Training

A escolha do conjunto de sintomas e da(s) técnica(s) pode ser efectuada com base em diversas considerações.

1. O princípio da "colaboração terapêutica" muitas vezes fornece uma boa base para a tomada dessas decisões. O terapeuta pode delinear diversas áreas que se afigurem acessíveis à intervenção, descrevendo também algumas das abordagens terapêuticas que pareçam indicadas. Após discussão, pode chegar com o paciente a uma decisão conjunta (desde que o paciente não esteja demasiadamente aprisionado na inércia ou na indecisão para participar do processo decisório).

2. _{Em geral, nas fases iniciais do tratamento e no trato de pacientes mais} gravemente deprimidos, as abordagens comportamentais tendem a mostrar-se mais úteis que as estritamente cognitivas. Assim, técnicas como a programação de actividades, a prescrição de tarefas graduadas e o ensaio comportamental mereceriam atenção maior do que a identificação e modificação de cognições disfuncionais

3. _{O terapeuta deve procurar orientar sua abordagem conforme o nível de} sofisticação, o estilo pessoal e as técnicas típicas para lidar com situações presentes no paciente.

4. _{A urgência e gravidade relativa dos vários problemas e sintomas pode ditar as} prioridades, ou seja, com que problema(s) trabalhar primeiro.

5. _{Uma certa dose de "ensaio e erro" é comumente necessária. Deve- se dizer ao} paciente: "Temos certo número de abordagens que se mostraram satisfatórias para vários problemas. Talvez precisemos experimentar várias delas antes de encontrar a que realmente convém a você. Assim, se um dado método não for particularmente útil, irá fornecer-nos informações valiosas acerca do método que tem probabilidade de sucesso."

Em resumo, portanto, a abordagem orientada para os problemas consiste em fraccionar o fenómeno complexo da depressão em problemas componentes, seleccionar os problemas específicos a serem atacados num dado caso e determinar quais tipos de intervenção terapêutica seriam adequados para o paciente. Indicamos a seguir os principais sintomas-alvo.

TRISTEZA

A maioria dos pacientes deprimidos relata algum grau de tristeza ou infelicidade. Alguns experimentam períodos flutuantes em que se sentem tristes, enquanto outros ficam incapacitados pela intensidade do afecto. Às vezes, os pacientes descrevem esses sentimentos em termos de sensações corpóreas, por exemplo, "Tenho um sentimento de tristeza por todo o corpo". Em geral, o paciente está sofrendo dessa dor psíquica numa ocasião em que sua tolerância e sua capacidade para lidar com qualquer tipo de sofrimento estão em nível baixo. Por essa razão, proporcionar-lhe algum alívio de sua disforia é frequentemente um alvo primário de intervenção.

Ao trabalhar com o afecto do paciente, cabe ao terapeuta saber precisamente o que quer dizer o paciente ao descrever sentimentos específicos.

Os pacientes muitas vezes intensificam sua disforia com pensamentos do tipo, "Não posso suportar sentir-me assim", "Sinto-me péssimo o tempo todo" e "Sempre serei infeliz". O terapeuta pode utilizar qualquer dos métodos cognitivos/comportamentais descritos anteriormente para auxiliar o paciente a corrigir essas distorções.

As cognições do paciente que conduzem à tristeza nem sempre são aparentes. Ele pode mostrar-se incapaz de apontar os pensamentos que provocariam sentimentos de tristeza. Nesses casos, cabe ao terapeuta fornecer-lhe outras formas de aliviar ou reduzir sua disforia.

O terapeuta pode proporcional ao paciente um relaxamento de sua disforia, induzindo-o a "sentir pena de si mesmo". Sobre esse método, Beck (1976) escreveu: Encorajar um paciente a expressar emoções desagradáveis através de sua verbalização ou do choro por vezes reduz sua intensidade e leva o paciente a sentir-se mais vivo, mais parecido com uma "pessoa intensa". (Evidentemente, alguns pacientes se sentem pior após a descarga emocional e, portanto, esses métodos devem ser usados com cautela.) Quando um paciente chora, pode sentir compaixão por si mesmo. Assim, transforma-se seu modelo cognitivo rejeitador ou depreciativo, face a si próprio, em um modelo compassivo. A autocomiseração é incompatível com o conjunto cognitivo do auto-enculpamento, (p. 295).

O processo pode ser acelerado por várias outras técnicas. Contar ao paciente uma história de outra pessoa com problema semelhante, com a qual possa identificar-se, frequentemente invoca a compaixão do paciente. Sentir compaixão por outra pessoa nas mesmas circunstâncias ajuda o paciente a encarar-se com simpatia. Algumas técnicas de dramatização, tais como o desempenho de papéis no qual o terapeuta representa o papel de seu paciente deprimido, podem também ajudar o paciente a alterar seu padrão cognitivo, transformando-o de autocrítico em compreensivo.

Os procedimentos de autocomiseração são particularmente úteis com pacientes que desejam chorar, mas são incapazes de fazê-lo. Tradicionalmente, os homens em nossa sociedade têm dificuldade de chorar, mas, à medida que os papéis sexuais se alteram, vimos observando cada vez mais mulheres com o mesmo problema. O terapeuta também pode valer-se da auto-revelação selectiva para ajudar seu paciente a chorar. Um paciente, por exemplo, mostrava-se incapaz de chorar após a morte de sua esposa, que se seguira a uma hospitalização prolongada e dolorosa. O paciente pôde chorar e sentir autocompaixão depois que o terapeuta descreveu seus próprios sentimentos de dor na época em que sua esposa estivera hospitalizada, em decorrência de um acidente.

RAIVA INDUZIDA

A vivência de raiva pode muitas vezes neutralizar os sentimentos de tristeza do paciente. Entretanto, a menos que seja cuidadosamente controlada, o paciente pode culpar-se por expressar raiva e, consequentemente, sentir-se pior. No consultório, o terapeuta pode empregar técnicas de indução da raiva para ajudar o paciente a utilizar esses métodos no combate aos sentimentos de tristeza fora do consultório. Depois que houver aprendido a usar esses métodos no consultório, o paciente é instruído a praticá- los entre as sessões. Para impedir que ele mergulhe na raiva, é instruído a limitar a duração da expressão de sentimentos de ira e acompanhá-los de alguma forma de distracção.

DISTRACÇÃO

Os pacientes podem usar a distracção para reduzir (temporariamente) quase todas as formas de afecto dolorosos. Ela é particularmente eficaz no alívio da tristeza. Ao ensinar a distracção como técnica para lidar com situações, o terapeuta solicita ao paciente, em primeiro lugar, que avalie seu grau de tristeza; a seguir, dá-lhe instruções para que se concentre em algum detalhe do consultório, tal como a placa do interruptor de luz ou uma peça do mobiliário, e o descreva minuciosamente. Depois de fazer isso, o paciente reavalia seu grau de tristeza, que usualmente terá diminuído em alguma medida.

Se o "exercício" no consultório tiver sucesso, o paciente será solicitado a praticar técnicas de distracção entre as sessões. Ao começar a sentir-se triste, é instado a usar essa disforia como um sinal para iniciar a distracção. Esta pode assumir a forma de actividades tais como dar um passeio a pé, ler, participar de uma conversa, falar ao telefone e observar o ambiente. É muito frequente o paciente distrair-se com a digressão por apenas alguns minutos, inicialmente. Da mesma forma que em relação a outros métodos cognitivos, o paciente é instruído a começar por seu nível actual e descobre, usualmente, que pode aumentar pouco a pouco a duração do processo.

Por vezes o paciente aprende a desviar sua atenção da tristeza através de um aumento em sua conscientização sensorial. Nesse processo, enquanto se concentra no meio ambiente, usa tantas de suas modalidades sensoriais quanto possível, incluindo o paladar, a audição, o olfacto, as sensações corporais e a acuidade visual aguçada. O procedimento é frequentemente eficaz com pacientes que remoem ideias negativas. Um vendedor, por exemplo, que sofria de disforia crónica, pôde controlar esses sentimentos no trabalho aumentando sua conscientização dos estímulos ambientais enquanto dirigia de uma visita a outra. Qaunto mais modalidades sensoriais utilizou, menos vivenciou o remoer de pensamentos negativos e maior foi seu alívio.

Alguns pacientes conseguem usar a imaginação visual como distracção da disforia, imaginando cenas agradáveis, tais como jogar ténis na Flórida ou ganhar a lotaria. Quanto maior for o número de detalhes utilizados nessas imagens, tanto mais eficazes elas tendem a ser. O paciente também pode visualizar mentalmente as ocasiões em que se sentiu feliz no passado, ou tentar conceber uma época futura em que não mais estará triste. O emprego da imaginação visual, entretanto, é, de hábito, prejudicial aos pacientes mais gravemente deprimidos, devido à intromissão de temas negativos em seus devaneios.

O EMPREGO DO HUMOR

O humor é frequentemente bem-sucedido em desviar o paciente de seus sentimentos de tristeza. Muitos pacientes preservam seu senso de ironia, a despeito da perda generalizada de alegria, e o terapeuta capaz de assinalar a natureza irónica de uma situação pode distrair a atenção de seu paciente, ainda que temporariamente, através do humor. Quando um paciente deprimido consegue perceber o humor de uma dada situação, isso é geralmente um sinal de que está desenvolvendo ou empregando um importante recurso para enfrentar situações.

Nesse procedimento, os pacientes são instruídos a procurar o humor ou ironia de uma situação sempre que começam a sentir-se tristes. Em determinado caso, um paciente se percebeu ficando triste ao caminhar para seu carro numa manhã. Parou e deu-se conta de estar triste por ter acabado de: ver o lixeiro atirando uma lata de lixo sem o menor cuidado, o que disparara uma série de ideias acerca de como o paciente detestava aquela vizinhança. Ao invés de ceder à tristeza, o paciente buscou o humor da situação e observou que o nome da companhia colectora de lixo era Vile and Sons. A graça que achou nessa coincidência neutralizou com sucesso sua tristeza.

O uso do humor e de outras formas de distracção não constituem a solução ideal para os problemas do paciente, Seriam preferíveis as mudanças atitudinais duradouras. Contudo, muitas vezes é necessário levar o paciente a sentir-se e a funcionar melhor antes que possam ser elaboradas soluções mais básicas, A simples noção de possuir modos adaptativos de lidar com a tristeza aumenta, frequentemente, o senso de controle do paciente, o que, por sua vez, amplia seu senso de segurança e bem-estar.