Peculiarmente, a lesão medular interfere no funcionamento de órgãos internos, repercutindo em expressiva necessidade de mudança de hábitos como garantia à própria sobrevivência. O não engajamento diário do paciente em procedimentos de autocuidado, com
rotinas que deverão ser construídas durante o processo de reabilitação, poderá trazer consequências drásticas, entre estas: degenerações do tecido epitelial, do aparelho urinário, gastrointestinal e músculo esquelético. Todas essas complicações (consideradas secundárias) poderão ampliar a dimensão das sequelas e, consequentemente, agravar as repercussões do trauma, interferindo negativamente na qualidade de vida do indivíduo.
Nas lesões cervicais, observam-se mudanças relacionadas ao potencial respiratório que, de acordo com o nível da lesão, podem ocorrer em menor ou maior grau. Também é frequente, entre indivíduos com lesão medular acima de T6, a disreflexia autonômica, secundária a diversos estímulos cutâneos e viscerais, em áreas que são por eles inervadas. A disreflexia, resposta simpática excessiva, manifesta-se clinicamente, por meio de sintomas, tais como: cefaléia, hipertensão arterial, bradicardia, sudorese e piloereção, podendo, quando não devidamente abordada, resultar em acidente vascular cerebral, convulsão, parada cardíaca e morte súbita (Saraiva, Piva, Paz & Pacheco, 1995). O manejo da disreflexia também é abordado no processo de reabilitação, devendo ser compreendido tanto pelo paciente como pelo seu cuidador.
Os funcionamentos da bexiga e do intestino estão modificados em grande parte dos indivíduos com lesão medular (Benevento & Sipski, 2002). As disfunções do aparelho urinário geralmente demandam procedimentos específicos para o esvaziamento da bexiga. Uma das técnicas bastante difundida é o cateterismo intermitente, que pode ser realizado pelo próprio paciente ou por um cuidador (Herschorn & Ordorica, 2000). A lesão medular também pode ocasionar diminuição ou abolição do peristaltismo, favorecendo a retenção fecal. O acúmulo de fezes pode gerar aumento do volume das alças intestinais, levando a uma diminuição da mobilidade diafragmática, contribuindo para dificuldades respiratórias (Lianza & cols., 2001). A reeducação intestinal é uma das metas fundamentais do processo de reabilitação, por ser também de essencial relevância para a reintegração social do indivíduo.
A prevalência de dor, em indivíduos com lesão medular, oscila entre 65 a 85%, sendo que um terço daqueles com dor, apresentam dores graves (Siddall, 2009). A dor amplia o sofrimento, reduz o sucesso da reabilitação e interfere negativamente na qualidade de vida (Jensen, Chodroff & Dworkin, 2007). Siddall (2009), em artigo de revisão sobre o manejo de dor neuropática após a ocorrência de uma lesão medular, levanta alguns aspectos de interesse sobre o tema. Embora com diferentes taxonomias, as classificações mais recentes, de um modo geral, distinguem pelo menos quatro tipos de dores derivadas de uma lesão medular. As dores são classificadas como musculoesqueléticas e viscerais, como também podem ser neuropáticas. Entre as dores neuropáticas que se originam da lesão medular, são possíveis duas distintas classificações. A primeira ocorre nos dermátomos, ou seja, segmentos correspondentes ao nível da lesão medular,
enquanto a segunda ocorre atendendo a uma distribuição mais difusa abaixo do nível neurológico da lesão e é conhecida como dor neuropática infrassegmentar.
Várias tentativas farmacológicas vêm sendo utilizadas na contínua busca pela compreensão da fisiologia da dor e de novas terapêuticas que possam contribuir para o controle da dor. Estudos recentes demonstram que, apesar das abordagens cognitivas serem indicadas para o manejo da dor neuropática, sua eficácia maior tem sido no controle emocional. Outras técnicas, como o relaxamento e a dessensibilização progressiva também são utilizadas. Acredita−se que as referidas técnicas atuem pela modificação dos processos centrais envolvidos na recepção e interpretação da sensação dolorosa.
Ainda em relação às dores neuropáticas, Richards, Kewman e Pierce (2000) ressaltam que os estudos exploratórios das abordagens psicossociais de intervenção direcionadas à dor neuropática na lesão medular apresentam limitado rigor metodológico. Na ausência de resultados confiáveis específicos para a dor neuropática na lesão medular, são adotadas técnicas que apresentam eficácia comprovada no controle da dor crônica em outras patologias. Isso sem deixar de efetuar modificações para adequar as abordagens ao contexto da lesão medular. Ainda Richards e cols. (2000) preconizam, para o manejo da dor crônica, técnicas de aprendizagem operante, que buscam transformar no ambiente as contingências reforçadoras. Correlacionam-se também outras técnicas consideradas benéficas: terapias cognitivas comportamentais e os tratamentos farmacológicos para depressão e ansiedade; terapia familiar; técnicas de relaxamento; biofeedback; hipnose; técnicas de auxílio à construção de objetivos; abordagens estratégicas para resolução de problemas; direcionamento para busca de padrões de respostas mais assertivas; aprendizado de habilidades gerais; tratamento para controle de abuso de substâncias; também abordagens terapêuticas que enfoquem a sexualidade e os aconselhamentos direcionados ao ajustamento geral. Segundo os mesmos autores, tais abordagens são sugeridas porque tiveram as respectivas eficácias comprovadas em estudos clínicos nos quais a dor crônica desempenhava papel proeminente. Talvez seja relevante considerar que a dor é um processo humano bastante subjetivo. Mesmo tendo uma origem orgânica, neurológica, pode ser vivenciada de diversas formas, dependendo de fatores de personalidade, do histórico de vida particular, da idade, do contexto sociocultural, das barreiras arquitetônicas, dos recursos de adaptação, das reações emocionais próprias de cada indivíduo, exigindo processos de análises individualizados e muito particularizados, o que dificulta generalizações dos processos de intervenção.
A úlcera por pressão é outra ocorrência comum entre pessoas com lesão medular. Ocorre como resultado de pressão prolongada sobre as proeminências ósseas associadas à falta de sensibilidade e de movimentação voluntária. Conforme esclarecem Lianza e cols. (2001), a pressão contínua sobre os revestimentos das proeminências ósseas leva a um déficit circulatório e é
justamente a isquemia que evolui para necrose, assim formando uma úlcera. Para os autores, considerando ser o mecanismo da pressão prolongada um dos principais fatores causadores desse tipo de lesão de pele, a denominação úlcera de pressão sugere ser mais esclarecedora e apropriada do que o termo escara que é frequentemente empregado.
Outro fator que merece atenção na lesão medular são as disfunções sexuais. O desejo, que sofre influência significativa de fatores psicossociais, pode ou não estar alterado. Geralmente o impacto da disfunção sexual é maior em lesões completas. É frequente a ocorrência de disfunções eréteis e ejaculatórias em homens com lesão medular, como também disfunções da lubrificação vaginal no caso feminino (Machado & Coelho, 2010). Fatores como a imagem corporal e a autoestima, que são significativamente impactados pela lesão medular, também irão influenciar as respostas sexuais após a ocorrência de um trauma medular. Tanto os fatores psicossociais como os fatores fisiológicos irão demandar abordagens específicas durante o processo de reabilitação.
No caso de mulheres com lesões completas de neurônios motores superiores (acima de T11) observa-se lubrificação vaginal reflexa, desencadeada pela estimulação tátil da genitália. Mulheres com lesões incompletas podem apresentar tanto lubrificação vaginal reflexa como também a psicogênica (ativada pelo pensamento). Conforme Kirshblum (2009), 25% das mulheres com lesões medulares completas nos segmentos sacrais (neurônios motores inferiores) mantêm a capacidade de lubrificação psicogênica, no entanto praticamente não apresentam capacidade reflexa de lubrificação. Em virtude das disfunções da lubrificação vaginal, recomenda-se o uso de géis lubrificantes solúveis em água durante o intercurso sexual, protegendo assim o tecido vaginal da ação mecânica por fricção durante a atividade sexual. Quando inexiste sensibilidade na região genital feminina, também se observa ausência de orgasmo clitoriano ou vaginal (Lianza & cols., 2001). Kirshblum (2009) menciona estudos que preconizam que algumas mulheres conseguem atingir o orgasmo, mesmo após a ocorrência de uma lesão medular neurologicamente classificada como completa.
Similarmente, homens com lesões acima de T11 são normalmente capazes de ereções reflexas, mas incapazes de ereções psicogênicas (Kirshblum, 2009). A ereção reflexa, no entanto, é de curta duração, dificultando um intercurso sexual efetivo. Um baixo índice de indivíduos com esse tipo de lesão consegue ejacular, sendo que alguns apresentam ejaculação retrógrada (lançada para dentro da bexiga), evento que pode passar despercebido. Homens com lesões sacrais (neurônio motor inferior) usualmente conseguem ereção psicogênica, mas não reflexa, e apresentam maior probabilidade de atingirem uma ejaculação. De um modo geral, segundo Lianza e cols. (2001), menos de 10% dos homens com lesões medulares completas apresentam ejaculação anterógrada (lançada para frente, como ocorre em homens sem disfunções ejaculatórias). Homens que
apresentam lesões incompletas apresentam chances maiores de manutenção da capacidade de ereção e de orgasmo.
Na abordagem à disfunção erétil é imprescindível a intervenção de profissionais médicos especializados que poderão estabelecer condutas, sejam essas conservadoras, medicamentosas ou cirúrgicas. A definição da estratégia terapêutica é estabelecida conforme peculiaridades individuais, tais como o nível e a extensão da lesão medular, a idade e o histórico clínico da pessoa.
Segundo Lianza e cols. (2001), para auxiliar na reprodução, foram desenvolvidas técnicas que permitem o resgate do sêmen de homens que, em decorrência das sequelas neurológicas de uma lesão medular, não apresentam a ejaculação anterógrada (projetada para frente). Geralmente técnicas de inseminação artificial e fertilização intrauterina ou in vitro são utilizadas (Brackett & cols., 2010). No caso feminino, a capacidade de engravidar e dar à luz, após uma lesão medular, geralmente é preservada, no entanto envolve riscos que precisam ser administrados durante a gestação e no momento do parto.
Tanto para homens, como para mulheres o desejo e as oportunidades de experiência da sexualidade são reduzidos (Benevento & Sipski, 2002; Kirshblum, 2009). A maior disponibilidade do parceiro; o ser capaz de reservar um tempo e local apropriado: a criatividade para explorar novos posicionamentos, regiões eróticas do corpo e diferentes estímulos considerados prazerosos pelo casal são pré-requisitos essenciais para potencializar a satisfação sexual após a ocorrência de uma lesão medular. Beauregard e Noreau (2010) desenvolveram estudo qualitativo, baseado na análise de conteúdo de entrevistas semiestruturadas, realizadas com 24 cônjuges de indivíduos com lesões medulares, todos residentes na cidade de Quebec, no Canadá. Como resultado, o estudo apontou ser fundamental, para a saúde da díade conjugal, a manutenção de diálogos abertos, que incluam conteúdos correlacionados às mudanças fisiológicas e decorrentes repercussões para resposta sexual.
Karana-Zebari, De Leon e Kalpakjian (2011) conduziram, nos Estados Unidos, estudo longitudinal, durante período de 15 anos. Foram incluídos no estudo indivíduos casados onde um dos cônjuges apresentava lesão medular. Os integrantes da amostra foram obtidos através de um banco de dados americano (“National SCI Model System database”). No total foram incluídas 2.327 pessoas. As variáveis explicativas empregadas na análise foram: características demográficas e relativas à própria lesão medular; o nível neurológico da lesão; o nível individual de satisfação com o próprio estado de saúde, e medidas do nível de independência funcional (FIM). Caracterizaram-se alguns preditores, que associaram-se positivamente com a maior duração do matrimônio, após um dos cônjuges ter adquirido uma lesão medular. O aspecto que demonstrou maior correlação com a durabilidade do matrimônio foi a avaliação positiva do próprio estado de saúde, realizada conforme uma questão do Instrumento Genérico de Qualidade de Vida SF-36. A
questão que fez parte do protocolo de investigação foi: ‘Em geral, você diria que sua saúde é’. As respostas à questão foram classificadas através de uma escala de cinco itens, variando entre excelente a muito ruim. O segundo preditor foi o maior nível de integração social. Outros fatores de proteção do casamento, após a lesão medular, também foram identificados, entre esses: a idade na ocasião do trauma (pessoas mais velhas, com mais tempo de casamento, tendiam a manter seus casamentos); o grau de escolaridade (as pessoas que apresentavam nível superior demonstraram maior probabilidade de permanecer casadas, quando comparadas àquelas que tinham apenas o ensino médio); o estar empregado (quando comparou-se pessoas empregadas com as desempregadas). Contrariamente ao que foi a princípio esperado, o nível neurológico da lesão, o nível de independência funcional, o grau de independência na locomoção para o desenvolvimento de atividades cotidianas, não demonstraram qualquer relação com a manutenção ou não do vínculo conjugal.
A pesquisa realizada por Karana-Zebari e cols. (2011) apresenta resultados expressivos. No entanto, a complexidade do tema exige contínuas e abrangentes pesquisas. Verifica-se que enfoques que integrem variáveis biopsicossocias são indispensáveis ao estudo da sexualidade humana, sendo particularmente relevantes em estudos sobre a sexualidade após a ocorrência de uma lesão medular. É, ainda, relevante ressaltar que essa é uma temática, em si, muito complexa que envolve particularidades fisiológicas, como também socioculturais. Nesse sentido, vale salientar, a relevância de abordagens em reabilitação, mais individualizadas, centralizadas nas demandas específicas do próprio paciente.
Tendo sido apresentados fatores epidemiológicos e descritas repercussões motoras, sensoriais e clínicas presentes na lesão medular, a seguir serão discutidos aspectos teóricos e práticos que integram a reabilitação, com ênfase especial às intervenções direcionada a pessoas com lesão medular.