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Quando indagado sobre por que deseja cometer suicídio, o paciente seriamente suicida de um modo geral dá respostas como as seguintes:
1. Não há sentido em viver. Não tenho nada por que esperar.
2. Simplesmente não consigo suportar a vida. Nunca poderei ser feliz. 3. Estou-me sentindo tão infeliz que essa é a única maneira de escapar. 4. Sou um fardo para minha família e eles ficarão melhor sem mim.
Observe-se que todas essas declarações se relacionam, de algum modo, ao desamparo. O paciente encara o suicídio, tipicamente, como a maneira mais atraente de lidar com seus problemas. Vê-se na armadilha de uma situação ruim da qual não há escapatória e acha insuportável continuar nessa situação. Considera o suicídio a única maneira de lidar com seus problemas "insolúveis".
Se a desesperança está no âmago dos desejos suicidas, uma multiplicidade de métodos pode ser utilizada para transmitir ao paciente que (a) existem interpretações alternativas para sua situação de vida e seu futuro menos horrendas que as que ele adopta e (b) ele dispõe de outras opções além de seu comportamento actual, que pode, na realidade, estar conduzido a um beco sem saída. Um exemplo aparentemente prosaico de comportamento não adaptativo é ilustrado por uma jovem que se tornara progressivamente desesperada e suicida porque seu namorado não lhe telefonara por vários dias. Indagada sobre se haveria algo que pudesse fazer, além de ficar sentada ao lado do telefone, aguardando que ele a chamasse, animou-se e respondeu: "Bem, eu poderia telefonar para ele".
Procuramos discutir o sentimento de desamparo do paciente na primeira entrevista. Mais tarde, tentamos induzi-lo a reconhecer o grau de raciocínio ilógico e de pressuposições erróneas que compõem as ideias de abandono. Desenvolvemos uma Escala de Desesperança que serve como acessório útil para avaliar indirectamente o grau de risco de suicídio (Beck e al., 1974). Um escore elevado nessa escala é quase sempre um sinal de acentuada intenção suicida e, a rigor, é um preditor mais seguro da intenção suicida do que a depressão (Beck et al., 1975). Essa escala, que leva apenas alguns minutos para ser completada, pode ser entregue ao paciente suicida antes de cada entrevista - para fornecer ao terapeuta uma leitura rápida do risco actual de suicídio.
Se a avaliação clínica e psicométrica indicar um nível elevado de desesperança e desejos suicidas associados, o terapeuta deve orientar sua abordagem terapêutica para lidar com esses problemas imediatamente. Não se pode permitir o luxo de esperar várias sessões até que o quadro evolua.
Se a compulsão do paciente a matar-se não for explorada de imediato, ele poderá não estar vivo por ocasião da próxima entrevista marcada. Além disso, é desejável, amiúde, manter contacto telefónico com o paciente até que a crise suicida haja passado. Às vezes convém notificar membros da família ou um amigo sobre o problema, obtendo sua cooperação para o desenvolvimento de um regime terapêutico.
A estratégia terapêutica particular utilizada no trato do desamparo do paciente se baseia na premissa de que ele está encerrado em suas conclusões arbitrárias. Não lhe ocorre questionar essas crenças. Mesmo quando questionadas pelo terapeuta, elas ainda lhe parecem razoáveis. Entretanto, atraindo seu interesse para a exploração da validade de suas ideias fixas, conseguidos destrancar esse sistema fechado. À medida que reflecte sobre as evidencias que se opõem a sua ideia fixa, ele próprio pode recordar informações que contradigam essa crença. Ao introduzir a "dissonância cognitiva", ou seja, demonstrar as contradições no interior do sistema de crenças, conseguimos abrir à razão e à informação correctiva aquele sistema fechado. Uma técnica ilustrada em alguns dos casos deste capítulo consiste em introduzir provas que sejam contraditórias às ideias fixas. Dado que as crenças do paciente não conseguem acomodar prontamente a anomalia, tornam-se mais acessíveis à modificação.
Uma mulher vinda experimentando intensos desejos suicidas após haver rompido um relacionamento com seu segundo marido. Quando o terapeuta a questionou acerca das razões por que sentia que o suicídio era a única resposta para seus problemas, declarou "Não posso viver sem o Peter". Questionada mais adiante, afirmou, "Simplesmente não consigo viver sem um homem".
Quando lhe foi indagado se sempre havia precisado de um homem para existir, a paciente vivenciou um "estalo cognitivo". Com uma expressão iluminada, declarou: "Na verdade, a melhor época da minha vida foi quando estive completamente sozinha. Meu ex-marido estava no exército e eu estava trabalhando e morando sozinha". A anomalia, nesse exemplo, foi o facto de que, em determinada época, ela se saíra bem sozinha. Essa pequena prova minou sua opinião de que "Se ficar sozinha, fico desamparada". Ao reconhecer a falácia dessa ideia, sua atitude sobre sua própria competência começou a modificar-se. Ela recuperou um senso de independência e controle de sua vida e seus desejos suicidas desapareceram gradativamente.
Outro exemplo de como um paciente pode tomar consciência das incoerências lógicas de seu sistema de crenças é apresentado no seguinte diálogo com uma mulher de 25 anos, que fizera uma tentativa recente de suicídio e que ainda queria suicidar-se. Considerava sua vida "terminada", visto que seu marido era infiel. Um aspecto interessante da técnica terapêutica é o uso sistemático de perguntas, por parte do terapeuta, para obter informações contraditórias às conclusões da paciente e também para levá-la a pensar logicamente.
TERAPEUTA: Por que você quer acabar com sua vida?
PACIENTE: Sem Raymond, não sou ninguém... Não consigo ser feliz sem Raymond", Mas não posso salvar nosso casamento
T: Como tem sido seu casamento?
P: Foi horrível desde o princípio... Raymond sempre foi infiel... Mal o tenho visto nos últimos cinco anos.
T: Você diz que não pode ser feliz sem Raymond… Sente-se feliz quando está com Raymond?
P: Não, brigamos o tempo todo e me sinto pior.
T: Então, por que é que você acha que o Raymond é essencial à sua vida? P: Acho que é porque sem o Raymond não sou nada.
T: Pode repetir isso, por favor?
P: Sem o Raymond não sou nada. T: Que é que você acha dessa ideia?
P: ... Bem, agora, pensando nela, acho que não é completamente verdadeira, T: Você disse que não é "nada" sem Raymond. Antes de encontrá-lo, você achava que não era "nada"?
P: Não, achava que era alguém.
T: Você está dizendo então que é possível ser alguém sem o Raymond? P: Acho que isso é verdade. Posso ser alguém sem o Raymond.
T: Se você era alguém antes de conhecer Raymond, porque precisa dele para ser alguém agora?
P: (intrigada) Hmmm…
T: Você deu a entender que não poderia continuar vivendo sem o Raymond. P: Bem, simplesmente não acho que possa encontrar nenhuma outra pessoa como ele.
T: Você tinha amigos do sexo masculino antes de conhecer Raymond? P: Eu era bastante popular naquela época.
T: Se entendo bem, então, você conseguiu apaixonar-se antes por outros homens e outros homens amaram você.
P: Ahã.
T: Por que você acha que agora não será popular, sem o Raymond? P: Porque não vou conseguir atrair nenhum outro homem.
T: Algum homem demonstrou interesse em você desde que se casou? P: Muitos homens "mexeram" comigo, mas eu os ignoro.
T: Se estivesse livre do casamento, acha que os homens poderiam interessar-se - sabendo que você está disponível?
P: Acho que talvez sim.
T: É possível que você pudesse encontrar um homem mais constante que Raymond? P: Não sei… Acho que é possível.
T: Você acha que fui outros homens por aí tão bons quanto Raymond? P: Acho que há homens melhores do que Raymond, porque Raymond não me ama.
T: Você disse que não pode suportar a ideia de perder seu casamento. É certo que você quase não viu seu marido nos últimos cinco anos?
T: Há alguma possibilidade de vocês ficarem juntos
novamente? P: Não... ele tem outra mulher. Ele não me quer. T: Então, o que você terá perdido, realmente, se terminar o casamento? P: Não sei.
T: É possível que se saia melhor se puser um fim ao casamento? P: Não há garantia disso.
T: Você tem um verdadeiro casamento? P: Acho que não.
T: Se não tem um verdadeiro casamento, o que perderá, de facto, se decidir acabar com ele?
P: (chorando) Nada, eu acho.
T: Bem, quais você crê que sejam suas possibilidades de encontrar outra pessoa? P: Sei onde você quer chegar e ser que tem razão. Na verdade, eu mesma já pensei nisso… Não há razão por que eu deva continuar a me apegar ao Haymond, sabendo que ele não me quer. Acho que a coisa a ser feita é romper de vez.
T: Você acha que, se romper de uma vez, terá possibilidade de apegar-se a outro homem?
P: Já consegui amar outros homens antes.
T: Bem, que é que você acha… pode fazê-lo de novo? P: Acho que serei capaz novamente.
A essa altura, ficou claro na discussão que a paciente já não estava tão deprimida e, feita a indagação, tornou-se evidente que já não era suicida. O foco da terapia consistia em levá-la a perceber que não estava perdendo nada ao romper com Raymond (dado que a relação já havia morrido) e que outras opções se abriam para ela. O terapeuta começara também a provocar uma ruptura cm sua fórmula, "A menos que eu seja amada, não sou ninguém".
Após essa entrevista, a paciente mostrou-se mais optimista e parecia haver superado a crise suicida. Numa entrevista posterior, informou que a pergunta que realmente atingira o alvo fora: como poderia ela não ser "nada" sem o Raymond, quando vivera feliz e fora uma pessoa adequada untes mesmo de conhecê-lo? Com base no reexame das perguntas feitas durante a entrevista, ela decidiu procurar uma separação legal. Eventualmente, divorciou-se e acomodou-se numa vida mais estável.
No caso citado, as perguntas foram dirigidas às crenças da paciente de que (a) precisava de seu marido para ser feliz, para funcionar e para ter uma identidade, (b) tinha um casamento viável ou pelo menos recuperável (c) o término de seu casamento seria uma perda devastadora e irreversível e (d) ela não poderia ter qualquer vida futura sem seu marido. A paciente pode reconhecer a falácia de suas crenças e seu raciocínio "ou-ou"; consequentemente, deu-se conta de que tinha outras opções além das duas que havia considerado: ou tentar preservar um casamento liquidado, ou cometer suicídio. Em outros casos, o terapeuta precisa trabalhar com o paciente para gerar alternativas realistas para as atitudes autodestrutivas.