1. Innledning
3.3 Kvalitativt intervju
3.3.4 En sosial prosess
ESTI MULAN TES DO SN C PERTURBADORAS DO SN C Álcool Tabaco (Nicotina) Maconha/Haxixe Opiáceos
(Heroína / Morfina / Codeína)
Cafeína Anticolinérgicos Barbitúricos (Hipnóticos) Anfetaminas Alucinógenos (LSD / Ayahuasca) Benzodiazepínicos (Tranqüilizantes / Ansiolíticos) Cocaína (Crack / Merla) Ecstasy (MDMA) Inalantes / Solventes
Durante alguns anos a preocupação do governo brasileiro com relação ao uso de drogas, e especificamente com o uso de bebida alcoólica, teve fundamento principalmente em levantamentos policiais e de saúde, nos quais as ocorrências como acidentes de trânsito, acidentes de trabalho, morbidade, mortalidade e violência, associadas ao uso freqüente de álcool pela população em geral, eram os indicadores que permitiam as análises sobre a situação naquele momento. Atualmente as pesquisas epidemiológicas têm sido fonte de outros indicadores que nos permitem ampliar o conhecimento sobre o uso de drogas no país. (Ministério da Saúde, 1994).
O 1° Levantamento Domiciliar Sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil, realizado pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas – CEBRID, em 2001, mostra um número grande de uso na vida de álcool e tabaco de 68,7% e 41,1% e de dependência de álcool e tabaco de 11,2% e 9,0% respectivamente (Carlini e cols., 2002).
No que diz respeito ao uso na vida de outras substâncias exceto álcool e tabaco, a porcentagem chega a 19,4% o que significa, neste levantamento, um número superior a nove milhões de pessoas da amostra total pesquisada, que foi superior a 47 milhões de habitantes, distribuídos em 107 cidades brasileiras, nas cinco regiões do país (Carlini e cols., 2002).
O estudo também apresenta dados gerais da população pesquisada quanto ao estado civil, às classes sociais, aos grupos étnicos, ao sexo e faixa etária. Em relação a essas duas últimas categorias a pesquisa apresenta 57% do sexo masculino e 43% do sexo feminino, distribuídos da seguinte forma, como mostra a Tabela 2.
Tabela 2. Idade e Sexo dos Usuários de Drogas
Faixa etária
Fonte: (Carlini et al., 2002, p. 41). Anos Sexo masculino % Sexo feminino % 12 a 17 14,0 10,1 18 a 25 18,9 18,1 26 a 34 22,2 20,9
≥
35 46,3 52,6 Total 100,0 100,0Esses números reafirmam a necessidade de continuarmos as pesquisas sobre o uso de drogas no nosso país, com o objetivo de compreendermos melhor o uso dessas substâncias e estudarmos meios mais eficazes de prevenção e tratamento. Além disso, os levantamentos estatísticos fornecem subsídios para a avaliação das políticas públicas de saúde e de assistência social implementadas no Brasil e contribuem para dar visibilidade ao fenômeno do uso de drogas e suas implicações na sociedade.
Bucher (1992, p. 27), nos afirma que não é possível termos sociedades sem drogas, já que o consumo dessas substâncias é uma “prática humana milenar,
podendo revelar informações importantes sobre a organização, os sistemas, as crenças e mitos, as representações existenciais e religiosas de uma sociedade”.
Segundo Bucher (1996), é necessário compreendermos o uso de drogas também sob os aspectos econômicos e legais, além dos aspectos socioculturais e psicossociais, sem perder de vista as variáveis geográficas e comerciais que estreitam as fronteiras nacionais por intermédio da globalização. O aumento do uso de drogas desmascara a forma isolada e uniforme como lidamos com o fenômeno,
quando na realidade precisaríamos associá-lo à evolução da sociedade com seus conflitos e modos de convivência.
É possível dizer que em nossa sociedade atual o uso de drogas é visto como um sintoma social, uma vez que o consumo em geral dita a lógica como nos comportamos, e a partir desse consumo, o objeto droga adquire um significado pessoal de evitação do sofrimento ou de busca de bem-estar ou da própria felicidade (Gonçalves, Delgado e Garcia, 2003).
A seguir veremos como a Dependência química é abordada em um dos instrumentos que temos como referência na área de saúde, que é a Classificação Internacional de Doença, 10ª Revisão, conhecida como CID-10.
1.2.2) A Dependência Química na Classificação Internacional de Doenças – CID 10
A Classificação Internacional de Doenças em sua 10ª Revisão, CID-10 (OMS, 1993), nos apresenta uma terminologia específica para falar da Dependência química, descrevendo-a no capítulo de: Transtornos Mentais e de Comportamento Decorrentes do Uso de Substâncias Psicoativas – SPA, que inclui desde o transtorno causado por uso de álcool – F10, até o transtorno causado por uso de substâncias múltiplas – F19. O conceito de transtorno é importante para circunscrever o fenômeno da drogadição como um problema complexo e decorrente de fatores diversos, que é exatamente o que propõe a CID-10 em sua definição de transtorno: “conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente reconhecível
associado, na maioria dos casos, a sofrimento e interferência com funções pessoais”
As categorias para o diagnóstico dos transtornos mentais e de comportamento causados por substâncias são as seguintes: F10 – álcool; F11 – opiáceos; F12 – canabinóides; F13 – sedativos e hipnóticos; F14 – cocaína; F15 – outros estimulantes, inclusive a cafeína; F16 – alucinógenos; F17 – fumo; F18 – solventes voláteis; F19 – múltiplas drogas e outras substâncias psicoativas (OMS, 1997).
Diante dessas categorias é definido o diagnóstico principal com base na substância psicoativa que é a maior responsável pelo quadro clínico que a pessoa apresenta. Além dessas indicações, juntamente com a especificação da substância, é feito o diagnóstico complementar para determinar o tipo de consumo. Essas subdivisões acompanham o código F e indicam o estado conseqüente ao uso em 10 caracteres diferentes. As definições abaixo encontram-se na CID-10 (OMS, 1997).
.0 – Intoxicação Aguda: estado conseqüente ao uso de substância psicoativa compreendendo perturbações da consciência, das faculdades cognitivas, da percepção, do afeto ou do comportamento, ou de outras funções e respostas fisiológicas diretamente vinculadas aos efeitos farmacológicos agudos da substância. A natureza das complicações depende da categoria farmacológica da substância consumida e do seu modo de administração, e os efeitos agudos tendem a desaparecer com o tempo.
.1 – Uso nocivo para a saúde: modo de consumo de uma substância psicoativa que é prejudicial à saúde. As complicações podem ser físicas ou psíquicas. Este modo é conhecido como abuso.
.2 – Síndrome de dependência: conjunto de fenômenos comportamentais, cognitivos e fisiológicos que se desenvolvem após repetido consumo de uma substância psicoativa, tipicamente associado ao forte desejo de tomar a droga, à
dificuldade de controlar o consumo, à utilização persistente apesar das suas conseqüências nefastas, a uma maior prioridade dada ao uso da droga em detrimento de outras atividades e obrigações, a um aumento da tolerância à droga e por vezes a um estado de abstinência física. A Síndrome de dependência pode dizer respeito a uma substância psicoativa específica (álcool), a uma categoria de substâncias psicoativas (substâncias opiáceas) ou a um conjunto mais vasto de substâncias farmacologicamente diferentes.
.3 – Síndrome (estado) de abstinência: conjunto de sintomas que se agrupam de diversas maneiras e cuja gravidade é variável. Pode ser uma abstinência absoluta ou relativa, de uma substância psicoativa consumida de modo prolongado. O início e a evolução da síndrome de abstinência são limitados no tempo e dependem da categoria e da dose da substância consumida, imediatamente antes da parada ou da redução do consumo. A síndrome de abstinência pode se complicar com a ocorrência de convulsões.
.4 – Síndrome de abstinência com delirium: Estado no qual a síndrome de abstinência descrita no caráter .3 se complica com a presença de delirium
(perturbação da consciência e da atenção, da percepção, do pensamento, da memória, do comportamento psicomotor, das emoções e do ritmo de vigília-sono).
Este quadro pode comportar também convulsões quando fatores orgânicos são considerados na sua etiologia, conhecido como delirium tremens induzido pelo álcool.
.5 – Transtorno psicótico: conjunto de fenômenos psicóticos que ocorrem durante ou imediatamente após o consumo de uma substância psicoativa , mas não pode ser caracterizado como intoxicação aguda e nem como síndrome de abstinência. Estão presentes sintomas como alucinações (polissensoriais),
distorções das percepções, de idéias delirantes (idéias paranóides ou persecutórias), perturbações psicomotoras (agitação ou estupor) e de afetos anormais, como medo intenso ou êxtase.
.6 – Síndrome amnésica: síndrome dominada pela presença de transtornos crônicos importantes de memória (fatos recentes e antigos). Normalmente, a memória de fatos recentes está mais perturbada que a memória remota. A síndrome pode apresentar confabulações intensas, mas outras funções cognitivas geralmente estão bem preservadas. É exemplo desse quadro a Síndrome de Korsakov, induzida pelo álcool ou por outra substância psicoativa.
.7 – Transtorno psicótico residual ou de instalação tardia: é o transtorno no qual as modificações, induzidas pelo álcool ou por substâncias psicoativas, da cognição, do afeto, da personalidade ou do comportamento, persistem além do período que possa ser considerado efeito direto da substância (tempo de vida da substância no organismo). É necessário que se possa comprovar o efeito residual da substância psicoativa para o diagnóstico desse caráter.
.8 – Outros transtornos mentais e comportamentais.
.9 – Transtorno mental ou comportamental não especificado.
É importante ressaltar que dentro dos 10 caracteres apresentados, também existem subdivisões que melhor determinam o quadro apresentado pelo indivíduo no momento do diagnóstico. Por exemplo, um diagnóstico F10.01 significa: Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de álcool, intoxicação aguda com trauma ou outra lesão corporal; um outro exemplo F14.22 significa: transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de cocaína, com síndrome de dependência, atualmente em regime de manutenção ou substituição clinicamente supervisionada (dependência controlada); e um
último exemplo F 16.72 significa: Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de alucinógenos, com transtorno psicótico residual e de início tardio e demência
E assim a CID-10 apresenta os transtornos causados pelo uso de substâncias psicoativas, permitindo um diagnóstico confiável e de amplo entendimento entre os profissionais que utilizam essa classificação para uso cotidiano na clínica da dependência química.
É preciso ter em mente que na presença de sintomas como a tolerância (necessidade cada vez maior de substância para causar os efeitos desejados) e a síndrome de abstinência, as intervenções terapêuticas já são baseadas em processos de motivação para cessação do uso de substâncias e/ou redução de danos, uma vez que o quadro já é de dependência química.
O trabalho de motivação do paciente para que ele consiga ficar em abstinência ou prevenir possíveis recaídas, exige muito do paciente, bem como das equipes multiprofissionais dos programas de acompanhamento do dependente químico. Possivelmente, essa tarefa de motivar o paciente para se descobrir e para descobrir outras alternativas de se relacionar com as pessoas e também interagir em seu meio sem o uso nocivo de substâncias psicoativas, seja a mais trabalhosa e a mais difícil de se realizar, se pensarmos na complexidade de situações que a dependência química apresenta. Fica o desafio!
Vejamos a seguir o uso de substâncias psicoativas – SPA, especificamente o álcool e a questão de gênero.
1.2.3) Alcoolismo e Alcoolismo Feminino
De acordo com o Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas – CEBRID, em seu I Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas psicotrópicas no Brasil, realizado em 2001, o número de mulheres entrevistadas na pesquisa somam 57% contra 43% de homens consultados. Quando investigado o tipo de uso na população feminina, os resultados foram os seguintes, conforme a Tabela 3.
Tabela 3. Padrão de Uso de Álcool no Brasil
Faixa etária
Em anos
Uso na vida
%
Uso regular
(bebe pelo menos 3 dias na semana) % Dependência de Álcool % 12 a 17 44,7 0,0 3,5 18 a 24 68,2 1,4 7,4 25 a 34 67,6 2,0 7,1
≥
35 59,5 2,2 5,1Fonte: (Carlini e cols., 2002, pp. 48-50).
Em termos percentuais podemos achar que os índices para uso regular e dependência são baixos, mas quando ampliados para os números da população estimada, temos um valor significativo de pessoas. Por exemplo: na faixa etária de 18 a 24 anos, o uso regular que apresenta 1,4% corresponde a 66.000 mulheres que fazem uso de bebida alcoólica pelo menos três vezes na semana ou mais. Essa mesma faixa etária apresenta, na categoria dependência de álcool, 7,4%, o que corresponde a 341.000 mulheres que já são dependentes de álcool. Esse valores
podem se estender até 102.000 e 421.000 respectivamente, quando a leitura é feita com base na população estimada para o intervalo de confiança de 95%.
Lembrando que a população total feminina estimada neste levantamento soma 4.893.000 contra 3.697.000 do sexo masculino; ainda assim o I Levantamento Domiciliar verificou que no geral a estatística masculina ainda é três vezes a estatística feminina na maioria das categorias pesquisadas (Carlini e cols., 2002).
Segundo Edwards, Marshall e Cook (1999), a população feminina que faz uso de álcool é extremamente heterogênea, sendo que fatores culturais e sociais são os que mais influenciam o padrão de ingestão de álcool dessa população. Segundo os autores, fatores como idade, estado civil, status empregatício, etnicidade, se misturam a outros fatores de risco como os genéticos, conforme estudos realizados em 1995 por Kendler e outros autores, (citados por Edwards, Marshall e Cook, 1999), e também fatores ambientais de acordo com estudos realizados em 1994 por Wilsnack e outros estudiosos (citados por Edwards, Marshall e Cook, 1999).
O impacto do álcool no organismo feminino foi verificado por Jones e Jones (1976), indicando alguns aspectos que explicam os efeitos aumentados nessa população, quando comparada à população masculina. São eles: a) as mulheres têm uma concentração plasmática de álcool mais elevada quando ingerem a mesma quantidade, controlada para peso e altura; b) têm um volume menor de distribuição; c) sofrem o impacto de influências hormonais; e d) têm o metabolismo do álcool diminuído pela mucosa gástrica.
Em 1998 F. Dune, (citado por Edwards, Marshall e Cook 1999), seguindo uma linha de investigação sobre os prejuízos do álcool em homens e mulheres, constatou que o sexo feminino, tanto na fase do uso nocivo quanto na fase da
dependência, desenvolve precocemente complicações físicas decorrentes desses usos, além de apresentar doenças hepáticas, cardiopatias, miopatias e lesões cerebrais em maior número que o sexo masculino.
Segundo Beckman e Amaro (1986), até a década de 1980 as mulheres iniciavam o uso de bebida alcoólica bem mais tarde que os homens, no entanto estudos epidemiológicos recentes mostram que adolescentes de ambos os sexos têm iniciado o consumo de álcool cada vez mais cedo. Em comparação com os homens, as mulheres tendem a usar menores quantidades, geralmente fazem o consumo sozinhas e têm um padrão regular, diferente do consumo em grandes quantidades realizado pelo sexo masculino.
No que se refere ao uso de álcool entre homens e mulheres, um estudo realizado no Hospital Público da Universidade de São Paulo com 115 mulheres e 115 homens alcoolistas, que procuraram atendimento, comprovou o que a literatura internacional já apontava em relação às diferenças encontradas. Neste estudo específico foi evidenciado que as mulheres começam o uso de álcool aos 20 anos e os homens aos 17 e que aquelas aumentam o consumo aos 32 e estes, aos 28 anos.
Em relação ao uso de drogas ilícitas associadas ao álcool, apenas 9% das mulheres afirmam que usam, contra 31% dos homens que fazem esta mesma afirmação; e no que se refere a tentativas de suicídio, 28% das mulheres relatam o fato, contra 17% dos homens (Zilberman, 2003).
As diferenças de gênero continuam sendo pesquisadas para que seja possível oferecer métodos terapêuticos que atendam às necessidades físico- orgânicas específicas das mulheres que usam substâncias psicoativas, sem perder de vista os valores culturais e sociais que interferem nos papéis que as mulheres
desempenham, e também, para que seja possível oferecer propostas de ajuda e reorganização dos aspectos individuais e globais que permitam evitar o uso de drogas (Cardinal, 1991).
Em estudo para verificar a eficácia dos tratamentos para usuários de álcool e drogas, constatou-se que o tratamento específico para mulheres alcoolistas alcançou uma aderência de 70%, contra 35% do tratamento misto num período de seis meses, sendo que o mesmo aumento não foi confirmado para usuárias de outras drogas (Zilberman, 2003).
Para Vargas (2002), é necessário que o atendimento a mulheres em situação de abuso ou dependência de álcool seja baseado em suas reais necessidades e que as intervenções levem em consideração aspectos como idade e relação com a bebida. A autora também alerta para o fato de que esse trabalho deve ser permeado de constante reflexão e aperfeiçoamento teórico e técnico, para que os profissionais possam provocar mudança de conceitos preconcebidos e estigmatizados em relação às pessoas que apresentam problemas com o abuso ou dependência de álcool, principalmente as mulheres.
De acordo com Cardinal (1991), as mulheres que apresentam problemas de toxicomania, quando comparadas a mulheres que não fazem uso de substâncias psicoativas, geralmente demonstram uma incapacidade para enfrentar dificuldades e uma impotência para resolver tensões e angústias, e normalmente as estratégias de adaptação (coping strategies) que elas utilizam são pouco eficientes. Na base desses problemas o autor alerta para o fato de que essas mulheres, em sua maioria, têm prejuízos em sua autoconfiança e sua auto-estima, o que compromete sobremaneira suas atitudes frente à vida e sua visão de mundo e dos aspectos positivos do relacionamento humano.
Para Bergeret e Leblanc (1991), o tratamento das toxicomanias não pode ser baseado apenas na desintoxicação, na cura dos sintomas ou da cessação do uso, ou seja, focado nas questões farmacológicas; mas deve sim se ater aos aspectos sociais e culturais que constroem o indivíduo, levando em consideração as características psicológicas e as peculiaridades de cada gênero, de cada classe econômica, de cada etnia, de cada grupo, para que represente verdadeiramente a busca da saúde e do bem-estar do ser humano.
A seguir apresentaremos alguns estudos sobre a dinâmica familiar do dependente químico, foco deste trabalho de pesquisa, que objetiva aprofundar o estudo e a compreensão das relações familiares diante do fenômeno da drogadição.