke økonomiske eller administrative konsekvenser for kommunesektoren.
Departementet har ikke vurdert innføring av egenandel for privat sektor. Det er kun innført egenandelsbetaling for helseforetakene, ikke for fylkeskommuner og
kommuner. Dersom det blir aktuelt å innføre egenandel på et senere tidspunkt, bør det foretas en samlet vurdering for alle de aktuelle sektorene. Dersom det blir aktuelt å innføre egenandel for privat sektor, foreslås det at det fastsettes en forholdsvis lav egenandel for privat sektor f.eks. på nivå med dagens egenandel for ansvarsforsikringer for helsepersonell.
Finansieringen av NPEs dekning av erstatning for pasientskade voldt i privat sektor omhandles nærmere i punkt 8.
Helse- og omsorgsdepartementet foreslår også at forsikringsplikten etter helsepersonelloven § 20 oppheves. Det vises her til vurderingen i punkt 9.
3. Gjeldende rett
3.1 Pasientskadeloven og Norsk Pasientskadeerstatning
Pasientskadeloven trådte delvis i kraft 1. januar 2003, og bygger i stor utstrekning på reglene for den midlertidige ordningen med Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) fra 1.
januar 1988. Loven har imidlertid fått et videre virkeområde enn den midlertidige ordningen, som bare omfattet fysiske pasientskader voldt på offentlige somatiske sykehus og poliklinikker. Pasientskadeloven omfatter bl.a. også psykiske skader.
Pasientskadeloven § 1 lyder slik:
”Denne loven gjelder skade som er voldt
a) i institusjon under spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, b) under ambulansetransport, eller
c) av helsepersonell som yter helsehjelp i henhold til offentlig autorisasjon eller lisens, personer som opptrer på vegne av disse eller andre personer som fastsatt i forskrift.
Slike skader regnes som pasientskader dersom de er voldt under veiledning, undersøkelse, diagnostisering, behandling, ekspedisjon av legemidler fra apotek, pleie, vaksinasjon, prøvetaking, analyse av prøver, røntgen, forebygging av helseskader, medisinsk forsøksvirksomhet samt donasjon av organer, blod og vev.”
Bestemmelsen er kasuistisk, og tar sikte på å omfatte alle situasjoner som inngår i den medisinske behandlingen og som kan tenkes å føre til skade. Men selv om både fysiske og psykiske skader etter pasientskadeloven gir rett til erstatning, må det foreligge et økonomisk tap på minst 5000 kroner og/ eller en varig medisinsk invaliditet på normalt minst 15 prosent for at saken skal bli behandlet av Norsk Pasientskadeerstatning (NPE). Dersom skaden ikke har blitt varig eller har gitt over 15 prosent medisinsk invaliditet og heller ikke har ført til et økonomisk tap på minst 5000 kroner, omfattes skaden ikke av NPE´s ansvar. Krav kan i så fall rettes direkte mot behandlingsstedet.
Forutsatt at skaden faller inn under pasientskadelovens virkeområde, følger ansvarsgrunnlaget av pasientskadeloven § 2. Paragraf 2 første ledd lyder slik:
”Pasienten eller andre som har lidt tap på grunn av pasientskade, har krav på erstatning når skaden skyldes
a) svikt ved ytelsen av helsehjelp, selv om ingen kan lastes,
b) teknisk svikt ved apparat, redskap eller annet utstyr som er brukt ved ytelsen av helsehjelp,
c) smitte eller infeksjon, når dette ikke i hovedsak skyldes pasientens tilstand eller sykdom, d) vaksinasjon, eller
e) forhold som medfører ansvar for helsetjenesten eller helsepersonell etter alminnelige erstatningsregler.”
Pasientskadeloven bygger således på et objektivisert erstatningsansvar.
Ansvarsgrunnlaget er objektivisert ved at det ikke spørres etter skyld hos den
personlige skadevolder, men det fokuseres på pasientens situasjon og den behandling som er gitt eller burde vært gitt. Ved vurderingen av det objektiviserte ansvaret skal det tas hensyn til om de krav skadelidte med rimelighet kan stille til virksomheten eller tjenesten på skadetidspunktet, er tilsidesatt. Handlingene til leger eller annet
helsepersonell skal sammenliknes med det som er vanlig god praksis i vedkommende yrkesgruppe. Helsepersonellet skal således ikke sammenliknes med en spesialist på området. Selv om det ikke skal gjelde noen spesialiststandard, kan det være feil at spesialist ikke er tilkalt eller konsultert. Helsepersonellets valg vurderes ut fra den informasjon som var tilgjengelig da valgene ble tatt. Har kunnskapen om pasienten eller den medisinske kunnskapen blitt bedre mellom det tidspunktet feilen ble begått og det tidspunktet erstatningsspørsmålet avgjøres, er forbedringen ikke
erstatningsbetingende.
Utilstrekkelige ressurser medfører ikke ansvar, dersom ressursfordelingen har vært forsvarlig, og virksomheten holder en forsvarlig standard.
Selv om det ikke foreligger grunnlag for erstatningsansvar, kan det unntaksvis ytes erstatning når det har skjedd en pasientskade som er særlig stor eller særlig uventet, og som ikke kan anses som utslag av en risiko som pasienten må akseptere.
Begrunnelsen for dette unntaket er å fange opp tilfeller hvor det vil virke støtende på rettsfølelsen å ikke tilkjenne erstatning. Ved vurderingen av om det foreligger en særlig stor eller særlig uventet pasientskade, blir det sentralt å trekke en grense mot en
akseptabel risiko. Selv om vurderingen av om det foreligger en akseptabel risiko er objektiv, skal det tas hensyn til hva pasienten fikk vite om risikoen på forhånd. Loven åpner for at en risiko kan være beregnet fra helsevesenets side, mens pasienten ville ha avstått fra å ta risikoen om vedkommende hadde blitt informert om den på forhånd.
NPE er ansvarlig for skader voldt i den offentlige helsetjenesten og behandler krav om erstatning for skader voldt i den offentlige helsetjenesten etter pasientskadeloven. Krav som kan fremmes etter pasientskadeloven kan ikke fremmes mot staten, helseforetak,
fylkeskommuner eller kommuner, kun mot NPE. Krav som ikke kan fremmes etter pasientskadeloven, kan eventuelt fremmes etter ellers gjeldende erstatningsrett, herunder skadeserstatningsloven av 13. juni 1969 nr. 26.
NPE kan fremme tilbakesøkningskrav (regresskrav) mot skadevolder i de situasjoner der skade er voldt forsettlig, som er en svært grov skyldgrad. Denne regresshjemmelen betyr imidlertid lite i praksis, idet få skader voldes med forsett.
NPE skal sørge for at det blir utarbeidet og formidlet informasjon om
erstatningsordningen og pasientskadeloven til helsepersonell og pasienter og legge til rette for at opplysninger om statistikk og oversikt over skader, skadeomfang og risiko gjøres tilgjengelig i det skadeforebyggende arbeidet.
NPEs enkeltvedtak kan innen en tre ukers klagefrist påklages til Pasientskadenemnda (PSN) av den som krever erstatning etter pasientskadeloven, jf. pasientskadeloven § 15.
Den som krever erstatning etter pasientskadeloven, kan bringe saken inn for domstolene når endelig vedtak i PSN foreligger, jf. pasientskadeloven § 18.
NPE er et frittstående og uavhengig forvaltningsorgan underordnet Helse- og omsorgsdepartementet og skal forestå førsteinstansbehandling av pasientskader.
Formålet med å etablere NPE som offentlig uavhengig organ og som separat
organisasjon, er å sikre den tillit og legitimitet som er nødvendig for at ordningen skal fungere etter sin hensikt.
NPEs ledelse består av en direktør og en assisterende direktør. NPE har ca. 75 medarbeidere med blant annet juridisk og medisinsk bakgrunn. Institusjonen har et styre med fem medlemmer og tre varamedlemmer, samt et råd med 10 medlemmer.
Det følger av NPEs vedtekter at rådet skal ha representanter fra helseforetak og brukerorganisasjoner (bl.a. Norsk Pasientforening, Funksjonshemmedes
Fellesorganisasjon og Forbrukerrådet). Rådet skal innkalles til møte én gang i året når årsmeldingen for NPEs drift foreligger. På bakgrunn av meldingen skal rådet drøfte det arbeidet som er utført og de regler som er lagt til grunn for dette. Rådet kan anbefale at spørsmål om endring av gjeldende erstatningsordning tas opp.
Den som vil kreve erstatning for en pasientskade, må selv bringe saken inn for NPE.
Sykehusene kan ikke bringe en sak inn for behandling i NPE. Søkeren kan bringe saken inn for NPE ved å fylle ut et skademeldingsskjema som kan lastes ned fra NPEs nettside. Sykehus og pasientombud har også skademeldingsskjema. NPE innhenter alle relevante opplysninger og utreder saken, slik at pasienten ikke trenger bistand fra advokat. NPE har som forvaltningsorgan en alminnelig veiledningsplikt, som blant annet innebærer at pasientene og helsevesenet gis adgang til å ivareta sine interesser på best mulig måte under sakens gang og gis mulighet til å komme med kommentarer.
Sakens parter skal holdes informert om sakens gang gjennom blant annet å få tilsendt kopi av korrespondansen i saken. Et overordnet mål er høy faglig kvalitet på
saksbehandlingen. NPE er underlagt personopplysningsloven (lov 14. april 200 nr. 31) og regler om taushetsplikt.
NPE skal utrede erstatningskravene på en faglig forsvarlig måte, med en objektiv og nøytral innstilling til de involverte partene. Utredningen er gratis for pasienten. Verken styret eller departementet kan instruere NPE eller Pasientskadenemnda om
lovtolkning, skjønnsutøvelse eller avgjørelse av enkeltsaker.
I prinsippet er det kun pasienten som har krav på erstatning. Ved dødsfall kan imidlertid etterlatte ha krav på såkalt forsørgertapserstatning. Videre omfatter pasientskadeloven også såkalt tredjemannstap, det vil si at også andre enn pasienten selv kan ha krav på å få erstattet sitt økonomiske tap som følge av en behandlingsskade.
Blir for eksempel en pasient ved en feil diagnostisert for en smittsom sykdom tre måneder etter at diagnosen burde vært stilt, og pasienten i mellomtiden har smittet sin ektefelle, vil sistnevnte ha et erstatningskrav.
Får erstatningssøker medhold i sitt erstatningskrav, skal NPE også utmåle
erstatningens størrelse i henhold til lov om skadeserstatning (lov 13. juni 1969 nr. 26) og i samarbeid med søkeren. I denne fasen av saksbehandlingen er NPE avhengig av innspill og informasjon fra erstatningssøker vedrørende hvilke økonomiske
konsekvenser skaden har medført. Søkeren har først og fremst krav på å få dekket direkte tap eller utgifter vedkommende har fått som følge av skaden. Har skaden medført arbeidsuførhet, vil tapt inntekt dekkes i tillegg til dekning av nødvendige og rimelige utgifter. Er skaden varig og av et visst omfang, kan søkeren også ha rett til ménerstatning. Ménerstatning er ment å være en økonomisk kompensasjon for den tapte livsutfoldelsen skaden har ført med seg.
I tillegg til å være saksbehandler og erstatningsansvarlig, samler og ordner NPE erfaringer med skadesaker som statistisk grunnlag for helsesektorens arbeid med kvalitetsforbedring og skadeforebygging.
NPE legger vekt på å ha et godt samarbeid med Pasientombudene og
pasientforeninger, som arbeider med pasienters rettigheter, og skal være talerør for pasientene i enkeltsaker.
I løpet av 17 år (1988- 2004) har NPE mottatt i overkant av 28.000 saker og utbetalt nesten 2,5 milliarder kroner i erstatning. Nesten 20.500 saker har blitt ferdig utredet, og 35 prosent har fått medhold i sitt krav om erstatning. Når nesten 65 prosent får avslag på sin søknad, skyldes dette at all behandling har en viss risiko for komplikasjoner, avhengig av sykdommens art og natur, og at skadetilstanden rent faktisk ikke er forårsaket av behandlingen. De utbetalte erstatningsbeløpene varierer fra 5.000 kroner til i overkant av 7 millioner kroner. Den gjennomsnittlige utbetalingen i 2004 utgjorde ca. 459.000 kroner.
3.2 Hovedformål med pasientskadeloven
Den tradisjonelle erstatningsretten begrunnes vanligvis med to hovedhensyn: Hensynet til prevensjon og hensynet til reparasjon. Risiko for å komme i erstatningsansvar er ment å påvirke potensielle skadevoldere til å opptre aktsomt og således medvirke til å forhindre at skader oppstår. Har skaden først skjedd, er det erstatningsrettens formål å reparere skaden ved økonomisk kompensasjon.
Det er antatt at preventive eller forebyggende hensyn ikke gjør seg gjeldende i samme utstrekning når det gjelder pasientskader. Helsepersonelloven (lov 2. juli 1999 nr. 64) skal bl.a. bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helsetjenesten. Pasientenes sikkerhet og kvalitet i helsetjenesten er dessuten i stor grad ivaretatt ved krav om at behandlende helsepersonell skal være autorisert eller lisensiert. Krav om autorisasjon eller lisens forhindrer dog ikke at feil og uønskede resultater av medisinsk behandling kan forekomme.
Hovedformålet med pasientskadeloven er derfor å styrke pasientenes
erstatningsrettslige vern når skaden først har oppstått. Pasientenes erstatningsrettslige vern er styrket dels ved ansvarskriterier med en lavere ”terskel” for erstatning
(objektivisert ansvarsgrunnlag), og dels ved saksbehandlingsregler som gjør det enklere for pasienter og andre som har lidt tap på grunn av pasientskade å fremme og oppnå erstatning.
Det viktigste ansvarsgrunnlaget i norsk rett er skyld eller uaktsomhet, det vil si at skaden er forårsaket av skadevolderen på en klanderverdig måte. Uaktsomhetsansvaret (culpaansvar) innebærer at den som handler uaktsomt, er erstatningsansvarlig for skade som måtte oppstå ved handlingen. Uaktsomhetsansvaret oppstår når handlingen ikke burde vært foretatt (objektive vilkår), og skadevolderen burde skjønne dette (subjektive vilkår). Begge vurderingene innebærer en rekke skjønnsmessige
avveininger av rettslig art, og de kan by på stor bevistvil. For pasienten kan det være vanskelig å bevise uaktsomhet og for helsepersonell kan en slik bevisførsel medføre belastende fokus.
I forbindelse med at pasientskadeloven ble fremmet, ble det vurdert om det var aktuelt å innføre et fullt ut objektivt erstatningsansvar. Det ble også vurdert om det var aktuelt å innføre en omvendt bevisbyrderegel. Man falt imidlertid ned på en erstatningsordning som gir pasienten erstatning for den skaden vedkommende er påført som følge av en feilaktig eller uhensiktsmessig behandling. Pasientskadeloven bygger derfor på et objektivisert erstatningsansvar ved pasientskader, se pasientskadeloven § 2. Loven tar utgangspunkt i de forventninger pasienten må kunne stille til helsevesenets behandling og det nivået norsk helsevesen befinner seg på til enhver tid når det gjelder medisinsk kunnskap og bevilgninger. Ansvarsgrunnlaget er objektivisert ved at det ikke spørres etter skyld hos den personlige skadevolder, men at det fokuseres på pasientens
situasjon og den behandling som er gitt eller burde vært gitt. Dette danner grunnlaget for et utvidet vern i forhold til alminnelige erstatningsregler. Samtidig oppnås en større åpenhet fra helsepersonell når det gjelder å få frem sakens fakta for å kunne vurdere
ansvarsgrunnlaget og å opprettholde åpen kommunikasjon med legekolleger, pasienten selv og NPE. Åpenheten styrker også tilliten til helsevesenet.
Ordningen med at krav på pasientskadeerstatning fremsettes overfor Norsk Pasientskadeerstatning og Pasientskadenemnda, har gjort saksbehandlingen av pasientskader enklere og mer ensartet i hele landet. Ved at saksbehandlingen for pasientskader voldt i offentlig sektor siden 1988 er lagt til Norsk
Pasientskadeerstatning, er det etablert en ordning med effektiv og kompetent offentlig saksbehandling for pasientskadeerstatningskrav.
3.3 Nærmere om NPE- ordningens virkeområde 3.3.1 Grensedragningen offentlig og privat sektor
Gjennom vedtakelsen av pasientskadeloven er det lagt opp til en erstatningsordning for pasienter behandlet både i offentlig og privat helsetjeneste. Norsk
Pasientskadeerstatning (NPE) skal dekke erstatning for skader i offentlig sektor, mens erstatning for skader i privat sektor skal dekkes gjennom ansvarsforsikringer, jf.
pasientskadeloven §§ 6 og 8. Med privat sektor siktes det til private helsetjenester som fullt ut er privatfinansierte. Det vil si at pasienten selv betaler utgiftene, uten noen form for offentlig finansiering.
Det følger av annet ledd i pasientskadeloven § 6 hva som må regnes som offentlige helsetjenester:
”Til den offentlige helsetjenesten regnes virksomheten til staten, fylkeskommunene eller kommunene. Det samme gjelder virksomhet som drives på oppdrag av eller med driftstilskudd fra noen av disse med mindre det er tegnet forsikring for virksomheten i samsvar med forskrift etter § 7 annet ledd annet punktum. Kongen kan gi forskrift om hva som skal regnes til den offentlige helsetjenesten, og om hvem som har ansvar etter loven.”
I forskrift 20. desember 2002 nr. 1625 om Norsk Pasientskadeerstatning og Pasientskadenemnda presiseres ytterligere hva som regnes til den offentlige helsetjeneste. I § 1 tredje ledd fremgår:
”Med offentlig helsetjeneste menes i denne forskriften:
a) Statlig, fylkeskommunal eller kommunal helsetjeneste,
b) de deler av private tjenesteyteres virksomhet som er basert på driftstilskudd eller basistilskudd fra staten, regionalt helseforetak, fylkeskommune eller kommune, herunder institusjoner som mottar tilskudd etter folketrygdloven § 5- 20,
c) de deler av private tjenesteyteres virksomhet som finansieres gjennom
kjøpsavtaler med det offentlige,
d) helsetjenester i utlandet (herunder behandlingsreiser til utlandet) som det offentlige helt eller delvis bekoster,
e) øyeblikkelig hjelp som ytes utenfor virksomhet, dersom helsepersonellet er pliktig til å yte helsehjelpen i henhold til helsepersonelloven § 7.”
Formuleringen i bokstav b innebærer at for den delen av privat helsetjeneste som mottar driftstilskudd, er Norsk Pasientskadeerstatning ansvarlig etter bestemmelsene i pasientskadeloven for eventuelle krav om erstatning for pasientskader. Eksempelvis omfattes avtalespesialister og fastleger. Dersom helsepersonell som mottar
driftstilskudd, yter helsetjenester utenfor avtalen om driftstilskudd, er NPE ikke erstatningsansvarlig for pasientskader oppstått i denne virksomheten.
Et eksempel på virksomhet som faller utenfor ordningen, er en fastlege som i tillegg til fastlegepraksisen, utøver bedriftshelsetjeneste. Bedriftshelsetjeneste vil ikke falle innenfor offentlig helsetjeneste i pasientskadelovens forstand. Fysioterapeuter som mottar driftstilskudd for en andel av full virksomhet, vil for den delen som faller utenfor avtalen, måtte ha privat forsikring. Innholdet i driftstilskuddsavtalen legger premissene for vurdering av grensedragingen i en virksomhet som både yter helsetjeneste innenfor og utenfor offentlig helsetjeneste. Avtalen blir derfor avgjørende for om en pasient som skades, kan rette erstatningskrav mot NPE eller må rette kravet mot skadevolders forsikringsselskap.
I og med bokstav c i bestemmelsen, er de deler av private tjenesteyteres virksomhet som er finansiert ved kjøpsavtaler med det offentlige, også omfattet av NPEs ansvar.
Hvilken form avtalen har, rammeavtale, stykkprisavtale eller andre former for avtale, er ikke avgjørende. Behandling som er et resultat av henvisning eller rekvisisjon fra offentlig helsetjeneste, kvalifiserer i seg selv ikke til å være offentlig helsetjeneste i pasientskadelovens forstand.
Det kan i praksis være vanskelig å trekke en grense mellom de deler av den private tjenesteyters virksomhet som er basert på drifts- eller basistilskudd og de deler av den private tjenesteyters virksomhet som ikke er det. I tidligere høringsuttalelser har særlig Den norske lægeforening vært bekymret for konsekvensene hvis det legges vekt på et tidsmessig kriterium der det kun er tale om virksomhet basert på drifts- eller
basistilskudd hvis virksomheten er utøvd innenfor den åpningstiden som er avtalt i den individuelle avtalen mellom fastlegen og kommunen eller mellom den
privatpraktiserende spesialisten og det regionale helseforetaket. Den individuelle avtalen vil ikke være kjent for den enkelte pasient som derfor ikke på forhånd vet om vedkommende i tilfelle av behandlingsskade er omfattet av dekningsområdet for NPE, eller om vedkommende i stedet må holde seg til sin fastlege eller spesialist personlig dersom den som yter helsetjenesten ikke er forsikret.
3.3.2 Omfanget av privat sektor
På bakgrunn av ovennevnte definisjon av offentlige helsetjenester, må det antas at privat helsesektor er relativt liten, se også punkt 4. For å komme frem til privat sektors
omfang eller økningen i antallet helsepersonell som NPE etter forslaget vil få ansvaret for, er Statistisk sentralbyrås (SSB) sysselsettingsstatistikk lagt til grunn.
Statistisk sentralbyrås (SSB) sysselsettingsstatistikk, som er kontrollert opp mot andre offentlige registerordninger, viser helsepersonell som yter helsehjelp i henhold til offentlig autorisasjon eller lisens, og som dermed er omfattet av pasientskadeloven, jf. § 1 første ledd litra c). Sysselsatte er definert som personer som utførte
inntektsgivende arbeid av minst én times varighet pr. 1. oktober, samt personer som har et slikt arbeid, men som var midlertidig fraværende pga. sykdom, ferie, lønnet permisjon e.l.
Arbeidsforholdet kan enten være som lønnstaker eller som selvstendig
næringsdrivende. For selvstendig næringsdrivende som er den interessante gruppen i denne sammenhengen er registergrunnlaget slik at totaltallet for sysselsatte
bestemmes av antall selvstendig næringsdrivende i SSBs arbeidskraftsundersøkelser, mens hvilke personer dette er, delvis bestemmes ut fra om man har ansatte med et aktivt arbeidsforhold pr. 1. oktober og delvis ut fra inntektsdata fra året før
referanseåret. I visse sammenhenger har SSB ansett det som nødvendig å velge ut ett arbeidsforhold som tellende for personer som er registrert med flere arbeidsforhold samtidig. Dette må blant annet gjøres hvis det er ønskelig å fordele arbeidstakerne etter næring og arbeidsstedskommune. Som hovedregel velges arbeidsforholdet med lengst arbeidstid pr. uke som tellende. Statistikken omfatter også utlendinger med kortvarig opphold i Norge som arbeidet hos norsk registrert arbeidsgiver.
Statistikk over helsepersonell fra SSB for 2003 angir at ca. 259.569 er autorisert helsepersonell, hvorav 223.482 er sysselsatte. Med andre ord er det ca. 224.000
helsefaglig personell som er autorisert eller har lisens fra Statens Autorisasjonskontor for helsepersonell (SAFH), og som i utgangspunktet vil kunne være omfattet av en utvidelse av NPE. Spørsmålet er hvor mange av de ca. 224.000 sysselsatte
helsepersonell som i dag tilbyr sine tjenester i den private helsesektoren, og som vil utgjøre økningen i antallet helsepersonell som NPE etter forslaget vil få ansvaret for.
De tre største helsepersonellgruppene i privat sektor antas å gi et rimelig bilde av størrelsen på privat sektor. De tre helsepersonellgruppene er leger, tannleger og psykologer. På bakgrunn av tallene for selvstendig næringsdrivende i SSBs
sysselsettingsstatistikk kan størrelsen på privat helsesektor anslås til ca. 1.730 leger (både med og uten spesialitet), ca. 2.119 tannleger og ca. 330 psykologer. Hvorvidt nevnte antall leger er realistisk, er noe usikkert. Sysselsettingsstatistikken fanger heller ikke opp sysselsatt helsepersonell over 66 år.
Samlet sett utgjør de tre største helsepersonellgruppene ca. 4.179 sysselsatte i privat helsesektor. I tillegg kommer øvrige helsepersonellgrupper (f.eks. fysioterapeuter) som
kan tenkes å være i privat praksis, og som medfører at det totale antallet sysselsatte i privat sektor antas å ligge en del over 4.200 helsepersonell.
Legges det til grunn at det totalt finnes ca. 224.000 sysselsatt helsepersonell i Norge, er det grunn til å anta at sysselsatt helsepersonell i privat sektor utgjør en relativt sett liten økning i antall helsepersonell som NPE vil få ansvaret for ved en utvidelse. For antatte årlige samlede erstatningsutbetalinger, vises til drøftelsen i punkt 8.2.3.
4. Bakgrunn for forslaget om endringer i pasientskade- erstatningsordningen
Pasientskadeloven trådte i kraft for offentlig sektor 1. januar 2003. Loven ble ikke satt i kraft for privat sektor fordi forsikringsselskapene ikke var interessert i å tilby
forsikringsavtaler etter pasientskadeloven. For privat helsepersonell er det derfor fremdeles helsepersonelloven § 20 som regulerer plikten til å tegne forsikring til sikkerhet for det økonomiske ansvaret som kan oppstå overfor pasienter i forbindelse med yrkesutøvelsen.
Med sikte på å komme forsikringsselskapene i møte ble det i 2003 gjort flere lov- og forskriftsmessige endringer. Opprinnelig skulle Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) behandle alle skader som falt inn under loven, også de hvor forsikringsselskaper skulle betale. Dette reagerte forsikringsselskapene svært negativt på og fremholdt at en slik ordning bryter mot prinsippet om at skader behandles i det selskapet hvor forsikringen er tegnet. Ved etterfølgende lovendring ble forsikringsbransjens ønske imøtekommet ved at forsikringsselskapene selv fikk saksbehandle krav mot dem. Videre ønsket forsikringsselskapene en bestemmelse om begrensning av forsikringssummen for den ansvarsforsikring privat helsevesen skulle ha. En slik bestemmelse om
ansvarsbegrensning ble begrunnet dels med risiko- og premieberegningen, og dels med forsikringsselskapenes reassuransemuligheter. I forskrift 21. november 2003 nr.
1365 om forsikringsplikt for helsepersonell og den som yter helsehjelp utenfor den offentlige helsetjenesten mv. § 6 litra c, ble det tatt inn en bestemmelse som gir adgang til å fastsette et maksimaltak for forsikringssummen. I bestemmelsen ble det gitt et minstenivå for hvor lavt begrensningen kan settes for å sikre at forsikringen i de fleste tilfeller dekker erstatningen. Forsikringsselskapene fikk en ansvarsbegrensning ved at forsikringssummen ble begrenset til ti millioner kroner for et enkelt skadetilfelle og til 40 millioner kroner for den enkelte forsikringstakers ansvar pr. år. Til tross for disse endringene i regelverket mente forsikringsselskapene at det fortsatt ikke var
tilstrekkelig akseptabelt å tilby ansvarsforsikringer til privat helsepersonell.
Slik departementet har forstått det, skyldes forsikringsselskapenes manglende interesse hovedsakelig en kombinasjon av følgende to forhold: at loven bygger på et objektivisert ansvarsgrunnlag og at det forsikringspliktige, private markedet slik regelverket er utformet (se punkt 3.3), er svært lite eller helt marginalt. Når pasientskadeloven bygger på et objektivisert ansvarsgrunnlag, medfører dette
vanskeligheter med å kunne beregne risiko og premie. Forsikringsselskapenes reassurandører synes dessuten å være restriktive overfor ansvarsforsikringer for helsepersonell.
Som omtalt foran i punkt 3.3, definerer forskriften offentlig helsetjeneste så vidt at svært mye av helsevesenet vil være offentlig. Forsikringsselskapene mener dermed at det private helsevesen blir så begrenset at det ut fra en økonomisk vurdering ikke er
forretningsmessig interessant. Forsikringsmarkedet for privat helsevesen er anslått til å utgjøre ca. 1 prosent av det totale norske ansvarsforsikringsmarkedet. Privat
helsesektor består av en liten gruppe helsepersonell. Det er i dag ca. 29 norske selskaper som har konsesjon til å drive skadeforsikringsvirksomhet i Norge. Blant disse selskapene er det imidlertid flere som ikke tilbyr forsikringer i
personkundemarkedet. På tross av det relativt høye antallet konsesjoner, er
konsentrasjonen i markedet høy. Så vidt departementet har kunnet bringe på det rene, er det bare tre forsikringsselskaper som i dag tilbyr ansvarsforsikringer i privat sektor.
Hovedsakelig tilbyr forsikringsselskapene kollektive ansvarsforsikringer gjennom helsepersonellorganisasjoner.
Forsikringsselskapene synes heller ikke å ville akseptere en erstatningsordning der selskapene i fellesskap og uten beløpsbegrensning skal dekke pasientskader forvoldt av private yrkesutøvere som ikke har tegnet forsikring. Etter forskrift av 21. november 2003 nr 1365 om forsikringsplikt for helsepersonell og den som yter helsehjelp utenfor den offentlige helsetjenesten mv. kapittel 4, skulle det opprettes en
Pasientforsikringsforening etter modell av Trafikkforsikringsforeningen og
Yrkesskadeforsikringsforeningen. Alle selskaper som tegnet pasientansvarsforsikring, skulle være medlemmer. Når ansvaret var ubegrenset, ville dette medføre
vanskeligheter i forbindelse med beregning av risiko og forsikringspremie, samt vanskeliggjøre reassuranse for forsikringsselskapene. Forskriften er ikke trådt i kraft.
Forsikringsselskapene er også kritiske til at det ikke er vedtatt noen kontroll med forsikringsplikten. Det er innført forsikringsplikt for alle yrkesutøvere som skal
omfattes av pasientskadeloven. Forsikringsselskapene har etterlyst en kontrollordning som sikrer at alt helsepersonell tegner forsikring. Selskapene har fremholdt at en kontroll må kunne knyttes opp til helsepersonells autorisasjon ved at autorisasjonen ikke gis før det foreligger en bekreftelse på at forsikring er tegnet.
På denne bakgrunn har forsikringsselskapene ikke ønsket å være forsikringsgivere i forhold til denne sektoren og pasientskadeloven har derfor ikke trådt i kraft for privat sektor. Således bygger ansvaret for pasientskader i privat sektor fortsatt på ulovfestet uaktsomhet. For pasienter i privat sektor betyr denne situasjonen at deres krav på erstatning blir avgjort etter andre og ugunstigere regler enn for pasienter i offentlig sektor som omfattes av pasientskadelovens regelverk. En slik ulik praktisering innebærer et svekket erstatningsrettslig vern for pasienter i privat sektor og
forskjellsbehandling i forhold til pasienter som behandles i offentlig sektor. Det kan være vanskelig for pasienter i privat sektor å sannsynliggjøre at skadevoldende
helsepersonell har opptrådt uaktsomt. En slik bevismessig prosess er også tids- og ressurskrevende. Etter departementets vurdering er situasjonen med svekket rettsvern for pasienter i privat sektor og ulik behandling av de to pasientgruppene ikke
akseptabel.
For helsepersonell i privat sektor medfører situasjonen at de i realiteten ikke har frihet til å velge de ansvarsforsikringer de selv ønsker. Helsepersonell i privat sektor er i dag mer eller mindre henvist til kollektive ansvarsforsikringer som tilbys via deres
respektive yrkesorganisasjoner. Dessuten prolongeres ansvarsforsikringene kun for ett år ad gangen. Departementet har fått opplyst at forsikringsselskapene på individuell basis har valgt å ikke tegne nye forsikringer og å si opp (unnlate å fornye) eksisterende kundeforhold. At det kan være vanskelig å oppnå forsikring innenfor områder tilknyttet helsetjenester, har vist seg også i andre sammenhenger. Det har tidligere vist seg så vanskelig å få tegnet forsikring for ansvaret etter produktansvarsloven, at
legemiddelprodusentene har fått konsesjon til å opprette sitt eget forsikringsselskap.
Departementet mener at pasientskadeloven bør settes i kraft også for privat sektor slik at alle pasienter behandles likt og oppnår samme rettsvern.
5. Rettslig regulering i andre land 5.1 Innledning
Så vidt departementet kjenner til, er det bare i de nordiske land det finnes særskilte erstatningsregler og erstatningsordninger for pasientskader. De fleste kontinental- europeiske land bygger i stor utstrekning erstatningsansvaret for pasientskader på generelle erstatningsrettslige regler og prinsipper. Hovedsakelig er dette begrunnet med at helsepersonell vil utvise større aktsomhet under behandlingen når de også kan bli gjort ansvarlig for pasientskaden.
Slike preventive hensyn er også vektlagt i de nordiske landenes
pasientskadeerstatningsordninger, ikke minst ved at skadevolderen kan bli gjort erstatningsansvarlig ved regress. Men i de nordiske landene har man vært mer opptatt av å ivareta pasientens rettsstilling når skaden først har skjedd (reparasjonshensynet).
Alle de nordiske landene har særskilte lover om pasientskadeerstatning, som er utformet i overensstemmelse med det enkelte lands juridiske regler og tradisjoner.
Dette innebærer at de nordiske landenes lovregler er forskjellig utformet.
5.2 Sverige
5.2.1 Forsikringsordningen etter 1. januar 1997
I Sverige ble det allerede i 1975 innført en pasientforsikringsordning (Patientförsäkring vid behandlingsskada). Ordningen ble revidert og lovfestet i 1996. Etter lovfestingen gjelder ordningen for stort sett hele helsevesenet, inklusiv apotekvesenet.
Den svenske pasientskadeloven inneholder bestemmelser om rett til
pasientskadeerstatning og om helsepersonells plikt til å ha en ansvarsforsikring som dekker slik erstatning. Den svenske pasientskadeloven bygger således på et
forsikringssystem der i prinsippet alt helsepersonell må være forsikret. Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF) er ansvarlig for pasientskadeerstatninger for personskader voldt innenfor en av de svenske forsikringstakernes helsetjenester. Med forsikringstakerne menes her landstingen, region Skåne, Västre Götalandsregionen og Gotlands kommune. LÖFs forsikring dekker også forsikringstakernes avtaler med privatpraktiserende helsepersonell. Privatpraktiserende helsepersonell som ikke har noen avtale med LÖFs forsikringstakere, har plikt til å tegne egne forsikringer i andre forsikringsselskaper.
Pasientskadeerstatning utbetales av forsikringsgiverne. For å ivareta pasientenes erstatningsrettslige vern når ansvarlig helsepersonell har mangelfull forsikring eller unnlatt å tegne forsikring, er forsikringsgivere som tilbyr pasientforsikringer pålagt å inngå i en pasientforsikringsforening som er solidarisk ansvarlig for
pasientskadeerstatninger. Pasientforsikringsforeningen har dog krav på tilbakebetaling fra den som skulle ha tegnet forsikring, og kan også beregne straffepremie for den tiden vedkommende har vært uforsikret.
5.2.2 Dekningsområde m.v.
Etter den svenske pasientskadeloven ytes pasientskadeerstatning såfremt det er overveiende sannsynlig at det dreier seg om egentlige behandlingsskader (skade som følge av undersøkelse, behandling eller lignende som kunne vært unngått), skader som følge av feil på medisinteknisk produkt eller annet helseutstyr eller feilaktig anvendelse av disse i forbindelse med undersøkelsen, skader gjennom diagnostisk behandling, infeksjonsskader, ulykkesskader, samt skader på grunn av forordning eller utlevering av legemiddel i strid med forskrifter eller anvisninger. Det er tilstrekkelig at det foreligger en personskade. At overveiende sannsynlighet er tilstrekkelig, betyr at pasientens bevisbyrde er lempet.
Det finnes flere viktige unntak fra erstatningsansvaret. Erstatning gis ikke når skaden er en følge av en nødvendig, men risikofylt undersøkelse eller behandling, fordi sykdom eller skade ellers ville være livstruende eller kunne føre til betydelig uførhet.
Legemiddelskader dekkes av en særlig legemiddelforsikring, med mindre skaden skyldes forordningen eller utleveringen av legemidlene.
Både fysiske og psykiske skader dekkes. Mindre skader dekkes ikke, og det er satt et tak for hvor store skader forsikringsordningen dekker etter hver skadehendelse.
5.2.3 Ansvarsgrunnlaget
I Sverige gis pasientskadeerstatning på objektivt grunnlag. I vurderingen av en
behandling legges til grunn det en vet om pasienten når erstatningskravet avgjøres, og ikke bare det legen visste eller kunne vite da denne foretok behandlingen. I tillegg sammenlignes den aktuelle behandlingen med hva en erfaren spesialist ville gjort, og ikke med hva en alminnelig kompetent lege ville gjort (”spesialistmålestokken”). Ved vurderingen av ansvarsgrunnlaget skal imidlertid den foreliggende ressurssituasjonen legges til grunn.
Erstatningen beregnes som hovedregel etter de alminnelige svenske
erstatningsreglene. Det vil si at det ytes erstatning for tapt arbeidsinntekt, tort og svie, forsørgertap m.v.
5.3 Finland
5.3.1 Forsikringsordningen
Finlands pasientskadelov trådte i kraft i 1987. Loven bygger i stor grad på den tidligere svenske avtalebaserte loven fra 1975 men med visse endringer i 1999.
Både helsepersonell i offentlig og privat sektor, i og utenfor institusjon, og under syketransport har forsikringsplikt. Forsikring tegnes til fordel for tredjemann og i det vesentlige som kollektive forsikringer i private forsikringsselskaper.
Forsikringsvilkårene må godkjennes av departementet, og må dekke det ansvaret loven fastsetter.
Forsikringsselskapene som tilbyr ansvarsforsikringer for pasientskader, skal være medlem av Pasientforsikringsforeningen. Foreningen kan avgjøre forsikringskrav på vegne av medlemmene. Anmeldelse av pasientskade skal gjøres til
Pasientforsikringssentralen, som utreder saken og utbetaler erstatning.
5.3.2 Dekningsområde m.v.
Loven omfatter behandlingsskader, skader som følge av feil på, eller feilaktig
anvendelse av, helseutstyr under undersøkelsen, infeksjons- og ulykkesskader, skader som følge av brann i et behandlingslokale eller behandlingsutstyr, skader på grunn av forordning eller utlevering av legemiddel i strid med forskrifter eller anvisninger, samt behandlingsskader som medfører en varig, alvorlig sykdom/ handikapp eller død når følgen kan anses å være urimelig.
Det finnes imidlertid en del begrensninger i erstatningsansvaret. Skade som er en uunngåelig komplikasjon fremkalt av en medisinsk motivert undersøkelse eller
behandling, eller som er en følge av en risiko som det medisinsk sett er nødvendig å ta, dekkes ikke. Heller ikke dekkes skade som følge av en undersøkelse som er gjort for å diagnostisere sykdom eller skade, med mindre skaden er urimelig tatt i betraktning arten og alvorlighetsgraden av den skade eller sykdom som ble diagnostisert, og tatt i betraktning pasientens helsetilstand for øvrig.
5.3.3 Ansvarsgrunnlaget
I Finland gis erstatning på objektivt grunnlag. Det er ikke nødvendig å påvise skyld hos helsepersonell for at erstatning skal ytes.
Erstatningen beregnes etter utmålingsreglene i den finske skadeserstatningsloven, herunder erstatning for tort og svie. Erstatning for ikke- økonomisk skade og tap i fremtidig erverv ytes etter standardiserte satser.
Det kan gjøres fradrag i erstatningsutmålingen om pasienten medvirket i skadeforløpet, forutsatt at pasienten har utvist forsett eller grov uaktsomhet.
5.4 Island
5.4.1 Forsikringsordningen
Island vedtok sin pasientskadelov 13. mai 2000. Alle som yter helsetjenester er ansvarlig etter loven og har i utgangspunktet plikt til å tegne forsikring.
Forsikringsplikten og ansvaret er lagt på institusjonene og selvstendig næringsdrivende, ikke på helsepersonellet. Helsepersonell er også fritatt for regresskrav med mindre skaden er voldt med hensikt.
Institusjoner helt eller delvis eid av staten er unntatt fra forsikringsplikten, men institusjonene kan selv velge å tegne forsikring.
Ved tegnet forsikring skal skader meldes til og behandles av vedkommende
forsikringsselskap. Ved unnlatt tegnet forsikring skal skader meldes til og behandles av den finske folketrygden, som har opprettet en egen avdeling for formålet.
Finansieringen skjer over statens trygdebudsjett.
5.4.2 Dekningsområde m.v.
Loven gjelder fysiske eller psykiske personskader forårsaket av følgende skadetyper:
egentlige behandlingsskader, skader som følge av feil eller defekte
behandlingsinstrumenter eller lignende utstyr under medisinsk behandling,
etterfølgende evaluering viser at skade kunne ha vært unngått ved anvendelse av en differensiert tilgjengelig behandlingsmetode eller – teknikk, samt skader gjennom diagnostisk behandling.
5.5 Danmark
5.5.1 Forsikringsordningen etter 1. januar 2004
I Danmark blir erstatning for pasientskader regulert av pasientforsikringsloven av 24.
mars 1997 nr. 228. Loven ble sist endret med virkning fra 1. januar 2004. Endringene innebærer blant annet at den danske staten har erstatningsansvaret for skader voldt i privat sektor. Før 1. januar 2004 måtte privatpraktiserende helsepersonell selv tegne ansvarsforsikring (ervervsansvarsforsikring).
Bakgrunnen for endringene er primært et ønske om å styrke pasienters rett til
erstatning for skader voldt i privat helsesektor. Endringene er også begrunnet med at pasientene får en bedre adgang til helsevesenets klage- og erstatningssystem, og at fokus på pasientsikkerhet i helsevesenet blir økt. For private sykehus var det før
endringene vanskelig å tegne forsikring for deres erstatningsplikt etter loven, herunder å tegne forsikring på rimelige økonomiske vilkår sett i forhold til skadefrekvensen på sykehusene. Før endringene var det vanskelig å tegne forsikring dels fordi meget få forsikringsselskaper så seg i stand til å påta seg risikoen, dels fordi private sykehus har forskjellige spesialiteter og individuelle forhold, som kompliserer forsikringsselskapets risikovurdering og premiefastsettelse. Den Almindelige Danske Lægeforening (DADL) har siden 1993 hatt kollektive forsikringsavtaler med det danske forsikringsselskapet Tryg Forsikring, hvor ervervsansvarsforsikring inngår som en del av den såkalte
”klinikkforsikring”, som omfatter en rekke andre dekningsområder som er relevante i privat praksis, herunder løsøre- og driftstapsforsikring. Øvrige dekningsområder under klinikkforsikringen velges og betales særskilt. Danske leger tegner normalt hele
klinikkforsikringen, inklusive ervervsforsikringen.
Det offentliges erstatningsansvaret for pasientskader i privat sektor er gjennomført ved at det offentlige overtar erstatningsansvaret etter pasientforsikringsordningen for privat helsepersonell og private helseinstitusjoner. Det vil si amtskommunene (tilsvarende norske fylkeskommuner) og de tre største danske kommunene (København,
Frederiksberg og Bornholm). Det er den aktuelle amtskommunen eller kommunen der pasienten har sin bopel eller sitt oppholdssted, som er erstatningsansvarlig for skader forvoldt av privatpraktiserende, autorisert helsepersonell og private sykehus i henhold til pasientforsikringsloven. I motsetning til det statlige, uavhengige forvaltningsorganet Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) er den danske erstatningsordningen fordelt fylkeskommunalt/ kommunalt, samtidig som fylkeskommunene og kommunene selv kan velge om de vil være selvforsikret eller være reassurandert i private
forsikringsselskaper for sin objektiviserte erstatningsplikt.
Det offentliges erstatningsansvar etter pasientforsikringsloven omfatter all privatpraktiserende virksomhet, uavhengig av om den privatpraktiserende
virksomheten har en avtale med det offentlige eller ikke. Privatpraktiserende, autorisert helsepersonell og private sykehus m.v. er likestilt med offentlige sykehus m.v, idet den danske staten gjennom økonomisk kompensasjon til amtskommunene dekker
omkostningene med pasientforsikringsordningen. En slik gjennomføring ble valgt fordi den dels er en administrativ enkel løsning, og dels en løsning som er
ressursbesparende for samfunnet.
Det danske Indenrigs- og sundhedsministeriet uttalte i besvarelse av spørsmål nr. 3 (L 225 – bilag 8), som Folketingets Sundhedsudvalg har stilt den 13. mai 2003, at en slik gjennomføring ikke er i strid med EU- retten, uten at det gis en nærmere begrunnelse.
Med mindre skaden er forvoldt forsettlig eller grovt uaktsomt og dermed utløser regressansvar, er helsepersonell i privat sektor ikke selv erstatningsansvarlig etter pasientforsikringsloven, og har derfor heller ingen plikt til å tegne forsikring.
Privatpraktiserende helsepersonell er ikke pålagt å bidra økonomisk til ordningen.
5.5.2 Dekningsområdet m.v.
Forutsatt at skaden skyldes undersøkelse og behandling, skaden overstiger 10.000 kroner og er anmeldt senest 5 år etter at pasienten har fått kunnskap om skaden (men aldri senere enn 10 år etter at skaden har skjedd), kan det ytes erstatning hvis skaden med overveiende sannsynlighet er forårsaket på følgende fire måter: Når skaden kunne vært unngått ved en bedre behandling, når skaden skyldes feil eller svikt i teknisk apparater og redskaper mv, når skaden kunne vært unngått ved hjelp av en annen like effektiv behandlingsteknikk eller metode, samt når skaden er meget sjelden og alvorlig i forhold til den sykdom som pasienten behandles for og dermed går utover hva
pasienten med rimelighet bør tåle.
5.5.3 Ansvarsgrunnlaget
Den danske pasientskadeloven bygger, i likhet med den norske loven, på et
objektivisert ansvarsgrunnlag. Likevel er reglene noe ulikt utformet og gir dermed ulike utslag i Danmark og Norge. Normen for å vurdere om det objektivt sett foreligger en skade, er i Danmark basert på hva resultatet i det konkrete tilfellet ville blitt hvis en erfaren spesialist hadde håndtert en tilsvarende situasjon på behandlingstidspunktet. I Norge er normen knyttet til en vurdering av om skaden kan sies å skyldes en svikt eller feil ved behandlingen. I tillegg til en enklere objektiv vurderingsnorm har Danmark også en mulighet for å gi erstatning for ”tort og svie” uten at den aktuelle skade har ført til et økonomisk tap. Danmark har altså en lavere terskel for erstatning ved at også annet enn økonomisk tap dekkes i større grad.
Erstatningen beregnes etter den danske skadeserstatningsloven.
6. Departementets vurderinger og forslag
Som det fremgår av punkt 4, mener departementet at det er et overordnet mål å sette pasientskadeloven i kraft også for privat sektor.
Departementet har vurdert om forsikringsselskapene er forpliktet til eller kan forpliktes til å tilby forsikring for ansvaret etter pasientskadeloven § 8. Det vil si om norske
forsikringsselskaper kan pålegges å tilby forsikringer som tilfredsstiller kravene i pasientskadeloven og dens forskrifter. Verken i pasientskadeloven eller i
forsikringslovgivningen er forsikringsselskapene pålagt en slik kontraheringsplikt.
Selskapene står så langt departementet kan se, fritt til å slutte å tilby en
ansvarsforsikring, selv om forsikringen er lovpålagt. Forsikringsselskapene kan heller ikke pålegges å opprette en Pasientforsikringsforening etter modell av
Trafikkforsikringsforeningen og Yrkesskadeforsikringsforeningen for uforsikret privat helsepersonell.
Departementet har videre vurdert om det i praksis er mulig å sette pasientskadeloven i kraft for privat sektor og samtidig opprettholde lovens bestemmelse om at skader voldt i privat sektor skal dekkes gjennom forsikring. På bakgrunn av dagens situasjon antas det at en slik løsning ville forutsette at pasientskadeloven endres slik at markedet for private helsetjenester utvides ved at private tjenesteytere som i dag er omfattet av det offentlige ansvaret, pålegges forsikringsplikt. I praksis ville dette medføre at privat helsepersonell måtte forsikre virksomhet som er omfattet av kjøps- eller
driftstilskuddsavtale med det offentlige.
Fordelen ved en slik løsning ville være at man i motsetning til i dag fikk et klart og enkelt skille mellom det offentlige og det private ansvarsområdet, se omtalen under punkt 3.3. Samtidig ville en slik løsning gjøre det private markedet mer attraktivt for forsikringsnæringen og antakelig også fremme konkurransen mellom selskapene innbyrdes. Hensynet til effektivitetstap taler mot en utvidelse av privat sektor.
Departementet antar at en utvidelse av privat sektor ville koste det offentlige mer enn dagens ordning fordi tjenesteyterne antakeligvis ville prise inn kostnadene ved
forsikring i sine avtaler med det offentlige. Det er heller ingen klare indikasjoner på at en slik utvidelse av forsikringsmarkedet ville være tilstrekkelig til at
forsikringsselskapene ville tilby ansvarsforsikringer. Det er ikke ønskelig å gjennomføre en slik endring.
Etter departementets erfaring finner forsikringsselskapene det også vanskelig å tilby privat sektor forsikring på grunn av det objektiviserte ansvarsgrunnlaget i
pasientskadeloven og manglende ansvarsbegrensning, se nærmere foran under punkt 4. Departementet har derfor også vurdert om det bør gjøres endringer i
pasientskadelovens ansvarsgrunnlag. Slike endringer kan skje enten ved at
pasientlovens objektiviserte ansvar forlates fullstendig, eller ved at det benyttes et objektivisert ansvar for offentlig sektor og et uaktsomhetsansvar for privat sektor.
Sistnevnte løsning ville innebære en forskjellsbehandling av både pasienter og helsepersonell. Et slikt tosporet ansvarsgrunnlag er derfor ikke ønskelig.
Selvom uaktsomhetsansvar for både offentlig og privat sektor ville være en fordel fordi usikkerheten ved premieberegningen ville opphøre og terskelforhøyelsen ville gjøre det mindre risikabelt å tilby ansvarsforsikringer, mener departementet at innføring av uaktsomhetsansvar for pasientskader ikke er ønskelig, verken av hensyn til pasientene eller helsepersonell. En slik endring ville bryte med ett av de viktigste prinsippene i pasientskadeloven.
Departementet har innhentet opplysninger om hvorvidt utenlandske
forsikringsselskaper kunne være interessert i å konkurrere på det norske markedet.
Dels av samme årsaker som når det gjelder de norske selskapene, og i stor grad på grunn av problemene med reassuranse, synes det svært usikkert om europeiske forsikringsselskaper vil være interessert i dette norske markedet.
Departementet mener at pasientene i privat sektor bør ha samme erstatningsrettslige vern som pasienter i offentlig sektor og at alle pasienter må likestilles fullt ut i
sammenheng med skade. Dette er blant annet en vesentlig forutsetning for at pasientene skal kunne foreta et likeverdig valg mellom private og offentlige
tjenesteytere og at privat sektor skal kunne konkurrere med offentlig sektor på mest mulig like vilkår. Skal pasientskadeloven kunne settes i kraft for privat sektor, har departementet derfor kommet til at det er nødvendig å finne en annen løsning enn den som er lovfestet i dag når det gjelder ansvaret for pasientskadeerstatningsordningen i privat sektor, herunder saksbehandling av erstatningskrav.
Forsikring mot pasientskader har likhetstrekk med folketrygdens system. Erstatning for pasientskade gir økonomisk kompensasjon for personskade, tap i fremtidig erverv m.v. slik også visse ytelser fra folketrygden gir. Det kunne derfor vært aktuelt å legge ansvaret for å forvalte pasientskadeordningen for privat sektor til folketrygdens organer i stedet for til private forsikringsselskaper. Når lovens ordning med forsikringsansvar for pasientskader i privat sektor har vist seg å ikke fungere i praksis, mener imidlertid departementet at man må vurdere om det er hensiktsmessig å opprettholde ulike ordninger for offentlig og privat sektor innenfor pasientskadeerstatning.
En annen mulig løsning er at Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) overtar så vel saksbehandlingen som erstatningsansvaret for privat sektor samtidig som erstatning for disse pasientskadene baseres på pasientskadelovens objektiviserte
erstatningsansvar. Dersom NPE pålegges ansvaret også for privat sektor, vil pasientene få det styrkede erstatningsrettslige vernet som er målsettingen med pasientskadeloven.
Pasientenes erstatningsrettslige vern blir styrket dels ved ansvarskriterier med en lavere ”terskel” for erstatning (objektivisert ansvarsgrunnlag), og dels ved
saksbehandlingsregler som gjør det enklere for pasienter og andre som har lidt tap på grunn av pasientskade, å fremme erstatning.
Staten vil ikke ha økonomiske motiver for å legge ansvaret for privat sektor til NPE.
Hensikten vil være å sikre pasienter en best mulig erstatningsordning. En løsning som
medfører at NPE får ansvar for både privat og offentlig sektor, må anses som en
offentlig, sosial velferdsordning til beste for pasientene. Forholdet til konkurranseloven og EØS/EU-rettslige spørsmål omtales under punkt 7.
Dersom NPE pålegges ansvaret også for privat sektor, vil den økonomiske belastningen fjernes fra det skadevoldende helsepersonellet selv i forbindelse med den konkrete saken. Dette kan bidra til at helsepersonell lettere deltar i opplysningen av den enkelte erstatningssaken og opprettholder åpen kommunikasjon med kolleger, pasienten selv og NPE i forbindelse med behandlingen av erstatningskravet. Samtidig kan man oppnå en større grad av tillit til norsk helsevesen.
En utvidelse av NPE- ordningen vil også gi en administrativ enkel løsning. NPE er et etablert offentlig organ som har den kompetansen som kreves for å behandle
pasientskader. Statskonsult evaluerte NPE i 2004, og konkluderer med at NPE fungerer godt. En utvidelse av NPEs ansvar vil kunne bidra til at det fremskaffes bedre
erfaringsgrunnlag for tilsyn og kontroll vedrørende pasientskader og de
samfunnsmessige kostnadene. På sikt vil dette komme pasientene til gode i form av bedre medisinsk behandling. En utvidelse vil også medføre at helsepersonell i privat sektor og deres yrkesorganisasjoner slipper å måtte forestå en tidskrevende
forsikringsmessig prosess.
Videre vil utvidelsen skape likeverdig saksbehandling og resultatlikhet for pasienter, uavhengig av i hvilken sektor pasientene behandles. En utvidelse av NPE vil dermed underbygge likebehandlingsprinsippet, som er et viktig prinsipp når det gjelder pasientrettigheter.
En utvidet NPE- ordning vil også kunne forenkle regelverket. Dersom NPE får ansvaret for både privat og offentlig sektor, vil det ikke lenger bli samme behov for å vurdere om en privateid virksomhet er å anse som hørende til offentlig eller privat sektor, jf.
nærmere omtale av denne problemstillingen i punkt 3.3. I tidligere høringsuttalelser har bl.a. Den norske lægeforening tatt opp spørsmålet om hensiktsmessigheten av § 1, 3.
ledd, litra b i forskrift av 20. desember 2002 nr. 1625 om Norsk Pasientskadeerstatning og Norsk Pasientskadenemnda. Bestemmelsen innebærer en avgrensning mellom de deler av private tjenesteyteres virksomhet som er basert på drifts- eller basistilskudd og de deler av virksomheten som ikke er det. Lægeforeningen synes det er uklart hvordan denne avgrensningen skal gjennomføres.
Som omtalt under punkt 5.5, har Danmark innført en lignende ordning der det
offentlige har overtatt erstatningsansvaret for helsepersonell i privat sektor. Det er den aktuelle amtskommunen eller kommunen der pasienten har sin bopel eller sitt
oppholdssted, som er erstatningsansvarlig for skader forvoldt av privatpraktiserende, autorisert helsepersonell og private sykehus i henhold til pasientforsikringsloven.
Bakgrunnen for endringene var primært et ønske om å styrke pasientenes
erstatningsrettslige vern. I tillegg var det vanskelig å tegne forsikring fordi meget få forsikringsselskaper så seg i stand til å påta seg risikoen. Det vises til punkt 5.5.
Dersom NPE pålegges ansvaret for både saksbehandlingen og erstatningsansvaret for privat sektor, vil pasienter i privat sektor oppnå samme rettsstilling som pasienter i offentlig sektor hittil har hatt etter pasientskadeloven. Dermed vil alle pasienter oppnå det styrkede erstatningsrettslige vernet som er målsettingen med pasientskadeloven.
Hovedformålet er å ivareta pasientens sikkerhet og trygghet. Dessuten vil en slik ordning medføre et rettslig rammeverk som er oversiktlig, pedagogisk og lett tilgjengelig.
Forslaget vil innebære lovendringer.
7. Forholdet til konkurranseloven og EØS-/EU- retten 7.1 Innledning
Forslaget om at NPE overtar erstatningsansvaret for pasientskader i privat sektor, kan medføre at NPE får et tilnærmet monopol på sikring av pasientskadeerstatninger. NPE kan få en tilnærmet monopolstilling som følge av at ordningen i dag allerede er
ansvarlig for skade voldt i den norske offentlige helsesektoren, som utgjør den alt vesentlige del av den totale helsesektoren.
En slik dominerende stilling utgjør et konkurransemessig problem som kan rammes av konkurranselovgivningen i den utstrekning NPE vurderes å være et foretak i markedet for ansvarsforsikringer til helsepersonell og misbruker sin eventuelle markedsmakt i dette markedet.
Som tidligere nevnt, antas den norske private helsesektoren å være svært liten eller består av en liten gruppe helsepersonell. Forsikringsmarkedet for privat helsevesen er anslått til å utgjøre ca. 1 prosent av det totale norske ansvarsforsikringsmarkedet, og blir ut fra en økonomisk vurdering sett på som forretningsmessig lite interessant i forsikringsselskapene. Dersom NPE også overtar erstatningsansvaret for pasientskader i privat sektor, vil NPE få (tilnærmet) monopol på sikring av erstatningsansvar for helsepersonell.
Spørsmålet er om et tilnærmet offentlig monopol for forsikring av og utbetaling av erstatning for pasientskader kan organiseres på en måte som lar seg forene med den norske konkurranseloven og EØS/ EU- reglene om fri bevegelighet av tjenester, konkurransebegrensende samarbeid og dominerende markedsstilling.
NPEs dominerende stilling er kanskje ikke et problem i forhold til ovennevnte regler i dag, men vil kunne bli problematisk dersom private helsetjenester i fremtiden vokser så mye at forsikringsselskapene (norske eller utenlandske) finner det interessant å
operere i dette markedet.
Utvidelsen av NPE berører også reglene for statsstøtte, jf. EØS- avtalen artikkel 61.
Bestemmelsen fastslår at støtte gitt av EFs medlemsstater eller EFTA- statene eller støtte gitt av statsmidler i enhver form, som vrir eller truer med å vri konkurransen ved å begunstige enkelte foretak eller produksjonen av enkelte varer, skal være uforenlig med EØS- avtalens funksjon i den utstrekning støtten påvirker samhandelen mellom avtalepartene. Problemstillinger knyttet til dette regelverket belyses i punkt 7.3.2.
7.2 Forholdet til konkurranseloven og EØS-avtalen artikkel 54 og 59 7.2.1 Konkurranseloven og EØS-konkurranseloven
Konkurranseloven § 11 fastsetter at ett eller flere foretaks utilbørlige utnyttelse av sin dominerende stilling er forbudt. Bestemmelsen tilsvarer nasjonale tilpasninger av EØS- avtalen artikkel 54 og EF- traktaten artikkel 82.
Praksis etter disse bestemmelsene vil veie tungt som rettskilde ved anvendelse av den norske bestemmelsen. Konkurranseloven § 11 får anvendelse når den forbudte atferden får virkning bare i Norge. Fellesskapsbestemmelsene skal anvendes når atferden er forbudt og uforenlig med EØS- avtalens funksjon i den utstrekning den kan påvirke handelen mellom avtalepartene. I praksis skal det lite til før dette vilkåret er oppfylt.
Siden det materielle innholdet i ovennevnte bestemmelser vil være tilnærmet likt og NPE- ordningen vil omfatte hele Norge og dermed kunne påvirke samhandelen i EU/EØS-området, har departementet valgt heretter å omtale ordningen bare i forhold til EØS artikkel 54 og 59 og praksis etter de tilsvarende bestemmelsene i EF-traktaten.
EØS artikkel 59 nr. 1 er rettet mot statene og pålegger dem å ikke iverksette eller opprettholde tiltak som kan motvirke traktatens øvrige bestemmelser, særlig EØS artikkel 53 - 63. Artikkel 59 nr. 2 retter seg mot foretak som er tillagt spesielle oppgaver av det offentlige og tilplikter dem å følge avtalens øvrige bestemmelser når ikke dette rettslig eller faktisk hindrer utførelsen av oppgaver de er tillagt. Konkurransereglene er også her spesielt nevnt.
EØS artikkel 59 vil kunne få anvendelse på NPE som følge av at ordningen er en offentlig oppgave som er tillagt bare dette organet og eventuelt kan påvirke
markedsposisjonen til andre aktører. Statsmonopoler eller andre foretak som har fått tilgang til ressurser/rettigheter som andre aktører er avhengige av for å konkurrere i markedet kan ha vanskelig for å unngå å utnytte sin dominerende stilling uavhengig av hva slags intensjoner det offentlige og/eller foretaket har.
Som nevnt innledningsvis er det saklige virkeområdet for foranstående regler avgrenset ved foretaksbegrepet. Om et utvidet NPE kan karakteriseres som foretak er derfor
avgjørende for hvilken betydning konkurransereglene har for organisering og drift av NPE.
