Novos conceitos favorecem reflexões e, aos poucos, também transformam a prática. Mudanças de paradigmas na saúde também se expressam na reabilitação. Na década de 1970, verifica-se que a classificação, que busca caracterizar deficiências, incapacidades e desvantagens, baseia-se em modelo mais estratificado. A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), mais atual, propõe que o limite só ocorre em contrapartida com o ambiente físico-cultural que, muitas vezes, não permita uma expressão máxima do potencial individual (Bampi & cols., 2010; Diniz, 2003).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (WHO, 2011a), a reabilitação de indivíduos com incapacidades é compreendida como processo que objetiva a capacitação e o alcance do máximo potencial de habilidades físicas, sensoriais, intelectuais, psicológicas e de funcionamento social. A reabilitação deve instrumentalizar indivíduos com incapacidades, subsidiando ferramentas necessárias para a obtenção de independência e autodeterminação. O foco do processo de reabilitação não deve restringir-se à pessoa. Preconiza-se que recursos que habilitam para a vida devem ser explorados em vários níveis do indivíduo e do contexto onde vive.
Em 1976, a Organização Mundial de Saúde (OMS) elaborou um documento intitulado
International Classification of Impairment, Disability and Handicap (Classificação Internacional de Deficiência, Incapacidade e Desvantagem), que propunha um modelo tripartite para a compreensão da deficiência (Farias & Buchalla, 2005). Esse modelo reconhece a lesão física como ponto de partida para a discussão sobre a deficiência e suas consequentes restrições. No contexto da saúde, a deficiência (impairment) representa uma perda ou uma anormalidade de estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica e caracteriza-se como um desvio de alguma norma no
status biomédico do indivíduo. A incapacidade (disability) é qualquer restrição ou perda (resultante de uma lesão) de habilidade para desempenhar uma atividade no padrão considerado normal. A desvantagem (handicap) reflete a adaptação do indivíduo ao meio ambiente (respeitando-se a
idade, sexo e fatores socioculturais) como resultado da deficiência e incapacidade (Farias & Buchalla, 2005).
Em 2001, a OMS propôs um novo modelo, construído a partir de extensa revisão do primeiro documento. Nesse segundo catálogo, traduzido para o português como Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), não se considera mais o modelo tripartite (deficiência, incapacidade e desvantagem), com base na relação corpo/sociedade, em que toda e qualquer dificuldade ou limitação corporal – permanente ou temporária – pode ser classificada. O modelo passou a agregar princípios de habilidades funcionais e capacidades (Diniz, 2003). Baseia-se em abordagem biopsicossocial, que integra componentes da saúde nos níveis corporais e sociais (Farias & Buchalla, 2005). O catálogo deixou de ser um documento de classificação das consequências das doenças para ser uma classificação sobre os componentes da saúde (Diniz, 2003). O funcionamento e a incapacidade do indivíduo são concebidos como uma interação dinâmica entre os estados de saúde e os fatores contextuais. A classificação vem representando um modelo didático e universal que permite caracterizar e descrever a concepção de funcionalidade, incapacidade e saúde em pessoas com diferentes patologias (Herrmann, Kirchberger, Biering−SØrensen & Cieza, 2011). De acordo com essa nova perspectiva, a deficiência passa a ser reconhecida também como uma sequela da própria sociedade e não apenas do indivíduo. Assim, a experiência da deficiência não é resultante de lesões do ponto de vista físico, mas sim do ambiente social que não comporta as adversidades (Bernardes, Maior, Spezia & Araujo, 2009).
A Organização Mundial de Saúde, ao considerar que a inserção social não só depende da capacitação do indivíduo, mas também do seu contexto físico e sociocultural, introduz uma nova diretriz teórica, caracterizando um modelo de reabilitação que estrutura-se a partir da comunidade (WHO, 2011b). Na língua inglesa, o respectivo conceito, foi denominado de Community−based Rehabilitation (CBR), que no português pode ser traduzido como: ‘reabilitação que se apóia na comunidade’. Segundo essa perspectiva não é a deficiência, em seu caráter orgânico, que estabelece os limites do processo de reabilitação, mas sim os recursos biopsicossociais disponíveis, que reunidos falam dos potenciais de enfrentamento peculiares a cada indivíduo.
Considerar o contexto social como ponto de partida, para um delineamento de propósitos e metas na reabilitação, é coerente com a premissa de que os limites da inclusão, em grande parte, são derivados de fatores presentes no contexto físico e sociocultural. São justamente barreiras geográficas, arquitetônicas e humanas, caracterizadas por obstáculos físicos, desconhecimento e preconceito, que restringem as perspectivas de inserção dos cidadãos com algum nível de limitação. Aprofundar nas dificuldades apresentadas pelo contexto social e propor intervenções, pode, no decorrer do tempo, permitir mudanças que irão garantir uma mais abrangente inclusão.
Essa perspectiva de atuação na reabilitação, que não negligencia fatores do contexto socioambiental, também investe para o desenvolvimento de recursos comunitários. Identificando possíveis barreiras favorece o desenvolvimento de metas que preconizam a capacitação do indivíduo para o manejo dos respectivos obstáculos. As diretrizes da reabilitação com base na comunidade tiveram início na década de 1980. Evoluíram, incorporando estratégias multissetoriais que visam dar poder ao indivíduo para que tenha ele acesso ampliado aos benefícios educacionais, do trabalho, da saúde e relativos à seguridade social. Suas diretrizes são colocadas em prática através do esforço conjunto de indivíduos com incapacidades; seus familiares; organizações e comunidades; serviços relevantes (governamentais e não governamentais), direcionados à saúde, educação, orientação vocacional e outros.
Através de práticas que se apóiam também nas variáveis contextuais, é constatada a relevância de investir-se na capacitação daqueles que apresentam dificuldades funcionais, de modo que esses possam exercer o máximo de seus potenciais físicos e, ao mesmo tempo, a partir de noções de cidadania, reivindiquem os direitos garantidos constitucionalmente.
No Brasil, a regulamentação sobre as atribuições do Estado referentes aos deficientes físicos encontra-se orientada pela Lei n. 7.853, publicada em 24 de outubro de 1989 pelo presidente da República, José Sarney. A lei dispõe sobre o apoio às pessoas com deficiências, sua integração social e acerca das funções da Coordenadoria Nacional para Integração da Pessoa Portadora de Deficiência (Corde) (Brasil, 1989).
Em 17 de novembro de 2011, o Decreto-Lei n. 7.612 institui o Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiência, “Plano Viver sem Limite” (Brasil, 2011), que em seu artigo segundo define o seguinte:
“São consideradas pessoas com deficiência aquelas que têm impedimentos de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em interação com diversas barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdades de condições com as demais pessoas”.
No artigo terceiro são apresentadas as diretrizes do Plano Viver sem Limite, que compreendem os seguintes aspectos:
garantia de um sistema educacional inclusivo;
garantia de que os equipamentos públicos de educação sejam acessíveis para as pessoas com deficiência, inclusive por meio de transporte adequado;
ampliação da participação das pessoas com deficiência no mercado de trabalho, mediante sua capacitação e qualificação profissional;
ampliação do acesso das pessoas com deficiência às políticas de assistência social e de combate à extrema pobreza;
prevenção das causas de deficiência; ampliação e qualificação da rede de atenção à saúde da pessoa com deficiência, em especial os serviços de habilitação e reabilitação;
ampliação do acesso das pessoas com deficiência à habitação adaptável e com recursos de acessibilidade;
promoção do acesso, do desenvolvimento e da inovação em tecnologia assistiva.
No 4o artigo do decreto, determinam-se os eixos de atuação, que abrangem o acesso à
educação; atenção à saúde; inclusão social; e acessibilidade (Brasil, 2011).
Cabe aos profissionais da reabilitação, no exercício da própria cidadania, atuar de modo a que as diversas leis de proteção ao indivíduo com alguma incapacidade não existam apenas no contexto legislativo, mas que de fato sejam incorporadas e vivenciadas no cotidiano daqueles que delas dependam para o exercício de sua cidadania.
Por meio de práticas que se apóiam também nas variáveis contextuais, constata-se a relevância de investir-se na capacitação daqueles que apresentam dificuldades funcionais, de modo que possam exercer o máximo de seu potencial físico e, ao mesmo tempo, a partir de noções de cidadania, reivindiquem os direitos que constitucionalmente lhes são garantidos.
Conforme apontado por Bernardes, Maior, Spezia e Araujo (2009), outras leis, sancionadas mais recentemente, ampliam os direitos dos indivíduos com algum tipo de deficiência. É estabelecido o direito à saúde, à educação, à habilitação, à reabilitação vocacional, ao trabalho, à cultura, ao desporto, ao turismo e ao lazer. Dispõe-se a todos os cidadãos o direito de acessibilidade arquitetônica e urbanística, como também o direito a atendimento de saúde domiciliar para aqueles com deficiências de maior gravidade.
Cabe aos profissionais da reabilitação e à sociedade como um todo, na busca de um exercício mais pleno de cidadania, atuar de modo a que as diversas leis, de proteção ao indivíduo com alguma incapacidade não existam apenas no contexto legislativo, mas que, de fato, sejam incorporadas e vivenciadas no cotidiano daqueles que delas dependam para o exercício básico de suas cidadanias.
Stucki, Cieza e Melvin (2007) descrevem a reabilitação como uma estratégia em saúde que é direcionada à capacitação de pessoas que apresentam condições específicas de saúde, que estejam vivenciando ou que provavelmente irão desenvolver algum nível de incapacidade, no sentido de que mantenham ou consigam adquirir nível ótimo de capacitação funcional para garantir a integração com seu próprio ambiente. É atribuída relevância à maximização do potencial individual para que não haja detrimento da capacidade integrativa.
É a pessoa e seu contexto que devem ser considerados alvos do processo de reabilitação. Ultimamente, resultados favoráveis de reabilitação são identificados através da aferição do nível de
participação social (Peter, Muller, Cieza & Geyh, 2011). A efetividade do processo pode ser traduzida em termos de retomada de papéis e atividades significativas. Nesse sentido, reforça-se que a prática da reabilitação seja respaldada nos paradigmas biopsicossocias e ecológicos, não sendo dissociada do contínuo que compreende o indivíduo e seu ambiente. Já em 1988, Trieschmann definiu a reabilitação como um processo direcionado à mudança de comportamento, cujo propósito é ensinar a pessoa viver com sua deficiência em seu próprio ambiente. Nessa perspectiva serão abordados aspectos mais particularizados à reabilitação de pessoas com lesão medular.