O entendimento do atual panorama de saúde no Brasil perpassa pelo conhecimento dos determinantes históricos envolvidos neste processo e influenciados pelo contexto político-social.
Percorrendo o longo caminho da implantação do Sistema Único de Saúde como a principal Política Pública de Saúde brasileira, é possível perceber, ao longo da historia, como apontam Reis, Araujo e Cecílio (2010, p. 31), inúmeros eventos e momentos de definição de políticas governamentais que, traduzidas em legislações específicas, sedimentaram e concretizaram a criação do SUS.
No período de 1897 até 1930, segundo apontam Paulus Júnior e Cordoni Júnior (2006, p. 14), os assuntos relacionados com a saúde, como funções públicas, eram tratados no Ministério da Justiça e Negócios Interiores, em específico, na Diretoria Geral de Saúde Pública e estavam limitados às ações de saneamento e combate às endemias. Segundo os mesmos é, também, dessa época, o surgimento e desenvolvimento do chamado sanitarismo campanhista, fortemente presente até o final da década de 1940.
Para os autores, tal política visava dar apoio ao modelo econômico agrário- exportador, garantindo condições de saúde para os trabalhadores empregados na produção e na exportação. As campanhas visavam ao combate de endemias tais como a peste, a cólera, a varíola, dentre outras.
Em 1923, segundo Reis, Araujo e Cecílio (2010, p. 31), a Lei Eloy Chaves cria as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAP), como forma de conferir estatuto legal a iniciativas já existentes de organização dos trabalhadores das fábricas, visando garantir benefícios relacionados ao trabalho. Com a criação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs), em 1932, no Estado Novo de Getúlio Vargas, os autores ressaltam que tais institutos foram visto como resposta, por parte do Estado, às lutas e reivindicações dos trabalhadores no contexto de consolidação dos processos de industrialização e urbanização brasileira e acentuou-se o componente de assistência médica, em parte por meio de serviços próprios, mas, principalmente, por meio da compra de serviços do setor privado.
Mercadante et al. (2002, p. 239) apontam que, enquanto a assistência médica evoluía de forma segmentada e restrita aos contribuintes urbanos da previdência social, no âmbito da saúde pública surgia a primeira mudança na cultura campanhista de atuação verticalizada do governo federal com a criação, em 1942, do Serviço Especial de Saúde Pública (SESP).
Para os autores, esse serviço, criado em função do acordo entre os governos do Brasil e dos Estados Unidos, tinha por objetivo fundamental proporcionar o apoio médico-sanitário às regiões de produção de materiais estratégicos que representavam, na época, uma inestimável contribuição do Brasil ao esforço de guerra das democracias no desenrolar da II Guerra Mundial.
No decorrer de sua existência, o SESP destacou-se pela atuação em áreas geográficas distantes e carentes e pela introdução de inovações na assistência médico-sanitária, tais como técnicas de programação e avaliação e métodos de capacitação de pessoal em saúde pública. Foi também pioneiro na atenção básica domiciliar, com o uso de pessoal auxiliar e, sobretudo, na implantação de redes hierarquizadas de atenção integrada à saúde, proporcionando serviços preventivos e curativos, inclusive internação em especialidades básicas em suas Unidades Mistas. A atuação bem-sucedida e o decorrente prestígio como organização, deve-se em grande medida à gestão profissional viabilizada pela adoção de regime de trabalho em tempo integral e dedicação exclusiva de seus quadros. (MERCADANTE et al. 2002, p. 237).
Em 1953, segundo Paulus Júnior e Cordoni Júnior (2006, p. 14), com a criação do Ministério da Saúde (MS) são, cada vez mais, enfatizadas atividades de caráter coletivo, como as campanhas e a vigilância sanitária e, a assistência médica cresce e se desenvolve no âmbito das instituições previdenciárias, como necessidade de garantir a manutenção e reprodução da força de trabalho cada vez mais urbana e fabril, iniciada em 1930.
De acordo com os autores, as várias instituições previdenciárias e a multiplicidade de tratamentos aos seus usuários motivaram o governo à uniformização dos métodos com a promulgação da Lei Orgânica da Previdência Social, em agosto de 1960. Os direitos e deveres passaram a serem semelhantes orientados pela lei, o que viria facilitar no futuro, a fusão dos IAP.
Complementando estes apontamentos, Mercadante et al. (2002, p. 238) ressaltam que a Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS - Lei nº 3807 de 26/8/1960), posteriormente regulamentada pelo Decreto nº 48.959, em setembro do mesmo ano, uniformizou as regras e trouxe um avanço significativo no sentido de viabilizar a futura unificação da previdência social, visto que uniformizava os tipos de benefícios concedidos, a forma de contribuição para o financiamento do sistema e os procedimentos administrativos dos institutos.
Nesta década Paulus Júnior e Cordoni Júnior (2006, p. 14) ressaltam que a previdência social se firmou como principal órgão de financiamento dos serviços de saúde, com uma concentração das políticas de saúde com extensão da cobertura assistencial.
Até este momento, a saúde no Brasil era apenas um benefício previdenciário (restrito aos contribuintes) ou um serviço comprado na forma de assistência médica ou, por fim, uma ação de misericórdia oferecida aos que não tinham acesso à previdência e nem recursos para pagar a assistência privada, prestada por hospitais filantrópicos, como as Santas Casas. (MINISTERIO DA SAÚDE, 2004b, p. 5).
Para Mercadante et al. (2002, p. 239) foi no período 1966-1976 que se consolidou a duplicidade de responsabilidades federais no campo da saúde, divididas entre o Ministério da Saúde (MS) e o Ministério da Previdência Social. Isto porque, segundo os autores, a fusão das instituições de seguro social fortaleceu a previdência social tanto do ponto de vista administrativo como, sobretudo, do ponto de vista financeiro e político, contribuindo para o fracasso das tentativas integracionistas conduzidas na órbita do Ministério da Saúde.
Em 1965 com a criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), resultado da unificação dos IAPs, consolida-se o componente assistencial, com marcada opção de compra de serviços assistenciais do setor privado, concretizando o modelo assistencial hospitalocêntrico, curativista e médico-centrado que, segundo os autores, teriam uma forte presença no futuro SUS.
Complementando, Paulus Júnior e Cordoni Júnior (2006, p. 14) apontam que a política de saúde, neste momento, encontrava-se totalmente polarizada entre as ações de caráter coletivo, como os programas contra determinados agravos, vacinação, vigilância epidemiológica e sanitária, a cargo do Ministério da Saúde e, a assistência médica individual centrada no INPS, órgão do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), criado em 1974.
O Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) foi criado pelo Decreto Lei nº 72 de 21/11/1966, com o objetivo central de corrigir os inconvenientes da segmentação institucional e, com isto, aumentar a eficiência do sistema. Este período registra o maior avanço em termos de extensão de cobertura, com a incorporação da população rural, ainda que em regime diferenciado, tanto em benefícios quanto na de forma de contribuição. A lei determinou que a "gratuidade" seria total ou parcial segundo a renda familiar do trabalhador. Toda a legislação previdenciária foi estabelecida com a Consolidação das Leis da Previdência Social (CLPS), de 1976. A assistência médico-hospitalar previdenciária continuou sob a responsabilidade do Ministério do Trabalho e Previdência Social (MPAS). (MERCADANTE et al. 2002, p. 240).
Mendes (1993 apud PAULUS JÚNIOR; CORDONI JÚNIOR, 2006, p. 15) ressaltam que a assistência médica individualizada passou a ser dominante e a política privilegiou a privatização dos serviços e estimulou o desenvolvimento das atividades hospitalares. O processo de industrialização acelerado observado a partir do Presidente Juscelino Kubitscheck fortaleceu a economia dos centros urbanos e gerou força de trabalho a ser atendida pelo sistema de saúde. Tal fato aprofunda a necessidade do Estado de atuar na saúde do trabalhador, mantendo e restaurando sua capacidade produtiva.
De acordo com Paulus Júnior e Cordoni Júnior (2006, p. 15), em 1972 iniciou- se a ampliação da abrangência previdenciária, com as empregadas domésticas e os trabalhadores rurais sendo beneficiados pela cobertura de assistência médica no sistema de saúde e, em 1973 incorporaram-se os trabalhadores autônomos.
Os autores ainda ressaltam que paralelamente ao desenvolvimento do sistema de saúde, inicia-se um movimento intelectual e político de crítica ao mesmo. Em 1976, é fundado o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) que marca o início da mobilização social que se convencionou chamar Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (MRSB). Segundo os mesmos, o Movimento nasceu nos Departamentos de Medicina Preventiva e no Curso de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP) e rapidamente se expandiu entre os profissionais de saúde. O MRSB inseria-se na luta contra a ditadura militar
e preconizava um novo modelo assistencial que destacava a importância da assistência primária de saúde.
Complementando, Mercadante et al. (2002, p. 246) apontam que a crise econômica deste período agravou a distribuição da renda e a qualidade de vida da população, o que aumentou as necessidades de atenção à saúde; por outro, diminuiu as receitas fiscais e as contribuições sociais, com impacto sobre o volume de recursos destinados à saúde.
Para tanto, os autores, destacam nesse cenário, a consolidação no país do movimento pela Reforma Sanitária, cujas principais bandeiras eram: a melhoria das condições de saúde da população; o reconhecimento da saúde como direito social universal; a responsabilidade estatal na provisão das condições de acesso a esse direito; a reorientação do modelo de atenção, sob a égide dos princípios da integralidade da atenção e da equidade; a reorganização do sistema com a descentralização da responsabilidade pela provisão de ações e serviços.
Em 1982, foi instituído o Plano de Reorientação da Assistência à Saúde no âmbito da Previdência Social, mais conhecido como Plano do CONASP, que seguia diretrizes como a prioridade para a atenção primária, a integração das diferentes agências públicas de saúde em um sistema regionalizado e hierarquizado e a diminuição da capacidade ociosa do setor público. O Plano CONASP, elaborado em 1982, propôs - como forma de controlar os gastos com saúde e, simultaneamente, viabilizar a expansão da cobertura - a reversão do modelo centrado na assistência hospitalar, a eliminação da capacidade ociosa do setor público e a melhoria da operação da rede, através do aumento da produtividade, da racionalização e da qualidade dos serviços. (MERCADANTE et al. 2002, p. 247).
Reis, Araujo e Cecílio (2010, p. 31) ressaltam que, com a implantação deste programa, é que se inicia uma particular ênfase na atenção primária, sendo pensada como a “porta de entrada” do sistema. Segundo os autores, este programa visava à integração das instituições públicas da saúde mantidas pelas diferentes esferas de governo, em rede regionalizada e hierarquizada; propunha a criação de sistemas de referência e contrarreferência e a atribuição de prioridade para a rede pública de serviços de saúde, com complementação pela rede privada; previa a descentralização da administração dos recursos; simplificação dos mecanismos de pagamento dos serviços prestados por terceiros e seu efetivo controle; racionalização do uso de procedimentos de custo elevado e estabelecimento de critérios racionais para todos os procedimentos.
Relembrando, até este momento, a saúde no Brasil era apenas um benefício previdenciário (restrito aos contribuintes) ou um serviço comprado na forma de assistência médica ou, por fim, uma ação de misericórdia oferecida aos que não tinham acesso à previdência e nem recursos para pagar a assistência privada, prestada por hospitais filantrópicos, como as Santas Casas.
A atenção à saúde era, rigorosamente, um serviço oferecido e regulado pelo mercado ou pela Previdência Social, por meio de uma política de Estado compensatória voltada aos trabalhadores contribuintes, formalmente inseridos no mercado de trabalho. Naquela época, as ações de caráter mais coletivo ou as "ações de saúde pública" eram executadas pelo Ministério da Saúde e completamente dissociadas da atenção individual. Essas ações resumiam-se em campanhas e programas predominantemente de caráter preventivista, como as campanhas de vacinação e os programas verticais sobre doenças endêmicas, como tuberculose, hanseníase, doença de Chagas, malária, entre outras. Tal modelo, que dissociava as ações individuais das ações coletivas e excluía grande parte da população da atenção à saúde, aliado aos níveis de desigualdade de distribuição da riqueza do país, contribuía incisivamente para perpetuar péssimas condições de saúde e qualidade de vida aos cidadãos. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004b, p. 6).
Porém a partir de meados dos anos 70 e durante toda a década de 80, o recrudescimento dos movimentos sociais levou o Brasil ao seu processo de redemocratização. Nesse contexto surge o Movimento de Reforma Sanitária, propondo uma nova concepção de Saúde Pública para o conjunto da sociedade brasileira.
Paulus Júnior e Cordoni Júnior (2006, p. 15) ressaltam que, nesta década, vários movimentos intelectuais e políticos marcaram o início da mobilização social da Reforma Sanitária Brasileira (MRSB). Este movimento, segundo os autores, nasceu no Departamento de Medicina Preventiva e no Curso de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP) e rapidamente se expandiu entre os profissionais de saúde. O MRSB inseria-se na luta contra a ditadura militar e preconizava um novo modelo assistencial que destacava a importância da assistência primária de saúde.
Eram as ideias difundidas pelo MRSB que começavam a repercutir no interior do governo que, segundo os autores, foi o grande indutor de convocação da 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS).
Sendo assim, em 1986, acontece a 8ª Conferência Nacional de Saúde, com ampla participação social, tornando-se um marco na luta por uma saúde digna e de
qualidade. Reis, Araujo e Cecílio (2010, p. 33) apontam que a 8ª Conferência Nacional de Saúde consagrou uma concepção ampliada de saúde e o princípio da saúde como direito universal e como dever do Estado.
As discussões da VIII Conferência Nacional da Saúde, em março de 1986, resultaram na formalização das propostas do MRSB, ensejando mudanças baseadas no direito universal à saúde, acesso igualitário, descentralização acelerada e ampla participação da sociedade. A Conferência já apontava para a municipalização como forma de executar a descentralização. As bases do sistema atual, o SUS – Sistema Único de Saúde – foram dadas por esta conferência que envolveu mais de 5.000 participantes e produziu um relatório que subsidiou decisivamente a Constituição Federal de 1988 nos assuntos de Saúde. (PAULUS JÚNIOR; CORDONI JÚNIOR, 2006, p. 17).
Reis, Araujo e Cecílio (2010, p. 33) ressaltam que após a 8ª Conferência Nacional de Saúde, como proposta de mudanças na saúde, foram criados, em 1987 os Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde (SUDS) que tinham como principais diretrizes: universalização e equidade no acesso aos serviços de saúde; integralidade dos cuidados assistenciais; descentralização das ações de saúde; implementação de distritos sanitários.
Para os autores, foi um momento marcante, pois, pela primeira vez, o Governo Federal começou a repassar recursos para os estados e municípios ampliarem suas redes de serviços, prenunciando a municipalização que viria com o SUS. Os mesmos ainda ressaltam que as secretarias estaduais de saúde foram muito importantes neste movimento de descentralização e aproximação com os municípios, que recebiam recursos financeiros federais de acordo com uma programação de aproveitamento máximo de capacidade física instalada.
Mas, o grande marco deste processo histórico da saúde no Brasil acontece mesmo, em 1988, com a aprovação da “Constituição Cidadã”, que estabelece a saúde como “Direito de todos e dever do Estado” e que apresenta, na sua Seção II, como pontos básicos:
[...] as necessidades individuais e coletivas são consideradas de interesse público e o atendimento um dever do Estado; a assistência médico-sanitária integral passa a ter caráter universal e destina-se a assegurar a todos o acesso aos serviços; estes serviços devem ser hierarquizados segundo parâmetros técnicos e a sua gestão deve ser descentralizada. (BRASIL, 1988, online).
A Constituição Federal estabelece ainda, segundo evidenciam Reis, Araujo e Cecílio (2010, p. 34), que o custeio do Sistema deverá ser essencialmente de recursos governamentais da União, estados e municípios, e as ações governamentais submetidas a órgãos colegiados oficiais, os Conselhos de Saúde, com representação paritária entre usuários e prestadores de serviços.
A Constituição Federal de 1988 deu nova forma à saúde no Brasil, estabelecendo-a como direito universal. A saúde passou a ser dever constitucional de todas as esferas de governo sendo que antes era apenas da União e relativo ao trabalhador segurado. O conceito de saúde foi ampliado e vinculado às políticas sociais e econômicas. A assistência é concebida de forma integral (preventiva e curativa). Definiu-se a gestão participativa como importante inovação, assim como comando e fundos financeiros únicos para cada esfera de governo. (PAULUS JÚNIOR; CORDONI JÚNIOR, 2006, p. 17).
Após dois anos da aprovação da Constituição da República Federativa do Brasil, em 1988, que dispõe em seu Art.196, a saúde como [...] um direito de todos e um dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas [...], em 1990 cria-se o Sistema Único de Saúde (SUS) por meio da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que “[...] dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes.” (BRASIL, 1990 a, online).
Reis, Araujo e Cecílio (2010, p. 35) apontam que a primeira lei orgânica do SUS detalha os objetivos e atribuições; os princípios e diretrizes; a organização, direção e gestão, a competência e atribuições de cada nível (federal, estadual e municipal); a participação complementar do sistema privado; recursos humanos; financiamento e gestão financeira e planejamento e orçamento. Complementando a esta, é criada em seguida a Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros. Institui os Conselhos de Saúde e confere legitimidade aos organismos de representação de governos estaduais Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e municipais Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). (BRASIL, 1990 b, online).
A partir deste momento, Reis, Araujo e Cecílio (2010, p. 35) ressaltam que estava criado o arcabouço jurídico do Sistema Único de Saúde, mas que novas lutas e aprimoramentos ainda seriam necessários, para tanto, foi publicada a Norma
Operacional Básica do SUS (NOB-SUS 93), que procurou restaurar o compromisso da implantação do SUS e estabelecer o princípio da municipalização, tal como havia sido desenhada. A NOB_SUS 93 instituiu níveis progressivos de gestão local do SUS e estabeleceu um conjunto de estratégias, que consagraram a descentralização político-administrativa na saúde. Também, segundo os autores a NOB-SUS 93 definiu diferentes níveis de responsabilidade e competência para a gestão do novo sistema de saúde (incipiente, parcial e semiplena, a depender das competências de cada gestor) e consagrou ou ratificou os organismos colegiados com grau elevado de autonomia: as Comissões Intergestoras (Tripartite e Bipartite).
Levcovitz et al. (2001 apud REIS; ARAUJO; CECÍLIO, 2010, p. 35) ressalta que a população foi a grande beneficiada com a incorporação de itens de alta complexidade, que antes eram restritos aos contribuintes da previdência. Com a grande extensão de programas de saúde pública e serviços assistenciais, deu-se o início efetivo do processo de descentralização política e administrativa, que pode ser observado pela progressiva municipalização do sistema e pelo desenvolvimento de organismos colegiados intergovernamentais. A participação popular, segundo os autores, trouxe a incorporação dos usuários do sistema ao processo decisório, com a disseminação dos conselhos municipais de saúde, ampliando as discussões das questões de saúde na sociedade.
Com a edição da NOB 96, Reis, Araujo e Cecílio (2010, p. 37) ressaltam que houve uma aproximação, ainda mais explícita, com a proposta de um novo modelo de atenção. Segundo os autores ela acelerou a descentralização dos recursos federais em direção aos estados e municípios, consolidando a tendência à autonomia de gestão das esferas descentralizadas, criando incentivo explícito às mudanças, na lógica assistencial, rompendo com o produtivismo (pagamento por produção de serviços) e implementando incentivos aos programas dirigidos às populações mais carentes, como o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e às práticas fundadas numa nova lógica assistencial, como Programa de Saúde da Família (PSF).
Para os autores, as principais inovações da NOB 96 foram: concepção ampliada de saúde; o fortalecimento das instâncias colegiadas e da gestão pactuada e descentralizada - Comissões Intergestores e Conselhos de Saúde; as transferências fundo a fundo – do Fundo Nacional de Saúde direto para os fundos municipais de saúde – com base em valores per capita previamente fixados; novos
mecanismos de classificação para a gestão: gestão plena da atenção básica e