5.4 Noise
6.1.1 Architecture
• Caixas com 14 e 28 comprimidos de 20 mg.
DENYL (Lab. Cristália)
• Caixas com 14 e 28 comprimidos sulcados de 20 mg;
• caixas com 14 comprimidos não-sulcados de 40 mg.
PROCIMAX (Lab. Libbs)
• Caixas com 14 e 28 comprimidos sulcados de 20 mg.
FARMACOCINÉTICA
E MODO DE USAR
O citalopram é o mais seletivo dos inibidores sele- tivos da recaptação da serotonina. Foi introduzido na Dinamarca em 1989 inicialmente para o trata- mento da depressão, tendo sua eficácia sido pos-
teriormente estabelecida em outros transtornos psiquiátricos, como o transtorno do pânico e o transtorno obsessivo-compulsivo. É rapidamente absorvido por via oral, alcançando uma concen- tração sérica máxima em torno de 3 horas. A in- gestão de alimentos não interfere em sua absor- ção. Tem ampla distribuição plasmática, ligando- se em cerca de 50% a proteínas plasmáticas. A metabolização e a excreção ocorrem principal- mente por biotransformação hepática por meio das enzimas CYP 3A4 e 2D6, inibindo muito pouco a isoenzima CYP2D6, e gerando metabólitos que também são ISRSs, embora menos potentes e de meia-vida muito curta. Nenhuma alteração na far- macocinética do citalopram foi observada depois da co-administração com cetoconazol, sugerindo que o cetoconazol e outros inibidores do CYP3A4 podem ser administrados com segurança com o citalopram. Parece também não haver necessida- de de nenhum ajuste de doses quando o citalo- pram é administrado juntamente com inibidores do CYP3A41,2.
Cerca de 12% do fármaco são excretados, inalte- rados, na urina. A meia-vida é de aproximadamen- te 33 horas, o que permite uma única administra- ção diária. A sua farmacocinética é linear nas do- ses usuais de 20 a 60 mg/dia. Em pacientes acima de 60 anos, ocorre uma redução no clearence que pode chegar até 50%1,2.Um estudo mostrou que
a meia vida pode aumentar em até 30% em pa- cientes idosos, aparentemente sem aumento dos efeitos colaterais, sendo tanto a farmacocinética como a tolerância muito semelhantes às observa- das em indivíduos adultos. O citalopram é o único ISRS que tem apresentação para uso EV que, en- tretanto, não é disponível em nosso meio até o presente momento.
Vários estudos comprovaram a eficácia do citalo- pram no tratamento da depressão em doses diá- rias de 10 a 60 mg. Os efeitos mais consistentes foram verificados com doses de 40 e 60 mg/dia. Os efeitos colaterais mais comuns foram náuseas, boca seca, insônia, sonolência, e sudorese3,4. Foi
igualmente efetivo na prevenção de recaídas, nas doses de 20 a 60 mg/dia5.
Foi observada uma eficácia do citalopram seme- lhante à da paroxetina no tratamento agudo do transtorno de pânico6 e no tratamento de manu-
tenção pelo período de um ano. Neste último ca- so, os melhores resultados foram obtidos com doses de 20 a 30 mg/dia7. No transtorno obsessi-
vo-compulsivo, o citalopram foi efetivo em doses de 20 a 60 mg8.
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A eficácia do citalopram foi observada ainda na fobia social, na qual, com o tratamento, foram observadas reduções do fluxo sanguíneo cerebral em várias regiões do cérebro: amígdala, hipocam- po e áreas cerebrais próximas relacionadas com as reações físicas a situações de ameaça9.
A dose inicial deve ser de 20 mg/dia, podendo ser aumentada até 60 mg/dia na dependência da resposta clínica. No idoso, a dose máxima é de 40 mg/dia (a dose mais apropriada oscila entre 10 e 30 mg/dia), já que a concentração sérica pode ser maior (até 4 vezes) do que em adultos jovens usando a mesma dose. Neste grupo etário, deve- se iniciar sempre com 10 mg/dia, e muitas vezes esta pode ser a dose adequada. A dose também deve ser reduzida em pacientes com insuficiência hepática; entretanto em pacientes com insuficiên- cia renal leve ou moderada, em princípio não é necessário um ajuste da dose.
Por sua ação discreta sobre o citocromo P450 (2D6), mostra pouco potencial de interação com outros fármacos; entretanto, não deve ser admi- nistrado a pessoas tratadas com IMAOs e só deve ser iniciado 14 dias após a suspensão destes. Apa- rentemente, não inibe as isoenzimas 1A2,2C19 e 3A42.
FARMACODINÂMICA
E MECANISMOS DE AÇÃO
O citalopram é um antidepressivo inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS). Além disso, existe uma seqüência de outras ações, talvez as verdadeiras responsáveis pelo efeito antidepres- sivo, que convém destacar.
Quando um ISRS é administrado, o efeito imedi- ato é o bloqueio da bomba de recaptação da sero- tonina. Isso causa aumento súbito da serotonina predominantemente nas áreas somatodendríticas (fenda sináptica em torno dos dendritos do corpo celular), assim como maior disponibilidade de se- rotonina para determinados receptores 5HT e em determinadas regiões do cérebro. Essa imediata maior disponibilidade de serotonina seria a res- ponsável pelos efeitos colaterais. Entretanto, nos terminais axônicos, onde presumivelmente a se- rotonina é necessária para exercer sua ação tera- pêutica, ela é mais tardia.
Se o ISRS é administrado cronicamente, o aumen- to sustentado de serotonina na área somatoden- drítica causa uma dessensibilização dos auto-re- ceptores 5HT1A dessa área (down regulation). Em
função da sua dessensibilização, não detectam as altas quantidades de serotonina aí existentes e enviam uma mensagem para os terminais axô- nicos liberarem mais serotonina na fenda sináp- tica, desinibindo a neurotransmissão serotonér- gica. Essa ativação é tardia quando comparada ao aumento de serotonina nas áreas somatoden- dríticas dos neurônios serotonérgicos. Esse atraso é o resultado do tempo que leva para a dessensi- bilização dos auto-receptores serotonérgicos 5HT1A e para a desinibição do fluxo de impulsos neuronais nos neurônios serotonérgicos. Esse tempo despendido pode ser o responsável pela ação terapêutica não-imediata dos ISRSs. Em resumo: após os ISRSs terem 1) bloqueado a bomba de recaptação de serotonina, 2) aumenta- do a serotonina na área somatodendrítica, 3) des- sensibilizado os auto-receptores 5HT1A, 4) desi- nibido o fluxo de impulsos neuronais, e 5) aumen- tado a liberação de serotonina nos terminais axô- nicos, o passo final é 6) a dessensibilização dos receptores serotonérgicos pós-sinápticos. Essa dessensibilização pode contribuir tanto para a ação terapêutica dos ISRSs como para o desenvol- vimento de tolerância a estes medicamentos10.
O citalopram é o mais seletivo dentre os ISRSs, in
vitro, embora a paroxetina seja a mais potente.
Devido a seus efeitos serotonérgicos, causa dimi- nuição do apetite, náuseas, vômitos e disfunções sexuais. Apresenta poucos efeitos anticolinérgi- cos. Não é cardiotóxico, não produzindo nenhum efeito mensurável sobre o eletrocardiograma. Em animais, o citalopram, em doses séricas 20 vezes maiores que as usuais, provocou convulsões que responderam aos benzodiazepínicos. Convulsões isoladas foram relatadas em ensaios clínicos.
REAÇÕES ADVERSAS
E EFEITOS COLATERAIS
Mais comuns: anorgasmia, boca seca, cefaléia,
constipação, diarréia, diminuição da libido, fissura por doces, ejaculação retardada, insônia, náuseas, sonolência, sudorese, tonturas, tremores finos.
Menos comuns: agitação, agranulocitose, ano-
rexia, ansiedade, artralgia, bruxismo, convulsões, dermatite, diminuição do apetite, fadiga, ganho de peso, hipoglicemia, hiponatremia, impotência, irritabilidade, palpitações, perda de peso, rubor facial, síndrome de secreção inadequada do ADH, visão borrada.
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INDICAÇÕES
Evidências consistentes de eficácia: • depressão maior (FDA)3,4,5;
• transtorno de pânico6,7;
• transtorno obsessivo-compulsivo8;
• fobia social9.
Evidências incompletas de eficácia:
• episódio depressivo de transtorno bipolar do humor;
• comprar compulsivo (60 mg/dia)11;
• comer compulsivo em doses de 20 a 60 mg (média de 58mg/dia)12;
• fibromialgia.13
INTOXICAÇÃO
Doses 6 vezes maiores que as terapêuticas em um paciente suicida não provocaram alterações na consciência, no eletrocardiograma e na pressão sangüínea. A ingestão de doses tão elevadas quanto 2 gramas não provocou anormalidades cardiovasculares.
Há relato de seis suicídios nos quais, quando inves- tigados forensicamente, foi constatada superdose de citalopram. A possível causa das mortes foram arritmias cardíacas com prolongamento do inter- valo QT e convulsões. Por esse motivo, deve-se ter cuidados ao prescrevê-lo a pacientes com risco de suícidio14.Foram relatados óbitos com uso de
citalopram quando tomado em superdose asso- ciado à moclobemida.
Sintomas da intoxicação: taquicardia, cefaléia, náusea, tremores nas mãos, sudorese, tontura, sonolência, coma, crise convulsiva, cianose e hi- perventilação.
O tratamento deve ser sintomático. Em um estu- do, o uso de carvão ativado foi efetivo em reduzir os níveis plasmáticos de citalopram após intoxi- cação. Em princípio, a lavagem gástrica associada ao carvão ativado não auxiliou nesta redução e não se têm evidências de que seja útil.